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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 311 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY MEDICINA – P8 – 2011.1 DERMATOLOGIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Danielle Medeiros e Renata Rodrigues na FAMENE durante o período letivo de 2011.1. 2. ROOK,A et alli. Textbook of Dermatology, 6 th ed., 1998, 4 vols. 3. FITZPATRICK,T.B. et alli. Dermatology in General Medicine, 5th ed., 1999, 2 vols.. 4. AZULAY,R.D. Dermatologia, 2ª ed. rev., 1997. 5. SAMPAIO,S.A.P. et al. Dermatologia bsica, 2ª ed.,2000. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 312 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. DERMATOLOGIA ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE (Professora Danielle Medeiros) A pele, considerada como o maior órgão do corpo humano, encerra funções sem as quais seria impossível ao ser humano manter a sua homeostase ou, em termos gerais, a sua sobrevivência. Podemos pensá-la como a principal barreira entre o meio homeostático e o ambiente externo, sendo este repleto de agentes agressores tais como bactérias, fungos, radiações ultravioletas (UV), agentes traumáticos, etc. Mais do que isso, a pele é o meio de interface entre o organismo e o meio ambiente, sendo ela a responsável por transduzir um enorme número de sensações e estímulos, além, é claro, de possuir papel importante na esfera social no que diz respeito à interação com outros humanos e na impressão que temos dos nossos próprios corpos. CARACTERSTICAS DA PELE As principais características da pele são: Representa 15% do peso corporal Apresenta alta elasticidade Apresenta sulcos, orifícios e saliências Possui diferenças de cor Variação de espessura de acordo com o local estudado FUNES DA PELE São listadas as principais funções da pele: Proteção: a rigidez da pele é devida à sua espessura, à coesão de estrutural entre os queratinócitos e à adesão da pele à derme. A melanina, assim como antioxidantes, protege a pele das radiações. Termorregulação: o sistema de glândulas sudoríparas e a propriedade de vasodilatação cutânea promovem a eliminação de suor e refrigeração do organismo, cruciais para a nossa sobrevivência como espécie. Resposta imunológica: a resposta imune inata e adquirida atua principalmente na pele, pois ela representa a primeira linha de defesa do sistema imunológico contra substâncias tóxicas, bactérias e células neoplásicas recém-formadas. Barreira à perda de água e substâncias: sem a integridade da epiderme e, principalmente, da camada córnea, a perda de água corporal para o meio ambiente resultará em desidratação, distúrbios hidreletrolíticos, perda de proteínas, resultando em morte. Essa situação pode ser observada em muitas doenças dermatológicas e no paciente com queimaduras graves. Sensibilidade: a pele e as mucosas são órgãos sensoriais orientando-nos em nosso contato com o ambiente, além de poderem produzir sensações percebidas como agradáveis ou incômodas, que possam trazer risco à vida. Excreção: através das glândulas écrinas, a pele excreta água, eletrólitos, HCO3, uréia, metais pesados, etc. Endocrinometabólica: a pele é o sítio de conversão periférica e síntese de muitas substâncias. Entre elas, estão os hormônios sexuais como estronas, testosterona, diidrotestosterona e a vitamina D. EMBRIOLOGIA A pele humana consiste em um epitélio estratificado de origem ectodérmica em contato com uma derme de tecido conjuntivo de origem mesenquimal. A interface entre essas duas estruturas de origem embrionária tão distinta é a junção dermoepidérmica, tão irregular que é repleta de projeções da epiderme para dentro da derme, os chamados cones interpapilares. Abaixo da derme, existe o panículo adiposo, também chamado de hipoderme, ou tecido celular subcutâneo, rico em gorduras. Em resumo, temos: Folheto ectodérmico: o Estruturas epiteliais: epiderme, folículo pilossebáceo, glândulas apócrinas e ecrínicas, unhas. o Estruturas neurais: nervos e os melanócitos. Folheto mesodérmico: o Derme e hipoderme: substância fundamental, fibras, vasos, músculos, tecido adiposo, células, etc. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 313 Do ponto de vista temporal, a formao da pele j se inicia nas primeiras semanas de vida embrionria. A formao das estruturas da pele segue o seguinte esquema: 3 semanas de gestao: epiderme (apenas a 1 camada); 9 semanas de gestao: folculo pilossebceo por invaginao da epiderme; 10 semanas de gestao: unhas; 11 semanas de gestao: melan citos; 14 semanas de gestao: glndulas crinas; 2 – 4 meses de gestao: fibras que compem a pele. Desta forma, uma fetoscopia realizada entre 18 – 21 semanas de gestao j capaz de detectar algumas doenas cutneas, como a ausncia de melanossomos (albinismo), queratinizao prococe (feto arlequim), alteraes da juno dermo-epidermicas. HISTOLOGIA DA PELE Do ponto de vista histol gico, como vimos anteriormente, a pele humana consiste em um epitlio estratificado que repousa sobre uma derme constituda por tecido conjuntivo e por sobre um panculo adiposo (hipoderme). Desta forma, afirmamos que a pele constituda por trs camadas, basicamente: epiderme, derme e hipoderme; alm dos seus anexos. Epiderme: constituda por mais cinco camadas: basal, espinhosa, granulosa, lcida e c rnea. Derme Hipoderme Anexos EPIDERME A epiderme, a camada superficial da pele, origina-se do ectoderma e constituda por tecido epitelial estratificado pavimentoso queratinizado. Ela pode ser considerada como a camada mais importante uma vez que ela constitui a superfcie corp rea, isolando o meio interno do meio externo. O epitlio pavimentoso da pele constitudo por quatro populaes de clulas: queratin citos, melan citos, clulas de Langerhans e clulas de Merkel, distribudas em cinco camadas: Basal, Espinhosa, Granulosa, Lcida e C rnea. No que diz respeito as clulas da epiderme, temos: Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 314 Queratinócitos: são as células mais numerosas da pele (80% da população celular), representando as próprias células pavimentosas, dispostas nas cinco camadas da epiderme. Tem como função o revestimento, sendo elas continuamente renovadas (a camada mais superficial é composta de células mortas e queratina presente dentro dessas células). Originam-se da intensiva atividade mitótica na camada basal da epiderme, passando por um processo de diferenciação estrutural e metabólica à medida que vão emergindo para camadas superiores da epiderme e sofrendo influências de alguns fatores (genéticos, sistêmicos e ambientais, como mostra a OBS1). Desta forma, temos: Células adjacentes à membrana basal: cúbicas ou prismáticas; Células das camadas médias: células poliédricas; Células da camada superficial: células pavimentosas (azulejos). Mais externamente à epiderme, existe uma camada de queratina, uma proteína fibrosa com capacidade elástica e impermeabilidade à água, apresentando importante função protetora. É válido lembrar que as mucosas não apresentam queratina (cavidades úmidas como a boca, esôfago, vagina, lábio, etc.). A adesão entre os queratinócitos é feita por pontes moleculares chamadas desmossosmos (ver OBS8). Na camada espinhosa da epiderme, como veremos mais adiante, estes desmossomos se mostram semelhantemente a espinhos (daí a denominação desta camada). Bem próximo à superfície da epiderme, os queratinócitos adquirem um aspecto ultra-especializado: eles perdem seus núcleos e se achatam, liberam substâncias formando um cimento intercelulare adquirem maior resistência pela formação de ligações entre os filamentos de queratina através da ativação da profilagrina em filagrina. Com a senescência e o contínuo fluxo de células da camada basal para a superfície, esses queratinócitos descamam para o meio ambiente. Os queratinócitos também são responsáveis pela produção de algumas substâncias, tais como: Filamentos intermediários: citoqueratinas (CQ), responsáveis por manter o citoesqueleto e, com isso, a arquitetura celular dos queratinócitos. As CQ são numeradas e apresentam características ácidas (CQ 9 a 23) ou básicas (CQ 1 a 8). O estudo destas substâncias é importante pois cada camada da epiderme produz determinadas CQ que auxiliam na identificação de algumas doenças e tumores. Basal: 5 a 14 (presentes também no carcinoma basocelular, além das CQ 17 e 19). Suprabasal: 1 e 10. CQ 6, 16 e 17: folículo piloso, psoríase e alguns tumores. Alterações no cromossomo 17: K10, K14 e K16. Alterações no cromossomo 12: K1, K5 e K6. Filamentos de actina: responsáveis pela motilidade. Microtúbulos: responsáveis pelo transporte intracelular. Melanócitos: são células de origem ectodérmica, que migram da crista neural até a camada basal da epiderme. Sua principal função é a produção de grânulos de melanina (os melanossomos), ricos em uma macromolécula chamada melanina, cuja função é absorver a radiação ultravioleta (muito embora, as células responsáveis por armazenar a melanina são os queratinócitos). Embora estejam presentes apenas nas duas camadas mais internas (basal e espinhosa), os melanócitos possuem pseudópodes que envolvem os queratinócitos e lhes permitem depositar a melanina dentro destas células (esse conjunto