Choque Anafilático: Conduta Terapêutica

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Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde – CCBS
Escola de Medicina e Cirurgia – EMC
Disciplina de Farmacologia II
Choque Anafilático: conduta terapêutica em dois hospitais do Rio de Janeiro
	GRUPO I
Ana Claudia Arantes
Catherine Valdez
Celso Alves Neto
David Leite
Gustavo Lemos
Jéssica Rosa
José Antonio Cartagena
	
Natália Vandaleti
Nathalia Godoy
Natália Pinheiro
Raissa Warrak
Suzana Alcântara
Taís de Miranda
Anafilaxia e o Choque Anafilático
A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade imediata sistêmica que se caracteriza por edema em muitos tecidos e uma queda da pressão arterial, ambos secundários a uma vasodilatação. Estes efeitos geralmente decorrem da presença sistêmica de antígeno introduzido por injeção, picada de inseto ou absorção através de uma superfície epitelial como a pele ou mucosa intestinal. O alérgeno ativa os mastócitos em muitos tecidos, resultando em liberação de mediadores que ganham acesso aos leitos vasculares em todo o corpo, causando vasodilatação e extravasamento vascular. Isso pode levar a uma queda de pressão arterial ou choque, o chamado choque anafilático, que muitas vezes é fatal. Os efeitos cardiovasculares são acompanhados por constrição de vias aéreas superiores e inferiores, edema de glote, hipermotilidade intestinal, extravasamento de muco do trato respiratório e lesões urticariformes na pele.
O que é a hipersensibilidade imediata?
Várias respostas humanas são causadas por respostas imunes a antígenos que levam à diferenciação do TCD4 em Th2 e produção de anticorpos do tipo IgE, que são específicos para os antígenos e se ligam aos receptores Fc nos mastócitos e basófilos. Quando o antígeno faz ligação cruzada com estes anticorpos IgE associados a células, estas são ativadas para liberar rapidamente vários mediadores que causam, coletivamente, aumento da permeabilidade vascular , vasodilatação e broncoconstrição da musculatura lisa visceral. Esta reação é chamada de hipersensibilidade imediata, porque ocorre minutos após a estimulação pelo antígeno.
Há uma forte predisposição genética para o desenvolvimento de hipersensibilidade imediata. Muitos genes suscetíveis se associam à atopia. Pensa-se que estes genes influenciam diferentes etapas no desenvolvimento das reações de hipersensibilidade imediata.
Fisiopatologia
A sequência de eventos típicos da hipersensibilidade imediata consiste em: 1) exposição a uma antígeno, 2) ativação de células Th2 e linfócitos B específicos para o antígeno, 3) produção de anticorpo IgE, 4) ligação do anticorpo a receptores Fc dos mastócitos e estímulo dos mastócitos (após reexposição ao antígeno) e 5) a subsequente reação patológica. A ligação do IgE aos mastócitos também é chamada de sensibilização porque os mastócitos revestidos por IgE estão prontos para ser ativados ao próximo contato com os antígenos alergênicos.
Além da presença de IgE sobre os mastócitos, essas células também podem receber estímulo para a degranulação pelos seguintes elementos: 
- As anafilatoxinas derivadas do complemento, especialmente a C5a, ligam-se aos receptores específicos nos mastócitos e estimulam a degranulação.
- Muitos neuropeptídios, como a substância P, a somatostatina e o peptídeo vasoativo intestinal, induzem a liberação de histamina dos mastócitos ligada ao sistema neuroendócrino.
- Temperaturas baixas e exercício intenso também podem desencadear a degranulação de mastócitos, mas não se sabe quais são os mecanismos envolvidos.
Dentre os mediadores dos mastócitos e basófilos incluem as aminas biogênicas (como a histamina) e enzimas armazenadas pré–formadas em grânulos, bem como citocinas (como o TNF) e mediadores lipídicos (PAF, LTC 4, PGD2), que são recém sintetizados com a ativação celular. As aminas e os mediadores lipídicos induzem ao vazamento vascular, broncoconstrição e hipermotilidade intestinal, todos componentes da resposta imediata. As citocinas e os mediadores lipídicos contribuem para a inflamação, que faz parte da reação de fase tardia. As enzimas, como a triptase, provavelmente contribuem para a lesão tecidual.
Ações da Histamina:
- Induz as células dendríticas a liberar IL-4, amplificando a resposta do Th2;
- A ligação da histamina ao endotélio causa contração celular, levando ao aumento dos espaços interendoteliais, aumentando a permeabilidade vascular e vazamento de plasma para os tecidos;
- A histamina também estimula as células endoteliais a sintetizarem relaxantes das células da musculatura lisa vascular, como a prostaciclina PGI2 e óxido nítrico, que causam vasodilatação;
- Induz os terminais nervosos, causando prurido.
Essas ações explicam a formação das urticárias na pele, do angioedema nos lábios, do edema de glote, do aumento da peristalse, da secreção pelo trato respiratório e dos efeitos cardíacos, que caracterizam o choque anafilático.
