AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES NA DOENÇA DE PARKINSON 1

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01/09/2017 Portal Secad
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AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DE MEMBROS SUPERIORES NA
DOENÇA DE PARKINSON
ALESSANDRA SWAROWSKY
PAULA RUIZ DE FREITAS
■ INTRODUÇÃO
O  comprometimento  motor  dos membros  superiores  (MMSS)  limita  os  movimentos  voluntários  coordenados  e  efetivos  e  a  participação  do  indivíduo  no  meio  social;  além  disso,
influencia a qualidade de vida. Na doença de Parkinson  (DP  ), o comprometimento da  função dos  MMSS associa­se a  limitações das atividades de vida diária  (AVDs) e perda da
independência funcional.
Os déficits dos MMSS em geral se manifestam unilateralmente e no lado dominante dos indivíduos. A possível relação entre a mão mais afetada e o mesmo lado de início dos sintomas
da DP pode ser observada com frequência,  embora não seja considerada uma regra.
À medida que a DP progride, limitações motoras e funcionais dos MMSS ficam mais evidentes em atividades como alcançar e pegar objetos  e na execução de tarefas bimanuais,
tarefas sequenciais  e manipulativas finas,  comprometendo a execução de atividades ocupacionais e de lazer.
Na rotina, dificuldades em escrever, digitar, abotoar, fixar laços, manipular utensílios e se autocuidar, incluindo se vestir e tomar banho, também podem estar presentes em indivíduos
com DP .  Desse modo, a avaliação e a identificação precoce dessas limitações de atividade são relevantes para a prática clínica, uma vez que a intervenção reabilitadora pode auxiliar
na manutenção da funcionalidade e da independência desses pacientes.
Na prática clínica, a aplicação de instrumentos padronizados de avaliação é relevante para a elaboração da melhor conduta terapêutica e o acompanhamento da evolução do tratamento
para DP . A maioria das evidências fornecidas pela literatura em relação à avaliação padronizada e à reabilitação nesses casos é focada nos distúrbios da marcha, do equilíbrio, da
mobilidade, do condicionamento físico, etc; logo, o comprometimento do nível de atividade dos MMSS pouco é abordado.
Estudos  recentes  têm direcionado  o  olhar  também à  função  dos  MMSS na  DP  ,  pois  ela  interfere  diretamente  na  independência  e  na  qualidade  de  vida  desses  pacientes  em
diferentes níveis, em comparação a outras alterações causadas pela doença.
A  Classificação  Internacional  de  Funcionalidade,  Incapacidade  e  Saúde  (CIF),  modelo  adotado  pela  Organização  Mundial  da  Saúde  (OMS),  permitiu  melhor  entendimento  das
dificuldades apresentadas pelos pacientes com  DP e melhor  comunicação  entre  os  profissionais  da  área  da  saúde. Com a  CIF,  é  possível  classificar  as  alterações  nos  domínios
estrutura e função corporal e atividade e participação.
No que tange à avaliação dos MMSS na DP , os instrumentos disponíveis na literatura, em sua maioria, contemplam o domínio estrutura e função corporal (EFC) ou apenas avaliam
um  componente  da  funcionalidade  dos  MMSS  relacionado  ao  domínio  atividade,  como  a  destreza  digital.   A  avaliação  da  funcionalidade  dos  MMSS  é,  assim,  um  desafio  ao
fisioterapeuta.