melanócito-queratinócito é denominado unidade epidermomelânica). A melanina, quando chega aos queratinócitos por difusão, é armazenada por sobre o núcleo, no intuito de protegê-lo das radiações ultra-violeta (UV). O número de melanócitos varia segundo o sítio anatômico. O número total de malanócitos não varia de uma raça para outra: o que determina os diferentes tons de pele é a morfologia, tamanho e distribuição dos melanossomos. Para maiores informações, leia a OBS3. Os melanócitos não formam desmossomos, mas se prendem à membrana basal por hemidesmossomos. Eles podem ser encontrados nos seguintes locais: pele, retina, úvea, ouvido (stria vascularis), leptomeninges (aracnóide e pia-máter), pêlos, mucosas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 315 Os melanossomos tambm sofrem estmulo da radiao UV e de hormnios (MSH e hormnios sexuais), mediadores inflamat rios e vitamina D3 produzida na epiderme. O bronzeamento produzido pelo sol deve-se a uma excitao da tirosinase (enzima produtora da melanina, como mostra a OBS4) pela radiao UV, levando formao de melanossomos. Células de Langerhans: so macr fagos modificados presentes na pele com funo de fagocitar microorganismos. Localizam-se em toda a epiderme entre os queratin citos, sendo mais encontradas no estrato espinhoso. Elas derivam da medula ssea e possuem receptores na superfcie para as respostas imunol gicas semelhantes aos que caracterizam a superfcie dos macr fagos. Na epiderme, so responsveis pelo reconhecimento e apresentao de antgenos aos linf citos (fazendo o papel de células apresentadoras de antígenos) e, assim, iniciar uma resposta imunol gica. As clulas de Langerhans tambm so encontradas nas mucosas, bao, timo, linfonodos e mesmo da derme. Células de Merkel: so clulas de ncleo lobulado e citoplasma claro, nas quais so encontrados os grnulos osmoflicos, contendo neurotransmissores. Esses neurotransmissores so liberados mediante presso sobre a pele, dando a estas clulas funo como receptores mecnicos. So clulas localizadas na camada mais profunda da epiderme da pele glabra (mais em ponta dos dedos). Células indeterminadas: so clulas dentrdicas indeterminadas cuja funo ainda no conhecida. OBS1: Os principais fatores que determinam a diferenciao dos queratin citos so: Neuropeptdeos Citocinas Fator de crescimento epitelial (EGF) Fator transformador de crescimento alfa Fator de crescimento de queratin citos (KGF) Fator transformador de crescimento beta (TGF- beta) IL-1 alfa, IL-6, IL-8, vitamina A, retin ides. OBS2: A depender da regio estudada em uma bi psia, por exemplo, a epiderme pode se mostrar mais ou menos espessa. Desta forma, temos: A pele espessa cobre as palmas das mos e planta dos ps. A epiderme da pele espessa caracteriza-se pela presena de todas as cinco camadas, alm de uma camada volumosa de queratina. Esta alterao importante para providenciar pele desta regio uma maior resistncia mecnica. A pele espessa no possui folculos pilosos, msculos eretores de plo ou glndulas sebceas, mas possui glndulas sudorparas. A pele fina cobre a maior parte do restante do corpo. Esse tipo de pele possui um estrato c rneo delgado e no possui a camada lcida (onde morrem os queratin citos da pele espessa). A pele fina tem folculos pilosos, msculos eretores, glndulas sebcias e glndulas sudorparas. As clulas passam a morrer na camada granulosa. OBS3: A melanina um pigmento de colorao marrom-escuro que protege a pele contra a radiao UV. Ela produzida pelos melan citos e armazenada nos queratin ticos. Desta forma, a cor da pele pode ser influenciada por vrios fatores, tais como: quantidade de melanina e caroteno, quantidade de capilares e cor do sangue que os percorre. Comparando um mesmo indivduo, a cor de sua pele varia de acordo com a parte do corpo. O nmero de melan citos, porm, no influencia na cor da pele, uma vez que a quantidade destas clulas igual em uma pessoa de pele clara ou morena – o que determina esta diferena na cor da pele relaciona-se a quantidade de melanina produzida e sua distribuio na epiderme (associados, obviamente, a outros fatores citados anteriormente). Aqui, o fator gentico imperativo, mas pode-se estimular a produo de melanina pela pele atravs dos raios solares. OBS4: Processo da melanogênse. A produo da melanina se d nos melan citos, quando a tirosina, aminocido garantido pela dieta (ou pela transformao da fenilalanina em tirosina pela fenilalanina hidroxilase), convertida em melanina pela enzima tirosinase (produzida pelo RER e empacotada em vesculas pelo Complexo de Golgi) atravs de uma srie de reaes passando pela 3,4-diidroxi-fenilalanina (DOPA). A vescula com tirosinase e tirosina sendo convertida em melanina chamada de melanossomo. Ao final, quando toda tirosina convertida em melanina, forma-se ento o grânulo de melanina. nesse momento que a melanina est pronta para ser passada e armazenada nos queratin citos. Em resumo, tem-se: Tirosina (produzida pelo RER) 3,4-diidroxifenilalanina (DOPA) dopa-quinona melanina (armazenada em grnulos de melanina ou melanossomos) injetados no citoplasma dos queratin citos (na regio supra-nuclear). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 316 OBS5: A enzima tirosinase ativada pela luz ultravioleta. Acredita-se que esses raios promovam o aumento da atividade da tirosinase nos melanossomas. Os hormnios tambm ainda no tm um mecanismo definido na participao da produo melnica; a hip fise, por exemplo, secreta o ACTH e o HME (hormnio melan cito-estimulante), que aumentam a sntese de melanina. J os hormnios do c rtex da supra-renal exercem um efeito de inibio, na hip fise, do ACTH e do HME, o que consiste em um fator de equilbrio e modulao da sntese melnica. OBS6: Com as informaes obtidas at aqui sobre os melan citos, podemos destacar os seguintes levantamentos no que diz respeito fisiologia destasclulas: O albinismo a incapacidade hereditria de um indivduo em produzir melanina, podendo ser notada na pele, plos e nos olhos. A melanina tende-se a formar-se em manchas – conhecidas como sardas. Na exposio repetida ao sol, h escurecimento da melanina pr-formada e h acelerao da transferncia de melanina para os queratin citos. O excesso leva ao câncer de pele, que envolve as clulas basais e escamosas, onde podem ser removidas cirurgicamente. O pigmento caroteno encontrado no estrato c rneo e nas reas gordurosas da derme. Camada basal da epiderme. A camada basal (ou estrato germinativo) corresponde ao estrato mais profundo da epiderme, sendo ela a sede onde ocorrem as mitoses para formao das demais camadas. Ela forma entrelaamentos com a derme e est separada desta por uma membrana basal. Suas clulas so colunares ou cub ides, bas filas, localizadas sobre a membrana basal. Ela pode ainda ser sede de alguns cnceres, como o carcinoma basocelular. uma camada rica em clulas-tronco mitoticamente ativas. Nessa camada so encontrados tambm os primeiros filamentos intermedirios de queratina (que aumentam gradativamente medida que se aproxima da superfcie), clulas de Merckel e melan citos ( a camada que possui a maior quantidade de melan citos para terem um contato mais rpido com os queratin citos). Podemos destacar, portanto, as seguintes caractersticas da camada basal da epiderme: Presena de, basicamente, dois tipos de clulas: os melan citos e as clulas basais (queratin citos prismticos ou cub ides, bas filos, que respousam sobre a membrana basal). As clulas da camada basal so unidas lmina basal por hemidesmossomos. Elas so unidas entre si e s clulas da camada espinhosa por meio de desmossomos. uma camada rica em clulas-tronco. sede de uma intensa atividade mit tica. Contm filamentos de queratina. OBS7: A maioria das bolhas visveis a olho nu em pacientes (inclusive bolhas traumticas ou de queimaduras) so decorrentes do descolamento entre a derme e a epiderme, que ocorre na regio da membrana basal. Camada espinhosa da epiderme. A camada espinhosa o estrato mais espesso da epiderme. Os queratin citos j se apresentam mais cub ides ou ligeiramente achatados, com ncleo central e unidos por feixes de queratina e grandes quantidades de desmossomos. Ainda h a presena de clulas-tronco (apenas nessas duas primeiras camadas), com menores processos de mitose. Essa camada assim chamada devido a presena de tonofilamentos de citoqueratina (que se conectam aos desmossomos) responsveis por unir estas clulas entre si, apresentando aspecto de espinhos. Esta adeso entre as clulas acontece de forma muito intensa e graas a esta camada que a pele no se desprende facilmente do corpo mesmo depois de atrit-la demasiadamente. Os seus grnulos so revestidos por membranas, e tambm esto presentes as clulas de Langerhans. Nesta camada, desaparecem as clulas de Merkel. As principais caractersticas da camada espinhosa so: Camada formada por clulas cub ides ou ligeiramente achatadas, de ncleo central, citoplasma com curtas expanses que contm feixes de filamentos de queratina (tonofilamentos). Estas expanses se aproximam e se mantm unidas com as clulas vizinhas por desmossomos A juno dos filamentos de queratina e os desmossomos garantem a coeso existente entre as clulas desta camada e a resistncia ao atrito. As citoqueratinas mais comuns desta camada so a tb-K1 e K10. OBS8: