Trauma Cranioencefálico - assunto

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Trauma Cranioencefálico (TCE)
Sumário 
1. INTRODUÇÃO / DEFINIÇÃO 
2. EPIDEMIOLOGIA 
3. ANATOMIA 
4. FISIOPATOLOGIA
- Pressão Intracraniana (PIC) e Monro-Kellie
- Fluxo sanguíneo cerebral
 5. CLASSIFICAÇÃO
- Escala de Coma de Glasgow (adulto / infantil) 
· Leve (13-15)
· Moderado (9-12)
· Grave (3-8)
 6. MORFOLOGIA 
- Fraturas
- Lesões intracranianas 
· Lesão Difusa
· Lesão Focal: Hematoma (Epidural, Subdural Intracerebral)
· Contusões focais
· Lesão Axonal Difusa
 7. ATENDIMENTO
· Avaliação Primária (XABCDE do trauma)
· Avaliação Secundária (Radiologia)
 8. MANEJO 
· Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
· Manejo de TCE Moderado (GCS 9-12)
· Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
 9. TERAPIA 
· Clínica
· Cirúrgica
 10. MORTE ENCEFÁLICA
 11. MAPA MENTAL 
 12. CASO CLÍNICO 
 13. QUESTÕES 
 14. REFERÊNCIAS 
OBS: Frase de encerramento e indicação de filme 
Roteiro 
Felipe
INTRODUÇÃO / DEFINIÇÃO 
 O traumatismo cranioencefálico (TCE) consiste em lesão física ao tecido cerebral que, temporária ou permanentemente, incapacita a função cerebral, esse está entre os principais tipos de trauma mais comuns nos serviços de emergência em todo o mundo. As vítimas de TCE comumente apresentam lesões neurológicas que resultam em invalidez, impossibilitando o retorno dos pacientes as atividades laborais e sociais. Como consequência, o impacto socioeconômico é extremamente relevante. A mínima redução na morbimortalidade do TCE é suficiente para causar uma repercussão significativa na saúde pública. Dessa forma, percebemos a importância do conhecimento de uma abordagem adequada e indicação de tratamento precoce às vítimas de TCE.
 Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018. 
EPIDEMIOLOGIA
 
ANATOMIA 
Antes de partimos para o atendimento em si, vamos relembrar, rapidamente, um pouco da anatomia cranioencefálica. Esse entendimento é valioso, visto que, os aspectos anatômicos podem influenciar nos padrões de TCE.
Couro cabeludo: lacerações no couro cabeludo podem gerar repercussões hemodinâmicas importantes no paciente. Devido a extensa vascularização, traumas nessa região podem levar a uma perda sanguínea significativa, suficiente para provocar um choque hemorrágico.
• Crânio: corresponde a estrutura óssea de proteção do cérebro. Por ser uma estrutura rígida, não expansível, qualquer alteração no volume intracraniano pode levar a graves repercussões.
• Meninges: correspondem a proteção membranosa do cérebro e são representadas por três camadas: dura-máter, aracnóide e pia-máter. A dura-máter é uma camada resistente e está aderida a superfície interna do crânio. Entre a dura-máter e o crânio há o espaço epidural, por onde passam as artérias meníngeas. Traumas nesses vasos podem levar a formação de grandes hematomas epidurais, com rápida deterioração do estado clínico da vítima. Abaixo da dura-máter, encontra-se a aracnóide, que é uma meninge fina e transparente. Como essas duas membranas não são aderidas, há um espaço potencial entre elas, chamado de espaço subdural. Lesões nas veias pontes pode levar a formação de um hematoma subdural. Por fim, a terceira meninge corresponde a pia-máter, que está firmemen- te aderida a superfície cerebral. Entre a aracnóide e a pia-máter, há o espaço subaracnóideo, preenchido pelo líquido cefalorraquidiano (LCR). As hemorragias que ocorrem dentro desse espaço são chamadas de hemorragias subaracnóideas, e costumam ocorrer nos casos de contusão cerebral ou grandes traumas vasculares na base do encéfalo.
• Encéfalo: corresponde a uma porção do sistema nervoso central (SNC), sendo formado pelo cérebro, cerebelo e pelo tronco cerebral, que por sua vez, é formado pelo mesencéfalo, bulbo e ponte.
• Sistema Ventricular: corresponde a um sistema de espaços e aquedutos, localizado no encéfalo e preenchido por LCR, que é constantemente renovado. A presença de sangue nesse líquido prejudica a sua absorção, podendo resultar em um aumento da pressão intracraniana.
• Compartimentos intracranianos: a cavidade craniana é dividida pela tenda do cerebelo em um compartimento supratentorial e um compartimento infratentorial. Nessa tenda há uma incisura, que é por onde, habitualmente, ocorre a herniação do úncus (região medial do lobo temporal), nos casos de aumento da pressão intracraniana.
Anatomia craniana. Fonte: AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018. (ADAPTADO)
FISIOPATOLOGIA 
Os conceitos fisiológicos relacionados ao trauma craniencefálico incluem a pressão intracraniana, a doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
Pressão Intracraniana (PIC) e Monro–kellie 
A primeira coisa que precisamos ter em mente é de que o crânio é como uma caixa óssea e, portanto, incapaz de se expandir. A partir disso, o volume de conteúdo no seu interior acaba determinando o valor da PIC - que, quando normal, fica em torno de 10mmHg. Em cima disso daí, podemos supor que caso o volume de conteúdo aumente, a PIC também irá aumentar. E esse raciocínio está certo, no entanto, existe um mecanismo compensatório que precisa ser “vencido” antes de notarmos qualquer alteração na PIC. Então vamos entender qual é ele.
Bem...esse mecanismo é explicado através da Doutrina Monro-Kellie, que distribui o conteúdo intracraniano em 4 categorias: sangue venoso, sangue arterial, cérebro e LCR (Líquido Cefalorraquidiano). Então, a partir do momento em que alguma coisa começa a aumentar o volume dentro do crânio, a compensação é feita comprimindo o sangue venoso e o LCR para fora, de modo a manter o volume constante e a PIC normal.
 
Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9a edição.
Se o volume extra continuar crescendo, no entanto, haverá um momento em que esse mecanismo já não será mais suficiente e a PIC começará a aumentar vertiginosamente podendo levar, inclusive, a herniação da massa encefálica. A partir daí o paciente começa a apresentar um quadro de hipertensão intracraniana (HIC) que pode progredir e se tornar grave, a partir de quando ele costuma se apresentar através da chamada Tríade de Cushing:
Para realizar a monitorização da PIC, um cateter é inserido através do crânio, geralmente no ventrículo lateral, e conectado a um sistema coletor, que permite a drenagem do LCR, e a um transdutor, que permite o registro da pressão intracraniana.
Fonte: imagem retirada do artigo Management of acute moderate and severe traumatic brain injury – UpToDate
OBS: Doppler transcraniano (ver aula do sanar) 
​O Doppler transcraniano é um método baseado no sistema de Doppler de emissão pulsada de ondas de baixa frequência, capazes de atravessar o crânio íntegro. Trata-se de um exame não invasivo e indolor ao paciente. O objetivo do exame é avaliar a circulação sanguínea dos principais vasos intracranianos.
