Toxoplasmose Gondii

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Filo Apicomplexa
	Classe Sporozoea
		Subclasse Coccidia
			Ordem Eucocciida	
Subordem Eimeriina	
	Família Eimeriidae
			Isospora belli
	Família Sarcocystidae
			Sarcocystis hominis
			Toxoplasma gondii
	Família Cryptosporidiidae
			Cryptosporidium parvum
			Cyclospora cayetanensis
Subordem Haemosporina
	Família Plasmodiidae
			Plasmodium sp.
Toxoplasmose
TOXOPLASMOSE
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O histórico da toxoplasmose pode ser dividido em 4 etapas básicas:
1) Descoberta do agente etiológico:
 1908- Splendore descobre em São Paulo um microorganismo que provocava morte em coelhos de laboratório o qual ele denominou de toxoplasma cuniculi.
	No mesmo ano Nicolle e Manceaux descobrem o que eles chamaram de Leishmania gondii em roedores gondi na Tunísia.
 1911- Mello e Carini identificam o parasito no cão.
 1913- Carini identifica o parasito no pombo.
 1916- Sangiori identifica o parasito no camundongo.
2) Descrição da toxoplasmose no homem:
 1923- Janku relatou o caso de uma criança falecida em Praga com 11 meses de idade. A criança apresentava cegueira e hidrocefalia. Na autópsia do globo ocular evidenciou-se a presença do toxoplasma que o autor afirmou ter sido adquirido de forma congênita.
 1927- Torres no Rio de Janeiro descreveu a presença do microorganismo em cortes histológicos do miocárdio, cérebro e músculos esqueléticos de um recém nascido que veio a falecer ao 29 dia.
 1937- Wolf e Cowen descreveram a presença do toxoplasma em recém nascidos que morreram com encefalite, mielite e meningite.
 1940- Pinkerton e Weimam isolaram o parasito em adultos nos EUA.
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3) Introdução de técnicas sorológicas para o diagnóstico da toxoplasmose:
 1937- Nicolau e Ravelo desenvolvem o teste de fixação de complemento.
 1948- Sabin e Feldman propuseram o teste do corante (dye test) o que colaborou para o diagnóstico laboratorial e para a realização de inquéritos epidemiológicos.
 1948- Frenkel- teste de sensibilidade cutânea à toxoplasmina.
 1957- Jacobs e Lunde elaboram o teste de Hemaglutinação para toxoplasmose.
 1962- Kelen e col. - teste de imunofluorescência indireta.
4) Identificação do hospedeiro definitivo:
Os estudos que levaram a identificação do hospedeiro definitivo tiveram início com a detecção por Hutchison em 1965 de uma forma infectante resistente do toxoplasma em fezes de gato. 
Posteriormente vários colaboradores contribuíram para a determinação do ciclo de vida sexuado do toxoplasma no intestino do gato.
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TOXOPLASMOSE
. A toxoplasmose é uma zoonose que infecta o gato e numerosas outras espécies de vertebrados, inclusive o homem.
. A toxoplasmose tem por causa uma só espécie de protozoário, o Toxoplasma gondii, parasito com ampla distribuição na natureza.
. A doença ocorre com muita freqüência na população humana, sob a forma de infecção crônica assintomática.
. Nos adultos, a doença costuma apresentar um quadro agudo febril, com linfadenopatia e, nas crianças, uma forma subaguda de encefalomielite e coriorretinite. A forma congênita é particularmente grave e geralmente fatal.
. A imunocompetência tem a capacidade de agudizar as formas crônicas da doença, tornando-a uma das principais causas de morte dos aidéticos e de outros pacientes com imunodepressão.
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O PARASITO
.	O Toxoplasma gondii é um parasito intracelular obrigatório, do filo Apicomplexa e classe Sporozoea (=Sporozoa). Nas classificações atuais pertence à família Sarcocystidae.
. Possuem um complexo apical que permite a invasão das células de seus hospedeiros.
. Desenvolvem um ciclo sexuado nos hospedeiros definitivos (gatos) e um ciclo assexuado nos hospedeiros intermediários. Mas nos felídeos encontra-se a reprodução esquizogônica.
. Foram reconhecidas 3 linhagens de T. gondii (tipos I, II e III). O tipo II é a mais freqüente como causa de doença.
. Seu nome genérico compõem-se das palavras gregas toxon, arco, e plasma, molde. 
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EPIDEMIOLOGIA
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ESPOROCISTO
OOCISTO
ESPOROCISTOS
ESQUIZONTE
Oocistos:
 produzidos nas células intestinais de felídeos não imunes e eliminados com as fezes dos mesmos. 
GATO
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. Por vezes, o parasito mostra-se4 oval, em vez de arqueado, o que parece indicar que se prepara para uma divisão celular.
. O T. gondii invade diversos tipos celulares no organismo dos hospedeiros. Sua afinidade maior é para as células do sistema fagocítico mononuclear, para leucócitos e para células parenquimatosas.
CICLO BIOLÓGICO
. Espécies dos gêneros Felis e Lynx – mas particularmente os gatos – são os únicos hospedeiros nos quais o T. gondii pode realizar todo seu complicado ciclo vital.
. Os demais animais (mamíferos ou aves) não podem manter senão as fases assexuadas do ciclo e, portanto, desempenham o papel de hospedeiros intermediários.
. Os hospedeiros intermediários transmitem a infecção apenas quando sua carne serve para alimentação de outros animais (ou do homem), ou quando o fazem por via congênita.
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fase de multiplicação rápida
Fase aguda
TAQUIZOÍTAS
fase de multiplicação lenta
Fase crõnica
INGESTÃO 
de carne 
contendo
CISTO 
BRADIZOÍTAS
 -Fase assexuada
 nos tecidos de vários hospedeiros (inclusive gatos). 
 