Os desmossomos (do grego desmos, ligao, e somatos, corpo) so protenas em forma de placas circulares que promovem a juno celular. Cada clula envolvida na juno contribui para a formao desta protena, composta por protenas especiais conhecidas como placoglobinas e desmoplaquinas. De ambas as placas partem filamentos constitudos por outras protenas (desmoglenas e desmocolinas), que atravessam as membranas plasmticas e atingem espao entre as clulas onde se associam. Essa associao dos filamentos no espao intercelular mantm firmemente unidas as duas placas desmossmicas e, conseqentemente, as clulas que as contm. As partes das placas Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 317 desmossômicas voltadas para o interior das células associam-se aos filamentos de queratina do citoesqueleto, promovendo o firme ancoramento do desmossomo em toda a estrutura celular. Em resumo, as principais proteínas envolvidas na composição dos desmossomos são: Desmogléia: substância amorfa, localizada entre as membranas plasmáticas. Dentro desta substância amorfa, existem glicoproteínas (conhecidas como desmogleínas) que são reconhecidas de forma auto-imune e destruídas, causando uma patologia conhecida como pênfigo. Placas densas: proteínas que se unem aos tonofilamentos (queratocalmina) através de um mecanismo envolvendo o cálcio. As placas densas também apresentam proteínas como desmoplaquinas I e II (reconhecidas por anticorpos no pênfigo paraneoplásico), placoglobina, envoplaquina e periplaquina, desmoioquina, desmocalmina e polipeptídeo de banda 6. Camada granulosa da epiderme. A camada granulosa é composta por 3 a 5 camadas de queratinócitos poligonais achatados, nas quais já é presente grânulos de querato hialina (histidina e cistina) e grânulos lamelares. Nesta camada, desaparecem as células de Langerhans. Suas principais características são: Composta por 3 a 5 fileiras de células poligonais achatadas, com núcleo central e citoplasmas carregados de grânulos basófilos-queratohialina. Estes grânulos contém proteína rica em histidina-fosforilada (basofilia) e proteínas com cistina. Granulos lamelares com discos lamelares contendo dupla camada lipídica e envoltos por membrana impermeável à água. Portanto, a principal função desta camada está relacionada a formação de grânulos contendo histidina e cistina, proteínas que fazem com que a pele se torne impermeável à água. Fosforilação do K1 e K10 a K2 e K11. Estrato lúcido. O estrato lúcido está presente apenas na pele espessa . As suas células são delgadas e achatadas, eosinófilas e translúcidas. Acontece o desaparecimento do núcleo e organelas citoplasmáticas, surgindo numerosos filamentos de queratina que ainda são vistos como desmossomos. É nessa camada que acontecem as reações de destruição, sendo a última camada onde se é possível encontrar células vivas. Elas são destruídas por enzimas lisossomais, que atacam os núcleos e as organelas, restando apenas a queratina. Suas principais características são: Estrato presente apenas na pele das palmas das mãos e plantas dos pés Está localizada entre a camada córnea e a camada granulosa. É uma delgada camada de células achatadas eosinófilas e translúcidas, cujos núcleos e organelas citoplasmáticas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram. Possui poucas funções especiais e apresenta uma região de transição para o aparecimento das características da camada córnea. Camada córnea. A camada córena é constituída por variadas camadas de células achatadas, mortas, anucleadas de citoplasma repleto de queratina e denominadas escamas. Os queratinócitos passam a ser placas sem vida. As principais características desta camada são: Apresenta espessura variável. É composta por células achatadas, mortas e sem núcleo. Células apresentam citoplasma repleto de queratina. O tempo que as células formadas na célula basal levam até chegarem mortas e anucleadas na camada córnea leva cerca de 21 a 28 dias, sendo este período conhecido como ciclo da pele . Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 318 Camada Função Biologia celular Histologia Córnea Proteo Clulas mortase anucleadas Queratina Lúcida Proteo Clulas translcidas e achatadas Filamentos de queratina Granulosa Impermeabilizao Clulas poligonais achatadas Grnulos de querato-hialina e lamelares Espinhosa Coeso Clulas cub ides ou achatadas Tonofilamentos conectados a desmossomos Basal Gerao das clulas Clulas prismticas ou cub ides Contm queratina ZONA DA MEMBRANA BASAL A membrana basal separa e prende o epitlio ao tecido conjuntivo adjacentes, permitindo, porm, a passagem de diversas molculas. formada pelos seguintes elementos: membrana basal das clulas basais, hemidesmossomos, lmina lcida, lmina densa e zona da sublmina densa. A zona da membrana basal composta, principalmente, por colgeno tipo IV, V BP180 glicoprotenas laminina e entactina e proteoglicanas (ME). Alteraes nesta zona podem levar formao de bolhas, uma vez que ela pode caracterizar a separao entre e epiderme e a derme (ver OBS7). DERME A derme definida como a camada de tecido conjuntivo localizado entre a epiderme e a hipoderme. composta por uma rede complexa de fibras, principalmente colgeno e elastina, e preenchida com material amorfo composto por macromolculas retentoras de gua (como o cido hialurnico). A derme constituda por tecido conjuntivo (fibras colgenas e elsticas envoltas por substncia fundamental), vasos sanguneos e linfticos, nervos e terminaes nervosas (ver OBS9). Os folculos pilossebceos e glndulas sudorparas, originadas na epiderme, tambm localizam-se na derme. Existem na derme clulas residentes, responsveis pela sntese e destruio da matriz extracelular: fibroblastos, histi citos, clulas dendrticas e mast citos. Podemos tambm observar clulas sanguneas, tais como linf citos, plasm citos, eosin filos, neutr filos que transitam pela derme. Na derme, encontramos ainda: msculo eretor do plo, fibras elsticas (elasticidade), fibras colgenas (resistncia), vasos sanguneos e nervos. A derme didaticamente dividida em trs partes: Derme papilar: mais superficial, em contato com a membrana basal, sendo formada por fibras colgenas mais finas e dispostas mais verticalmente. Tem maior celularidade e formada por tecido conjuntivo frouxo. A derme papilar est mais relacionada com a nutrio da epiderme. Derme reticular: mais profunda, constituda por feixes mais grossos de colgeno, ondulados e dispostos horizontalmente. formada por tecido conjuntivo denso no-modelado. Derme adventícia: a derme que fica em torno da membrana basal de anexos e vasos, semelhante derme papilar. A junção dermoepidérmica corresponde regio de interface entre a epiderme e a derme papilar, onde est presente a membrana basal, estrutura de grande complexidade e responsvel pela coeso entre essas duas camadas. Isso tanto verdade que muitas doenas bolhosas, como vimos na OBS7, em que a coeso da pele perde-se dando origem a bolhas, tm sua etiologia relacionada com a destruio de protenas especficas da membrana basal. A superfcie de contato entre a derme a epiderme aumentada, pois essas camadas se interpenetram: as papilas dérmicas so projees da derme na epiderme que facilitam a nutrio das clulas epidrmicas pelos vasos sanguneos da derme. Alm delas, existem os cones interpapilares, que so as projees da epiderme na derme. As principais clulas da derme so os fibroblastos, responsveis pela produo de fibras e de uma substncia gelatinosa, a substância amorfa, na qual os elementos drmicos esto mergulhados. So tipos de fibras colgenas: Tipo I: mais na derme reticular (80 – 90%) Tipo II: pr ximo camada basal. Tipo III: ao redor dos vasos. Tipo IV: na zona da membrana basal. Tipo V: junto ao IV e nas membranas dos vasos. Tipos VII: gnese das epiderm lises bolhosas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 319 OBS9: Receptores de superfície. Como se sabe, umas das principais funes da pele a percepo de sensaes tteis em geral, como dor, calor, toque, presso, vibrao, etc. Esta sensibilidade garantida pela presena de exteroceptores, que se localizam na superfcie externa do corpo (principalmente na juno entre a epiderme e a derme, na regio conhecida como derme papilar), onde so ativados por agentes externos e transduzem o sinal na forma de uma sinapse eltrica por meio de neurnios at o sistema nervoso central. Os principais tipos de receptores so: Extremidades nervosas livres: so os receptores mais frequentes na pele, estando mais localizados na epiderme, folculos pilosos e glndulas. So sensveis dor e temperatura. Corpúsculo de Meissner: mais abundantes nas sobrancelhas, lbios, mamilos, genitlia externa, ponta dos dedos, na pele espessa das mos e ps. So receptores de tato e pressão. Receptores de Krause: receptor ecapsulado localizado na derme papilar de mucosas e espirais de fibras nervosas. So responsveis pela percepo do frio. Células de Merkel: presentes nas pontas dos dedos e correspondem a 25% dos mecanoreceptores da mo. Esto relacionados com percepo de tato e pressão. Corpúsculo de Vater-Pacini: receptores de adaptao rpida. Presentes em cpsulas de tecido conjuntivo e na mo. Durante muito tempo, acreditou-se que eram receptores relacionados presso. Hoje, sabe-se que so relacionados