A monitorização da PIC também pode ser feita a partir do dispositivo que pode ser colocado em alguns pontos da cabeça (transorbital, transtemporal, submandibular ou transforaminal), a fim de detectar sinais de fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais. Assim, a partir da velocidade do fluxo, podemos obter informações dinâmicas da circulação cerebral.
 
Exame de Doppler Transcraniano: https://regenerati.com.br/servicos/ultrassom-doppler-transcraniano/
Doppler Transcraniano e Ultrassons Neurológicos: https://regenerati.com.br/servicos/ultrassom-doppler-transcraniano/
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
A outra questão com relação à fisiopatologia do TCE é o fluxo sanguíneo cerebral (FSC), que pode sofrer reduções por conta do trauma, podendo até mesmo levar o paciente a um estado de coma.
No final das contas, o importante é termos em mente que baixos níveis de fluxo sanguíneo cerebral podem não ser adequados para suprir as demandas metabólicas do cérebro e aí isso vai ter uma série de repercussões sobre o paciente. Mas será que também não há um mecanismo compensatório aqui? Até tem, mas agora a compensação é feita pelos capilares, que são capazesde fazer vasoconstrição e vasodilatação de acordo com o valor da PAM.
No entanto, pode acontecer de a lesão ser tão grave que acaba impossibilitando esses mecanismos compensatório e aí, nesses casos, a dinâmica será diferente:
• PAM elevada = Aumento da PIC
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia
Com base nisso, o nosso grande objetivo no atendimento inicial de um paciente com TCE é aumentar o FSC pela redução da PIC elevada, mantendo uma PAM normal, uma oxigenação normal e a normocapnia.
Para que? Para dessa forma conseguirmos evitar a ocorrência de lesões cerebrais secundárias (normalmente decorrentes de hipotensão, hipóxia ou hiper/ hipocapnia). Ainda relacionado a sua fisiopatologia, é importante saber que os traumatismos cranioencefálicos podem ser provocados por diversos mecanismos, se destacando os acidentes de variados tipos: de trânsito, de trabalho, desportivos, domésticos, entre outros.
Contudo, a maioria dos casos graves é provocada por acidentes de trânsito, em que o TCE constitui uma das principais causas de morte. Existem vários mecanismos que podem provocar lesões encefálicas. O mais comum corresponde a um golpe direto sobre o crânio, provocando, independentemente da eventual fratura óssea, o choque das estruturas nervosas subjacentes contra o osso no ponto de impacto ou no lado oposto É por isso que os contragolpes (o denominado “efeito chicote”) nos acidentes de trânsito, quando não se leva o cinto de segurança, são tão perigosos. 
CLASSIFICAÇÃO
O Escore da Escala GCS é usado como medida clínica objetiva da gravidade do trauma craniencefálico (Tabela 6.2). Um escore na GCS igual ou inferior a 8 tem se tornado a definição geralmente aceita de coma ou trauma craniencefálico grave. Doentes com trauma craniencefálico com escore GCS de 9 a 12 são classificados como "moderados", e aqueles com escore de 13 a 15 são designados como "leves". Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria direita/esquerda ou superior/inferior, é importante que se use a melhor resposta motora no cálculo do escore porque esta é o preditor mais confiável do resultado. Entretanto devem-se anotar as respostas efetivas em ambos lados do corpo, face, braços e pernas
 
Linhas de cuidado da secretaria de atenção primária – Ministério da saúde 
Semiologia do sistema nervoso: https://slideplayer.com.br/amp/8112943/
OBS: Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultando final mais preciso.
Escala de coma de Glasgow modificada para crianças (Pediatric trauma. 1993)
Alana
MORFOLOGIA 
Alterações estruturais decorrentes de lesões cerebrais podem ser macro ou microscópicas, dependendo do mecanismo e das forças envolvidas. Pacientes com lesões menos graves podem não apresentar deficiência estrutural grave. As manifestações clínicas variam bastante em termos de gravidade e consequências. As lesões são, normalmente, categorizadas como abertas ou fechadas.
As lesões abertas envolvem penetração de couro cabeludo e crânio (e, normalmente, de meninges e tecido cerebral subjacente). Elas normalmente são causadas por balas ou objetos pontudos, porém a fratura craniana com laceração no revestimento devido à força direta também é considerada lesão aberta.
As lesões fechadas normalmente ocorrem quando a cabeça é batida contra um objeto ou sacudida violentamente, causando aceleração e desaceleração cerebrais rápidas. Aceleração ou desaceleração pode lesar o tecido no ponto de impacto (golpe), no polo oposto (contragolpe) ou difusamente; os lóbulos frontal e temporal são especialmente vulneráveis a esse tipo de lesão. Axônios, vasos sanguíneos ou ambos podem ser cortados ou rompidos, resultando em lesão axonal disfusa. Os vasos sanguíneos rompidos causam contusões, hemorragias intracerebrais ou subaracnoides e hematomas epidural ou subdura
O trauma craniencefálico pode incluir fraturas de crânio e lesões intracranianas tais como contusões, hematomas, lesões difusas e inchaço resultante de edema/hiperemia.
Fraturas
As fraturas de crânio podem ocorrer na calota ou na base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas e abertas ou fechadas. Para identificação das fraturas da base do crânio habitualmente é necessário o uso de tomografia computadorizada com "janela" para osso. Os sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos de guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia) e disfunção
O diagnóstico dessa condição costuma ser dado por meio de uma TC de crânio, no entanto, a própria inspeção da cabeça do paciente já pode nos dizer muita coisa. No caso de uma fratura de calota, por exemplo, pode ser possível identificar uma depressão na cabeça. Já a fratura de base costuma ter sinais mais específicos: Sinais de fratura de base do crânio
Lesões intracranianas
Lesões intracranianas podem ser classificadas como focais ou difusas, embora as duas formas de lesão frequentemente coexistam
 
 (Sanar)
Lesão Difusa
As lesões difusas costumam estar associadas a acidentes de alto impacto ou de desaceleração
Lesão hipóxica e isquêmica / LAD
As lesões difusas normalmente são causadas por hipóxia ou isquemia. Os pacientes, por sua vez, costumam apresentar déficit neurológico não focal e perda de consciência. No entanto, o diagnóstico é dado por meio da TC de crânio, na qual é possível identificar sinais sugestivos como inchaço, perda da distinção entre cinza e branco e hemorragias pontilhadas entre as substâncias cinzenta e branca (essa última conhecida como lesão axonal difusa, LAD, que é um indicativo de lesão severa e, normalmente, com prognóstico ruim).
Concussão 
Define-se concussão como alteração pós-traumática transiente e reversível no estado mental (p. ex., perda de consciência ou memória, confusão), durando de segundos a minutos e, por definição arbitrária, < 6 h.