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ESQUIZOGONIA
ESPOROGONIA
OOCISTO 
 
nas fezes 
do gato
GATO ingere o
CISTO
-fase sexuada no epitélio intestinal de gatos não imunes
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OOCISTO
CISTO
Fase Crônica
BRADIZOÍTAS
 
GATO
Fase Aguda
TAQUIZOÍTAS
Ciclo evolutivo 
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. Quando um gato come, por exemplo, um camundongo com toxoplasmose aguda ou crônica, alguns dias depois a partir de seu tubo digestório, começam a ser eliminados nas fezes oocistos imaturos de T. gondii. Se for administrada alimentação de carne triturada de um animal com toxoplasmose, o mesmo quadro infeccioso surgirá. 
. A eliminação de oocistos pode durar um mês e, depois, desaparece, mas o isolamento de toxoplasmas do intestino de gatos infectados pode ser positivo mesmo um ano depois da infecção.
. No tecido epitelial dos gatos, os parasitos ali presentes arredondam-se e começam a multiplicar-se assexuadamente (reprodução esquizogônica), podendo repetir este ciclo muitas vezes.
. Logo, alguns esquizontes diferenciam-se em gamontes, produzindo macro e microgametas, que vão copular, formar um zigoto e realizar seu ciclo sexuado (gametogônico).
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. Os oocistos formados abandonam as células epiteliais, antes de completarem seu desenvolvimento, e saem para o exterior com as fezes do felídeo.
. Os oocistos amadurecem no meio externo em poucos dias (2 a 5 dias), para o que requerem oxigênio, e produzem no seu interior dois esporocistos.
. Cada esporocisto forma quatro esporozoítas e uma massa de citoplasma residual.
. Quando maduros, os esporozoítas passam a ser infectantes, se ingeridos por gatos ou quaisquer outros animais suscetíveis (aves, mamífero e o próprio homem). A evolução dos toxoplasmas nos tecidos compreende a invasão do hospedeiro e multiplicação do parasito por processo assexuado.
. Em hospedeiro não-imune, com infecção aguda, a multiplicação dos toxoplasmas faz-se dentro das células parasitadas, em um espaço limitado por membrana: o vacúolo parasitóforo.
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. O vacúolo parasitóforo conduz à formação de pseudocistos que, ao atingirem certas dimensões, rompem-se e deixam os parasitos em liberdade para invasão de outras células. Como esse o processo é relativamente rápido e novos pseudocistos podem desenvolver-se em seguida, os parasitos ai formados foram chamados taquizoítas (do grego tachys, rápido).
. Nas formas crônicas da infecção, quando os hospedeiros desenvolvem imunidade, os toxoplasmas seguem reproduzindo-se por endodiogenia, porém muito lentamente, e formam grandes aglomerados parasitários que segregam envoltórios císticos.
. Os cistos são muito resistentes às condições ambientes e aos medicamentos,podendo durar anos ou toda a vida dos pacientes, principalmente no sistema nervoso central.
. Os parasitos que se encontram dentro desses cistos contam-se por centenas ou milhares e foram denominados bradizoítas (do grego bradys, lento).
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Taquizoíta 
Intracelular obrigatório 
células do SMF
líquidos orgânicos, excreções e secreções, células hepáticas, pulmonares, nervosas,submucosas e musculares
Bradizoíta
Cistos teciduais
 tecidos musculares esqueléticos,
 cardíacos, retina, tecido nervoso
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. Quando os gatos são infectados, por via oral, a partir de cistos ou de pseudocistos, o período pré-patente da infecção dura 7 a 9 dias. Porém, quando se lhes administram oocistos, por via digestiva, eles só começam a eliminar uma nova geração de oocistos em suas fezes decorridas 3 a 7 semanas.
FORMAS CLÍNICAS E SINTOMATOLOGIA
. Toxoplasmose congênita ou neonatal – mulheres com infecção crônica pelo T. gondii não contaminam seus filhos, durante o desenvolvimento intra-uterino. As mulheres que contraem toxoplasmose durante o período de gestação estão sujeitas a riscos de alta gravidade. 
	O curso da doença parece depender da idade da gestão em que se deu a infecção e da capacidade que possam ter anticorpos maternos para proteger o feto.Quando a infecção materna ocorre entre a concepção e o sexto mês de gestação, costuma haver um quadro ou subagudo.
	Quando no último trimestre, a doença tende a ser branda ou assintomática.Entretanto, mais da metade dos filhos de mães que se infectaram durante a gravidez nasceram sem toxoplasmose.
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Geralmente os casos de toxoplasmose congênita apresentam-se com um decurso subagudo ou crônico, invadindo os parasitos todos os órgãos, mas prevalecendo as lesões do SNC e da retina.
	