com sensibilidade vibratória (estmulos mecnicos repetitivos) e pressão. Corpúsculo de Ruffini: de adaptao lenta, esto localizados nas papilas drmicas, ligamentos e tendes. Esto associados com a sensao de calor (embora estudos apontem que eles sejam receptores de tato e presso, sendo sensveis a estiramentos, movimentos e distores da pele). HIPODERME A hipoderme, tambm chamada de tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, a camada mais profunda da pele, localizada abaixo da derme reticular. formada por l bulos de adip citos (clulas ricas em lipdios), delimitados por septos de tecido conjuntivos, irrigados e inervados. Os vacolos lipdicos contm triglicerdeos, colesterol, vitamina e gua. O panculo adiposo quem d a mobilidade da pele sobre a musculatura, agindo tambm como isolante trmico, dep sito de calorias (reserva energtica), amortecedor de traumas e recentemente, tem-se destacado sua funo end crina (Ex: converso perifrica de hormnios sexuais). ANEXOS CUTNEOS A epiderme d origem aos anexos cutâneos: unhas, plos, glndulas sudorparas e glndulas sebceas. A abertura dos folculos pilossebceos (plo + glndula sebcea) e das glndulas sudorparas na pele formam os orifcios conhecidos como poros. Em resumo, destacamos os seguintes anexos: Glândulas sudoríparas: so glndulas simples tubulosas enoveladas. Podem ser mer crinas ou ap crinas. Glândulas sebáceas: so glndulas simples acinosas. So exemplos de glndulas hol crinas. Pêlos: so estruturas delgadas e queratinizadas. Cada plo se origina de uma invaginao da epiderme – o folculo piloso – que no plo em fase de crescimento se apresenta com uma dilatao terminal – o bulbo piloso. Unhas: so placas de clulas queratinizadas localizadas na superfcie dorsal das falanges terminais dos dedos. OBS10: O folículo ou complexo pilossebáceo o principal anexo cutneo. Ele composto pelo folculo piloso, glndula sebcea, glndula sudorpara ap crina e o msculo piloeretor. O folculo pilossebceo deriva de uma invaginao da epiderme e, por esta razo, diz-se que ele tem origem ectodrmica. GLÂNDULA SUDORÍPARA As glndulas sudorparas so responsaveis pela produo do suor (sudorese) e termorregulao do corpo pela perda de calor promovida por este processo. Na pele, encontramos dois tipos de glndula sudorpara: Arlindo Ugulino Netto; Luiz GustavoBarros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 320 Glândulas sudoríparas apócrinas: predominam na região das axilas, períneo (perianal) e púbis, periareolar, ouvidos e pálpebras (glândulas de Moll). Elas entram em atividade na puberdade por ação de hormônios androgênios. Também responde a estímulos nervosos (respondendo a ação da adrenalina, noradrenalina e metilcolina). É formada por ducto, que desemboca acima do ducto da glândula sebácea no folículo piloso (diferentemente da glândula sudorípara écrina, cujo ducto se abre na superfície da pele), e porção acinar localizada próxima da hipoderme. Produz uma secreção oleosa e inodora (que contém proteínas, açúcar, amônia, ácidos graxos e cromógenos, como o indoxil, que é oxidado pelo ar), que é comumente metabolizada pela flora bacteriana na axila e região genital, derivando odor forte. A função de sua secreção ainda não é muito conhecida, mas acredita-se que seja uma função vestigial relacionada a estímulos sexuais. Glândulas sudoríparas écrinas (merócrinas): Tem distribuição universal (exceção à glande), encontrando-se inclusive nas palmas das mãos e plantas dos pés. Sua secreção é estimulada pelo sistema nervoso autônomo parassimpático (intermediado pela acetilcolina, principalmente; mas também pela adrenalina). Sua estrutura é caracterizada por ser tubulosa simples enovelada. O ácino (porção secretora) fica na derme bem próximo à hipoderme, emitindo um ducto que vai desembocar diretamente na superfície da pele. As células secretoras são piramidais e entre elas e a membrana basal estão localizadas as células mioepiteliais. As glândulas sudoríparas écrinas produzem e liberam o suor propriamente dito, composto de água, sais e um pouco de uréia. O suor é drenado pelo ducto das glândulas sudoríparas. A transpiração ou sudorese tem por função refrescar o corpo quando há elevação da temperatura ambiental ou quando a temperatura interna do corpo sobe, devido, por exemplo, ao aumento da atividade física. Embriologicamente, por volta da 20ª semana de gestação, tem início o desenvolvimento das glândulas sudoríparas. Sua porção terminal enrola-se e forma o corpo da glândula enquanto as células centrais degeneram e formam a luz da glândula. As células periféricas diferenciam-se em células secretoras e células mioepiteliais contráteis. GLÂNDULAS SEBÁCEAS As glândulas sebáceas são glândulas exócrinas que possuem um ducto e uma porção acinar. O ducto desemboca no folículo piloso, entre o infundíbulo e o istmo. Sua porção acinar é composta por células espumosas holócrinas (que descamam por inteiro, liberando uma secreção chamada sebo). Elas podem desembocar diretamente na superfície da epiderme, como ocorre no lábio, glande e pequenos lábios (na mucosa oral e lábios, são conhecidas como grânulos de Fordyce). O sebo é constituído por esqualeno, colesterol, ésteres de colesterol e triglicerídeos. Sua atividade é máxima durante a puberdade, pois a sua regulação é feita inteiramente por hormônios androgênicos. A secreção sebácea produzida por estas glândulas está relacionada com a lubrificação da epiderme e os pêlos, garantindo a oleosidade da pele. As glândulas sebáceas são ausentes em palmas e plantas dos pés, e mais concentradas em nariz e fronte. Acredita-se que nas regiões onde o folículo piloso é menor, as glândulas sebáceas são maiores (como no rosto). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 321 OBS11: A acne vulgar ou juvenil uma das doenas da pele (dermatoses) mais frequentes, afetando cerca de 80% dos adolescentes. uma afeco que atinge o conjunto pilossebceo (plo e glndula sebcea). Embora as acnes s se manifestem na puberdade devido ao estmulo andrognico, ela pode ocorrer na sua forma neonatal, cuja fisiopatologia est relacionada com a passagem de hormnios atravs da placenta ou pelo leite da me. As leses da acne so decorrentes da obstruo dos folculos pilossebceos geralmente devido a um dos seguintes fatores: Aumento da produo e secreo sebcea; Hiperqueratinizao com obstruo do folculo pilossebceo; Proliferao e ao das bactrias: reao inflamat ria local. UNHAS E APARELHO UNGUEAL As unhas consistem em espessamentos ectodrmicos que aparecem nas extremidades dos dedos na forma de placas laminares de ceratina protegendo o dorso das falanges distais. composta por lnula, eponquio, lmina ungueal, leito ungueal e hiponquio. Seu crescimento lento (0,1 mm/dia ou 0,5 – 1mm por semana) e distal, surgindo a partir da matriz ungueal proximal. O prim rdio da unha um espessamento da epiderme, o campo ungueal. Desenvolve-se a partir da a placa ungueal que cresce em direo a ponta do dedo. A unha alcana a extremidade do dedo antes do nascimento. A formao da unha ocorre na regio conhecida como matriz, localizada pr ximo cutcula. Traumatismos da regio da unha que atinjam a regio da cutcula ou da matriz podem causar deformidades permanentes na unha. A lnula, como mostra a figura anterior, a poro visvel da matriz localizada na regio mais proximal da unha. OBS12: Em algumas afeces das unhas, se faz necessrio intervir ou alterar a matriz da mesma. Em casos de unha encravada (criptonquia), por exemplo, no s a unha deve ser retirada (uma vez que a situao tende a recorrer), mas sim, retirar as partes mais laterais da matriz evitando o crescimento da borda lateral da unha. FOLÍCULO PILOSO Os plos ou cabelos (que, histologicamente, so sinnimos, uma vez que se formam da mesma maneira) so estruturas delgadas formadas por clulas queratinizadas que apresenta diferenas na cor, tamanho e disposio (raa e regio). Tem um crescimento descontnuo e se originam de invaginao da epiderme – no chamado folículo piloso. Existem cerca de 5 milhes de plos no corpo, sendo 100 a 15000 s no couro cabeludo. Podemos destacar as seguintes informaes morfol gicas e funcionais sobre o plo: Crescimento capilar: 1 cm/ms (ou 0,4 mm/dia). Existem fatores que influenciam neste crescimento, tais como: carncia de ferro, doenas da tire ide, etc. Densidade: 430 – 625 Dimetro: 60 – 84 m O folculo maduro composto de uma haste pilosa, duas bainhas (as bainhas foliculares interna e externa) e um bulbo germinativo. Ele compe o folículo pilossebáceo quando em sua estrutura existe uma glndula sebcea associada. O folculo piloso anatomicamente dividido nos seguintes segmentos: Infundíbulo: se estende desde a superfcie at a insero no ducto da glndula sebcea. Istmo: compreende ao segmento entre a insero do ducto da glndula sebcea at a insero do msculo piloeretor. Segmento inferior: esse segmento s existe durante a fase de crescimento do pelo (angena) e vai da insero do msculo piloeretor at a base do bulbo. caracterizado pela dilatao do bulbo piloso. Papila dérmica: regio da base do plo onde existem vasos que fornecem a vascularizao do mesmo (embora a maioria dos nutrientes chega pelo leito vascular que circunda o folculo). As papilas podem induzir o crescimento regular e a diferenciao na matriz