Não existem lesões cerebrais estruturais graves e resíduos neurológicos sérios na concussão, embora a incapacidade temporária possa decorrer de sintomas como náuseas, cefaleia, tontura e distúrbios de memória [síndrome pós-concussão), bem como dificuldade de concentração (síndrome pós-concussão] que, em geral, desaparece em semanas. Entretanto, pensa-se que várias concussões podem causar encefalopatia traumática crônica, que resulta em disfunção cerebral grave.
Lesão Focal
Já quando falamos em lesões focais, estamos nos referindo, basicamente, aos vários hematomas que podem ocorrer.
Hematoma Epidural
O hematoma epidural é um tipo relativamente raro, estando presente em apenas 0,5% dos pacientes com TCE (chegando até 9% nos casos de pacientes com TCE associado a coma). E apesar de ele poder ser causado pela ruptura de algum seio venoso, o mais comum é ele advir de um sangramento arterial devido a lesão da Artéria Meníngea Média.
Visto isso, temos que os pacientes com hematoma epidural costumam apresentar um intervalo lúcido entre o momento da lesão e o da descompensação neurológica. Enquanto que, por outro lado, - lembrando lá da anatomia (na qual a Meníngea Média passa por dentro da dura-máter) – a gente consegue entender que esse sangramento vai acabar empurrando a dura para o lado oposto da estrutura óssea do crânio e é justamente esse mecanismo que faz com que o hematoma epidural se apresente na TC com um aspecto biconvexo, como conseguimos ver imagem a seguir:
Estão mais frequentemente localizados na região temporal ou temporoparietal e habitualmente resultam da ruptura da artéria meníngea média causada por uma fratura
🌸: É proveniente de sangue arterial que são dilaceradas nas artérias meníngeas médias. Havendo o extravasamento o sangue se acumula entre a dura-matere o osso. É uma região em um espaço que não existe, pois a dura-mater é aderida ao osso.
🌸: A pessoa sofreu um trauma que vai perder a consciência que a depender do tamanho do sangramento pode durar até que horas
🌸: Apesar de raro pode haver um cometimento venenoso, ou seja, de veias meníngeas
Formato biconvexo hiperdenso ,ou seja, Branco essa é uma imagem de uma tomografia computadorizada onde tem em cima a janela que mostra as partes moles é hiperdensa, porque o sangue nessa parte em branco mesmo esse podendo vir a ser mais hipodenso na parte periférica isso vai depender do sangramento ativo do momento e esse vai naturalmente haver um efeito de massa que comprime o parênquima comprimindo o cérebro o empurrando para o outro lado ou seja contra lateralmente. 
Hematoma Subdural
Já o hematoma subdural, por sua vez, é mais comum: ele está presente em cerca de 30% dos pacientes com TCE grave. E o seu mecanismo também é diferente. Aqui, a principal causa é a ruptura de pequenos vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral, de modo que não mais ocorre o deslocamento da dura e aí o sangue se acumula no espaço subaracnoide. Por conta disso, na TC, ele se apresenta com aspecto côncavo-convexo (meio que acompanhando o contorno do cérebro). 
Cente com efeito de massa suficiente para exigir uma evacuação cirúrgica. É justamente por conta disso que está indicado para todo paciente com contusão, a realização de TCs repetidas ao longo das primeiras 24h após a TC inicial
🌸A hemorragia subdural é uma cúmulo de sangue que vai ocorrer após lesões de estruturas venosas que vão estar entre a dura-máter e aracnoide ,ou seja, no espaço subdural, esse é tipicamente venoso, pois tem várias veias corticais superficiais que vão atravessar justamente o espaço subaracnóideo em direção ao seio venoso e como a conexão da dura-máter e aracnoide é frágil quando ocorre algumas lesão, aceleração ou queda, enfim, pode haver ruptura dessas veias corticais que leva à formação dessa lesão
🌸: Acomete principalmente idoso, pois essas veias corticais estão mais fracas.
 
É um hematoma geralmente venoso durante o processo de hemorragia pode ocorrer a absorção causando um efeito de decantação onde diferenças de densidades de sangue pode-se calcular entre giros e sucos está na sua coleção restrito em uma área hematoma subdural agudo. É possível ser identificada nessa imagem côncava e convexa, e com o passar da semana as hemácias vão sendo reabsorvidas de acordou com o hematoma vai ficando semelhante ,da cor do parênquima encefálico ou seja fica isodenso ao parênquima encefálico, por último, pode vir a ficar mais preto que o parênquima, no caso teríamos subdural crônico seguindo a ordem temos: o agudo, o sub agudo e o crônico
Contusões e Hematomas intracerebrais
Contusões (hematomas no cérebro) podem ocorrer com lesões abertas ou fechadas e podem prejudicar a grande amplitude de funções cerebrais, dependendo do tamanho e do local da contusão. Contusões maiores podem causar edema cerebral generalizado e aumentar a pressão intracraniana. As contusões podem aumentar nas horas ou dias após a lesão inicial e causar deterioração neurológica; cirurgia pode ser necessária. Por esta razão, doentes com contusão devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças nos padrões da contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial.
Hematomas intracerebrais são acúmulo de sangue dentro do próprio cérebro. No cenário traumático, eles resultam da coalescência das contusões. Ainda não se definiu exatamente quando uma ou mais contusões se tornam um hematoma. Pressão intracraniana aumentada, herniação e insuficiência do tronco cerebral podem se desenvolver subsequentemente, especialmente com lesões no lobo temporal ou cerebelo.
EX: Hemorragia subaracnóidea 🌸: é um extravasamento de sangue que acomete o espaço subaracnóideo e está relacionado a exemplo a rompimento de aneurisma vasculares decorrente a traumas
🌸: Esse é um local de trajeto de estruturas vasculares e venenosas - o espaço subaracnóideo
🌸: Os sucos acabam ficando brancos
 
AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018
TC de Hematomas lntracranianos. (A) Hematoma epidural. (B) Hematoma subdural. (C) Contusões bilaterais com hemorragia. (D) Hemorragia intraparenquimatosa direita, com desvio de linha média da direita para a esquerda. Hemorragias biventriculares associadas.
Hematoma Subdural e Hematoma Epidural. Disponível em: https://bit.ly/3a6GrP2
Adaptado com licença de Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head-injured patient. In Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds. Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill; 1 996. p. 1 20.
Fixando o assunto
Conseguem indicar a ordem dos 3 hematomas representados nessa imagem? 
 
ATENDIMENTO
Avaliação Primária 
Via Aérea e Ventilação
No Trauma, o que mata mais rapidamente é a apneia e é por isso que a primeira coisa que devemos fazer é analisar o padrão respiratório do paciente e checar a permeabilidade das vias aéreas (VA). Como vamos fazer isso:
• Se o paciente estiver desacordado:
◊ Realizar manobra de abertura de VA
• Se o paciente estiver consciente:
◊ Pedir para ele abrir a boca
É importante salientar que é necessário estabilizar a cervical do paciente durante todo o atendimento, pelo risco de trauma raquimedular adjacente importante que acompanha um paciente vítima de TCE.