A infecção se inicia com um processo agudo em que há hepatoesplenomegalia, icterícia, exantema e, por vezes, linfadenopatia e meningoencefalite. Esse quadro agudo poucas vezes é observado, porque ocorre geralmente na fase intrauterina e leva à morte fetal ou ao abortamento. As crianças que sobrevivem em geral apresentam graves anomalias e grande retardo no desenvolvimento físico e mental.
	
Evidências do doença podem manifestar-se por ocasião do nascimento ou, mais frequentemente, surgem alguns dias depois, ou decorridas semanas ou meses. A síndrome mais característica compreende: retinocorioidite (em 90% dos pacientes com infecção), calcificações cerebrais (em 69%), perturbações neurológicas (em 60%) e hidrocéfalo interno ou microcefalia (em 50% dos casos). As lesões cerebrais podem calcificar-se, aparecendo ao exame radiológico como manchas arredondadas, faixas ou grãos disseminados. 
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. Toxoplasmose pós-natal – o período de incubação pode ser de 5 a 20 dias, ou alcançar vários meses. A maioria dos casos adquiridos na segunda infância ou na idade adulta é assintomática ou não exibe um quadro clínico definido.
	Os casos sintomáticos mais frequentes podem ser agrupados nas seguintes categorias:
formas subclínicas – sem febre ou outras queixa, que são diagnosticadas somente nos exames médicos de rotina;
formas com adenopatia e sem febre
-	formas febris, com adenopatia
	