germinativa. As clulas epidrmicas no pice da papila originam clulas medulares, as laterais as clulas corticais e as cuticulares. Nas papilas tambm so produzidas as clulas das bainhas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 322 Anatomia do pêlo: em um corte microscópico do pêlo, podemos delimitar as seguintes regiões: o Acrotríquio: porção intra-epidérmica do folículo. o Raiz do pêlo: as células centrais produzem células grandes, vacuolizadas e fracamente queratinizadas (medula do pêlo). o Córtex: células (queratinizadas e compactadas) presentes ao redor da medula.Forma a maior parte do cilindro do pêlo. Formado por várias camadas de células achatadas e com queratina dura. Pode ser pigmentado e os espaços intercelulares podem conter ar. o Cutícula do pêlo: células (fortemente queratinizadas) mais externas e periféricas. o Medula: pode estar ausente; mas quando presente, é formada por células queratinizadas, cúbicas separadas por espaços de ar. Existem três tipos de pêlos: (1) os pêlos terminais, espessos e pigmentados, encontrados no couro cabeludo, barba, axilas, região genital e que sofrem influência dos hormônios androgênicos; (2) os pêlos lanugos, que são finos e encontrados no feto; (3) e os pêlos velus, finos e sem pigmento, encontrados no adulto e que cobrem a maior parte do corpo. OBS13: Ciclo do pêlo. Os pêlos respondem a um ciclo descontínuo de crescimento (isto é: existem cabelos novos e cabelos velhos concomitantemente). Desta forma, o ciclo de um cabelo normal pode durar até 8 anos. As fases deste ciclo são, em resumo: Anágena: fase de crescimento do cabelo (85% deles se encontram nesta fase). Ocorre interrupção durante tratamento quimioterápico. Catágena: fase em que o cabelo começa a involuir para se desprender (cerca de 1% se encontram nesta fase). Telógena: fase de queda do cabelo (cerca de 15% dos cabelos se encontram nesta fase). Esta fase justifica a perda diária de cabelos (que pode ser em média de 100 cabelos por dia). OBS14: A queratina que reveste o pêlo é formada por pelo menos 20 aminoácidos, sendo os mais importantes: arginina, cisteína e citrulina. Alguns tratamentos químicos utilizados por salões de beleza quebram as ligações entre estes aminoácidos e danificam a estrutura do cabelo. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 323 FATORES QUE ALTERAM A INTEGRIDADE DA PELE Os principais fatores envolvidos com a integridade da estrutura da pele são: Radiação solar: promove um aparente envelhecimento, risco de câncer e queimaduras. Hidratação: quando diminuída, acarreta ressecamento e descamação. Sabões: alteram a flora e o pH da pele. Tabagismo: promove envelhecimento precoce do tecido. Presença de infecção: leva a erosões e outras lesões importantes. Idade: com o passar da idade, a pele torna-se cada vez mais fina, o que aumenta a vulnerabilidade; dificulta a cicatrização, produção de vitamina D, resposta inflamatória, síntese de colágeno, velocidade de epitelização e aumenta a fragilidade capilar. Uso de medicamentos: os seguintes medicamentos podem causar alterações cutâneas: corticosteróides, antibacterianos, hormônios, antiinflamatórios e anti-histamínicos. Estresse. Envelhecimento: durante o envelhecimento, ocorrem alterações importantes na pele. Caracteriza-se pelos seguintes acontecimentos: os pêlos vão ficando cada vez mais finos, a pele mais desidratada, diminuição do esqueleto facial e da dentição, diminuição das fibras colágenas e elásticas, frouxidão do envelope cutâneo, etc. Alguns aspectos são facilmente observados, tais como: aspereza cutânea, hiperpigmentação ou hipopigmentação, enrugamento acentuado, rugas frontais, bolsas palpebrais, queda da ponta do nariz, alteração do contorno labial, etc. O envelhecimento da pele pode se dar de duas formas: o Envelhecimento intrínseco (cronossenescência): é inerente de cada indivíduo e não depende da exposição solar. É definido pela distrofia cutânea involuta, evento caracterizado pelos seguintes fenômenos: Alterações dos pêlos: canície; calvície; rarefação dos pêlos pubianos e axilares; aumento em supercílio, fossas nasais e orelha externa; aparecimento de pêlos na face em mulheres. Glândulas sebáceas: diminuição da secreção pelo menor estímulo androgênico. Glândulas sudoríparas: diminuição da secreção pela menor microcirculação. Diminuição de água na derme: diminuição do ácido hialurônico, responsável, em parte, pela fixação. Alterações ungueais: diminuição do ritmo de crescimento (predispondo a micoses); alterações do brilho; estriações longitudinais; distrofias; melanoníquia. o Envelhecimento extrínseco (actinossenescência): é o tipo de envelhecimento provocado por fatores físicos (como o sol), químicos, mecânicos e biológicos. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 324 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; ELOY, Yuri Leite. DERMATOLOGIA SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA (Professora Danielle Marques) A semiologia dermatológica é etapa fundamental no processo de aprendizagem de, praticamente, todas as doenças que podem afetar a pele. Ainda por cima, várias condições patológicas, de outros sistemas, também podem manifestar sintomas cutâneos, tais como, doenças hepáticas, neurológicas, neoplásicas, etc. O diagnóstico preciso, assim como a terapêutica mais atualizada, é papel do médico-dermatologista, porém, a identificação de lesões dermatológicas, assim como o reconhecimento de sua graduação de gravidade é uma atividade que deve ser empregada por qualquer médico generalista, daí a importância desta temática na Graduação Médica. ANAMNESE A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o médico e o doente e, nesta etapa, a relação médico- paciente será consolidada. É de fundamental importância para ambos, médico e paciente, o primeiro contanto, pois o estabelecimento de uma boa relação facilitará a futura conduta do profissional, bem como inspirará ao paciente a confiança necessária que, certamente, de maneira direta ou indireta, influirá na evolução do caso. A ortodoxia semiológica exigiria certa sequência: dados na identificação, história de doenças pregressas familiares e pessoais, anamnese da doença atual, exame objetivo do paciente, possíveis conexões com estados patológicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico final, com a consequente indicação terapêutica. Na prática profissional, não é o que ocorre; a facilidade de acesso ao elemento eruptivo faz com que muitos doentes desejem mostrá-lo, de saída, para concomitantemente apresentarem suas queixas, o que leva o profissional a uma conduta realística não-ortodoxa, de inverter a sequência técnica já referida anteriormente. RAÇA Algumas patologias são mais frequentes em determinadas raças. Em negros, a psoríase e o epitelioma é muito menos frequente quando comparado com os indivíduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo são mais comuns em brancos, já o quelóide, em negros. PROFISSÃO As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profissão do paciente, o examinador já pode pensar em algumas hipóteses diagnósticas. Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas. Pedreiro: eczema ao cimento. Profissionais da lubrificação: elaiconiose. Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentação. EXAME FSICO GERAL Durante a realização do exame físico geral, etapa em que o examinador faz uma avaliação generalizada e inespecífica do paciente, se faz a análise minuciosa de algumas características da pele. Nesta etapa, algumas modificações da superfície cutânea já podem interferir no pensamento clínico do examinador e, portanto, remeter a prováveis hipóteses diagnósticas. O exame dermatológico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminação adequada (de preferência, luz natural), com desnudamento das partes a serem examinadas. Serão investigados os seguintes elementos, que devem ser memorizados a partir do acrônimo CIUTETE MTSL: Coloração Integridade (ou continuidade) Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Lesões elementares Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 325COLORAÇÃO A colorao da pele o pontap inicial da descrio do exame fsico dermatol gico, ainda que a sua avaliao j foi realizada no momento em que o examinador fez a sua meno na identificao do paciente. Pode ser influenciada por condies fisiol gicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emoes, permanecer no sol, emoes, e ainda por diversas condies patol gicas, principalmente, as que levam ao colapso perifrico. Os indivduos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condies normais, uma colorao levemente roseada da pele. Esta colorao, por sua vez, dada pelo sangue que circula na rede capilar cutnea e pode sofrer variaes fisiol gicas e/ou patol gicas, que sero descritas adiante. Os indivduos de cor escura representam uma maior dificuldade para a realizao do exame da colorao da pele. Bronzeamento da Pele. Somente pode ser visualizado em indivduos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentam alguma doena (doena de Addison e hemocromatose, que so distrbios end crinos que afetam a melanina). Palidez. A palidez conceituada como sendo uma atenuao ou desaparecimento