Obs. é pouco provável que um paciente consciente e com bom resultado no ABCD. Rápido apresente alguma obstrução de VA, mas é prudente que todos
Feito isso, então, nós poderemos identificar sinais de obstrução na cavidade oral do paciente e a resolução desse quadro também requer condutas específicas:
• Corpo estranho: retirar com dedo em garra
• Sangue/Secreções: aspirador de ponta rígida
Feito isso, então, a gente precisa ponderar se o paciente tem condições de manter a perviedade das VA. Caso contrário, deveremos realizar uma via aérea definitiva, que consiste no posicionamento de um tubo com balão insuflado na traqueia e que esteja conectada com fornecimento de oxigênio a 100%, associado a monitoramento com oxímetro de pulso (ideal é estar > 98%) e capnógrafo (ideal é estar em torno de 35mmHg).
Parada respiratória e hipóxia são situações comuns na presença de TCE, de modo que é importante sabermos quais são as indicações para a realização de uma via aérea definitiva, entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de faringe/traqueia), inadequação respiratória, comprometimento iminento ou potencial da via aérea (trauma maxilofacial, lesões por inalação, hematoma retrofaríngeo),apneia, entre outras situações..
Circulação
Quando chegamos no C, precisamos ter em mente que a hipotensão não costuma ser decorrente do TCE e isso se explica pela própria anatomia: como o crânio não se expande, ele acaba limitando o volume de sangue perdido em uma hemorragia e é essa restrição que garante que esses pacientes não vão chocar (ao menos pelo sangramento intracraniano). Apesar disso, a hipotensão é uma ameaça importante pois ela afeta a perfusão e o funcionamento cerebral, de modo que a gente precisa se esforçar ao máximo para conseguir normalizar o valor da PA.
Sendo que alterações da pressão arterial e da frequência cardíaca podem ser decorrentes de hipertensão intracraniana ou de um choque neurogênico associado a lesões medulares altas graves. Reforçando assim a necessidade de estar atento às causas de possíveis alterações, para possibilitar seu tratamento.
 Não usar – fazer 
Avaliação Neurológica
Já no D, quando nos voltamos para a avaliação neurológica do paciente, temos que nos preocupar em obter informações sobre 3 quesitos: Escala de Coma de Glasgow, resposta pupilar ao estímulo luminoso e déficit neurológico focal. É importante estar atento a sinais de herniação e/ou Hipertensão Intracraniana, sendo eles:
• Dilatação pupilar unilateral (Completar...) 
CINTRA, E. a; NISHIDE, V. M. NUNES, W. a. In: Assistência de enfermagem a paciente gravemente enfermo.2. Ed. Atheneus: São Paulo, 2002 
• Plegia, descerebração ou decorticação unilateral
• Tríade de Cushing
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS
• Parada cardiorrespiratória súbita
É muito importante, no entanto, se atentar para os fatores que podem alterar o resultado dessa avaliação como é o caso, por exemplo, de pacientes sob efeito de drogas, em coma. A sedação do paciente também pode interferir na avaliação. É justamente por isso que não se deve administrar sedativos ou relaxantes musculares no atendimento primário, a menos que a condição clínica do paciente impeça a realização das etapas subsequentes. Um exemplo de situação em que será necessário sedar o paciente é no caso de indicação de intubação, mas aí a gente se atenta para fazer uma avaliação neurológica rápida antes de administrar as drogas no paciente.
OBS: Assim, o indicado é, se necessário, usar drogas de efeito curto e que podem ser facilmente revertidos.
Exposição
Ao final da avaliação primária é importante se atentar à procura de sangramentos, se destacando entre eles as lesões em couro cabeludo. Para controle de hemorragia essas lesões requerem limpeza, compressão direta e sutura. A presença de LCR é um indicativo de lesão nas meninges e requer avaliação de neurocirurgião, bem como nos casos de fratura aberta ou com depressão do crânio. Atente-se também a procura de outras lesões graves e em manter a normotermia.
Avaliação Secundária 
Uma vez passada toda a avaliação primária, a secundária fica tem por objetivo: reavaliar o paciente em busca de deteriorização neurológica. Para tal, entram aqui a realização da GCS e a busca tanto por sinais de lateralização, quanto pela reação das pupilas.
Imagem disponibilizada por Dr Jonas 
Imagem de Drauzio Varella sobre tomografia computadorizada https://drauziovarella.uol.com.br/ambulatorio/exames/tomografia-computadorizada/
Diagnóstico
A principal forma de estabelecer o diagnóstico de um TCE é através da realização da Tomografia Computadorizada (TC) de crânio o mais rápido possível - desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indicada para TCE grave ou moderado. Nos leves podemos pedir, mas deve-se ponderar, ela deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem suspeita clínica de fratura exposta de crânio, nos que apresentem qualquer sinal de fratura de base de crânio, naqueles que apresentem mais do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentem idade superior a 65 anos.
A TC também deve ser considerada se o doente apresentou perda da consciência por mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, cefaleia grave, ou déficit neurológico focal que pode ser atribuído ao cérebro. Sendo importante salientar que a realização da TC não deve retardar a transferência do doente, quando indicada.
O que esperamos encontrar de alteração na TC de um paciente com TCE? Uma série de alterações, entre elas: fratura de crânio, hematoma subgaleal, inchaço de couro cabeludo, sangramentos intracranianos, contusões, obstrução de cisternas basais e até desvio de linha média. 
Dessa forma, é extremamente importante sabermos interpretar de forma correta os achados desse exame. A fim de facilitar essa interpretação, vamos utilizar o mnemônico “ABCDEFG”, adaptado do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), que permite uma avaliação sistematizada da TC de crânio.
• A (ATTENUATION): A princípio, iremos buscar por diferença de atenuação entre a substância branca e cinzenta, que possa sugerir a presença de massas, edemas ou evento isquêmico.
• B (BLOOD): Avaliar a presença de sangramento, bem como desvio de linha média, que é uma reação causada pela presença do sangue. A hemorragia na TC é representada por uma imagem hiperdensa(branca).
• C (CAVITIES): Avaliar as cavidades cranianas, ou seja, os ventrículos e cisternas.
• D (DILATION): Avaliar dilatação dos ventrículos e cisternas.
• E (EXTERIOR): Avaliar a parte óssea (hiperdensa), procurando por fraturas, e tecido subcutâneo.
• F (FISHER SCALE): Nos casos de hemorragia subaracnóidea, fazer a graduação de Fisher.
• G (GHOSTS, DRAINS AND ARTIFACTS): Identificar presença de drenos, cateteres ou artefatos.
Agora, vamos partir para análise da imagem, destacando os principais achados:
 
Fonte: fotos retiradas do artigo Management of acute moderate and severe traumatic brain injury - UpToDate
Imagem a esquerda mostrando um hematoma epidural direito (seta) representado como uma lesão biconvexa hiperdensa. Imagem a direita mostrando um hematoma subdural esquerdo (seta). Observe que esta lesão “contorna” o parênquima, e está causando um efeito de massa, desviando a linha média para a direita. 
Fonte: Foto à esquerda retirada do artigo Management of acute moderate and severe traumatic brain injury – UpTo- Date. Foto à direita retirada do AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018.