Causas de Choque Anafilático
Dentre as substâncias que podem causar choque anafilático, têm-se:
Alimentos e aditivos alimentares: derivados de leite, ovos, peixes e frutos do mar, soja, amêndoas, amendoim e nozes;
Picadas e mordidas de insetos;
Alguns agentes usados na imunoterapia, que é a exposição gradual e controlada a uma substância a qual seu corpo é alérgico com a finalidade de dessensibilizá-lo a ela;
Iodo, incluindo contrastes para exames radiológicos e anti-sépticos para pele;
Materiais que contenham látex, como luvas de borracha e cateteres;
Vacinas e soros, como o soro antitetânico;
Antibióticos: penicilina (dentre os fármacos, é o principal responsável), cefalosporinas e vancomicina, principalmente. Menos comumente, tetraciclina, aminoglicosídeos, clindamicina e etambutol.
Anti-inflamatórios: aspirina®;
Anéstesicos;
Antiprotozoários: benzonidazol e nifurtimox;
Outros fármacos: desmopressina e vasopressina (peptídeos antidiuréticos), etoposídeo (anti-neoplásico), rasburicase (urato oxidase recombinante) e itraconazol (antifúngico). Contudo, esses fármacos dificilmente levam ao choque anafilático.
Dentre os medicamentos que causam reações alérgicas, destaca-se a penicilina. Isso pode ser parcialmente explicado pela exposição prévia dos indivíduos a produtos que contenham penicilina, tais como alimentos provenientes de animais tratados e vacinas contendo antimicrobianos. Apesar de anafilaxia por penicilina ser um evento raro, o medicamento continua sendo responsável por aproximadamente 75% dos casos fatais de anafilaxia nos Estados Unidos a cada ano. Podem ocorrer reações anafilactóides em qualquer idade. Acredita-se que sua incidência seja de 0,004 a 0,04% em indivíduos tratados com este fármaco. Cerca de 0,001% dos pacientes tratados com esses agentes morre de anafilaxia. Estimou-se que ocorrem pelo menos 300 mortes por ano em consequência dessa complicação da terapia.¹
Com maior frequência, ocorre anafilaxia após a injeção de penicilina, embora essa reação também tenha sido observada após a ingestão oral desse fármaco e até mesmo após instilação intradérmica de uma quantidade muito pequena com o propósito de avaliar a presença de hipersensibilidade. O quadro clínico que surge varia quanto a gravidade. O quadro mais dramático consiste em súbita ocorrência de hipotensão grave, como morte rápida. Em outros casos, os episódios anafláticos foram caracterizados por broncoconstrição com asma grave, dor abdominal, náuses e vômitos; fraqueza extrema e queda da pressão arterial; ou diarreia e erupções cutâneas purpúricas.
Aproximadamente 95% dos metabólitos de penicilina conjugados a proteínas encontram-se sob a forma de grupo penicilóico, que, devido à sua quantidade, foi denominado de determinante maior. Outros conjugados incluem penicilinato, ácido penicilóide e penicilanil, e são denominados de determinantes menores. Os determinantes menores, devido à sua variedade, tornam a investigação laboratorial muito mais complexa. Embora as reações alérgicas à penicilina do tipo imediata sejamas mais freqüentes, os demais tipos podem ocorrer. Com relação aos testes cutâneos para os determinantes maiores e menores da penicilina, estima-se valores preditivos negativos de 97 e 99%, respectivamente, o que significa que, diante de um resultado negativo, o paciente poderá tolerar o fármaco sem risco de uma reação imediata.
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas da anafilaxia sistêmica iniciam-se após alguns segundos a 30 minutos a exposição ao agente causal, podendo o intervalo de tempo variar individualmente. Em geral, a gravidade do quadro é diretamente proporcional à rapidez de início do quadro. 
Manifestações Cutâneas
As manifestações cutâneas da anafilaxia são caracterizadas por eritema difuso e erupções urticariformes. A urticária caracteriza-se pela presença de pápulas ou vergões eritematosos, com bordos elevados e centros esbranquiçados. Tais erupções urticariformes assumem bordas serpenginosas, podem ser confluentes e são intensamente pruriginosas. 
No tecido subcutâneo e na derme profunda, o angioedema pode estar presente, com ausência de cacifo. O angioedema provoca a sensação de ardência e, dependendo da sua área e extensão (mais comumente em lábios, língua, pálpebras, pés, mãos e genitais), ele pode contribuir para o elevado sequestro de volume do compartimento intravascular. A urticária e o angioedema são as manifestações mais comuns da anafilaxia, ocorrendo como os sinais iniciais ou como acompanhantes de anafilaxia grave. Entretanto, as manifestações cutâneas podem estar ausentes na anafilaxia rapidamente progressiva ou no choque.
Trato Respiratório
Os sintomas respiratórios iniciais são caracterizados por congestão, prurido nasal e rinorreia. O angioedema presente na anafilaxia envolve a hipofaringe, a epiglote, a laringe e, em alguns casos, a traqueia, culminando na obstrução mecânica das vias aéreas.
Ocorre, ainda, broncoespasmo, edema de parede, infiltração eosinofílica da árvore brônquica e a hipersecreção de muco, os quais culminam na hipóxia com subsequente acidose lática, agravando o quadro. Nos casos de choque anafilático, a obstrução brônquica leva os pulmões a hiperinsuflação aos exames macro e microscópicos. A microscopia evidencia secreções intraluminares nos brônquios, congestão peribrônquica, edema de submucosa e infiltração por eosinófilos. O broncoespasmo pode levar a enfisema agudo, culminando em óbito do paciente.