Ao longo deste artigo, serão apresentados as principais deficiências de ECF relacionadas aos MMSS na DP , as principais limitações de atividade apresentadas pelos pacientes com a
condição e os instrumentos disponíveis para avaliação da função de MMSS na doença de acordo com os níveis da CIF. Não será abordada, por ora, a avaliação de MMSS por meio da
análise cinemática.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
reconhecer os principais déficits de ECF da DP e sua influência no nível de atividade dos MMSS;
identificar as principais limitações de atividade dos MMSS na DP ;
avaliar a relação entre congelamento da marcha e função dos MMSS na DP ;
identificar os instrumentos para avaliação da funcionalidade dos MMSS validados para a DP e com aplicabilidade para uso na prática clínica e na pesquisa.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
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■ INFLUÊNCIA DOS DÉFICITS DE ESTRUTURA E FUNÇÃO CORPORAL NO NÍVEL DE ATIVIDADE DOS
MEMBROS SUPERIORES NA DOENÇA DE PARKINSON
A rigidez muscular,  a bradicinesia  e  o  tremor  são  os  principais  déficits  de  EFC  responsáveis  por  prejuízos  na  função motora  dos  MMSS na  DP  .  Essas  condições  tornam  os
movimentos mais lentos, menos precisos e menos eficientes. Assim, podem ser observadas dificuldades na execução de tarefas motoras diárias de autocuidado e de lazer, bem como
redução da qualidade de vida desses pacientes.
RIGIDEZ MUSCULAR
A rigidez muscular na região do tronco superior leva à alteração da coordenação da cabeça, do tronco e dos membros, provocando dificuldades para iniciar e executar movimentos com
os MMSS.  O desequilíbrio  entre  os músculos  agonistas  e  antagonistas  dos  MMSS é  evidenciado  nas  dificuldades  encontradas  durante  a  rápida  alternância  dos movimentos  de
pronação e supinação e de flexão­extensão.
BRADICINESIA
A  influência  da bradicinesia  pode  estar  associada  às  deficiências  nos  componentes  que  formam o  alcance  e  a  preensão manual  nos  indivíduos  com  DP .   O  efeito  positivo  da
levodopa na melhora da bradicinesia parece ser mais evidente para a preensão do que para o alcance, e isso se deve por conta de diferenças na representação cortical da parte
distal dos MMSS, responsável pela preensão, em comparação com a parte proximal, dentro do circuito interno formado pela área motora suplementar, o tálamo e os núcleos da base.
As disfunções dos núcleos da base presentes na DP resultam em prejuízos na regulação temporal e/ou espacial dos movimentos.  Essas deficiências tornam­se mais graves à
medida que a complexidade do movimento aumenta. Tarefas de alcance/preensão podem ser úteis para investigar nos indivíduos com DP problemas na coordenação de vários
componentes do movimento.  Nas  tarefas de alcance em que os objetos são colocados além do comprimento do braço, assim como nas  tarefas em que a participação do
tronco é exigida, podem estar presentes déficits nos padrões de coordenação entre o tronco e os segmentos dos MMSS em indivíduos com DP .
Lukos e colaboradores  examinaram a coordenação olho–mão e as respostas corretivas instantâneas na DP durante a tarefa de alcançar e pegar um objeto retangular virtual por meio
de análise cinemática. Os indivíduos com DP apresentaram coordenação olho–mão ruim e pobre resposta corretiva instantânea, frente às perturbações repentinas da posição do objeto
e durante o alcance e a preensão desses objetos quando comparados com indivíduos­controles pareados. Os achados reforçam a relação da coordenação olho­mão e a  importante
função dos núcleos da base para o controle dos movimentos complexos e das medidas coordenativas na DP .
TREMOR
O tremor pode influenciar a destreza manual e digital em pacientes com DP . Movimentos que envolvam as articulações dos dedos e das mãos podem favorecer o aparecimento
desse sinal com uma frequência mais alta, mesmo em indivíduos que mostram baixa frequência do tremor postural clássico. Esse aspecto pode contribuir para a piora da qualidade da
função da mão.
Prejuízos da destreza manual e digital
Danos de destreza manual e digital que acometem a qualidade da  função da mão podem ser observados progressivamente ao  longo da  DP  . Para Nijkrake e colaboradores,  os
prejuízos da destreza manual e digital acompanhados do comprometimento da marcha e da mobilidade são as queixas mais frequentes dos indivíduos com DP . Essas dificuldades são
apenas parcialmente responsivas ao tratamento dopaminérgico e podem contribuir para piora do quadro clínico e da qualidade de vida.