da cor r sea da pele. Deve ser avaliada com a luz natural, pois, as iluminaes artificiais podem influenciar na sua identificao. A semiotcnica bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extenso da superfcie cutnea, nunca esquecendo das regies palmoplantares, por ser a regio de melhor identificao da palidez em negros. Uma das regras bsicas da avaliao das formas de palidez a comparao entre reas simtricas. Pode ser classificada em trs formas distintas: generalizada, localizada ou segmentar. • Palidez Generalizada traduz uma diminuio das hemcias circulantes nas microcirculaes cutnea e subcutnea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles o que se relaciona a uma vasoconstrico generalizada secundria aos estmulos neurognicos ou hormonais (susto, grandes emoes, crises de feocromocitoma). Outro mecanismo por reduo real das hemcias circulantes, pois, a hemoglobina a responsvel, em ltima instncia, pela colorao r sea da pele. • Palidez Localizada ou segmentar explicada, fisiologicamente, por uma isquemia no territ rio afetado. Partindo deste principio, uma palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta como principal causa uma obstruo da artria femoral. Uma manobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez a avaliação clínica do fluxo sanguíneo através da pele. O examinador deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui naquela rea. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa o tempo necessrio para que a pele recm-pressionada retorne sua colorao r sea. Em condies normais, o tempo inferior a 1 segundo. Vermelhidão (ou eritrose). Como a pr pria nomenclatura j sugere, significa um exagero da colorao r sea da pele, indicando, na maioria das vezes, um amento da quantidade de sangue na rede vascular cutnea, quer seja por conta de uma vasodilatao ou, aumento de sangue propriamente dito. • Vermelhidão Generalizada se observa em pacientes febris, indivduos demasiadamente expostos ao sol, estados policitmicos, afeces cutneas (escarlatina, eritrodermia, pnfigo foliceo). • Vermelhidão Localizada pode ter um carter fugaz (quando depende de um fenmeno vasomotor: ruborizao do rosto por emoo, “fogacho” do climatrio”) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional, hepatopatia crnicas, acrocianose). OBS1: A acrocianose uma afeco caracterizada por frio persistente e cianose. Costuma ser confundida com o fenmeno de Raynaud, porm, a sua principal diferena a natureza constante. Fenômeno de Raynaud. uma alterao cutnea que depende das pequenas artrias e arterolas das extremidades e que resulta em modificaes da colorao. Inicialmente, observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se cian tica, e o episodio termina com uma vermelhido da rea. Trata-se de um fenmeno vasomotor que pode ser deflagrado por vrias causas (costela cervical e compresso dos vasos subclvios, tromboangete obliterante, lpus eritematoso sistmico, esclerodermia). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 326 Cianose. Cianose o termo que significa uma colorao azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida alcana no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regies: rosto, ao redor dos lbios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das mos e dos ps (leitos ungueais e polpas digitais). Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa. Icterícia. o termo que designa uma colorao amarelada da pele, mucosas e escler ticas resultantes do acmulo de bilirrubina no sangue. A ictercia deve ser distinguida de outras condies em que a pele, mas no as mucosas, podem tomar colorao amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos (cenoura, mamo, tomate). INTEGRIDADE A integridade ou continuidade cutnea o termo que refere a uma ausncia de leso de sua superfcie. Portanto, qualquer alterao da pele, seja por abaulamento, lceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. um tema complexo, que ser descrito adiante, no t pico “Leses Elementares”. UMIDADE A apreciao da umidade comea na inspeo, mas o mtodo adequado a palpao com as polpas digitais e com a palma da mo. Atravs da sensao ttil, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante preciso. Umidade normal Pele seca d ao tato uma sensao especial. encontrada, com maior frequncia, em pessoas idosas, em algumas dermatopatias crnicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxicao pela atropina, insuficincia renal crnica, desidratao. Umidade aumentada ou pele sudorenta TEXTURA Textura significa trama ou disposio dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfcie cutnea, sendo possvel constatar uma das seguintes alternativas: Textura normal desperta uma sensao pr pria que a prtica vai firmando, e encontrada em condies normais. Pele lisa ou fina mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados. Pele áspera vista em indivduos expostos s intempries e que trabalham em atividade rude, tais como, lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afeces como mixedema e dermatopatias. Pele enrugada ocorre em indivduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema. ESPESSURA Para se avaliar a espessura, faz-se o pinamento de uma dobra cutnea usando o polegar e indicador, somente pinando a epiderme e o c rion. Esta manobra deve ser feita em vrias e diferentes regies, tais como, antebrao, t rax e abdome. Podem-se encontrar: Pele de espessura normal Pele atrófica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos, recm-nascidos e algumas dermatoses. Pele hipertrófica ou espessa vista em indivduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doena do tecido conjuntivo, apresenta o espessamento cutneo um sintoma clnico importante. TEMPERATURA A temperatura da pele e a corporal no so equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face dorsal das mos ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura da pele varivel, de acordo com a regio anatmica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nvel articular pode indicar umprocesso inflamat rio subjacente. ELASTICIDADE Elasticidade a propriedade cutnea de se estender quando tracionada; mobilidade a sua capacidade de se movimento sobre planos profundos subjacentes. A semiotcnica simples, pina-se uma prega cutnea com o polegar e o indicador, fazendo, em seguida, uma certa trao. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 327 Elasticidade normal Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doena do tecido elstico cutneo, que a sndrome de Ehlers-Danlos. Elasticidade diminuída ocorre em pacientes idosos, multparas, desidratao. MOBILIDADE Sua avaliao procedida atravs da palma da mo, que deve se posicionar sobre a superfcie que se quer examinar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre as estruturas profundas (ossos, articulaes e msculos). Mobilidade normal Mobilidade diminuída ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantase, infiltraes neoplsicas pr ximas a pele. Mobilidade aumentada se faz presente na sndrome de Ehlers-Danlos TURGOR O turgor facilmente avaliado atravs do pinamento com o polegar e o indicador, neste caso, tambm englobando o tecido subcutneo. dito normal, quando o examinador aprecia uma sensao de pele “suculenta”, ou seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o contedo de gua est normal e, portanto, a pele est hidratada. J a sua diminuio traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicar desidratao ou desnutrio. SENSIBILIDADE A sensibilidade uma etapa comum no exame dermatol gico e neurol gico. Representa uma importante caracterstica clnica, que pode indicar, quando associado a outros sinais clnicos, vrias doenas importantes (hansenase, complicaes da diabetes). avaliada em trs padres: térmica, dolorosa e tátil. Sensibilidade dolorosa avaliada atravs de uma pequena agulha, em regies do corpo que compreenda, no mnimo, apndices corporais, tronco e face. A sua diminuio (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podem ocorrer em diversas condies patol gicas. Sensibilidade tátil mais bem investigada com a ponta de um pincel, em reas diversas do corpo. Sensibilidade térmica avaliada com dois tubos de ensaios, um com gua quente e, outro, com gua fria. LESES ELEMENTARES Denomina-se leses elementares qualquer modificao do tegumento cutneo, determinadas por processos inflamat rios, neoplsicos, degenerativas, distrbios do metabolismo, etc. Para a sua caracterizao, so necessrias as seguintes etapas da semiologia: Inspeo, Palpao, Digitopresso e Compresso. Podemos dividir as principais leses elementares da pele nos seguintes grupos: Manchas (modificaes da cor) Formaes s lidas Formaes lquidas Solues de continuidade Leses caducas Leses sequenciais As leses elementares podem ainda ser classificadas em primrias, quando aparecem sem serem precedidas de outras alteraes e, secundrias, que resolvam da evoluo de uma leso primria. MANCHAS (MODIFICAÇÕES DA COR) Mancha ou mcula corresponde a uma alterao da colorao da pele, sendo ela circunscrita, sem modificar a textura ou o relevo da pele ( uma leso plana). A mancha pode se apresentar atravs de um espectro variado de cores: vermelha, acastanhada, negra, branca, em caf-com-leite, etc. A pr pria definio mostra que o reconhecimento de uma mcula no se faz apenas pela inspeo. atravs da palpao – deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, mdio e anular sobre a rea alterada e sua vizinhana – que melhor se pode constatar qualquer elevao da pele e eventuais alteraes em sua superfcie. Histologicamente, as clulas permanecem inalteradas (em nmero, forma, disposio) e no h espessamento de nenhuma camada; o que ocorre, um acmulo de pigmento (que pode ser ex geno ou end geno). Os principais tipos de manchas so: vasculo-sanguneas e pigmentares (discromias). