Questões aneurisma e vascularização

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Questões
1 – Julgue as assertivas abaixo como verdadeiras (V) ou Falsas (F):
O rompimento de um aneurisma é uma das grandes emergências neurológicas e neurocirúrgicas. Por isso, é necessário que o paciente seja rapidamente avaliado e deve ser tomada uma   conduta preventiva para as complicações como o ressangramento e a hidrocefalia. VERDADEIRA
O suprimento sanguíneo do cérebro é feito com base em dois sistemas – o da carótida interna e o sistema vertebro-basilar. Nesse sentido, os danos quando há comprometimento da vascularização arterial não são maiores justamente porque há anastomose entre os dois sistemas. Quando há comprometimento de artérias do cérebro, outras diminuem de tamanho, afim de possibilitar maior perfusão. FALSA
Nimodipino é um fármaco pertencente à família dos chamados bloqueadores – antagonistas de cálcio. Com base nisso, é possível utilizá-lo como preventivo à um vasoespasmo arterial coexistente, que, caso aconteça, pode levar à maiores danos ao tecido nervoso. VERDADEIRA
Os lugares mais comuns de surgirem aneurismas são nos locais de bifurcação das artérias, sobretudo, na artéria comunicante anterior e na bifurcação da artéria cerebral média, na origem da artéria comunicante posterior, podendo comprimir o nervo abducente, neste último caso. FALSA – correto: nervo oculomotor
Existem dois tipos de aneurismas, os saculares (também chamados de baciformes) e os fusiformes, sendo a ruptura deste último a principal causa de hemorragia subaracnóidea (HSA). FALSA – a principal causa de HSA é o rompimento de aneurismas SACULARES, e não fusiformes.
No caso dos aneurismas ditos fusiformes, é possível que haja a formação de um coágulo intra-anerísmico, decorrente do fluxo lento em seu interior, o que pode levar a um AVC hemorrágico. FALSA – o coágulo intra-aneurísmico pode levar à oclusão de uma ou mais artérias, a depender do local, levando, assim, a um AVC isquêmico (embólico), e não hemorrágico.
2 - Sobre o paciente do caso em questão, explique:
A midríase bilateral 
A midríase bilateral pode ser explicada devido acometimento do nervo responsável pela condução de impulsos ao músculo constritor da pupila (inervação Parassimpática). Esse nevo é o 3° par de NC – Nervo oculomotor. Esse fato sustenta-se devido a localização do aneurisma no caso em questão. O rompimento deste levou a um aumento da PIC, que pode ter levado à compressão do NC III pelo tecido nervoso subjacente (explicação mais plausível, já que a midríase é bilateral, e não apenas unilateral)
O fato de o paciente apresenta-se comatoso (letárgico)
A ruptura do aneurisma sacular (quando rompido chama-se de aneurisma roto) levou à extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, fazendo com que este se dispusesse de forma regular ao longo de toda a extensão deste. Isso levou a um aumento da pressão sobre o tecido encefálico, causando redução da perfusão sanguínea em áreas importantes para a manutenção da vigília, além disso, pode ter ocorrido redução da PO2 (Pressão Parcial de Oxigênio) nas áreas de presença da formação reticular (que integra o chamado SARA), responsável, dentre outras coisas, pela modulação da atividade cortical, mantendo o estado de vigília. Isso explicaria o fato de o paciente estar sonolento.
3 - Você está de plantão no PS de Montadas, quando chega o paciente CMD, 42 anos, tabagista e hipertenso não controlado, com fortes dores de cabeça de início súbito, referida como a “pior dor de cabeça da vida”, comatoso e com sinais de comprometimento de alguns pares de nervos cranianos, como o nervo abducente. Paciente nega traumas na cabeça. Você disponhe de exames de imagem. Em um dos tipos de exame, observou-se Com base nisso, responda:
Qual sua suspeita?
Com base na apresentação clinica do paciente, é provável que se trate de uma hemorragia intracerebral, mais especificamente uma HSA (hemorragia subaracnóidea), cuja causa seria o rompimento de um aneurisma presente em um dos sistemas (vertebrobasilar ou da Artéria carótida interna). Ou seja, trata-se de um aneurisma sacular roto (rompido), que levou a uma HSA (isso explica a expressão “pior dor de cabeça da vida”).
Qual deverá ser a conduta imediata (quais exames serão pedidos)?
A conduta imediata deveria ser a realização de exames de imagens para comprovar a suspeita. Estariam indicados uma tumografia computadorizada, que indicaria com sensibilidade a HSA e uma angiotomografia (afim de avaliar com mais precisão o local do aneurisma). Se disponível, poderia ser utilizada uma ressonância magnética.
Com base na avaliação diagnóstica, feita com uso de exames de imagem escolhidos por você, diga qual o procedimento a ser realizado.
 É necessário que o paciente seja rapidamente avaliado e deve ser tomada uma   conduta preventiva para as complicações como o ressangramento e a hidrocefalia. Nesse sentido, o tratamento indicado seria uma intervenção cirúrgica, afim de fechar o aneurisma rompido por meio de um clip/grampo cirúrgico.
4 – Com base na ilustração abaixo, julgue V ou F:
a – Ambos os aneurismas representados acima são do tipo fusiformes FALSO – ambos são do tipo saculares (ou baciformes). A letra “A” é um aneurisma sacular roto (rompido) e a letra “B” é um aneurisma sacular não-roto.
b – O procedimento representado em A é uma intervenção cirúrgica (tratamento cirúrgico – por meio de microcirurgia vascular), que consiste na exclusão do aneurisma da circulação. VERDADEIRO
c – O tratamento representado em B é um tratamento endovascular, em que se faz um acesso na artéria femoral e por meio de um microcatéter há a introdução de uma mola, que aloja-se no aneurisma e há, assim, exclusão deste da circulação, evitando seu rompimento e, consequentemente, o surgimento de um hematoma subdural. FALSO – evita o surgimento de uma HSA = Hemorragia Subaracnóidea.
5 – Dê o nome das estruturas enumeradas e indique qual o provável local do aneurisma do paciente do caso em questão. (caso 46)
1-Bulbo olfatório e trato olfatório
2-Quiasma óptico e nervo óptico
3-Artéria basilar
4-Artéria carótida interna direita bifurcando-se
5-Artériaa cerebral média direita
6-Artéria cerebral anterior
7-Artéria comunicante anterior
Local do aneurisma = junção da artéria comunicante posterior e a artéria carótida interna
6 - Paciente AMN, 38 anos, cardiopata, diabético, com histórico familiar de AVC, chega ao PS de Coremas queixando-se que estaria ficando “cego”. Queixa-se de cefaleia, nega trauma na cabeça e apresenta-se, aparentemente, hígido. A médica de plantão, Adelma Vilente, examina o paciente e constata que há perda parcial do campo visual, mais precisamente, uma hemianopsia homônima esquerda. Com base no que foi exposto, diga qual o provável local da lesão, sua causa e correlacione a área afetada com o sintoma.
7 – Observe os exames de neuroimagem a seguir:
1
2
OBS - A imagem 2 corresponde a uma angio-TC com reconstrução 3D
A – Qual o tipo de exame correspondente a imagem 1? O que há de anormal nela?
B – Com base nas neuroimagens, dê o diagnóstico do paciente e indique qual o local do problema.