Modelos em neuroanatomia e modelos animais têm indicado que os núcleos da base contribuem para a função da área motora suplementare para a coordenação bimanual.
Dificuldades na realização de tarefas bimanuais foram encontradas nos indivíduos com  DP , principalmente durante os movimentos coordenados e executados rapidamente.  Essas
complicações têm sido relacionadas à hipoativação dos núcleos da base e das suas principais projeções corticais.  No entanto, estratégias como o uso de pistas visuais e sinais
auditivos  parecem  ter  influências  positivas  no  ritmo  e  na  coordenação  das  tarefas  bimanuais,  como  demonstrado  nos  estudos  de  Nieuwboer  e  colaboradores   e  Byblow  e
colaboradores.
LIMITAÇÕES: SÍNTESE
O Quadro 1, adaptado do estudo de Quinn e colaboradores,  apresenta uma síntese dos déficits de EFC e as limitações de atividade dos MMSS observadas em cada estágio da DP .
Embora seja essencial observar a prevalência e a relação entre as deficiências e as limitações de atividade, esses aspectos são específicos para cada paciente.
Quadro 1
DEFICIÊNCIAS COMUNS DA EXTREMIDADE SUPERIOR E DA FUNÇÃO DA MÃO RELACIONADAS COM AS LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES EM PACIENTES
COM DOENÇA DE PARKINSON
Estágio Déficit de EFC Limitação de atividade dos MMSS
Leve
(inicial)
Tremor unilateral, rigidez e hipocinesia leves. Lentidão da escrita e digitação, dificuldades em tarefas de destreza fina, como abotoar e fixar laços.
Moderado Bradicinesia bilateral, rigidez axial e nas extremidades superior e inferior,
produção e modulação de força alterados.
Dificuldade crescente e necessidade da assistência do cuidador em AVDs e atividades de autocuidado, como
vestir­se e tomar banho. O uso de utensílios requer adaptação.
Grave Limitação dos MMSS e da função da mão: pobre controle ativo e amplitude
de movimento limitada pelo efeito da rigidez.
Dependência na mobilidade, autocuidado e AVDs.
Fonte: Adaptado de Quinn e colaboradores (2013).
■ RELAÇÃO ENTRE CONGELAMENTO DA MARCHA E CONGELAMENTO DOS MEMBROS SUPERIORES
Existem indícios de que o congelamento da marcha pode estar associado a alterações na funcionalidade de  MMSS, porém essa relação ainda não é clara na  literatura. Da mesma
forma, a associação entre a presença do congelamento da marcha e o congelamento dos MMSS permanece por ser elucidada. Pretende­se, portanto, demonstrar ao leitor evidências
de que parece existir uma relação entre os fenômenos, para que possam ser observados e identificados na prática clínica.
O congelamento da marcha é um fenômeno clínico presente na DP caracterizado por breves episódios de incapacidade de dar passos, ou pela redução do comprimento do
passo, que podem ocorrer no início da marcha ou durante a caminhada, associados a tremores dos membros inferiores (MMII) durante os episódios.
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A prevalência de congelamento de marcha na DP varia de 7% nas fases iniciais da doença a cerca de 60% nas fases mais avançadas.  Os episódios de congelamento de MMSS são
caracterizados por  períodos de duração  superior  a  1  segundo,  em que um ou ambos os membros não exibem movimentos e podem ser  precedidos por  perturbações do  ritmo do
movimento.
Os episódios de congelamento de MMSS ocorrem principalmente quando o sistema motor está estressado; por exemplo, por meio da imposição de pequenos e rápidos movimentos dos
dedos, fora do ritmo e da amplitude confortável.  Além disso, esse fenômeno é variável, imprevisível e pode ser notado em várias tarefas repetitivas, como o tamborilar dos dedos, e
durante as atividades funcionais, como a escrita e a escovação dos dentes.
