Febre e FOO

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(DIP, Resumo1)	
	( Febre e Febre de Origem Obscura (FOO)
( Febre:
	A temperatura corporal é controlada pelo hipotálamo. O hipotálamo recebe sinais de receptores frio/calor na pele e também recebe sinais da temperatura do sangue que irriga a região. Os sinais são integrados pelo centro termorregulador do hipotálamo, (termostato hipotalâmico) visando à manutenção da temperatura corporal.
	O organismo sempre esta produzindo calor, derivado da atividade metabólica, dos músculos, do fígado, etc. Mas a temperatura corporal é mantida sempre em um mesmo nível apesar das variações térmicas do ambiente; isso ocorre porque o organismo consegue equilibrar a temperatura produzindo/conservando mais calor ou então eliminando calor através de mecanismos como vasodilatação na pele, transpiração, respiração, etc.
	De acordo com estudos de indivíduos sadios, a temperatura oral média é de 36,8 (-+ 0,4) ºC. Sendo que a temperatura corporal terá os valores mais baixos por volta de 6 da manha e os valores mais altos por volta de 16-18h. Sendo assim, a temperatura oral máxima às 6h é de 37,2 ºC e 37,7º às 16 horas. 
	De acordo com essas informações, temperaturas acima de 37,2 pela manha e 37,7 pela tarde definem febre.
	Os indivíduos idosos têm menor capacidade de desenvolverem febre, e mesmo em situações como uma infecção grave tendem a apresentar valores mais baixos de temperatura. Ou seja, não vão exibir febre tão alta se comparado a um paciente mais jovem.
	 Em geral, a temperatura retal são 0,4ºC mais alta que as oral, e 0,8ºC mais alta que a temperatura axilar. (ou seja, a temperatura axilar é 0,4º C mais baixa que a oral). Existem termômetros para membrana timpânica e que medem o calor emitido pelo tímpano e canal auditivo adjacente.
	Mulheres próximas à ovulação podem elevar a temperatura corporal em ate 0,6ºC logo pela manha e isso vai se manter ate o início da menstruação
Febre x Hipertermia:
	
	(Febre: é uma elevação da temperatura corporal acima dos valores normais, e ocorre por elevação do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico (o ponto de ajuste passa de um nível normal para um nível mais elevado, ex: passa de 37 para 39ºC). 	
	Quando o ponto e ajuste do hipotálamo esta elevado, o corpo ativa mecanismos como vasoconstrição na pele, desviando mais sangue para as estruturas mais internas e o indivíduo sente frio, principalmente nas mãos e pés. O indivíduo pode ter tremores 
-calafrios- que aumentam à produção de calor pelos músculos (o comportamento humano de se vestir mais ou se cobrir nessas situações ajuda a elevar mais a temperatura) (ou seja, quando o ponto de ajuste hipotalâmico é elevado, ate que a temperatura corporal atinja o novo ponto de ajuste, o indivíduo vai experimentar um frio de leve a intenso e pode apresentar calafrios. Sua pele, devido à vasoconstrição, estará fria). Mas quando a temperatura corporal atinge o novo ponto de ajuste hipotalâmico (elevado), a pessoa para de tremer e para de sentir frio. 
	Quando o ponto de ajuste do termostato hipotalâmico é ajustado para baixo (a pessoa tomou um antipirético, por exemplo), o indivíduo vai experimentar vasodilatação (pele fica mais aquecida) e transpiração excessiva ate que a temperatura corporal/sanguínea alcance o novo ponto de ajuste hipotalâmico mais baixo. (a retirada de roupa ou descobrir facilita a perda de calor)
	Febre superior a 41,5ºC é descrita como hiperpirexia. Essa febre extremamente elevada pode ocorrer em indivíduos com infecções graves, porem é também muito comum em indivíduos com hemorragias do SNC.
	Em alguns casos a febre pode ser causada por uma disfunção própria do hipotálamo, chamada então de febre hipotalâmica. (mas a maioria das pessoas com lesão hipotalâmica tem temperaturas abaixo do normal).
	( Hipertermia: Há situações em que a elevação da temperatura corporal não significa febre, mas sim hipertermia. Nas situações de hipertermia NÃO há elevação do ponto de ajuste hipotalâmico, o que acontece é que o corpo está retendo/ganhando/produzindo muito calor e não é capaz de eliminá-lo satisfatoriamente. Não há participação de moléculas pirogênicas. 
