Anamnese - Questionário de História Pregressa - revisado TDAH

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Questionário de História Pregressa – Infantil Data ___ /___ /______ 
Adaptação para TDAH Fones de Contato ____________________ 
1. Identificação: FAMÍLIA DA CRIANÇA 
Nome:______________________________________________ Data de nascimento:___ / ___ / _____ Idade:________ 
Ano Escolar: _________ Nome da escola: __________________________ ( ) Privada ( ) Pública Turno:____________ 
Nacionalidade: ____________________ (Se estrangeiro) Idade em que chegou ao país: _________________________ 
 
Informante deste formulário: ( ) mãe ( ) pai ( ) madrasta ( ) padrasto ( ) outro:_______________________________ 
 
Nome - Mãe biológica:________________________________________ Idade:_______ Ocupação:_________________ 
Última serie cursada:______ motivo:________ Anos de escolaridade:________ Grau de instrução:________________ 
 
Nome - Pai biológico:________________________________________ Idade:_______ Ocupação:__________________ 
Última serie cursada:______ motivo:________ Anos de escolaridade:________ Grau de instrução:________________ 
Estado civil dos pais: ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) Outro:___________________________ 
 
Se os pais são separados ou divorciados: Que idade tinha a criança quando a separação ocorreu? ____________________ 
Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada ( ) Outro:___________________________ 
 
Padrasto:_______________________________ Grau de instrução:____________ Ocupação:_____________________ 
Madrasta:_______________________________ Grau de instrução:____________ Ocupação:_____________________ 
 
Se a criança não mora com nenhum dos pais: Razão: ________________________________________________________ 
( ) Pais adotivos ( ) Pais “de criação” ( ) Outros membros da família ( ) Instituição:__________________________ 
Nome da pessoa que possui a guarda legal:________________________________________________________________ 
 
Lista de todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome; relação com a criança e idade: ______________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
 
Listar Irmãos que moram fora de casa: nome, cidade, idade: __________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
 
Primeira língua falada em casa:______________ Outras línguas faladas em casa; se a primeira língua do seu filho não é 
português:______________________________________ Idade que ela aprendeu português:_______________________ 
 
2. MEDICAÇÕES ATUAIS: Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente: 
Medicação Finalidade Dosagem Horário Data de início 
 
 
 
 
 
 
2. COMPORTAMENTO GERAL – Lista de checagem: 
Marque um X ao lado do comportamento que você acredita que seu filho apresenta em um nível excessivo ou exagerado 
quando comparado com outras crianças da mesma idade: 
 
Hábitos alimentares: ( ) come pouco ( ) come excessivamente ( ) restrição alimentar:________________________ 
 
Sono: ( ) tranquilo ( ) leve ( )pesado ( ) inquieto ( ) problemas para dormir ( ) pesadelos 
Quantas horas dorme?_______ Horário que acorda_________ Rotina do sono: ( ) horário fixo________ ( ) variável 
 
Desenvolvimento Social: 
( ) sociável / facilmente faz amigos 
( ) prefere ficar sozinho 
( ) excessivamente quieto ou tímido 
( ) mais interessado em objetos do que em pessoas 
( ) dificuldade em fazer amigos 
( ) não tem empatia com os outros 
( ) não procura para estabelecer vínculo de amizade por 
seus pares 
( ) provoca, ameaça, intimida outras crianças 
( ) dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa 
(se colocar no lugar do outro) 
( ) Outros: ___________________________________ 
( ) nas brincadeiras, não compartilha os brinquedos 
( ) não aprecia o humor 
( ) confia demais nos outros 
( ) provocado por outras crianças 
 
 
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Comportamento: 
( ) teimoso 
( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido 
( ) birras frequentes 
( ) bate nos outros 
( ) joga ou destrói coisas 
( ) mente 
( ) rouba 
( ) discute com os adultos 
( ) baixa tolerância a frustração 
( ) comportamento desafiador 
( ) foge 
( ) necessita de muita supervisão 
( ) impulsivo (faz as coisas sem pensar) 
( ) pouca noção do perigo 
( ) falta a escola 
( ) perigoso para consigo mesmo ou com outros 
( ) machuca-se propositalmente 
( ) fala sobre se matar 
( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos 
( ) parece depressivo 
( ) chora com frequência 
( ) excessivamente preocupado e ansioso 
( ) demasiadamente preocupado com detalhes 
( ) demasiadamente apegado a certos objetos 
( ) não afetado por consequências negativas 
( ) abuso de drogas 
( ) abuso de álcool 
( ) sexualmente ativo
 