Nieuwboer e colaboradores  investigaram a correlação entre a frequência de episódios de congelamento dos MMSS durante a realização de tarefas bimanuais em indivíduos com DP
que apresentavam congelamento da marcha. A classificação dos pacientes que congelavam ou não era atribuída a ao menos um episódio de congelamento por semana (com o auxílio
do instrumento Freezing of Gait Questionnaire [FOG­Q]), e um grupo­controle pareado foi utilizado para comparação.
A tarefa bimanual proposta pelos autores compreendia um desenho feito com caneta especial em uma mesa digitalizada. Os movimentos deveriam ser rítmicos, realizados em diferentes
velocidades e amplitudes, com e sem pistas visuais. Os resultados mostraram que os episódios de congelamento dos MMSS durante a realização da tarefa bimanual ocorreram em
10,4% dos desenhos. Outro achado foi a forte correlação (rho = 0,64) entre a pontuação do FOG­Q com o congelamento dos MMSS nos indivíduos com DP que, embora não tenha
sido significativa, supõe que os eventos possam estar relacionados.
Já no estudo de Earhart e colaboradores,  o congelamento da marcha foi um fator preditivo potencialmente influenciador no desempenho do teste de destreza digital Nine Hole Peg
Test (NHPT). Como resultado, os indivíduos que não tinham episódios de congelamento da marcha foram mais rápidos (apresentando melhor destreza) para completar o teste quando
comparados àqueles que apresentaram o fenômeno (pior destreza).
Para  a mão  dominante,  o  congelamento  da marcha,  a  idade  e  a  bradicinesia  explicaram  29%  da  variação  da  performance  no  teste.  Já  para  a mão  não  dominante,  idade,  sexo,
bradicinesia e o congelamento foram capazes de explicar 41% da variação da performance. Considerados fatores não modificáveis, a idade avançada e o sexo masculino tiveram seus
efeitos sobrepostos aos do congelamento e da bradicinesia  (fatores modificáveis) e,  segundo os autores do estudo, o  tremor e a  rigidez não contribuíram significativamente para a
variação do teste.
Earhart e colaboradores  sugerem que intervenções direcionadas à bradicinesia e ao congelamento da marcha podem ter mais impacto na função de MMSS na DP ; contudo, futuros
estudos devem comprovar essa hipótese.
 
1. Com relação à influência dos déficits de EFC no nível de atividade do MMSS na DP , marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) A rigidez muscular na região do tronco superior leva à alteração da coordenação da cabeça, do tronco e dos membros, provocando dificuldades para iniciar e executar
movimentos com os MMSS.
(  ) O desequilíbrio entre os músculos agonistas e antagonistas dos MMSS é evidenciado nas dificuldades encontradas durante a rápida alternância dos movimentos de
pronação e supinação e flexão­extensão.
(  ) Modelos em neuroanatomia e modelos animais têm indicado que os núcleos da base contribuem unicamente para a função da área motora suplementar.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V
B) F — V — F
C) V — V — F
D) F — F — V
Confira aqui a resposta
 
2. São déficits de EFC que interferem diretamente na função dos MMSS, EXCETO
A) rigidez.
B) equilíbrio.
C) bradicinesia.
D) tremor.
Confira aqui a resposta
 
3. De que forma a bradicinesia pode influenciar na funcionalidade de MMSS?
Confira aqui a resposta
 
4. Correlacione as colunas quanto ao estadiamento da doença e às características associadas aos MMSS.
(1) Leve
(2) Moderado
(3) Grave
(  ) Dependência na mobilidade, no autocuidado e nas atividades.
(  ) Lentidão da escrita e da digitação e dificuldades em tarefas de destreza fina, como abotoar e fixar
laços.
(  ) Produção e modulação de força alteradas.
(  ) Tremor unilateral, rigidez e hipocinesia leves.