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 328 Manchas Vasculossanguíneas. Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatórias (transitórias), neoformações vasculares (permanentes) e manchas hemorrágicas. Modificações circulatórias: são manchas transitórias do ponto de vista temporal. São representadas pelas seguintes lesões: o Eritema: mancha de coloração avermelhada provocada por vasodilatações cutâneas, seja por um processo infeccioso ou inflamatório, causando um maior aporte de sangue na região e alterando a coloração da pele. O eritema pode ou não vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o termo frio para designar o eritema que não é acompanhado de calor local (comum na urticária e processos alérgicos); nas infecções, em geral, o eritema é acompanhado de calor, por isto, a nomenclatura eritema quente também é utilizada. A saber, a manobra semiológica de dígito-pressão faz com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que é importante para diferenciar outras lesões elementares que não desaparecem (que são as manchas hemorrágicas). O termo emantema diz respeito ao eritema localizado em mucosas. o Cianose: coloração azulada da pele causada, geralmente, por diminuição da circulação sanguínea na localização (ocorre em decorrência da diminuição da circulação sanguínea local, com aumento da hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito à cianose de mucosas. Eritema é designado como sendo uma mancha de coloração vermelha por vasodilatação que desaparece com a dígito ou vitropressão. Pode assumir tonalidades e padrões variados, como: eritema cianótico, rubro ou exantemático. Na imagem, podemos evidenciar máculas eritematosas da sífilis secundária recente. A imagem ao lado representa eritema de região interna da coxa e genitália extena, por conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas). A mancha anêmica é uma mancha branca permanente por diminuição ou ausência de vasos sanguíneos (figura ao lado). Consiste de área clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras. Mácula acastanhada de formato irregular. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 329 Neoformação vascular: so manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Tais manchas so permanentes devido instalao de novas clulas endoteliais dotadas de uma neovascularizao. o Telangiectasias: so dilataes permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifestao de uma insuficincia heptica na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades, possvel quadro de Telangiectasia hemorrgica hereditria (Doena de Rendu-Osler-Weber) se complica com a hipertenso pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Tambm frequente a formao de telangiectasia por exposio excessiva ao sol. o Angiomas: caracterizada pelo aumento do nmero de capilares, com a formao de uma leso cutnea de aspecto tumoral (devido ao acmulo exagerado de clulas endoteliais), formando, em alguns casos, uma pequena elevao da pele. O acometimento da regio de inervao do N. Trigmeo (mancha vermelha na regio face) geralmente congnita; mas pode acontecer o acmulo de mais clulas na regio e formar pequenas elevaes da pele. Nesta situao, alguns autores intitularam esta leso com o termo “mancha do vinho do porto”. A mancha angiomatosa aparece em decorrncia de neoformao vascular na derme. Consiste de leso eritematosa que regride quase que totalmente digito ou vitropresso. Na imagem, podemos evidenciar a manchaangiomatosa em face. A telangiectasia uma dilatao vascular capilar (de artrias ou veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme superficial, constituindo leso linear, sinuosa, estelar ou puntiforme. Manchas hemorrágicas: so tambm denominadas de “sufuses hemorrgicas” ou “prpuras” (a nomenclatura prpura somente deve ser empregada quando a causa da mancha hemorrgica for uma alterao do capilar e/ou discrasia sangunea, no sendo aplicada em casos de traumatismos). Tais manchas não desaparecem coma dígito-compressão (pois representam sangue extravasado no tecido), o que as diferencia do eritema. Suas representantes so: o Petquias: leses puntiformes que, quando ganham volume, podem caracterizar uma vasculite. o Vbices: Petquias lineares. o Equimose: Quando apresentam formato de placa, mas sem elevao da pele. A colorao das manchas hemorrgicas varia de vermelho-arroxeado ao amarelo. Nas grandes e mdias equimoses, as mudanas de colorao seguem um determinado perodo de tempo, condio dada pela fagocitose. o At 48h: avermelhadas. o 48h – 96h: arroxeadas. o 5 - 6 dia: azuladas. o 6 – 8 dia: amareladas. o Ap s 9 dia: retorno a cor normal. o Hematoma: designado quando o extravasamento de sangue foi suficientemente grande para causar uma elevao da pele (o que o diferencia da equimose). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 330 Na imagem, visualizamos uma leso hemorrgica formadas por vrios pontos minsculos, de at 1 cm de dimetro (petéquias). Vbices (caracterizadas por manchas vasculares hemorrgicas lineares). Prpura uma mancha vermelho-violcea que não desaparece à digito ou vitropressão, formada por sangue extravascular visvel ou seja, por extravasamento de hemcias na derme. Apresentam-se como equimoses e petquias. Na imagem, podemos evidenciar uma rea de extravasamento de sangue maior que 1 cm de dimetro, representando uma equimose. Manchas pigmentares. As manchas pigmentares ou discromias so alteraes da cor da pele resultantes da diminuio ou aumento da melanina ou da deposio, na derme, de pigmentos ou substncias de origem end gena ou ex gena. Desta forma, temos: Alterações na melanina o Mancha hipocrmica: caracterizada por uma leso com diminuio no to acentuada da colorao da pele. Como por exemplo, a leso que pode ser observada no “pano branco”. o Mancha hipercrmica: colorao acastanhada, tais como o melasma ou cloasma gravdico. o Mancha acrmica: uma leso exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo. Pigmento endógeno o Hemossiderina: dep sito de ferro, causando um escurecimento da pele. o Bilirrubina: promove uma colorao amarelada da pele e mucosas. Pigmento exógeno o Caroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmentao amarelada e alaranjada da pele por dep sito de caroteno ou provitamina A. decorrente da ingesto exagerada de caroteno, abundante em frutas ou vegetais como mamo, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros. o Metais: Caracterizam mculas escurecidas o Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hansenase) Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 331 Manchas pigmentares hipocrmicas (pitirase versicolor ou “pano branco”). Mancha hipocrmica que ocorreu em decorrncia de uma hipopigmentao (pitirase Alba). Leucodermia o termo que designa uma mancha branca por diminuio (hipocromia) ou ausncia (acromia) de pigmento melnico (melanina) na epiderme. A imagem ao lado demonstra um paciente jovem, do sexo masculino, com leses acrmicas (mancha acrômica), tpica do vitiligo. A hiperpigmentao pode ser generalizada (sndrome de Cushing, Doena de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritema pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados (acantose nigricante). Na imagem, observamos a hipercromia difusa da pele, em mulher com doena de Addison OBS2: Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem ser considerados: Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito alterao caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-se naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentam regies de colorao normal. caracterstico, por exemplo, do sarampo. Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a colorao vermelha praticamente total da pele, com ausncia ou presena de poucas reas de colorao normal. , portanto, um exantema generalizado do corpo. Exantema escarlatiniforme: manchas caractersticas da escarlatina, uma doena causada por estreptococos que se manifesta na forma de vermelhido generalizada na pele acompanhada de alteraes na textura da mesma (a pele torna-se spera, com aspecto de lixa). Eritema figurado: so reas vermelhas com bordas salientes e bem visveis. Mancha anêmica: , na verdade, uma mancha branca causada por uma malformao vascular local. Diferencia-se do vitiligo pois, na mancha anmica, quando se comprime a regio da mancha, a rea ao redor diminui a sua colorao e passa a se apresentar, temporariamente, com a mesma cor anmica. , portanto, uma situao congnita e que tambm pode ser chamada de nevus anêmico (ou sinal branco da pele). Nevus hipocr mico: mancha branca causada por diminuio dos melan citos. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 332 FORMAÇÕES SÓLIDAS Pápulas: so leses s lidas da pele, de pequeno tamanho (at 0,5cm – 1,0cm), bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a leso. Geralmente causada por acmulo de material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor r sea, castanha ou arroxeada. Inmeras dermatoses podem causar ppulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erupes medicamentosas, acne, hansenase. Placa: leso em forma de disco, por extenso ou coalescncia de vrias ppulas ou n dulos. Tubérculo: Leso de consistncia dura, elevada com mais de 0,5cm – 1,0cm, que ocorre em decorrncia do acmulo de clulas inflamat rias na pele. Pode ser manifestao de doena granulomatosa como a sarcoidose e hansenase. Nódulo: leses acima de 1,0cm, podendo ser mais palpvel que visvel. Eventualmente, podemos ainda avaliar n dulos subcutneos, que no sejam visveis. Quanto a sua extenso histol gica, podem at invadir a hipoderme. Tumoração: leso maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doena de dep sito como no tofo gotoso. Goma: n dulo que sofre evoluo em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, reparao), em decorrncia de um processo inflamat rio. a que ocorre na tuberculose cutnea. Vegetação: crescimento exoftico pela hipertrofia das papilas drmicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e condilomatosa (esta quando presente). Liquenificação: trata-se de uma leso s lida que ocorre em decorrncia do atrito gerado pelo prurido. Nela, ocorre o espessamento da pele com acentuao das estrias. encontrada nos eczemas liquenificados. Infiltração: uma leso mais palpvel do que visvel. Traduz por aumento da consistncia e espessura da pele, que se mantm depressvel e sem acentuao das estrias. O exemplo mais sugestivo a hansenase virchowiana. Esclerose: evidencia-se por aumento da consistncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difcil de ser pregueada, com alterao evidente da textura. Leso s lida e circunscrita, menor que 1cm de dimetro,elevada (que faz relevo em relao aos planos circunjacentes), com superfcie plana ou encurvada. Pode ser epidrmica, drmica ou mista. Na imagem, evidenciamos vrias pápulas da sfilis secundria tardia. As verrugas podem ser descritas semiologicamente como pápulas verrucosas, pois apresenta uma superfcie irregular. Contudo, o crescimento exoftico da verruga pode classific-la tambm como vegetao. A presena caracterstica de pontos enegrecidos na superfcie da verruga pode ser explicada pela trombose de vasos da regio causada pelo HPV. Quando a verruga localiza-se em mucosas, tornam-se midas e podem ser designadas como condilomas. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 333 Placas, so leses elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superfcie plana. A superfcie da placa pode ser tambm descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser constituda pela confluncia de vrias ppulas (placa papulosa). O termo “placa” tambm empregado para a confluncia de mculas, sendo ento denominada a leso placa maculosa. Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da confluncia de leses papulosas de urticria. Leso tuberosa ou tubrculo. uma leso elevada e que evolui com cicatrizao, sendo caracterstica da tuberculose cutnea. O n dulo um infiltrado s lido circunscrito, geralmente bem delimitado, persistente, de localizao drmica ou hipodrmica, podendo ser elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de dimetro. Costuma ser mais palpvel que visvel (embora possa ser no-palpvel e subcutneo). Goma um n dulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulcerao ou fistulizao, substncia que varia conforme o processo bsico. comum na tuberculose ganglionar. Vegetao uma ppula elevada, pediculada ou no, de superfcie irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfcie querat sica dura, inelstica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou leso verrucosa. As verrugas vulgares tambm podem ser classificadas como vegetaes. Contudo, quando a vegetao se localiza em mucosas, chamada de leso condilomatosa ou condilomas (verrugas genitais). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 334 A infiltrao uma leso mais palpvel do que visvel. Observando a figura ao lado, nota-se, durante a inspeo, que ela se assemelha a uma mancha. Contudo, ao ser palpada, observa-se um certo relevo e alterao da consistncia da pele, a qual se torna infiltrada e mais dura, caracterizando esta leso s lida. Ex: hansenase. O diagn stico da esclerose tambm deve ser feito atravs da palpao. Ela caracterizada por rea de pele atr fica, mais fina do que o normal, embora seja mais dura, com perda da mobilidade da pele devido ao acmulo de fibras colgenas. Ex: esclerodermia. LESÃO DE CONTEÚDO LÍQUIDO Vesícula: leses de contedo claro e lquido, co dimetro entre 0,5- 1,0cm (dependendo da literatura que se estuda) e intra-epidrmica. Na sua descrio semiol gica, o examinador dever descrever se as vesculas esto agrupadas ou isoladas, pois, esta informao j pode suscitar uma determinada hip tese diagn stica. Nas ocasies em que se observam mltiplas vesculas agrupadas (semelhante ao “cacho de uva”) em base eritematosa (a pele ao redor torna-se vermelha), suspeitar de infeco herptica, pelo vrus Herpes zoster. Bolha: Em ab bada e com mais de 0,5cm a 1,0cm. O seu contedo, assim com nas vesculas, de lquido citrino, o que visto como uma leso de contedo claro. No seu processo evolutivo, pode ocorrer um quadro infeccioso (o lquido passa a se apresentar amarelado, tornando-se pstula) ou hemorrgico (contedo sanguinolento). Cisto: semelhante bolha, mas apresenta um contedo mais firme e denso do que ela. Pústula: Leso contendo contedo purulento de at 1cm. Podem ser spticas ou asspticas (tal como ocorre na psorase pustulosa). Abscesso: Coleo purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho varivel, com alteraes flutuantes podendo se localizar na derme, hipoderme e subcutneo. Alm disto, podemos observar, eventualmente, sinais flogisticos de processo inflamat rio (calor, dor, rubor, tumor). As vesículas so pequenas cavidades de localizao geralmente intraepidrmica (podendo ser subc rnea, intraepitelial ou subepidrmica), de contedo claro, medindo menos de 1cm de dimetro. A leso elevada e circunscrita. A superfcie pode ser esfrica, pontiaguda ou umbilicada. A figura ao lado mostra vesculas agrupadas em cacho de uva sobre uma base eritematosa (Ex: herpes zoster). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 335 As bolhas correspondem à elevação circunscrita da pele, maior que 1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu conteúdo é inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrágico. Dependendo do nível de formação, a bolha pode ser flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena. A pústula é uma elevação circunscrita da epiderme, pequena cavidade similar à vesícula, de conteúdo purulento. A pústula pode ser séptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa. Na primeira imagem, podemos evidenciar a presença de pústulas assépticas: psoríase pustulosa. Já na segunda, visualizamos pústulas sépticas: acne juvenil Abscesso é uma coleção de pús localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutâneo, geralmente acompanhado de sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e dor) causada por infecção, inflamação ou degeneração tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele, pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras infecções mais profundas. Pode drenar na pele como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo eritematoso. Na primeira imagem, visualizamos abscesso de paciente diabético (carbúnculo) e, na segunda, terçol ou hordéolo. Cisto é uma cavidade revestida por epitélio (dependendo de local do cisto, o epitélio poderá ser glandular ou queratinizado), cujo conteúdo varia de líquido a pastoso. São tumores benignos relativamente comuns, derivados de anexos cutâneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no tórax. São geralmente solitários ou aparecem em pequeno número. Cistos múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos (esteatocistoma múltiplo), bem como em locais específicos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno orifício central. Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermóides (conforme visualizamos abaixo) e por ele podem entrar bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso, com queratina. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 336 SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE DA PELE Escoriação: Leso superficial linear traumtica (frequente em quedas, prurido intenso), que somente acomete at a epiderme. Erosão: Quando acomete somente a epiderme. Assim como a anterior, no ocorre a cicatrizao do tecido que sofreu a leso, mas no , necessariamente, decorrente de trauma. Exulceração: Quando compromete at a derme papilar, com caracterstica de ser mais mida. Ulceração ou úlcera: Acomete toda a derme e/ou hipoderme. Diferentemente das anteriores, por ser bastante profunda, pode evoluir com cicatriz. Suas bordas so elevadas (“bordas em moldura”), comum nas leses do calazar (leishmaniose). O contedo interno da
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