Os sintomas respiratórios são comuns na anafilaxia em crianças e são caracterizados por edema da língua, estridor ou sibilo, voz rouca ou mudança no aspecto do choro, sensação de inchaço ou aperto na garganta, tosse persistente e sensação de aperto no peito.
Aparelho Cardiovascular
No choque anafilático, o paciente apresenta intensa vasodilatação sistêmica e, como consequência, ocorre diminuição da resistência vascular sistêmica e queda na pressão arterial. Nas fases precoces, usualmente o débito cardíaco encontra-se elevado.
Hipotensão e choque refletem a vasodilatação generalizada das arteríolas e o aumento da permeabilidade vascular, com rápida transudação de plasma pelas vênulas pós-capilares. A troca de fluido do compartimento intravascular para o extravascular com congestão visceral leva ao choque hipovolêmico, acarreta hemoconcentração no sistema venoso e aumenta a viscosidade sanguínea. . É importante enfatizar que o choque circulatório pode acontecer antes do aparecimento de sintomas cutâneos ou respiratórios, especialmente nas reações associadas a procedimentos anestésicos.
Ademais, a queda do débito cardíaco produz baixa perfusão coronária, hipóxia miocárdica, arritmias supraventriculares e ventriculares e choque cardiogênico secundário. A estimulação de receptores H1 pode levar a vasoespasmos coronarianos, com angina pectoris e, eventualmente, infarto agudo do miocárdio.
O choque circulatório é acompanhado de oligúria e hipotensão arterial, a qual, dependendo do grau de hipovolemia presente, pode ser evidenciada apenas na posição ortostática. A pressão venosa central e a pressão capilar pulmonar habitualmente estão baixas. A hipotensão arterial é caracterizada por pressão arterial sistólica inferior a 90mmHg ou mais de 40mmHg abaixo da pressão arterial sistólica habitual do paciente. Nos casos de perda sangüínea expressiva, a hiperatividade simpática traduz-se por pulsos finos, taquicardia, frialdade das extremidades, palidez cutaneomucosa, sudorese e oligúria.
Ao eletrocardiograma, anormalidades como elevação do segmento S-T, achatamento ou inversão das ondas T e arritmias, podem ser detectadas em alguns pacientes, as quais podem refletir uma complicação cardíaca primária mediada pelos mastócitos ou podem ser secundárias à redução crítica do volume sanguíneo.
O nível de consciência costuma estar rebaixado nos pacientes com hipoperfusão grave do sistema nervoso central (SNC), hipoxemia ou traumatismo crânio-encefálico. Os achados laboratoriais refletem a hipoperfusão tecidual, expressa por redução da pO2, acidose metabólica, elevação da creatinina plasmática e rebaixamento dos níveis hematimétricos, nos casos de sangramento, ou em decorrência de reposição volêmica não-sangüínea. O hematócrito, por outro lado, eleva-se quando a perda volêmica não envolve os elementos figurados.
Trato Gastrointestinal
As manifestações gastrointestinais são caracterizadas por náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia.
Diagnóstico
	
A anafilaxia e o choque anafilático têm diagnóstico clínico baseado nos sinais e sintomas característicos. O diagnóstico deve ser baseado na anamnese do paciente e em sua história de exposição a fármacos e outras substâncias, além de sua clínica. No entanto, após a estabilização do paciente, testes específicos devem ser realizados para determinação do antígeno desencadeador da reação.
O choque se dá mais comumente em pessoas na faixa etária entre 20 e 40 anos, sendo raro em crianças. Os indivíduos mais suscetíveis são os portadores de manifestação alérgica, em especial os portadores de alergia respiratória e os que apresentam nítida história de hipersensibilidade em seus antecedentes.
Provas cutâneas
	As provas cutâneas podem ser utilizadas tanto como medida profilática quanto como confirmação diagnóstica de sensibilidade alérgica a drogas. O teste positivo associado a história de alergia respiratória e herança de hipersensibilidade contraindicam o emprego do agente em perspectiva. Os testes cutâneos são realizados por meio de escarificação, injeções intracutâneas e por puntura.
Teste por escarificação
	
O exame é realizado preferencialmente na face anterior do antebraço, assim como no dorso do antebraço e na face anterior da coxa. Escarificações de cerca de 3 mm são feitas ao longo do antebraço, com o intervalo de 2 a 3 cm. Uma gota de cada antígeno é depositada sobre cada escarificação e uma gota de solução fisiológica é sobreposta em outra escarificação, como prova em branco. A leitura é feita após 10 a 20 minutos e o agente deve ser removido tão logo a reação se esboce, a fim combater eventual reação geral. A formação de pápula edematosa de tamanho e configuração variáveis, segundo intensidade da sensibilização, traduz a prova positiva. O grau de positividade é expessado, por convenção, pelo diâmetro ou área da pápula, usando-se cruzes (+).
