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petição para nomear defensor dativo para preencher

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AO EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ... DA COMARCA DE ...
Eu, NOME, nacionalidade, advogada(o), inscrita na OAB/MG sob o nº ..., portador do RG nº ..., órgão expedidor ... e CPF nº ..., venho respeitosamente por meio deste a Vossa Excelência requerer NOMEAÇÃO como advogada(o) dativa(o) nesta comarca, para atuar nos feitos ..., nos termos do artigo 5º, inciso LXXIV da CRFB, artigo 5º da Lei 1060/50 e artigo 98 e seguintes do Código de Processo Civil.
Seguem abaixo os dados pessoais necessários para o cadastramento:
Endereço profissional: ...
Telefone: ...
E-mail: ...
Banco: .... 
Agência: ... 
Conta Bancária: ...
Titular: ...
Dias que realizará o atendimento na comarca:...
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local, data e ano.
Advogado
OAB/MG nº ...

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