A duração da doença pode variar de uma semana a alguns meses, acompanhando-se de quadros sintomáticos inconstantes, ora obrigando o paciente a ficar acamado, ora não. Em alguns casos predomina a sensação de fadiga. Comumente há linfocitose, com mononucleares atípicos.
	As adenopatias parecem ser o sintoma mais frequente da infecção em adultos, representando 5 a 15% dos casos de adenopatias de origem desconhecida. Os gânglios mais afetados costumam ser os cervicais. Outros sintomas que a acompanham são mal-estar, mialgias, cefaleia e anorexia.
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Uma retinocoroidite pode ser conseqüência ou a única manifestação de uma toxoplasmose, confirmada pelos títulos altos das provas sorológicas.Provavelmente, ela é a seqüela tardia de uma infecção congênita. A perda de visão em um olho ou alterações da visão normal, sentidas pelo paciente, leva ao encontro de lesões de retinite focal necrotizante pelo oftalmologista.
	Ocorrem também formas graves, nos adultos. Há casos clínicos fulminantes e rapidamente fatais, com exantema macropapular (durando até duas semanas e cobrindo todo o corpo, com exceção da face e das regiões palmar e plantar), com febre, mal-estar, dores musculares e articulares, no início. Esses casos acompanham-se de prostração, hepatite, esplenite, miocardite e, por vezes, meningite e encefalomielite. A morte sobrevém em uma semana, talvez, ou então a evolução pode fazer-se para a cura.
. Toxoplasma em pacientes imunodeficientes – a doença é extremamente grave em pacientes com imunodepressão. Infecções crônicas e totalmente assintomáticas assumem subitamente caráter agudo e passam a quadros de encefalite aguda, que mata em poucos dias.
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 ADQUIRIDA 
 outras
TOXOPLASMOSE - zoonose cosmopolita
VIAS DE TRANSMISSÃO
Infecção aguda durante a gestação
Transfusão sangüínea
Transplantes
Acidente de laboratório
Secreção de indivíduos com infecção aguda (não comprovado)
25% da carne 
de carneiro ou porco estão contaminadas com cistos
1% dos gatos eliminam oocistos
Disseminação por invertebrados coprófagos
Legumes, saladas
TAQUIZOÍTAS
TAQUIZOÍTAS
CISTOS
OOCISTOS
CONGÊNITA
via oral
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Apresentação clínica inespecífica 
				-> diagnóstico diferencial amplo
Métodos diagnósticos e suas interpretações variam dentro de cada categoria
 Adquirida em paciente imunocompetente
 Adquirida ou reativada em paciente imunodeficiente
 Ocular
 Congênita
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Toxoplasmose congênita ou pré-natal:
 Aborto, partos precoces ou nascimento de crianças com anomalias.
 1º trimestre: aborto 
 2º trimestre: Síndrome ou Tétrade de Sabin 
 	coriorretinite: 90% dos casos 
 	 calcif. cerebral: 69% dos casos 
 	perturbação neural: 60% dos casos 
 	micro e macrocefalia: 50% dos casos
	3º trimestre: nasce normal, mas com sintomas de comprometimento 
 ganglionar, hepatosplenomegalia, anemia, miocardite, problemas visuais. 
 
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 . Ganglionar:
 	com febre e adenopatia 
 	mais frequente (crianças e adultos)
 	curso crônico e benigno, generalizado ou não complicações 
 	coriorretinite: mais frequente 
 . Ocular:
 	retinocaroidite infecção crônica ou aguda localizada com cegueira total ou parcial 
 . Cutânea: 
	lesões generalizadas na pele, forma rara, evolução rápida e fatal 
 . Sistêmica 
	forma rara e curso fatal , comprometimento meningoencefálico, miocárdico, 
 pulmonar, ocular, digestório e testicular
 
 . Cerebro-espinhal 
 Pouco comum em imunocopetente, REATIVAÇÃO,com co-infecção HIV
Toxoplasmose adquirida casos benignos podendo ser assintomáticos
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Infecção por Toxoplasma adquirida depois de HIV 
	Fazer acompanhamento sorológico para verificar soroconversão
TE em pacientes com AIDS quase sempre resulta de reativação de uma infecção latente
	rompimento de um cisto cerebral + imunodeficiência 
	reativação fora do SNC e disseminação hematogênica
	co-infecção com outros patógenos oportunistas
Seroprevalência de Toxoplama 
dentre indivíduos HIV+ 	
	15-40% nos EUA 
	2-96% na Europa Ocidental e África
Encefalite toxoplásmica (TE)
47% dos indivíduos HIV+ 
Toxoplasma+ virão a desenvolver TE 
O risco aumenta à medida que diminui o nível de células CD4 (<100/mm3)
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Zoonose- frequente em vários animais: aves e mamíferos
Felídeos –hospedeiros definitivos completos 
Distribuição geográfica mundial. 
40% a 60% da população tem sorologia positiva
 
Fatores que influenciam na distribuição da doença:
 
# Fatores ligados ao agente: 
· Quanto à forma evolutiva:
Os taquizoítos que estão presentes principalmente na fase aguda da doença são os responsáveis pela infecção transplacentária.
O cisto é a forma de resistência encontrada nos tecidosdo hospedeiro e é o principal responsável pela contaminação através da ingestão de carnes.
O oocisto que é a forma de resistência ao ambiente é eliminado pelo hospedeiro definitivo sendo a forma responsável pela contaminação através do contato direto
ou indireto com o solo. 
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Links:
Manual de Bolso das Doenças Infecciosas e Parasitárias
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/199_toxoplasmose.html