O teste de escarificação é de ampla utilização, devido a sua simplicidade e por oferecer menor risco do que as por injeções intracutâneas, uma vez que, iniciada a reação, o alérgeno pode ser removido, evitando a absorção demasiada do agente testado. Esta é a prova de eleição, devendo preceder o teste intracutâneo, o qual será realizado apenas se o teste por escarificação se revelar negativo.
Teste por puntura ou prick test
	
Coloca-se uma gota do antígeno em determinada região da pele, pinçando-a em seguida com auxílio de uma agulha e levantando-a discretamente em forma de tenda. Deixa-se depois a pele voltar ao lugar, sem perfurá-la e forma-se assim uma pequena erosão cutânea, a qual é coberta pelo antígeno. A leiturado teste e a expressão do resultado são feitas como no teste por escarificação.
 Teste intracutâneo
	
O teste intracutâneo consiste na injeção de 0,01 a 0,02 ml da substância em estudo nas camadas mais superficiais da pele da face lateral do braço, com o auxílio de seringas especiais para pequenos volumes. A leitura é feita dentro de 15 a 20 minutos, e o resultado é expresso por cruzes (+), de acordo com o tamanho da pápula que se forma. 
Prova de P.K. ou Prova de transferência passiva
	
A prova de P.K. ou prova de transferência passiva de grande especificidade, demonstra a presença de IgE específica no sangue dos pacientes com anafilaxia sistêmica. O teste é de execução demorada e complexa e é utilizado na identificação de alérgenos quando os testes por escarificação ou intracutâneo são impraticáveis, devido a condições da pele do indivíduo, ou porque sua realização exporia o paciente ao risco de reação anafilática. Está indicado na confirmação da suspeita de que determinado agente foi o responsável pelo choque anafilático.
Nesse teste, cerca de 5ml do sangue do paciente é retirado e separa-se o soro, tendo o cuidado de não produzir hemólise. Cerca de 0,1 ml deste soro é injetado na face anterior do antebraço de um receptor não sensível ao agente em estudo. Após 24 horas, exatamente no local da injeção do soro, é executado o teste intracutâneo, injetando-se 0,01 ml do antígeno e a leitura é feita ao fim de 15 a 20 minutos. Se houver o desenvolvimento de um vergão com rubor, determinando reação de Prausnitz-Küstner, o teste é positivo. 
Tal teste é de grande utilidade para confirmar o diagnóstico etiológico, especialmente quando se teme desencadear reação anafilática no indivíduo que sofreu o choque, se feito o teste nele próprio. 
A escarificação seguida por puntura e a prova subcutânea são também utilizadas na determinação de hipersensibilidade a penicilina. Os determinantes antigênicos (maiores e menores) conferem à prova cutânea um menor risco, maior sensibilidade e especificidade. As provas são feitas com PPL (peniciloil-polilisina) e com a chamada MDM (minor determinant mixture). Testes negativos PPL e MDM indicam que o paciente não sofrerá reação anafilática a penicilina, ou que o risco de acidente será mínimo. O teste positivo, no entanto, revela grande probabilidade de reação imediata ou acelerada.
Exame da triptase
As elevações dos níveis séricos de triptase sugerem uma reação sistêmica adversa e são indicativas de hipotensão. O nível sérico total de triptase e/ou coleta da urina 24h para determinar os níveis de histamina, dos seus metabólitos ou dos metabólitos da PGD2, são abordagens não invasivas que podem ser consideradas no diagnóstico. A forma β da triptase está aumentada nos pacientes com reação anafilática. A triptase sérica retorna ao normal dentro de poucas horas de anafilaxia e o nível normal de triptase sérica não exclui o diagnostico de anafilaxia. Tal exame deve ser realizado se o diagnostico for ainda desconhecido, como em colapso cardíaco ou respiratório.
Outros achados laboratoriais são os hematológicos, com elevações de glóbulos brancos e do hematócrito, pela hemoconcentração e eosinofilia (o aumento sérico das enzimas cardíacas também pode ocorrer), as alterações no eletrocardiograma, com elevação do segmento S-T, achatamento ou inversão das ondas T e arritmias e, por fim, as alterações na radiografia de tórax, com hiperinsuflação e/ou áreas de microatelectasia.
A confirmação do diagnóstico geralmente exige a demonstração de anticorpos IgE específicos contra a substância, o que é feito por teste cutâneo, pelo RAST (teste radioalergossorvente) ou pelo teste P.K. É necessário excluir reações aos imunocomplexos mediados por complemento, respostas idiossincráticas aos agentes antiinflamatórios não esteróides (AINE) ou efeitos diretos de alguns fármacos ou agentes diagnósticos nos mastócitos.
A administração intravenosa de uma substância química que provoque degranulação de mastócitos pode desencadear urticária generalizada, angioedema e sensação de opressão retroesternal com ou sem broncoconstricção ou hipotensão detectável clinicamente. O ácido acetilsalicílico e outros AINE podem provocar obstrução das vias respiratórias superiores ou inferiores, principalmente nos pacientes asmáticos, que é indistinguível da anafilaxia, mas não está associada a presença de IgE específica ou elevação da triptase sanguínea. 