Imagem a esquerda evidenciando contusões focais, representadas por lesões hiperdensas na região frontal, que é a mais susceptível. Imagem a direita evidenciando uma hemorragia intraparenquimatosa direita (seta branca), com desvio de linha média para a esquerda. Além disso, é possível visualizar hemorragias biventriculares (setas azuis).
Lucas: Mnemônico do Trauma para ver a tomografia
 L: Linha média (veja se ela está centrada) 
 U: Unidade óssea (observe se não tem fratura)
 C: Cisternas (Para identificar um inchaço; Leve: Inchado sulcos e giros (não consegue ver); moderado as cisternas fluvianas não visíveis; quando em torno do mesencéfalo (Mick Mause) está todo tampado. 
 A: Assimetria (observe se o lado direito está diferente do esquerdo) 
 S: Sangramento 
Felipe
MANEJO 
· Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
De todos os tipos de TCE, o leve é o único que nos permite cogitar dar alta ao paciente após o atendimento, mas isso é um risco, pois, como nós já vimos, uma das armadilhas no TCE é que o paciente pode começar a sofrer de uma lesão secundária a qualquer momento após o atendimento inicial (e é justamente isso que sustenta a necessidade de reavaliação constante).
Por conta disso, na avaliação secundária é necessário identificar o mecanismo de lesão, com particular atenção para a ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer episódio de convulsão e o nível subsequente do estado de consciência. Sendo necessário também determinar a duração da amnésia tanto antes (retrógrada) quanto depois (anterógrada) do evento traumático.
Diante disso, antes de dar alta a um paciente, a gente precisa se precaver e, para tal, devemos entregar a ele o chamado protocolo de instruções.
Basicamente, o que esse protocolo faz é explicar ao paciente que ele não tem indicações para ser internado, mas que as primeiras 24h após o trauma são cruciais e por isso existe uma série de coisas que ele não pode fazer. Mas além disso, esse protocolo também cita vários sintomas que, se aparecerem, indicam que pode haver algum acometido do cérebro e, portanto, o paciente deverá retornar ao médico o mais rápido possível.
Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018. Modificado com licença de Valadka AB, Narayan RK: Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, (eds). Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1 996
· Manejo de TCE Moderado (GCS 9-12)
Aproximadamente 15% dos doentes portadores de trauma craniencefálico examinados no serviço de emergência apresentam trauma craniencefálico moderado. São ainda capazes de obedecer a ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar déficit neurológico focal, como hemiparesia.
Aproximadamente 10 a 20% desses doentes apresentam piora e entram em coma. Por este motivo é crítico utilizar o exame neurológico seriado para tratar estes doentes.
Na admissão no serviço de emergência, antes da avaliação neurológica deve-se obter uma história breve e assegurar a estabilidadecardiopulmonar. Deve ser realizada uma TC do crânio e contatar um neurocirurgião. Esses doentes necessitam de hospitalização para observação numa UTI ou unidade semelhante, capaz de observação rigorosa de cuidados de enfermagem e frequente reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24 horas.
É recomendado seguimento com TC em 12 a 24 horas se a TC inicial for anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente.
Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018. Modificado com licença de Valadka AB, Narayan RK: Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, (eds). Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1 996
· Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de lesão cerebral que são tratados na sala de emergência apresentam lesão cerebral grave. Doentes que sofreram trauma cranioencefálico grave não são capazes de obedecer a ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar. Embora esta definição inclua um amplo espectro de lesões cerebrais, ela identifica os doentes que apresentam o maior risco de sofrerem morbidade e mortalidade significativas. Para tais doentes, a abordagem à maneira “vamos esperar para ver como fica” pode ser desastrosa e o diagnóstico e o tratamento imediatos são de suma importância.
Não retarde a transferência do doente para realizar uma TC. Em doentes portadores de TCE grave, a hipotensão na admissão é acompanhada de taxa de mortalidade que é maior que o dobro da mortalidade de doentes sem hipotensão. A presença de hipóxia somada à hipotensão está associada a um aumento relativo no risco de mortalidade de 75%. Portanto, é imperativo que a estabilização cardiopulmonar seja alcançada rapidamente.
A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns em doentes portadores de lesão cerebral grave e podem causar lesão cerebral secundária. A intubação endotraqueal precoce deve ser realizada em doentes comatosos. O doente é ventilado com oxigênio a 100% até que seja colhida gasometria e sejam feitos os ajustes apropriados da Fi02. Oximetria de pulso é um suplemento útil e saturações de 02 > 98% são desejáveis. Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para manter a PC02 de aproximadamente 35 mmHg. A hiperventilação (PC02 < 32 mmHg) deve ser usada com cautela em doentes portadores de TCE grave e so-mente quando ocorre piora neurológica aguda.
De modo geral, a hipotensão não é consequência da lesão cerebral por si só exceto em estágios terminais, quando sobrevém a insuficiência medular ou quando existe lesão de medula espinhal concomitante. A hemorragia intracraniana não pode causar choque hemorrágico.
Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer a normovolemia logo que possível utilizando-se produtos de sangue, sangue total ou soluções isotônicas conforme a necessidade.
Uma TC de urgência deve ser realizada logo que possível após a normalização hemodinâmica. Deve ser repetida sempre que houver mudança no estado clínico do doente e rotineiramente durante as 24 horas após
o trauma naqueles com contusão ou hematoma à TC inicial.
Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018. Modificado com licença de Valadka AB, Narayan RK: Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, (eds). Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1 996
TERAPIA 
Uma vez chegado até aqui, é a hora de a gente aprender quais intervenções (clínicas e cirúrgicas) que podem ser feitas em um paciente com TCE na tentativa tanto de prevenir uma lesão secundária, quanto de fornecer ao cérebro tudo que ele precisa para se recuperar.
· Clínica
O objetivo principal dos protocolos de cuidados intensivos é prevenir a lesão secundária em um cérebro já lesado. O princípio básico é que, se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal. O tratamento clínico do trauma craniencefálico inclui líquidos intravenosos, hiperventilação temporária, manitol, solução salina hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes.
Fluido Intravenoso
A hipovolemia é bastante prejudicial ao funcionamento do cérebro, especialmente se ele estiver lesado. Por isso, fluidos intravenosos podem ser administrados para reanimar o doente e manter a normovolemia. Também deve-se tomar o cuidado de não sobrecarregar o doente com líquidos. Não se devem usar líquidos hipotônicos.
Além disso, o uso de soluções que contêm glicose pode produzir hiperglicemia, que se mostrou prejudicial ao cérebro lesado. Portanto, para a reanimação, recomenda-se o uso de solução salina isotônica ou de Ringer lactato. Os níveis séricos de sódio devem ser monitorados muito cuidadosamente em doentes portadores de TCE. A hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida.
OBS: Correção da Anticoagulação
A avaliação de pacientes que estejam em terapia anticoagulante ou antiplaquetária deve ser cuidadosa e logo após a obtenção da INR, nós devemos nos dedicar à sua resolução.