Outras dificuldades: 
( ) Problemas de controle vesical/enurese (não durante convulsão) ( ) reação exacerbada ao barulho 
( ) pouco controle esfincteriano/encoprese ( ) reação exacerbada ao toque 
( ) sonha acordado excessivamente e fantasia a vida ( ) tiques motor ou vocal 
 ( ) problemas com olfato e paladar 
Habilidades motoras: 
( ) Pouca coordenação motora fina, citar:__________________________________________________________________ 
( ) Pouca coordenação motora ampla, citar:________________________________________________________________ 
 
 Linguagem: 
( ) Compreende a linguagem falada 
( ) Qualquer pessoa entende o que ele(a) fala 
( ) Realiza trocas, omissões de letras na fala? Certo/errado 
( ) Precisou de fonoaudióloga 
 
Aspectos Sócio Emocionais e Psicossociais 
Nível de Independência da criança: ( ) autonomia ( ) dependência Status emocional: ( ) segura ( ) insegura 
Frente ao Perigo: ( ) evita ( ) enfrenta ( ) sem noção 
 
4. Processo de ESCOLARIZAÇÃO: 
Com que idade começou a frequentar a escola:______ ( ) Pública ( ) Particular/Nome____________________________ 
Dificuldade na escola (disciplinas)? ( ) Não ( ) Sim, explique ______________________________ 
Satisfeito com o método de ensino atual do seu filho? ( ) Não ( ) Sim, explique ______________________________ 
Seu filho tem recebido auxílio de professor particular: ( ) Não ( ) Sim, descreva: ______________________________ 
O seu filho já foi reprovado/Repetiu algum ano? ( ) Não ( ) Sim, indique a série: _________________________ 
Seu filho tem sido suspenso ou expulso da escola? ( ) Não ( ) Sim, descreva: _____________________________ 
Tem atendimento individualizado na escola? ( ) Não ( ) Sim, por quê?______________________________ 
Seu filho tem um método de ensino modificado? ( ) Não ( ) Sim, por quê?______________________________ 
Seu filho está em alguma classe de educação especial? ( ) Não ( ) Sim, descreva; _____________________________ 
Quantos anos frequentou a escola? _____________ Por que deixou de frequentar a escola? ______________________ 
Descreva brevemente as dificuldades gerais que tem na escola ou na sala de aula, se aplicável: ______________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
 
Matérias/assuntos com maior dificuldade: ________________ Matérias/assuntos com maior facilidade: _______________________________________________________________ _____________________________________________ 
 
Comportamentos frequentemente relatados na escola: 
( ) não termina as coisas que começa 
( ) dificuldade para se concentrar 
( ) não presta atenção por multo tempo. 
( ) não fica quieto sentado, 
( ) se movimenta muito na cadeira 
( ) sempre se mexe 
( ) fica perdido nos seus pensamentos. 
( ) age sem pensar 
( ) dificuldade em seguir o que lhe é instruído 
( ) fala quando não deve 
( ) trabalha de modo desorganizado 
( ) interage ou participa em grupos menos 
( ) facilmente se distrai 
( ) fala/conversa muito 
( ) não leva a termo as tarefas solicitadas 
( ) difícil aguardar a vez quando está numa fila 
( ) falava ao mesmo tempo que outros estão falando 
( ) comete erros nos exercícios na escola 
( ) desvia o pensamento enquanto ouve o professor falar 
( ) perde objetos escolares 
( ) esquece compromissos: provas ou trabalhos 
( )parece alheio(a) dentro de um ambiente ativo 
( ) muda de uma coisa para outra, interferindo nas atividades 
 ( ) desvia sua mente daquilo está fazendo qualquer coisa 
 
 
 
 
Comportamentos frequentes em casa frente às tarefas domesticas ou escolares: 
( ) explode emocionalmente por não conseguir concluir tarefa 
( ) deixa brinquedos/matérias espalhados/desorganizados 
( ) pode ser teimoso(a) e não cooperativo(a) 
( ) parece propenso(a) a acidentes 
( ) se distrai quando há muito barulho ao redor 
( ) faz birra 
( ) fica frustrado(a) facilmente 
( ) se perde facilmente nos pensamentos e conversas 
( ) esquece o que ia fazer no outro ambiente 
( ) dificuldade para encontrar objetos em espaços cheios de 
coisas 
( ) dificuldade em concluir tarefas quando há música tocando 
( ) para de prestar atenção no meio de uma explicação 
( ) busca movimentar-se 
( ) não consegue ficar quieto, demonstra inquietude 
( ) esbarra em coisas, não nota objetos ou pessoas no caminho 
( ) fica cansado(a) facilmente 
( ) se inclina para se apoiar em móveis ou em outras pessoas 
 
 
5. HABILIDADES COGNITIVAS: 
Classifique (marque com um X) as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crianças de mesma idade. 
 
