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AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA – DATA: ___/___/___ Nome: ................................................................................................................... Data de Nascimento: ___/ ___/ ___ Idade:_____ Endereço: ................................................................... Cidade:______________ Telefone: ............................................................................................................... Email: .................................................................................................................... Escolaridade: ............................................ Estuda atualmente? ( )Sim ( ) Não Ocupação: ............................................................... Quanto tempo: .................... Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Qual? .................................................................................................................... Medicações? ......................................................................................................... Está em tratamento com terapia complementar? ( ) Sim ( ) Não Qual? .................................................................................................................... Hábitos Alimentares: ............................................................................................. Peso: ______ Altura: _____ Doença genética/familiar? ( ) Sim ( ) Não Qual? .................................................................................................................... Alergias? ............................................................................................................... Alguma dor constante? ......................................................................................... Atividades de lazer: ............................................................................................... Religião: ................................................................................................................
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