Hiperventilação
Se o paciente vítima de TCE apresentar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg), ele começará a sofrer vasodilatação, o que aumenta o fluxo sanguíneo e, consequentemente, a própria pressão intracraniana. Pensando em evitar justamente essa situação, a gente pode hiperventilar o paciente, de modo a reduzir a PaCO2 e provocar vasoconstrição no paciente. Mas muito cuidado com isso! Essa mesma vasoconstrição que impede o aumento da PIC pode provocar mais lesão cerebral, só que agora por isquemia. Botando tudo isso na balança, a normocapnia (PaCO2 = 35mmHg) acaba sendo o preferível para a grande maioria dos pacientes, mas a gente pode fazer intervalos bem pequenos de hiperventilação (PaCO2 entre 25-30mmHg) no manejo de pacientes com deteriorização neurológica aguda – estando estes em via aérea definitiva –, enquanto outro tratamento está sendo providenciado. Ressaltando que a hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período de tempo limitado.
Manitol
O manitol é uma droga que atua reduzindo a PIC, de modo que ele está indicado para os pacientes euvolêmicos com deteriorização neurológica aguda - mas presta atenção: isso é válido para pacientes euvolêmicos. O manitol é um diurético, de modo que a sua administração em pacientes hipotensos pode acentuar ainda mais a hipotensão e causar isquemia cerebral. Visto isso e tendo optado por administrar essa droga, nós vamos fazê-lo em bolus (1g/kg) de forma rápida (5min) e providenciar o transporte do paciente para a TC ou diretamente para a sala de cirurgia - ou até mesmo para outro hospital caso não se tenha os recursos necessários.
Solução Salina Hipertônica
As soluções salinas hipertônicas também são capazes de reduzir a PIC quando sua concentração varia entre 3% a 23,4%. Inclusive, nessa opção não há o efeito diurético, de modo que ela passa a ser a preferida em pacientes hipotensos. Seu menismo de ação se baseia no aumenta da osmolaridade com redução da PIC, mantendo o seu volume intravascular. Atua por gerar gradiente osmótico na barreira hematoencefálica intacta, reduzindo o volume cerebral;
A administração deve ser feita em infusão contínua, com controle do sódio sérico a cada seis horas, respeitando- -se o aumento máximo de sódio em torno de 15 mEq/l/dia.
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática acontece em cerca de 5% dos pacientes com TCE fechado e até 15% dos pacientes com TCE grave, e ela precisa ser tratada de forma imediata porque a sua ocorrência por 30-60min já é suficiente para causar lesão secundária no cérebro.
Assim, a gente pode controlar os casos agudos de convulsão com a administração de drogas anticonvulsivantes, mas aí cabem 2 observações
importantes:
a) a administração antecipada não muda se o paciente terá ou não convulsões; Ou seja, o uso deve ser utilizado em crise e não profilático.
b) as drogas anticonvulsivantes atrapalham a recuperação do cérebro e por isso só devem ser utilizadas quando forem realmente necessárias. Beleza. E qual drogapodemos usar?
• Fenitoína
• Fosfenitoína
A dose de ataque inicial deve ser de 1g por via intravenosa, a uma velocidade > 50mg/ min. Já a manutenção é feita com 100mg/8h, com titulação da dose para obter níveis séricos terapêuticos. Normalmente é administrado diazepam ou lorazepam junto com a fenitoína em pacientes com convulsões prolongadas. E isso segue até que elas parem.
Barbitúricos
Os barbitúricos são drogas que podem ser utilizadas para tentar reduzir a PIC em pacientes refratários às outras opções. No entanto, seu uso não é indicado em casos de:
• Hipotensão ou hipovolemia
• Durante a fase de ressuscitação
• Lesões incompatíveis com a vida (seu efeito retardaria o protocolo de morte encefálica).
Sendo importante salientar que seu uso deve ser discutido outros profissionais da área, como neurologistas, de modo a ponderar os riscos e benefícios da sua aplicação.
Alana 
· Cirúrgica
O tratamento cirúrgico pode ser necessário para lesões de couro cabeludo, fraturas com afundamento de crânio, lesões intracranianas de massa e ferimentos cerebrais penetrantes.
LESÕES DE COURO CABELUDO 
É importante limpar a e inspecionar ferida cuidadosamente antes da sutura. As causas mais comuns de infecção de feridas do couro cabeludo são a limpeza e o desbridamento inadequados. As perdas sanguíneas oriundas de ferimentos de couro cabeludo podem ser abundantes, especialmente em crianças. O sangramento de couro cabeludo geralmente pode ser controlado aplicando-se pressão direta, e cauterizandose ou ligando-se os vasos maiores. Podem então ser aplicados suturas, clipes ou grampeadores apropriados. Deve-se inspecionar cuidadosamente a ferida, sob visão direta, à procura de sinais de fratura ou de corpos estranhos. A presença de vazamento de LCR indica que existe laceração da dura-máter associada. O neurocirurgião deve ser consultado em todos os casos com fratura exposta ou afundamento. Não raramente uma coleção de sangue subgaleal pode ser interpretada como uma fratura de crânio. Em tais casos, a presença de fratura pode ser confirmada ou excluída por uma radiografia simples da região e/ou uma TC
 
AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed., 2018
FRATURAS COM AFUNDAMENTO DE CRÂNIO 
Geralmente a fratura com afundamento de crânio deve ser reduzida cirurgicamente se o grau de depressão for maior do que a espessura da calota adjacente, ou se estiver exposta e grosseiramente contaminada. As fraturas com afundamento menos significativo podem ser tratadas com segurança com fechamento do ferimento do couro cabeludo, quando presente. A TC é útil para a identificação do grau de afundamento, mas, principalmente, para excluir a presença de hematoma ou contusão intracranianos.
LESÕES INTRACRANIANAS DE MASSA 
Esse tipo de lesão só pode ser manejado por neurocirurgiões, uma vez que envolve a realização de uma craniotomia, um procedimento muito complexo e que se não for feito da forma correta, pode deteriorar rapidamente o estado do paciente.
FERIMENTOS ENCEFÁLICOS PENETRANTES 
A TC de cabeça é fortemente recomendada para a avaliação dos doentes portadores de ferimentos encefálicos penetrantes. Radiografias simples de crânio podem ser úteis na avaliação da trajetória do projétil, e na presença de grandes corpos estranhos e de ar intracraniano. Entretanto, quando a TC estiver disponível, as radiografias simples não são essenciais. Em todo ferimento penetrante do cérebro ou quando a trajetória do projétil é próxima ou através de um seio venoso durai maior ou a base do crânio, recomenda-se a realização da angio TC ou angiografia convencional. Hemorragia subaracnoideia importante ou hematoma tardio também devem induzir a realização de exame vascular por imagem. Doentes vítimas de ferimento penetrante envolvendo as regiões orbitofascial ou pterional devem ser submetidos a angiografia para a identificação de aneurisma ou fístula arteriovenosa (A V) intracraniana traumática. Quando um aneurisma ou uma fístula AV é identificada, recomenda-se o tratamento cirúrgico ou o endovascular. Imagens de Ressonância Magnética podem desempenhar papel importante na avaliação de ferimentos penetrantes por madeira ou outros objetos não magnéticos. A presença de grandes contusões, hematomas ou hemorragia intraventricular identificadas pela TC, está associada a aumento da mortalidade, especialmente quando estão envolvidos ambos hemisférios. / E adequada a utilização de antibioticoterapia profilática de amplo espectro nos doentes portadores de ferimentos encefálicos penetrantes. A monitoração precoce da PIC é recomendada quando o clínico não é capaz de avaliar o exame neurológico de forma acurada; quando não está clara a necessidade de evacuar uma lesão em massa; ou quando os exames de imagem sugerem uma PIC elevada. / E correto tratar os orifícios de entrada de projétil na cabeça com cuidados locais de feridas e com fechamento quando essas lesões forem pequenas, não apresentarem tecidos desvitalizados nem lesões intracranianas importantes. Os objetos que penetram o compartimento intracraniano ou a fossa infra-temporal e estão exteriorizados (por exemplo, flechas, facas ou chaves de fenda) não devem ser retirados até que sejam excluídas possíveis lesões vasculares e que o tratamento neurocirúrgico tenha sido estabelecido. A mobilização ou a remoção precoce de objetos penetrantes pode levar a lesão vascular fatal ou a hemorragia intracraniana.