(  ) Necessidade da assistência do cuidador em atividades diárias e no autocuidado, como vestir­se e
tomar banho. Uso de utensílios requer adaptação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 2 — 1 — 3 — 2 — 2
B) 3 — 1 — 2 — 1 — 2
C) 2 — 2 — 3 — 2 — 1
D) 3 — 2 — 2 — 1 — 1
Confira aqui a resposta
 
5. Quanto ao congelamento da marcha, ao congelamento dos MMSS e à influência na função dos MMSS, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Episódios  de  congelamento  de  MMSSsão  um  fenômeno  variável,  imprevisível.  Podem  ser  observados  em atividades  funcionais,  como  a  escrita  e  a  escovação  dos
dentes. São caracterizados por períodos de duração superior a um segundo, em que um ou ambos os membros não exibem movimento e podem ser precedidos por
perturbações do ritmo do movimento.
B) Para a  função dos  MMSS, é  relevante avaliar  se o  indivíduo com  DP apresenta congelamento da marcha, uma vez que existem  indícios de que o congelamento da
marcha pode estar relacionado a alterações na funcionalidade de MMSS, porém essa relação ainda não é clara na literatura.
C) Em alguns estudos, durante a realização de tarefas bimanuais, o aparecimento de episódios de congelamento dos MMSS foi mais frequente em indivíduos com DP que
também apresentavam o congelamento da marcha.
D) Espera­se que os  indivíduos que não têm episódios de congelamento da marcha  levem mais tempo para completar  testes de destreza digital quando comparados aos
indivíduos que apresentaram o fenômeno.
Confira aqui a resposta
 
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■ AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES NA DOENÇA DE PARKINSON: UMA PROBLEMÁTICA PARA A
FISIOTERAPIA
Recente entrevista com fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais australianos abordou a frequência de avaliação e a forma de mensuração das deficiências de EFC, além de limitações
de atividades dos MMSS na DP . Apenas metade dos entrevistados mencionou avaliações regulares dos MMSS porque desconhecia ferramentas específicas para a DP e por conta do
pouco  volume de evidências disponíveis  na área. A análise observacional  e  cronometrada de atividades  funcionais  realizadas  com os  MMSS  foi  o  procedimento de avaliação não
padronizado mais utilizado.
Quanto às medidas padronizadas, a Escala Unificada da Doença de Parkinson (UPDRS, de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)  foi o  instrumento específico para a  DP mais
utilizado. Também foram empregadas escalas padronizadas, como a Motor Assessment Scale (MAS), ou medidas desenvolvidas e validadas em outras condições neurológicas, das
quais a confiabilidade e a capacidade de resposta ainda não estão estabelecidas na população com DP .
Uma  das  maiores  queixas  de  indivíduos  com  DP  ,  além  das  alterações  de  marcha  e  mobilidade,  são  as  limitações  de  atividades  relacionadas  aos  MMSS.   Assim,  o
fisioterapeuta deve direcionar seu olhar a esse importante limitador de independência funcional.
A seguir, será apresentada a descrição dos testes mais comumente utilizados para avaliação da funcionalidade de MMSS, no nível atividade da CIF, validados para a DP .
TESTES PADRONIZADOS E VALIDADOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES NA DOENÇA DE PARKINSON
A Diretriz Europeia de Fisioterapia recomenda a avaliação da funcionalidade dos MMSS  na  DP . No entanto, com exceção do  NHPT, não  foram encontrados (até a data de sua
publicação)  outros instrumentos específicos e completos para avaliar com qualidade as tarefas de alcançar, carregar, pegar e manipular objetos validados para a população com a
doença.
O NHPT, segundo os autores, foi o único teste recomendado pela diretriz que apresentou validade e confiabilidade na avaliação de pacientes com DP . Contudo, o  instrumento não
fornece informações sobre a qualidade do movimento, já que avalia apenas a destreza digital e não direciona o fisioterapeuta para o alvo do tratamento.
