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AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA – DATA: ___/___/___
Nome: ...................................................................................................................
Data de Nascimento: ___/ ___/ ___					Idade:_____
Endereço: ................................................................... Cidade:______________
Telefone: ...............................................................................................................
Email: ....................................................................................................................
Escolaridade: ............................................ Estuda atualmente? ( )Sim ( ) Não
Ocupação: ............................................................... Quanto tempo: ....................
Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ....................................................................................................................
Medicações? .........................................................................................................
Está em tratamento com terapia complementar? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ....................................................................................................................
Hábitos Alimentares: .............................................................................................
Peso: ______				Altura: _____
Doença genética/familiar? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ....................................................................................................................
Alergias? ...............................................................................................................
Alguma dor constante? .........................................................................................
Atividades de lazer: ...............................................................................................
Religião: ................................................................................................................

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