	Por exemplo: um indivíduo exposto ao sol e praticando atividade física por muito tempo vai receber e produzir, respectivamente, muito calor, e se seu organismo não for capaz de eliminar o calor satisfatoriamente a temperatura corporal vai subir. O mesmo ocorre com crianças cujas mães vestem roupas excessivamente. (a criança não vai conseguir eliminar calor satisfatoriamente e sua temperatura corporal vai subir).
	A hipertermia pode ter causa medicamentosa (hipertermia medicamentosa), antidepressivos, anfetaminas etc.
	Hipertermia maligna ocorre em indivíduos com uma anormalidade hereditária no retículo sarcoplasmático dos músculos esqueléticos que provoca um aumento rápido dos níveis intracelulares de cálcio em resposta ao halonato e a outros anestésicos inalados, ou a succinilcolina. Temperatura alta, aumento do metabolismo muscular, rigidez muscular, rabdomiólise, acidose e instabilidade cardiovascular ocorrem em minutos. Esse distúrbio é raro e quase sempre fatal.
	É importante para o médico diferenciar a febre de hipertermia, pois essa ultima não responde a antipiréticos e em alguns casos pode evoluir para óbito. Nos casos de febre os antipiréticos corrigem a temperatura (ex: AAS, acetamifeno, etc), mas nos casos de hipertermia não haverá resposta a antipiréticos. Para diagnosticar hipertermia é importante saber o que o indivíduo estava fazendo (se estava exposto ao sol praticando exercícios ou trabalhando, se estava em um ambiente muito fechado e sem ar condicionado, se utilizou de algum medicamento que interfere na regulação da temperatura corporal.) Nos casos de hipertermia a pele costuma estar quente, enquanto na febre (enquanto ela se eleva) a pele costuma estar fria. 
	
	( Patogenia da Febre:
	Substância que atuam no organismo causando elevação do ponto de ajuste hipotalâmico são chamadas pirogênios. (Ou seja, qualquer substância que cause febre é um pirogênio – “substâncias pirogênicas”).
	Os pirogênios podem ser exógenos [como os produtos de microorganismos, exemplo clássico a endotoxina lipopolissacarídica produzida por todas as bactérias gram-negativas, enterotoxinas do S. aureus, superantígenos produzidos por estreptococos dos grupos A e B] ou pirogênios endógenos [citocinas pirogênicas (IL-1, IL-6, TNFa, IFNa, etc), outros mediadores inflamatórios].
	Muitos microorganismos (bactérias, fungos, etc) induzem o corpo a produzir as citocinas pirogênicas, causando febre. Mas a febre pode ser uma manifestação de doença mesmo na ausência de microorganismos, como por exemplo em processos inflamatórios, traumatismos, necrose tecidual, neoplasias, etc. 
	As substâncias pirogênicas, como a IL-1, IL-6, TNFa são liberadas pelas células e caem na circulação sanguínea. Essas substâncias pirogênicas vão estimular a produção de Prostaglandina E2 (PGE2), nos diversos tecidos e principalmente no cérebro, atuando sobre o hipotálamo e elevando o ponto de ajuste do termostato hipotalâmico. (causando assim a febre). 
	As citocinas podem ser produzidas diretamente no SNC; em situações como infecções do SNC, hemorragias no SNC, traumatismos, etc. Essas citocinas podem causar febre alta mesmo em baixas concentrações, o que explica a hiperpirexia nesses casos.
	
	(Padrões de Febre:
	Os padrões de febre e sua correlação diagnóstica merecem conceituação e comentários, pois eventualmente podem constituir subsídio não despresível para o diagnóstico.
Febre Contínua: Elevação moderada e persistente da temperatura, com flutuações mínimas , temperaturas < 1o C. (ou seja, o paciente sempre está com febre, mas ela varia pouco, varia em geral <1ºC)
		Exemplos: 
		febre tifóide, brucelose, tularemia, psitacose, riquetsiose 
		malária (P.falciparum em indivíduo não imune),
		pneumonia por S. pneumoniae.