O diagnóstico diferencial da anafilaxia pode ser feito, ainda, com infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, asma aguda, angioedema hereditário, urticária ao frio, epilepsia, reação anafilactóide ou idiossincrática, reação de transfusão ou reação vasovagal. A condição clínica que mais se confunde com a anafilaxia é a reação vasodepressora (vasovagal). Esta reação parece ser causada pela ativação do reflexo de Bezold-Larisch. Inicia-se por congestão venosa com decréscimo no retorno venoso e a subsequente ativação de receptores sensórios. Tais receptores ativam o nervo vago, levando a bradicardia e vasodilatação, hipotensão e podem evoluir para síncope. As características da reação vasovagal consistem em hipotensão, palidez, fraqueza, náuseas e vômitos.
Tratamento da Anafilaxia
Como o diagnóstico de anafilaxia nem sempre é óbvio, todos aqueles que tratam anafilaxia devem ter uma abordagem sistemática para o paciente doente. Em geral, o sinais clínicos de doença grave são semelhantes, independentemente do processo subjacente, pois refletem problemas nos sistemas respiratório, cardiovascular e neurológico. Os princípios básicos do tratamento são os mesmos para todos os grupos etários.
A base para o sucesso no tratamento de um episódio agudo de anafilaxia é a rapidez das ações. Para isso, é necessário que o médico e a equipe de emergência estejam familiarizados com a identificação dos primeiros sinais e sintomas dessa condição e com os procedimentos terapêuticos para controlá-la.
A imediata intervenção para o acesso às vias aéreas e à circulação, com o objetivo principal da manutenção adequada dos sinais vitais, é o primeiro passo na conduta emergencial.
Logo após deve-se remover o possível agente causal da reação anafilática sempre que possível:
• Parar o uso de qualquer medicamento suspeito de causar uma reação anafilática (por exemplo, parar infusão intravenosa de uma solução de gelatina ou antibiótico).
• Retirar o ferrão após uma picada de abelha. Remoção precoce é mais importante que o método de eliminação.
• Depois de anafilaxia induzida por alimentos, tentar fazer o vômito do paciente não é recomendado.
• Não atrasar o tratamento definitivo caso não seja viável a remoção do agente causal.
Drogas utilizadas
Adrenalina (epinefrina)
Adrenalina é a droga mais importante para o tratamento de uma reação anafilática. Embora não existam estudos randomizados controlados, a adrenalina é um tratamento lógico e há evidências consistentes apoiando a sua utilização para facilitar a dificuldade em respirar e restaurar o débito cardíaco adequado.
Como um agonista alfa-receptor, inverte a vasodilatação periférica e reduz o edema. Sua atuação em receptores beta dilata as vias aéreas dos brônquios, aumenta a força de contração do miocárdio e suprime a liberação de histamina e leucotrieno (por atuar nos receptores beta-2 adrenérgicos em mastócitos), atenua a gravidade das reações alérgicas mediadas por IgE.
A adrenalina parece funcionar melhor quando administrada logo após o início da reação, mas não é sem risco, particularmente quando administrado por via intravenosa. Os efeitos adversos são extremamente raros, com doses corretas injetadas por via intramuscular (IM). Às vezes, tem havido incertezas sobre se as complicações (isquemia, por exemplo, do miocárdio) foram causadas pelo alérgeno em si ou pela adrenalina dada para tratar a anafilaxia.
Podem surgir dificuldades se o quadro clínico do paciente já está em estágio avançado quando recebe o primeiro atendimento. A adrenalina deve ser dada a todos os pacientes com característicasde risco de vida. A adrenalina deve ser prontamente disponível nas áreas clínica onde uma reação anafilática poderia ocorrer.
Ela está disponível em diversas formulações e vias de administração (como injeção, inalação ou tópica). Ela não é eficaz após administração por via oral, pois é rapidamente conjugada e oxidada na mucosa gastrointestinal e no fígado, devido à ação das enzimas COMT e MALT. A absorção através dos tecidos subcutâneos é relativamente lenta, devido à vasoconstrição local, podendo ser ainda menor na presença de hipotensão sistêmica como, por exemplo, nos pacientes com choque. A absorção por via intramuscular é mais rápida. A administração por via intravenosa pode ser usada em alguns casos de emergência nos quais há necessidade de efeito imediato e seguro. Porém, a solução deve ser adequadamente diluída e injetada muito lentamente. Seus metabólitos são excretados na urina, principalmente, como glucoronatos e sulfatos. Atravessa a placenta, mas não é capaz de cruzar a barreira hematoencefálica.
Adrenalina IM
A via intramuscular (IM) é a melhor opção para administrar a adrenalina, pois apresenta níveis sérios mais elevados e em maior rapidez; além de ser mais fácil para a maioria dos indivíduos que têm de administrar adrenalina para tratar uma reação anafilática.
Monitorar o paciente o mais rapidamente possível (pulso, pressão arterial, ECG, oxímetro de pulso) ajudará a observar a resposta para adrenalina.
A via IM tem várias vantagens:
• Há uma maior margem de segurança.
• Não requer acesso intravenoso.
O melhor local para a injeção IM é o aspecto ântero-lateral do terço médio da coxa. A agulha usada para injeção tem de ser suficientemente longa para garantir que a adrenalina seja injetada no músculo.
Formulação: adrenalina aquosa, concentração 1/1000, na dose de 0,2 a 0,5 mL (0,01 mg/kg em crianças, máximo de 0,3mg).