☺ acima da média  na média  abaixo da média  dificuldades severas 
 
 ☺    ☺    
Compreensão da fala Recordação de eventos 
Resolução de problemas Recordação de fatos 
Spam de atenção Aprendizagem a partir de experiências 
Habilidades de organização Entendimento de conceitos 
 
 
 
Liste alguma dificuldade específica (marque com um X): 
( ) dificuldades de articulação 
( ) fala desorganizada 
( ) fala agramatical 
( ) fala infantilizada 
( ) aprendizagem lenta 
( ) esquece-se de fazer as coisas 
( ) distrai-se facilmente 
( ) esquece frequentemente das instruções 
( ) perde frequentemente os seus pertences 
( ) dificuldade em planejar tarefas 
( ) Não prevê as consequências das ações 
( ) pensamento lentificado 
( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou com a matemática 
( ) pouca noção temporal 
( ) dificuldades em encontrar palavras para expressar seus 
desejos 
Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva que o seu filho apresenta:________________________________________ 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Descreva alguma habilidade especial que seu filho apresenta:_______________________________________________________________ 
 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
6. HISTÓRIA DE DESENVOLVIMENTO: 
(Se o seu filho é adotado, por favor, preencha o que segue com o máximo de informações que você tenha conhecimento) 
Adoção: ( ) Não ( ) Sim, motivo do fato:_________________________________________________________________ 
 
 
GRAVIDEZ 
Foi planejada: ( ) Sim ( ) Não, descreva as circunstancias: _________________________________________________ 
 
___________________________________________________________________________________________________ 
 
 
Durante o período a mãe da criança fez uso: 
De alguma medicação? ( ) Não ( ) Sim, que tipo? ___________________________________________________ 
Fumou? ( ) Não ( ) Sim, quantos cigarros por dia? ______________________________________ 
Consumo de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim, que tipo? ___________________________________________________ 
Aproximadamente qual a quantidade de álcool consumida por dia? ____________________________________________ 
Uso de drogas? ( ) Não ( ) Sim, que tipo(s)? ___________________ Frequência utilizada?____________ 
 
 
GESTAÇÃO – Duração em semanas:_______________ 
Liste alguma complicação ocorrida durante a gestação: 
( ) vômitos excessivos ( ) tonturas ( )infecções ( ) perda de sangue/sangramento 
( ) ameaça de aborto ( ) toxemia ( ) desmaio ( ) outros:_____________________________ 
 
 
 
 
 
PARTO – Tempo/duração:______ Peso ao nascer:_______ Nasceu: ( ) Pálido ( ) Rosado ( ) Roxo Apgars:_______ 
Trabalho de parto: ( ) induzido ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) Outra forma, por qual razão?______________ 
Houve algum indício de sofrimento fetal? ( ) Não ( ) Sim, qual foi a razão? _____________________________________ 
 
 
NASCIMENTO – Marque o que seguiu: ( ) Icterícia ( ) Problemas respiratórios ( ) Incubadora ( ) Malformação 
Caso tenha marcado, por favor, descreva:__________________________________________________________________ 
Outras complicações? ( ) Não ( ) Sim, descreva: ___________________________________________________ 
Dificuldades na alimentação? ( ) Não ( ) Sim, descreva: ___________________________________________________ 
Dificuldades de sono? ( ) Não ( ) Sim, descreva: ___________________________________________________ 
Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida? ( ) Não ( ) Sim, descreva:________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
 
 
INFÂNCIA OU PRIMEIROS ANOS DE VIDA – Alguns dos itens que seguem estiveram presentes (com grau de significância?): 
( ) Raramente quieto ou inativo 
( ) não gosta de colo ou afago 
( ) pouco alerta 
( ) dificuldade para se acalmar 
( ) cólicas 
( ) excessivamente inquieto 
( ) sono excessivo; pouco sono 
( ) batidas na cabeça 
( ) explora tudo o tempo todo 
( ) excessivo número de acidentes 
em comparação com outras crianças
 
Por favor, indique a idade aproximada em que seu filho apresentou pela primeira vez os comportamentos que seguem: 
 Nunca Cedo Na 
média 
tarde Nunca Cedo Na 
média 
tarde 
sorrir sentenças 
rolar amarrar os calçados 
sentar sozinho vestir-se sozinho 
engatinhar comer sozinho 
caminhar controle diurno da urina 
correr controle noturno da urina 
balbuciar controle de fezes 
primeiras 
palavras 
 andar de triciclo e/ou de 
bicicleta 
 
 
 