Febre Remitente: Semelhante à continua porém as flutuações de temperaturas sãomais dramáticas (oscilações >1o C) e a temperatura não retorna ao valor normal. (ou seja, o indivíduo sempre esta com febre, mas sua temperatura tem grandes oscilaçaões, maiores que 1ºC )
		Exemplos:Viroses respiratórias agudas, Micoplasma, Malaria por 				Plasmodium falciparum (sepse, pneumonia, tuberculose)
Febre Intermitente: o paciente apresenta ciclicamente um período com febre e um período sem febre (ex: o indivíduo apresenta febre de manha e normaliza a tarde; ou então tem febre um dia e no outro não). oscilações amplas da temperatura, com sua normalização pelo menos uma vez durante 24 horas;
		a- Uso irregular de antipiréticos, abscessos, tuberculose disseminada, 			 pielonefrite aguda com bacteremia e malaria.
		b- Pico febril tipo duplo: endocardite gonocóccica, calazar, tuberculose 			 miliar
		c- Febre dias alternados: malaria 
Febre Recorrente: Exibe períodos de temperatura normal e febre que se alternam ciclicamente. (ou seja, o indivíduo pode passar dias com temperatura normal e então aparece um período de febre)
		Exemplos: Linfoma (Febre Pel-Ebstein), Dengue, Leptospirose, 				mordedura de rato, infecção por Borrelia.
		(Dissociação temperatura pulso: geralmente o aumento da temperatura corporal gera aumento da freqüência de pulso, assim o pulso aumenta aproximadamente em 10 para cada 1ºC de elevação da temperatura. Mas existem situações em que o há dissociação temperatura pulso, no qual a temperatura aumenta, mas o pulso não se eleva e ate diminui. Pode ocorrer febre tifóide, brucelose, leptospirose, Febre Amarela, Dengue, Legionelose, febre por Drogas
	- “Estado infeccioso”: (são dados que permitem pensar em uma infecção em andamento) (slide)
Febre				 10. Rash 
Mal estar geral			11. Adenomegalia
Adinamia			 12. Toxemia
Cefaléia				13. Eritema nodoso
Mialgia				14. Petéquias
Artralgia				15. Máculas
Tosse				 16. Púrpuras
 9.	Diarréia				17. Pústulas
	- “Síndrome infecciosa” (slide)
	As doenças Infecciosas sistêmicas são geralmente acompanhadas de sintomas e sinais comuns, inespecíficos, que caracterizam a síndrome infecciosa.
	São muito variáveis a intensidade e a forma de associarem-se as manifestações clínicas, isoladamente, não permitem de regra, estabelecer-se o diagnóstico preciso e definitivo.
	Pormenores da história patológica pregressa, dados epidemiológicos e do exame físico, contribuem para elaboração da hipótese mais provável.
	( Abordagem ao paciente: (Harrison) 
	Exame físico: Medição da temperatura com instrumento apropriado em região timpânica, oral, retal, ou axilar (menos confiável). Uma vez escolhido, para controle, o local não pode ser mudado. 
	Exames laboratoriais: Deve incluir hemograma completo (bastonetes, granulações tóxicas e corpúsculos de Döhle são sugestivos de infecção bacteriana). 