Repita a dose de adrenalina IM se não houver nenhuma melhoria na  condição  do paciente. Outras doses podem ser dadas a cerca de 5-10 minutos de intervalo de acordo com a resposta do paciente.
Adrenalina IV (apenas para especialistas usarem)
	
Há um risco muito maior de causar efeitos secundários nocivos por dosagem inadequada ou erro no diagnóstico de anafilaxia ao utilizar IV adrenalina. Essa forma de administração se restringe aqueles com experiência no uso e titulação de vasopressores na sua prática clínica normal (por exemplo, anestesistas, médicos de emergência, médicos de terapia intensiva). Em pacientes com circulação espontânea, adrenalina intravenosa pode causar risco de vida, hipertensão, taquicardia, arritmias e isquemia do miocárdio.
Se o acesso IV não está disponível ou não é alcançado rapidamente, utilize a via IM para a adrenalina. Pacientes que recebem adrenalina IV devem ser monitorados - ECG contínuo e oximetria de pulso e frequência e medidas de pressão arterial não-invasivos .
Pacientes que necessitam de repetidas doses de adrenalina IM podem se beneficiar de IV adrenalina. É essencial que estes pacientes recebam ajuda precoce. Se o paciente requer repetidas doses de adrenalina IV, iniciar uma infusão de adrenalina.
A epinefrina injetável está disponível em soluções 1:1.000, 1:10.000 e 1: 100.000. A dose habitual para adultos, administrada por via subcutânea, varia de 0,3-0,5mg. As suspensões de epinefrina são utilizadas para retardar a absorção subcutânea e nunca devem ser injetadas por via intravenosa.
Adrenalina em populações especiais
	
Orientações anteriores recomendam ajuste de dose de adrenalina em determinadas circunstâncias (por exemplo, em pacientes que tomam antidepressivos tricíclicos, a recomendação é dar metade da dose). Considera-se inútil ter advertências como esta na configuração de uma anafilaxia aguda. Há uma variabilidade interindividual grande na resposta à adrenalina. Na prática clínica, é importante para monitorar a resposta; começar com uma dose segura e administrar doses  suplementares, se uma maior resposta é necessária, isto é, a titulação da dose de acordo com efeito.
A adrenalina pode deixar de reverter a manifestação clínica de uma reação anafilática, especialmente quando o seu uso é atrasada ou em doentes tratados com beta bloqueadores. A decisão de prescrever  um beta bloqueador para um paciente em risco aumentado de uma reação anafilática só deve ser feita após avaliação por um alergista e cardiologista.
Adrenalina autoinjetoras
	
Autoinjetoras são muitas vezes dadas a doentes em risco de anafilaxia para seu próprio uso. Em o tempo da escrita, há apenas duas doses de adrenalina autoinjetora comumente disponível: 0,15 e 0,3 mg. A dose mais adequada para um autoinjetor deve ser prescrita para pacientes individuais por alergistas. Os profissionais de saúde devem estar familiarizados com a utilização dos dispositivos auntoinjetores mais comumente disponíveis.
Toxicidade, efeitos adversos e contra-indicações
A epinefrina pode causar diversas reações como inquietação, cefaléia pulsátil, tremor e palpitações. Esses efeitos podem desaparecer rapidamente com o repouso, calma, posição supina e tranquilidade. 
Quando ocorre a administração de grandes doses ou quando a injeção intravenosa é rápida podem ocorrer reações mais graves, como por exemplo, hemorragia cerebral e arritmias cardíacas. Isso decorre do aumento agudo da pressão arterial. Em geral, o uso está contraindicado para pacientes que administram agentes bloqueadores não seletivos dos receptores beta adrenérgicos, pois suas ações não controladas sobre os receptores alfa1-adrenérgicos presentes nos vasos sanguíneos podem precipitar estas reações. Além disso, ela também é capaz de causar angina em pacientes com coronariopatia.
A intervenção subseqüente depende da resposta terapêutica à adrenalina e da gravidade da reação anafilática.
Oxigênio terapia (dar, logo que disponível)
	
Inicialmente, dar a maior concentração de oxigênio possível utilizando uma máscara com reservatório de oxigênio. Assegurar alto fluxo de oxigênio (geralmente maior do que 10 litros/min) para evitar o colapso do reservatório durante a inspiração. Se o paciente for traqueostomizado, fazer a ventilação com alta concentração de oxigênio utilizando um saco auto-inflável.
Fluidos (dar, logo que disponível)
Grandes volumes de fluido podem vazar da circulação do paciente durante uma reação anafilática. Haverá também a vasodilatação, hipotensão e sinais de choque. Se há acesso intravenoso, infundir fluidos intravenosos imediatamente (20 ml/ kg, em uma criança ou 500-1000 ml em um adulto), e acompanhar a resposta. Se necessário, dar doses  suplementares. Não há nenhuma evidência para apoiar o uso
de colóides mais cristalóides neste cenário.  Considere a infusão  de coloide como uma causa de reação anafilática caso o paciente apresente os sintomas no momento em que está recebendo a infusão. Solução de Hartmann ou solução salina 0,9% são fluidos apropriados para iniciar uma reanimação. Um grande volume de fluido pode ser necessário.