A  Parkinson  Evidence  Database  to  Guide  Effectiveness  (PDEDGE),  da  Academy  of  Neurologic  Physical  Therapy,  em  associação  com  a  American  Physical  Therapy  Association
(APTA),  também recomenda fortemente o uso do NHPT para avaliação da destreza de MMSS na DP em praticamente todas as fases da doença (Hoehn e Yahr I­IV).
Recentemente, outros testes, conforme apresentado a seguir, tiveram sua confiabilidade e sua validade testadas especificamente na DP e podem, por essa razão, ser utilizados para
avaliar a funcionalidade de MMSS na doença com credibilidade científica.
Jebsen Taylor Hand Function Test
O Jebsen Taylor Hand Function Test  (JTT)  é  um  instrumento  padronizado,  geralmente  utilizado  para  avaliar  a  função  da mão. Ambas  as mãos,  dominante  e  não  dominante,  são
avaliadas por meio de sete subtestes que simulam as atividades cotidianas.
As atividades cotidianas referidas no JTT são:
 
escrever (copiar) uma frase;
simular virar uma página;
pegar pequenos objetos comuns (como clips, tampa de garrafa e moedas);
simular alimentação;
empilhar peças do jogo de dama;
levantar objetos grandes, leves ou pesados.
O tempo de aplicação médio do  JTT é de 15 minutos, e a ferramenta não requer treinamento do avaliador, somente a leitura do manual. A variável medida (escore) é o tempo para
completar cada subteste e o tempo total para completar o teste; portanto, quanto menor o tempo para realizar o teste, melhor é a função da mão.
As vantagens e desvantagens da aplicação do JTT estão apresentadas no Quadro 2.
Quadro 2
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO JEBSEN TAYLOR HAND FUNCTION TEST
Vantagens Desvantagens
Uso de equipamentos baratos
e simples.
Rapidez na conclusão da
avaliação.
Não avaliação de tarefas bilaterais.
Escore baseado somente na velocidade de execução das tarefas e, por isso, não avalia os aspectos relacionados à qualidade dos movimentos realizados, como
a utilização de movimentos compensatórios.
Mak e colaboradores  avaliaram a destreza manual utilizando o JTT em pacientes com DP . Nesse estudo, a confiabilidade teste­reteste avaliada em ambas as mãos (dominante e não
dominante) foi excelente (coeficiente de correlação intraclasse [ICC] = 0,97) para a pontuação total e boa para os subtestes (ICC = 0,77), exceto para o subteste empilhar peças do jogo
de dama, que obteve confiabilidade moderada (ICC = 0,56).
Quando comparados a adultos saudáveis, os pacientes com  DP tiveram escore significativamente mais elevado nos subtestes e nos escores totais para ambas as mãos (p < 0,05).
Esses resultados sugerem que indivíduos com DP levam um tempo consideravelmente mais longo do que indivíduos saudáveis para concluir todas as tarefas do JTT.
A função da mão, incluindo a destreza motora fina e grossa, deve ser considerada no processo de reabilitação dos indivíduos com DP . Portanto, o JTT é uma ferramenta simples e
confiável, que pode ser utilizada na avaliação clínica da função da mão nesses pacientes.
Nine Hole Peg Test
O NHPT é um instrumento amplamente utilizado para avaliar a destreza digital. Composto por nove pinos e uma placa com nove furos, para executar o NHPT, o paciente é orientado a
apanhar  um  pino  de  cada  vez  e  inseri­lo  no  orifício;  em  seguida,  deve­se  retirar  os  pinos  e  devolvê­los  ao  local  inicial.  O  tempo  de  execução  da  tarefa  é  cronometrado  pelo
pesquisador.
As vantagens e desvantagens do NHPT estão apresentadas no Quadro 3.
Quadro 3
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO NINE HOLE PEG TEST
Vantagens Desvantagens
Baixo custo.
Rapidez de administração.