Também pode-se incluir Velocidade de hemossedimentação (VHS, é um exame pouco específico, já que muitas doenças podem afetar o resultado: a velocidade de hemossedimentação esta aumentada em processos infecciosos agudos ou crônicos, inflamações não infecciosas, IAM, hemorragia interna, lesões traumáticas, queimaduras e muitos outros casos como amiloidose, nefrose, aplasias medulares, hipoproteinemia acompanhada de hiperglobulinemias. Dentre os processos infecciosos os que mais aceleram a VHS são a febre reumática, , sepse, coleções supuradas ativas (como colecistite supurada, abcesso subfrênico,abcesso pulmonar) pneumonia lobar, calazar, inflamação das serosas )
 e Proteína C reativa.(é um marcador extremamente sensível de inflamação, começa a aparecer no soro logo nas fases iniciais do processo inflamatório e começa a regredir quando a inflamação esta sendo controlada. Muito útil na avaliação da atividade reumática)
	
( Recursos laboratoriais:
	
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
	A- Gram
	B- Ziehl Neelsen
	C- Kinyoun
	D- Albert 
	E- Hemoculturas
	F- Pesquisa de anticorpos (IgG, IgM)
	G- Pesquisa de Antígenos
	H- PCR
� 
EXAMES INESPECÍFICOS
	A- Hemograma Completo
	B- Velocidade de Hemossedimentação - VHS
	C- Proteína C Reativa Quantitativa
	D- Dosagem de Procalcitonina
	E- EAS			
	F- Cálcio Sérico, Fósforo
	G- Sódio Sérico
	F- Potássio Sérico
	G- AST, ALT, FA, Gama GT, Bilirrubinas
	H-Crioaglutininas
	I - CPK
Leucograma Normal no Adulto
Leucócitos Totais: 5.000 a 8.000/mm3
 
	Diferencial
Mielócito Metamielócitos, Bastões, Segmentados, Eosinófilos, Basófilos, Linfócitos, Monócitos
0 0 – 1% 3-5% 55-66% 2-4% 0-1% 20-35% 4-8%
	Indicativos de Infecção Bacteriana
Leucocitose ( > 10.000 Leucócitos) com ou sem presença de desvio para as formas jovens (desvio à esquerda).
Granulações Tóxicas (granulos azul escuro e grandes PMN)
Corpúsculos de Döhler (inclusões azuis pálidas na periferia do citoplasma)
* Linfocitose (> 4500)	 
	- Linfocitose sem Atipias:
	Viroses: Caxumba, HSV, Influenza.
	Febre Tifóide, Brucelose, Tuberculose, Coqueluxe, LLC.
	
	-Linfocitose com linfocitos Atípicos:
	Viroses: Síndrome de mononucleose infecciosa; EBV,CMV,T.gondii.
	Rubeola, Sarampo, Varicela, Dengue, HIV
	Hepatite Viral
	Síndrome Postransfusão
	Doença do soro
	Drogas
* Eosinofilia
( > 4% ou >500)
		Desordem Alergicas
		Parasitoses
		Dermatite Herpética
		Doença de Hodgkin
		Doença Granulomatosa
		Micose Sistêmica
		Insuficiência Adrenal
*Monocitose
 (> 8% ou >650)
		Tuberculose
		Brucelose		
		Febre Tifóide
		Calazar
		Endocardite Bacteriana
		Malária
		Tripanossomíase: Doença do Sono
		Doença de Hodgkin, Leucemia Monocítica
		Doença de Gaucher
		 Febre de Origem Obscura:
	( Definição e classificação:
	Foi inicialmente definida por Petersdorf e Beeson. Em 1961, como (1)- temperatura axilar >37,9 ºC em varias ocasiões; (2)- febre com duração de >3 semanas no mínimo; (3) -falha de diagnóstico mesmo após uma semana de investigação hospitalar. 
	Durack e Street propuseram um novo sistema de classificação da FOO:
(1)-FOO clássica; (2)-FOO hospitalar; (3)-FOO neutropênica; (4)-FOO associada à infecção pelo HIV. 
1-FOO clássica: febre >37,9ºC em varias ocasiões, Duração maior que 3 semanas e não foi dado o diagnóstico mesmo após 3 dias de investigação hospitalar criteriosa e invasiva ou 3 consultas ambulatoriais.
2-FOO hospitalar (nosocomial): pacientes internados, que vão apresentar T >37,9ºC em varias ocasiões, recebendo tratamento agudo e que não tenha sido descoberto/banido infecção evidente ou incubada em um período de pelo menos 3 dias de investigação com pelo menos 2 dias de incubação das culturas. 
3-FOO neutropênica: T> 37,9ºC em varias ocasiões, o paciente apresenta contagem de neutrófilos < 500mm³ e não foi descoberto o diagnóstico após pelo menos três dias de investigação adequada com pelo menos 2 dias de incubação das culturas microbiológicas.
4-FOO associada à infecção pelo HIV: paciente com infecção confirmada pelo HIV, apresentando temperatura > 37,9ºC em varias ocasiões e duração maior que 4 semanas em regime ambulatorial ou 3 dias para pacientes internados com pelo menos 2 dias de incubação das culturas microbiológicas.