MORTE ENCEFÁLICA
O conceito de morte encefálica está relacionado a impossibilidade do cérebro recuperar suas funções e gente pode identificar isso por meio de alguns sinais:
No entanto, além desses sinais, para se abrir o protocolo de morte encefálica ainda é imprescindível que haja a comprovação por meio de algum exame de imagem, que pode ser um eletroencefalograma, um estudo de fluxo sanguíneo cerebral (como o Doppler, por exemplo) ou uma arteriografia cerebral.
Ainda com tudo isso, é importante agente sempre estar atento aos fatores que podem mimetizar um quadro de morte encefálica como, por exemplo:
• Uso de barbitúricos
◊ Por isso o protocolo só pode ser aberto depois que já tenha passado o efeito de todos os medicamentos administrados
• Crianças
◊ Elas conseguem se recuperar de TCEs muito severos Após checado todos esses parâmetros, se a morte encefálica for diagnosticada, é importante contactar as instituições responsáveis por doação de órgãos antes de desligar os equipamentos de suporte avançado de vida.
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MAPA MENTAL - Fazer
CASO CLÍNICO - Alana
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 26 anos, pardo, chega ao Pronto Socorro em protocolo de trauma trazido pelo Corpo de Bombeiros, devido a atropelamento por carro há 20 minutos com ejeção da vítima. Deu entrada neste serviço nitidamente embriagado, porém sem perda de consciência, convulsões ou vômitos e em Glasgow 13.  Não foi capaz de informar alergia medicamentosa, antecedentes patológicos ou se faz uso de medicamentos contínuos.
Exame Físico
Paciente embriagado. Se apresenta consciente, obedece a comandos, confuso e abertura ocular à voz, somando pontuação 13 na Escala de Coma de Glasgow, podendo ser associada ao quadro de embriaguez.
Sem estigma de trauma torácico ou abdominal.
Apresentava pupilas isocóricas e fotorreagentes. Oroscopia e otoscopia sem alterações.
Sinais vitais:  PA: 130×90 mmHg ; FC: 92 bpm; FR: 14 irpm.
Aparelho cardiovascular:  Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros;
Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem esforço respiratório; 
Abdome: Flácido, indolor à palpação, timpânico, sem massas ou visceromegalias, com peristalse aumentada, sem pontos dolorosos.
Exame dos membros: Escoriações em região escapular esquerda e MI esquerdo, sem sangramento ativo, sem edema ou hematoma.
O ultrassom (E-FAST) não evidenciou líquido livre.
Exame complementar
Tomografiacomputadorizada (TC) de crânio em corte axial, em janela de parênquima evidenciando uma coleção hiperdensa biconvexa frontotemporoparietal de grande volume, sugestiva de hematoma extradural agudo. 
A reavaliação
Após 40 minutos da admissão, paciente apresentou anisocoria pupilar com midríase em lado direito. Hemiplegia em lado esquerdo, localizava a dor, abertura ocular a dor, nenhuma resposta verbal, somando pontuação na Escala de Coma de Glasgow de 9.
Conduta
Foi realizada intubação orotraqueal (IOT) de emergência e encaminhado para neurocirurgia.
Questões para orientar a discussão
1. Por que essa TC é sugere hematoma extradural? 
TC desse caso representa um hematoma localizado fora da dura-máter, mas dentro do crânio, característico dos hematomas extradurais. Esses são tipicamente em forma biconvexos ou lenticulares e mais frequentemente localizados na região temporal ou temporoparietal, onde frequentemente as fraturas cranianas causam laceração da artéria meníngea média.  
2. Em quais situações de TCE é indicado a tomografia computadorizada de crânio? 
Todos os pacientes que apresentem ECG menor do que 15 é necessária a realização de uma TC de crânio, a fim de se descartar lesões ou fazer diagnóstico, principalmente, pelo fato de parte dos pacientes com TCE no momento inicial da avaliação não apresentarem manifestações clínicas evidentes de TCE. Os critérios para indicação de TC no TCE leve de baixo risco são: ECG menor de 15, vômitos, amnésia, uso de álcool ou drogas ilícitas, idosos com mais de 60 anos, crianças pequenas e pacientes com coagulopatias, ou em uso sabido de anticoagulantes. O paciente que se apresenta alerta e neurologicamente normal deve ficar em observação por algumas horas, e feita uma reavaliação do quadro, como foi feito nesse caso.  
Essa reavaliação é importante para o controle sistemático da hipotensão e hipóxia cerebral por meio da pressão intracraniana e do fluxo sanguíneo 
3. Por que a reavaliação do paciente com TCE é importante? 
É importante fazer uma reavaliação em pacientes com TCE, pois no momento do primeiro exame o processo hemorrágico pode ainda estar em formação e não ter se manifestado clinicamente.
4. Por que foi realizado a IOT de emergência nesse paciente ao invés de aguardar pela intubação pré cirúrgica? 
Todos os pacientes com pontuação da EGC menor que 8 devem ser submetidos a uma via aérea definitiva e mantidos em ventilação mecânica, até que seja viável a ventilação sem aparelhos, o mais precoce possível segundo as prioridades de atendimento aos pacientes politraumatizados: ABCDE, como já foi citado anteriormente. A intubação nesses casos também é realizada se o paciente apresentar hipertensão intracraniana ou iminência de herniação. Nós identificamos uma hipertensão intracraniana se o paciente apresentar bradicardia, alteração do ritmo respiratório e hipertensão arterial, esses três sinais caracterizam a tríade de Cushing. Além disso, o paciente saiu de ECG 13 para 9 em 40 minutos, nesses casos não se espera chegar a 8 para intubar para evitar danos secundários. Para evidenciar tal fato, enquanto ocorria a preparação para a intubação, o paciente desceu a escala para 8 e depois oscilou de volta para 9 após balbuciar.
5. Por que o paciente teve um rebaixamento rápido de consciência e anisocoria pupilar com midríase do lado direito após 40 minutos?