Teste específico para avaliar a destreza digital:
não identifica as deficiências proximais dos MMSS;
não simula uma atividade complexa;
não fornece informações sobre a qualidade do movimento.
Earhart e colaboradores   investigaram que fatores preditivos em indivíduos com  DP influenciavam o desempenho no  NHPT, um teste amplamente empregado para a avaliação da
destreza digital. Além do NHPT, eles utilizaram os itens individuais da seção III da UPDRS para avaliar os sintomas cardinais da DP , assim como o FOG­Q avalia a presença ou não
de episódios de congelamento da marcha nos indivíduos em busca de tais predições.
Os  resultados  do  estudo mostraram,  de maneira  geral,  que  as mulheres  e  os  indivíduos mais  jovens  foram mais  rápidos  para  completar  o  NHPT,  assim  como os  indivíduos  sem
episódiosde congelamento demonstraram melhor destreza digital em comparação aos que o apresentam. Outro dado importante é que os pacientes com DP levaram aproximadamente
mais da metade do tempo para completar o NHPT em comparação a adultos saudáveis.
Earhart  e  colaboradores   sugeriram  que  a bradicinesia,  em  comparação  ao  tremor  e  à  rigidez,  foi  o  fator  que  mais  influenciou  a  destreza  digital,  sendo  responsabilizada  pelo
decréscimo apresentado pelos pacientes quanto à motricidade fina.
Test d’Évaluation des Membres Supérieurs des Personnes Âgées
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Test d’Évaluation des Membres Supérieurs des Personnes Âgées
O Test  d’Évaluation  des Membres Supérieurs  des Personnes Âgées  (TEMPA)  é  uma  ferramenta  de  avaliação  clínica  da  atividade  dos  MMSS que  contém  tarefas  uni  e  bilaterais
representativas das AVDs. Essas tarefas são padronizadas para medir com precisão a velocidade de execução e a qualidade dos padrões de movimentos. Originalmente desenvolvido
para a população idosa, o teste também pode ser usado para avaliar diferentes déficits sensório­motores dos MMSS e não é exclusivo para algum tipo de patologia.
Na versão brasileira, o TEMPA é composto por oito tarefas (Quadro 4).
Quadro 4
TEST D’ÉVALUATION DES MEMBRES SUPÉRIEURS DES PERSONNES ÂGÉES
Tarefas unilaterais Tarefas bilaterais
Pegar e transportar um pote.
Pegar uma jarra e servir água em um copo.
Manusear moedas.
Pegar e mover objetos pequenos.
Abrir um pote e tirar uma colher cheia de café.
Destrancar fechadura e abrir um recipiente contendo pílulas.
Escrever em um envelope e colar um selo.
Embaralhar e distribuir cartas de jogo.
As tarefas do TEMPA são divididas em unilaterais (Figura 1A) e bilaterais (Figura 1B).
Figura 1 — TEMPA: Tarefas unilaterais (A) e bilaterais (B).
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Os escores do TEMPA obtidos pelo observador são baseados na:
 
velocidade de execução — desde o momento em que as mãos saem do suporte até que a tarefa seja completada;
graduação funcional — pontuação variando de 0 a 36;
análise das tarefas executadas — pontuação variando de 0 a 150.
A  graduação  funcional  refere­se  à  independência  do  indivíduo  em  cada  tarefa,  sendo  graduada  de  acordo  com  uma  escala  de  quatro  níveis  (0  [execução  completa]  a  3  [não
consegue completar a tarefa]). A análise das tarefas quantifica de 0 a 3 as dificuldades encontradas pelo sujeito, de acordo com cinco itens: força, amplitude de movimento, precisão
dos movimentos amplos, preensão e precisão dos movimentos finos. A pontuação total — combinando a graduação funcional e a análise das tarefas unilaterais de ambos os MMSS
junto com as tarefas bilaterais — pode variar de 0 a 186.