 
FOI clássica
febre 37,8ºC em várias ocasiões
duração >3 semanas
ausência de diagnóstico após 3 dias de investigação hospitalar ou três consultas
ambulatoriais
FOI nosocomial
pacientes internados
febre >37,8ºC em várias ocasiões
ausência de infecção ou doença incubada à admissão
ausência de diagnóstico após 3 dias apesar de investigação adequada (incluindo
pelo menos 48h de cultura microbiológica)
FOI no paciente neutropênico
neutrófilos < 500mm³
febre >37,8ºC em várias ocasiões
ausência de diagnóstico após 3 dias apesar de investigação adequada (incluindopelo menos 48h de cultura microbiológica)
FOI associada ao HIV
infecção pelo HIV confirmada
febre >37,8ºC em várias ocasiões
duração >4 semanas (regime ambulatorial), ou >3 dias em pacientes internados
ausência de diagnóstico após 3 dias apesar de investigação adequada (incluindo
pelo menos 48h de cultura microbiológica)
Causas Infecciosas que Levam FOO
Bacteriana: 	BK extrapulomonar: Renal, Hepática- Vias Biliares 		 			Tuberculose Miliar, Meningite por BK
	 	Endocardite infecciosa, 
	 	Abscessos intra-abdominais, Infecções Vias Viliares, 
	 	Infecções do trato urinário, 
	 	Sinusite crônica, abscesso dentária periapical
	 	Absecesso prostático, Prostatite, Malacoplaquia Renal
	 	Osteomielite, abscesso para-espinhal, 
	 	infecções relacionada a cateter,
	 	gonococcemia, meningococcemia crônica, febre tifóide
Zoonoses :	Psitacose, Brucelose,salmoneloses	 
Protozoários: Malária, Toxoplasmose, Amebíase hepática
Micoses: 	Micoses Endêmicas Sistêmicas
Vírus: 		EBV, CMV, HIV
Causas Neoplásicas de FOO
Tumores Malignos
CA cólon, CA vesícula,Hepatoma,CA pâncreas
Doença de Hodkgin e não Hodkgin 
Linfomas de Celulas T Imonublástico, Leucemias
Tumor Renal, Sarcoma
Granulomatose linfomatose, Histiocitose Maligna
Tumores Benignos
Mixoma Atrial, Doença de Castleman, Angiomiolipoma Renal
Causas Reumatológicas
Artrite reumatóide, Doença de Still, Febre Reumática
Lupus eritematoso sistêmico
Arterite Temporal, Poloarterite nodosa
Causas Granulomatosas
Doença de Crohn
Hepatite Granulomatosa
Granuloma da Linha Média
Sarcoidose
Miscelânea
Febre por Drogas
Gota
Hematomas, Hemoglobinopatias
Tiroidite subaguda de Quervan
Doença de Behçet, Linfadenite Necrotizante de Kikichi
Febre do Mediterraneo
Febre de origem obscura Clássica:
	Dentre as causas infecciosas a tuberculose extra-pulmonar é a principal causa de FOO no Brasil. Em segundo lugar estão as neoplasias (LH, outras), em terceiro lugar temos miscelânia e por ultimo as colagenoses. 
	Apesar de ser mais raro, temos vírus que podem causar FOO, como o EBV (Epstein-Barr), CMV, HIV e o vírus do sarcoma de Kaposi (HV)
	Deve-se considerar sempre a possibilidade de febre prolongada induzida por fármacos, porem antimicrobianos (especialmente betalactâmicos), fármacos cardiovasculares (quinidina) antineoplásicos e fármacos que atuam no SNC, são os mais prováveis de causar uma FOO.
	OBS: à medida que aumenta a duração da febre a probabilidade de uma causa infecciosa tende a diminuir
FOO hospitalar:
	Considerar a susceptibilidade do paciente associada as complicações mais prováveis da investigação.