7. HISTÓRIA MÉDICA: 
Dificuldades Visuais: ( ) Não ( ) Sim, descreva: _________________________ Última avaliação em: ___ /___ /______ 
Dificuldades Auditivas: ( ) Não ( ) Sim, descreva: _________________________ Última avaliação em: ___/___ /______ 
 
 
DOENÇAS E CONDIÇÕES que seu filho já teve. Marque as que seguem (quando marcar um item, anote também a data 
aproximada da enfermidade): 
( ) sarampo 
( ) rubéola 
( ) caxumba( ) catapora 
( ) coqueluche 
( ) difteria 
( ) meningite 
( ) pneumonia 
( ) encefalite 
( ) febre alta 
( ) convulsão 
( ) alergia 
( ) ferimentos na cabeça 
( ) fraturas 
( ) hospitalizações 
( ) cirurgias 
( ) otites 
( ) paralisias 
( ) perda da consciência 
( ) envenenamento 
( ) dores de cabeça severas 
( ) febre reumática 
( ) tuberculose 
( ) anemia 
( ) doenças ósseas ou articulares 
( ) icterícia 
( ) diabetes 
( ) câncer 
( ) hipertensão arterial 
( ) doença cardíaca 
( ) hemorragia 
( ) eczemas ou picadas 
( ) abuso físico 
( ) abuso sexual 
( ) hepatite 
( ) DSTs/ISTs 
 
AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS prévios – Liste quais seu filho já fez (com data: mês/ano e nome do profissional): 
Psiquiátrica: ____ /____ Nome: _________________________ Motivo: _______________________________ 
Neurológica: ____ /____ Nome: _________________________ Motivo: _______________________________ 
Psicológica: ____ /____ Nome: _________________________ Motivo: _______________________________ 
Fonoaudiológica: ____ /____ Nome: _________________________ Motivo: _______________________________ 
Neuropsicológica: ____ /____ Nome: _________________________ Motivo: ______________________________ 
Psicopedagógica: ____ /____ Nome: _________________________ Motivo: _______________________________ 
Terapia Ocupacional: ____ /____ Nome: _________________________ Motivo: _______________________________ 
 
 
 
 
Conduta de Tratamento Psicológico/Psiquiátrico – Liste o que seu filho já recebeu (psicoterapia, terapia de família, 
hospitalização, tratamento em casa):______________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Acompanhamentos Médicos: 
Pediatra: _______________________ Neurologista: _________________________ Oftalmo: _____________________ 
 
Tipo de tratamento/datas:_____________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Recentemente, há fatores de estresse que podem contribuir para as dificuldades de seu filho como: 
( ) doenças 
( ) mortes 
( ) cirurgias 
( ) acidentes 
( ) separações 
( ) divórcio dos pais 
( ) novo casamento 
( ) troca de escola 
( ) mudança da família 
( ) dificuldades financeiras 
( ) mudança de emprego 
 dos pais 
( ) trauma sexual 
( ) outras perdas 
( ) outros:____________ 
_____________________ 
 
8. HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR: 
Marque as condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias, tios, primos, avós) já teve. 
Por favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança. Com condição parentesco: 
( ) convulsão ou epilepsia 
( ) déficit de atenção 
( ) hiperatividade 
( ) dificuldades de aprendizagem 
( ) deficiência intelectual 
( ) tiques ou síndrome de Tourette 
 
( ) abuso de álcool 
( ) uso de drogas 
( ) tentativa de suicídio 
( ) abuso físico 
( ) doença mental 
( ) depressão ou ansiedade 
 
( ) abuso sexual 
( ) doença ou enfermidade neuroló- 
 gica:_______________________ 
( ) problemas comportamentais na 
 infância:____________________ 
( ) comportamento antissocial 
 (assaltos, roubos, etc.) 
9. Outras Informações: 
Quais são as atividades favoritas de seu filho? ______________________________________________________________ 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________ 
 
Atividades realizadas durante o tempo livre: _______________________________________________________________ 
 
Seu filho tem problemas com limites (lei)? ( ) Não ( ) Sim, descreva brevemente: _______________________________ 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________ 
 
Em média, qual a porcentagem de vezes que seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido? _________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo? ____________________________ 
 
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
Quais são as habilidades mais desenvolvidas do seu filho? ____________________________________________________ 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________ 
 
 
Há alguma outra informação que pode me ajudar a avaliar seu filho? ___________________________________________ 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________ 
 
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________ 
 
___________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Adaptado de: Luciana Tisser. Avaliação Neuropsicológica Infantil. Sinopsys Editora e Sistemas Ltda, 2017 
com acréscimos por: Aluízio Costa – Neuropsicólogo Clínico CRP -15/1428