Se o acesso intravenoso é retardado ou impossível, a via intra-óssea pode ser usada para fluidos ou drogas ao tentar ressuscitar crianças ou adultos, mas apenas por profissionais que estejam acostumados a fazê-lo.
Anti-histamínicos (após a reanimação inicial)
Os anti-histamínicos são um tratamento de segunda linha para uma reação anafilática. A evidência para apoiar seu uso é fraca, mas há razões lógicas para eles.
Eles (anti-histamínico H1) podem ajudar na contenção da vasodilatação e da broncoconstrição mediadas por histamina. Não podem ajudar em reações provocadas, em parte, por outros mediadores, mas eles têm a virtude de segurança. Usados sozinhos, eles não são susceptíveis de serem salva-vidas em uma reação anafilática verdadeira.
Injetar clorfenamina lentamente por via intravenosa ou por via intramuscular. A dose de clorfenamina depende da idade:
 > 12 anos e adultos: 10 mg IM ou IV lenta
  > 6 - 12 anos: 5 mg IM ou IV lenta
  > 6 meses - 6 anos: 2,5 mg IM ou IV lenta
  < 6 meses: 250 microgramas/ kg IM ou IV lenta
	
	A difenidramina na dose de 25 a 50 mg para adultos e 1 mg/kg na criança (dose máxima de 50 mg) preferencialmente por via endovenosa. Nos casos mais leves a via oral pode ser utilizada. A prometazina pode ser usada a partir dos dois anos de idade na dose 0,25 mg/kg. Há pouca evidência para apoiar o uso rotineiro de um anti-histamínico H2 (por exemplo, cimetidina, ranitidina) para o tratamento inicial de uma reação anafilática.
Esteróides (após a reanimação inicial)
Os corticosteróides quando administrados por via IV podem ajudar a prevenir ou reduzir reações  prolongadas da anafilaxia, devido à sua ação antiinflamatória. O corticosteróide escolhido deve ser administrado em dose equivalente a 1 a 2 mg/kg de metilpredinisolona a cada seis horas (Hidrocortisona, 100 a 200 mg, via endovenosa). Nos casos mais leves a prednisona ou prednisolona na dose de 0,5-1,0 mg/kg/dia por via oral é suficiente. Injetar hidrocortisona lentamente por via intravenosa ou intramuscular,  tendo o cuidado de evitar indução de hipotensão.
A dose de hidrocortisona para adultos e crianças depende da idade:
  > 12 anos e adultos: 200 mg IM ou IV lenta
  > 6 - 12 anos: 100 mg IM ou IV lenta
  > 6 meses a 6 anos: 50 mg IM ou IV lenta
  < 6 meses: 25 mg IM ou IV lenta
Outras drogas:
A. Broncodilatadores
	
Em pacientes com broncoespasmos, os agonistas beta-2 adrenérgicos como, por exemplo, o salbutamol por via inalatória, devem ser utilizados. Outras terapias broncodilatadoras: ipratrópio (inalação), aminofilina (IV) ou de magnésio (IV). Lembre-se que o magnésio intravenoso é uma vasodilatador e pode causar  afrontamentos e fazer hipotensão pior.
B. Drogas cardíacas
Adrenalina continua a ser o vasopressor de primeira linha para o tratamento de reação anafilática. Há estudos em animais e relatos de casos que descrevem o uso de outros vasopressores e inotrópicos (noradrenalina, vasopressina, metaraminol e glucagon)  quando a reanimação inicial com fluidos adrenalina não tem sido bem sucedida. O glucagon pode ser útil para tratar uma reação anafilática em um paciente tomando um beta-bloqueador. Alguns pacientes desenvolvem bradicardia grave após uma reação anafilática. Considere atropina IV  para tratar estes. A dose recomendada de dopamina é 400mg, diluída em 500mL de dextrose a 5%, e deve ser administrada na dose de 2 a 20mcg/kg/minuto, mantendo a pressão arterial sistólica maior do que 90 mm Hg.
Conduta adotada no Hospital São Vicente de Paulo (PARTICULAR)
Em visita ao centro de tratamento intensivo do hospital São Vicente de Paulo, conversamos com a médica intensivista Dra. Eliana Daiha. Ela nos mostrou que o quadro de Choque Anafilático é raro, mas que quando ocorre é sempre um quadro grave e de difícil abordagem. 
A maioria dos pacientes chega ao hospital dando entrada na emergência e as causas mais relatadas são por uso de medicamentos como analgésicos (Dipirona), AINEs e derivados de penicilina, mas também são relatados casos que envolvem picadas de insetos e venenos.
Os sintomas que são considerados pela instituição como provenientes do choque anafilático são: sensação de desmaio ou vertigem; náuseas e vômito; dor no estômago; taquicardia, dispneia ou taquipneia; sibilos difusos; edema de moderado a acentuado em lábios, língua ou orofaringe (podendo levar ao edema de glote); placas altas e pruriginosas na pele (urticária); sinais de choque (pele pálida, fria e úmida); tonteira, confusão mental e perda da consciência. Pode haver parada cardíaca. Ela relata ainda que a duração dos efeitos do choque anafilático dependerá de quão rápido a pessoa recebe o tratamento. Os sintomas poderão durar de poucos minutos a várias horas. Sem um tratamento médico imediato, o resultado pode ser a morte, mas o tratamento precoce pode ajudar e prevenir complicações sérias.