	O local da cirurgia ou do procedimento é o local mais provável para iniciar a investigação física e laboratorial à procura de abcessos, hematomas ou corpos estranhos infectados. >50% dos pacientes com FOO hospitalar estão infectados 
	A melhor abordagem concentrar-se em locais onde infecções ocultas possam estra seqüestradas, como nos seios paranasais de pacientes intubados, abcesso prostático em pacientes com sonda urinária, etc 
	 “É uma doença associada à hospitalização e decorre de acontecimentos comuns no ambiente hospitalar, tais como, procedimentos cirúrgicos, sondagem urinária, intubação endotraqueal, cateteres, medicamentos, imobilização que se associa à embolia pulmonar de repetição. Vale a pena lembrar a colite pelo Clostridium difficile e a febre por drogas. Faltam estudos bem controlados neste ambiente para se definir melhor o perfil e a importância de cada evento na causa da febre nosocomial”
FOO Neutropênica: 
	Os episódios de febre são freqüentes no neutropênico. Somente 35% dos casos de FOI nestes casos respondem a antibióticos de largo espectro. Excluídas as doenças bacterianas, as outras causas mais comuns são: doenças fúngicas, virais (CMV, herpes, influenza e outros), efeitos tóxicos de quimioterápicos, febre por drogas. Em pacientes com imunodeficiência por depressão predominante da imunidade celular, as infecções bacterianas piogênicas possuem papel secundário como demonstrado recentemente no estudo de Chang e cols5 em pacientes transplantados.
FOO associada ao HIV:
A infecção pelo HIV isolada pode ser a causa da febre; 
mas a FOO associada ao HIV apresenta etiologia infecciosa em mais de 80% dos pacientes infectados pelo HIV. Mas a febre medicamentosa e o linfoma continuam sendo causas importantes a se considerar. (infecção micobacteriose, tuberculose, toxoplasmose, CMV, salmonelose, criptococose, histoplasmose, LNH, febre medicamentosa, etc)
	“FOO associada ao HIV: É muito comum, tendo estas pessoas inúmeras causas para sua ocorrência, tais como: infecções oportunistas, febre pelo próprio HIV, neoplasias, reações a drogas. Na fase aguda da doença, a febre pelo HIV juntamente com outros sintomas (mialgia, erupção cutânea, cefaléia, linfadenopatia) constitui uma síndrome semelhante ao quadro de mononucleose infecciosa. As reações às drogas são mais comuns nos pacientes HIV positivos do que na população em geral, podendo ocorrer isoladamente, sem erupção cutânea ou eosinofilia. O diagnóstico de febre pelo HIV constitui diagnóstico de exclusão, somente devendo ser feito após investigação completa das outras causas de febre.”
(Febre e hepatomegalia:
Hepatoma
Linfoma
Metástase
Abscesso hepático
Hepatopatia alcóolica
Hepatite Granulomatosa
Febre tifóide
Febre Q ( Inf. Por Coxiella Burnetii )
Febre recorrente ( Inf. Bartonela quintana)
( Febre e esplenomegalia: 
Leucemia
Linfoma
Tuberculose
Brucelose
Endocardite bacteriana subaguda
Inf. por vírus Epstein-Barr (EBV)
Inf. por CMV
Artrite Reumatóide
Sarcoidose
Psitacose
Febre Recorrente por Bartonela quintana
Hepatopatia Alcóolica
Febre Tifóide
Febre Maculosa
Doença de Kikuchi
Abscesso esplênico
( Febre e linfadenomegalias: 
	Causas Infecciosas
Viral: EBV, CMV, HIV
Bacteriana: Tuberulose, Brucelose, Sífilis, Linfogranuloma venéreo, Doença da ranhadura do gato
Fungos: Fungos dimórficos: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose
	Causas Imunológicas
Artrite reumatóide, Doença de Still, LES, Linfadepatia angioimunoblastica 
Causas Neoplásicas
Hematológicas: Linfoma Hodgkin ou não Hodgkin, Leucemia linfocitica crônica, Leucemia de células cabeludas, Histiocitose maligna
	Outras Patologias
 Hipertiroidismo, Sarcoidose, Doença de Whipple, Pseudolinfoma,
 Doença de Kikuchi, Doença Castleman
( Febre e tosse não produtiva: 
	Causas Infecciosas
Bacteriana: Tuberulose, Febre Q, Febre tifóide, Psitacose, Rickettisiose
Fungos: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Criptococose
	Causas Neoplásicas
Neoplasias pulmonares
Klebsiella pneumoniae
E.coli
� EMBED Unknown ���
� EMBED Unknown ���
� EMBED Unknown ���
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Bacterioscopia pelo Gram
Streptococcus pyogenes
Neisseria meningitidis
_1330702879.bin
_1330702880.bin
_1330702878.bin