Um hematoma extradural geralmente evolui muito rapidamente em comparação ao subdural, dessa forma são considerados mais traiçoeiros. Ocorrem nos traumatismos cranianos graves e associam-se a lesões corticais subjacentes com menor frequência que o subdural. A maioria dos pacientes ficam inconscientes quando ocorrido. E a dilatação unilateral da pupila (midríase) é um sinal de alarme associado às condições neurológicas graves. Já a anisocoria é sugestiva em lesão ou compressão do terceiro par craniano (oculomotor) por meio de uma herniação uncal.
QUESTÕES - Felipe
2017 - HSPE 
1. Um paciente jovem foi vítima de ferimento cortocontuso extenso na região frontal, estendendo-se à 
região parietal esquerda, conforme a Figura a seguir. Sua tomografia de crânio/cervical é normal. 
 
Assinale a alternativa correta c om relação ao seu tratamento na sala de emergência, admitindo que seu 
estado de imunização tetânica está atualizado e que o ferimento ocorreu há 30 minutos: 
a) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio anestésico local; descolamento de retal hos de 
couro cabeludo, até a linha sagital do co uro cabeludo e até próximo à pálpebra esquerda; e sutura primária, 
com pontos separados simples e fio inabsorvível, em um plano 
b) bloqueio anestésico local e hemostasia cirúrgica com pinças hemostáticas; pal pação da tábua óssea; e 
sutura contínua com fio absorvível 
c) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio anestésico local e limpeza mecânica com soro 
fisiológico; e curativo a vácuo 
d) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio lo cal e limpeza mecânica com soro fisiológico; 
remoção de tecidos desvitalizados; e reconstrução com retalho em Y 
e) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio anestésico local e limpeza mecânica com soro 
fisiológico; remoção de tecidos desvitalizados; palpação da tábua óssea; e sutura primária por planos: contínua 
no subcutâneo, com fio absorvível, e a pele, com pontos separados, com fio inabsorvível
2017 - HSPE. Um paciente jovem foi vítima de ferimento cortocontuso extenso na região frontal, estendendo-se à região parietal esquerda, conforme a Figura a seguir. Sua tomografia de crânio/cervical é normal. Assinale a alternativa correta com relação ao seu tratamento na sala de emergência, admitindo que seu estado de imunização tetânica está atualizado e que o ferimento ocorreu há 30 minutos: 
a) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio anestésico local; descolamento de retalhos de couro cabeludo, até a linha sagital do couro cabeludo e até próximo à pálpebra esquerda; e sutura primária, com pontos separados simples e fio inabsorvível, em um plano 
b) bloqueio anestésico local e hemostasia cirúrgica com pinças hemostáticas; palpação da tábua óssea; e sutura contínua com fio absorvível 
c) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio anestésico local e limpeza mecânica com soro fisiológico; e curativo a vácuo 
d) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio local e limpeza mecânica com soro fisiológico; remoção de tecidos desvitalizados; e reconstrução com retalho em Y 
e) compressão local, se houver sangramento ativo; bloqueio anestésico local e limpeza mecânica com soro fisiológico; remoção de tecidos desvitalizados; palpação da tábua óssea; e sutura primária por planos: contínua no subcutâneo, com fio absorvível, e a pele, com pontos separados, com fio inabsorvível
Questão 1. Analisando as alternativas: 
a) Incorreta. Num 1º momento, não há necessidade de descolar os retalhos até a linha sagital do couro 
cabeludo nem até a pálpebra para possibilitar a sutura primária. 
b) Incorreta. Faltam a limpeza do ferimento e o debridamento de tecidos desvitalizados. 
c) Incorreta. O curativo a vácuo não deve ser usado nesse caso em detrimento de sutura da lesão. 
d) Incorreta. A princípio, não parece ser necessário um retalho para cobrir o defeito. 
e) Correta. Trata-se da sequência mais lógica e mais adequada na condução desse caso. 
Gabarito = E 
Analisando as alternativas: 
a) Incorreta. Num 1º momento, não há necessidade de descolar os retalhos até a linha sagital do couro cabeludo nem até a pálpebra para possibilitar a sutura primária. 
b) Incorreta. Faltam a limpeza do ferimento e o debridamento de tecidos desvitalizados. 
c) Incorreta. O curativo a vácuo não deve ser usado nesse caso em detrimento de sutura da lesão. 
d) Incorreta. A princípio, não parece ser necessário um retalho para cobrir o defeito. 
e) Correta. Trata-se dasequência mais lógica e mais adequada na condução desse caso. 
Gabarito =E
2017 - ALBERT EINSTEIN 
2. N o trauma cranioencefálico, que tipo de lesão, c om maior frequência, apresenta intervalo lúcido na s ua 
evolução? 
a) hematoma extradural 
b) lesão por contragolpe 
c) hemorragia subaracnóidea 
d) hematoma subdural 
e) hematoma intraparenquimatoso
2017 - ALBERT EINSTEIN. No trauma cranioencefálico, que tipo de lesão, com maior frequência, apresenta intervalo lúcido na sua evolução? 
a) hematoma extradural 
b) lesão por contragolpe 
c) hemorragia subaracnóidea 
d) hematoma subdural 
e) hematoma intraparenquimatoso
2017 - FMJ 3. Um menino de 10 anos andava de bicicleta com outros amigos quando c aiu e bateu a região occipital contra o asfalto. Ficou por alguns segundos desacordado, porém logo recobrou a consciência e voltou para casa andando. Não apresentou vômitos, apenas notou um inchaço doloroso na região onde havia batido. Após 4 horas do ocorrido, a mãe o encontra com perda de consciência e o leva à Emergência, aonde chega apresentando PA = 145x90mmHg, FR = 19irpm, anisocoria e ausência de resposta à dor. A provável causa desse quadro é: 
a) lesão axonal difusa 
b) contusão de parênquima 
c) hematoma epidural 
d) hematoma subdural 
e) fratura de base de crânio
d) hematoma subdural 
e) fratura de base de crânio
d) hematoma subdural 
e) fratura de base de crânio
https://www.passeidireto.com/arquivo/49596405/trauma-cranioencefalico-questoes-resolvidas
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 “Se Desenvolvermos um conhecimento aprofundado, isso nos permitirá dar o nosso melhor aos outros e ajudar a criar um mundo melhor” Bem Carson 
 
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 Indicação de filme 
O patologista forense, Dr. Bennet Omalu, tenta conscientizar a opinião pública sobre a encefalopatia traumática crônica (é uma degeneração progressiva de células cerebrais causada por diversos traumatismos cranianos, normalmente em atletas mas também em soldados que foram expostos a uma explosão), uma doença que causa trauma cerebral em jogadores de futebol americano, resultado de concussões repetidas na cabeça.
Referência 
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9a ed. Chicago - IL: 2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10a ed. Chicago - IL: 2018
Management of acute moderate and severe traumatic brain injury – UpToDate
Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology - UpToDate
PONTES-NETO, Octávio M. et al . Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia
intraparenquimatosa cerebral espontânea. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo.
Fonte: fotos retiradas da vídeoaula do SanarFlix