Como profilaxia para o choque anafilático, os médicos da instituição costumam perguntar ao paciente sobre a possibilidade de alergia e hipersensibilidade a algum tipo de medicamento e fazem uma avaliação quanto à possibilidade de reação cruzada entre os medicamentos que o paciente já utiliza com aqueles que serão utilizados. Além disso o paciente é orientado para que evite alimentos, substâncias químicas, drogas e outras substâncias que já tenham lhe causado algum tipo de reação alérgica.
A conduta terapêutica do hospital se baseia na AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira), sendo utilizado inicialmente uma injeção intravenosa de Adrenalina de 0,3 a 0,5 mg e Corticoterapia intravenosa (500mg de Hidrocortisona diluída em 100 ml de Soro Glicosado 5%), que deve correr rapidamente. Além da conduta terapêutica medicamentosa deve ser oferecido ao paciente oxigênio por meio de máscara. Caso evolua com um quadro de insuficiência aguda respiratória, deve ser realizada intubação endotraqueal ou uma cricotireoidotomia colocando-o em ventilação mecânica para se manter a integridade cerebral, até que a situação seja normalizada. Devem ser mantidas medidas gerais como hidratação venosa, medição de parâmetros hemodinâmicos e observação e monitorizarão continua até melhora clínica. Em algumas situações é necessária a internação em UTI.
O efeito adverso mais comum observado na terapia em questão é o desenvolvimento de taquicardia ou arritmias cardíacas, principalmente em idosos, hipertensos ou pacientes já previamente cardiopatas.
Conduta adotada no Hospital Estadual Getúlio Vargas
 O grupo visitou o Hospital Estadual Getúlio Vargas onde entrevistou informalmente uma interna sob supervisão de uma cirurgiã geral. Nossa entrevista não foi autorizada oficialmente pela direção do hospital, motivo pelo qual optamos em não divulgar seus nomes.
Segundo as entrevistadas, a maioria dos atendimentos com quadro de choque anafilático ocorre em pacientes submetidos a exames que utilizam contraste a base de Iodo, como cateterismo para coronariografia (cineangiocoronariografia) e urografia excretora por exemplo. Estes pacientes podem estar internados ou comparecerem ao hospital somente para realização do exame. 
Em segundo lugar aparecem os pacientes com o quadro decorrente de intervenção medicamentosa, tanto na internação como no serviço de emergência, sendo os mais comuns decorrentes do uso de analgésicos e penicilina. Elas frisaram que em alguns casos de alergia alimentar como, por exemplo, a frutos do mar, o paciente evolui a óbito não pelo choque anafilático, mas sim pelo edema de glote que pode levar a insuficiência respiratória.
Os sinais e sintomas mais característicos são: rash cutâneo, angioedema/anasarca, taquicardia, hipotensão, choque e edema de glote. O quadro se assemelha bastante a um choque neurogênico. O paciente sofre vasodilatação generalizada, redução da resistência vascular periférica que culmina com a redução do débito cardíaco. O aumento da permeabilidade vascular leva ao edema, que reduz o volume intravascular, levando o paciente ao choque.
A profilaxia no caso de exames contrastados é fazer um acesso venoso de grande calibre no paciente além do acesso de administação do contraste. Hidratação intensa de 8 a 12 horas antes do exame, quando possível, e estimular a micção. Pode-se ainda administrar N-acetilcisteína, mas ainda há muitas dúvidas sobre sua ação e eficácia. Raramente provoca alergia e tem efeitos adversos leves como náuseas e vômitos. Monitorar o paciente durante todo o exame é indispensável. Qualquer sinal de taquiarritimia, hipotensão ou dispnéia, interrompe-se o exame. O paciente deve ser orientado a evitar o consumo e uso de substâncias que tenham lhe causado alergia anteriormente.
	Em caso de choque anafilático verdadeiro a conduta é administrar adrenalina imediatamente, de preferência intra-muscular, na dose 0,5 mg (0,5 mL de 1:1.000), IM, ou 0,5 mg(5 mL de 1:10.000),IV lenta (1mL/minuto), repetir a cada 5 min se necessário. Deve-se manter o volume intravascular (administração maciça e veloz), aumentar a resistência vascular periférica e o débito cardíaco. Geralmente é necessário criaracesso as vias aéreas através de cricostomia e intubação. Depois de estabilizado o quadro, deve-se fazer monitorar o paciente e em geral utiliza-se o cateter vesical para controle da diurese já que o contraste pode causar insuficiência renal aguda.
Referências Bibliográficas
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FAUCE, Anthony S.; BRAUNWALD, Eugene; KASPER, Dennis L.; HAUSER, Stephen L.; LONGO, Dan L.; JAMESON, J. Larry; LOSCALZO, Joseph; HARRISON, Tinsleu Randolph. Harrison Medicina Interna. 17ª edição. São Paulo: McGraw-Hill, 2009.
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<http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro_eletronico/alergia.html>. Acesso em 24/03/2012.