Os escores  relacionados à graduação  funcional e à análise das  tarefas  representam a capacidade e a qualidade de  realização das atividades propostas, sendo que a ausência de
pontos indica capacidade inalterada; dessa forma, quanto maior a pontuação, pior é a capacidade do indivíduo.
As vantagens e desvantagens do TEMPA estão apresentadas no Quadro 5.
Quadro 5
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO TEST D’ÉVALUATION DES MEMBRES SUPÉRIEURS DES PERSONNES ÂGÉES
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VANTAGENS E DESVANTAGENS DO TEST D’ÉVALUATION DES MEMBRES SUPÉRIEURS DES PERSONNES ÂGÉES
Aspecto Descrição
Vantagens Inclui  tarefas  unilaterais  e  bilaterais  de  forma  equilibrada,  uma  vez  que  a  assimetria  dos  déficits  é  uma  característica  comum  no  início  da  DP  ,  e  o
comprometimento de tarefas bimanuais também pode estar presente em pacientes com a doença.
É composto por algumas tarefas de alcance em diferentes alturas, o que é importante para detectar déficits proximais dos MMSS.
É capaz de detectar os déficits distais dos MMSS, incluindo tarefas que exigem destreza manual e digital.
Contém  tarefas  de  sequenciamento.  Os  indivíduos  com  DP  têm  significativa  dificuldade  para  realizar  atividades  motoras  em  sequência,  fato  que  pode  ser
atribuído, em parte, à dificuldade em alternar de um a outro programa motor, característico dos déficits dos núcleos da base.
Desvantagens Tempo longo e materiais específicos para a administração.
Treinamento dos avaliadores.
O TEMPA é um instrumento útil e válido para detectar as limitações funcionais dos MMSS em tarefas cotidianas em indivíduos com DP .
No estudo de Freitas e colaboradores,  excelentes confiabilidade e concordância interavaliadores (CCI = 0,99 e kappa ponderado [kp] = 0,92) e confiabilidade teste­reteste (CCI = 0,97)
para o escore total do TEMPA foram encontradas. Foram observadas moderada e negativa correlação entre o escore total do  TEMPA e a seção II da UPDRS (r = ­0,58; p = 0,001),
correlações moderadas entre os valores dos escores da velocidade de execução e graduação funcional do TEMPA e os valores do NHPT dos MMSS direito e esquerdo (r = 0,56 e r =
0,41; p = 0,001), (r = 0,52 e r = 0,51; p = 0,001 e p = 0,002), respectivamente. Nesse mesmo estudo, quando comparados os valores do escore total, não houve relação significativa (p =
0,57) entre o grupo que apresentou episódios de congelamento da marcha e o grupo que não congelou.
O uso de objetos reais e objetivos centrados no paciente são estratégias que podem melhorar a transferência do treinamento realizado em clínicas para o domicílio; por isso, a
escolha de testes de avaliação que contemplem essas características pode auxiliar o fisioterapeuta na escolha da melhor estratégia de tratamento.
Purdue Pegboard Test
O Purdue Pegboard Test (PPT), utilizado para avaliar a destreza digital e manual, assim como a coordenação dos MMSS, é empregado em pacientes com deficiência da extremidade
superior resultante de condições neurológicas e musculoesqueléticas.
O PPT é composto por uma placa retangular com dois conjuntos de 25 furos na vertical e quatro círculos côncavos na parte superior. No teste, o examinador deve orientar o paciente a
colocar nos orifícios verticais o maior número possível de pinos de metal em 30 segundos.  Assim como as ferramentas NHPT, JTT e TEMPA, o PPT avalia os efeitos da bradicinesia
na funcionalidade dos MMSS na DP . As vantagens e desvantagens desse instrumento são similares às do NHPT.
No estudo de Pround e Morris,  o PPT foi o instrumento eleito para avaliar a destreza manual e digital em pacientes com DP e indivíduos saudáveis, pareados por sexo e idade. Ainda,
os autores verificaram se a adição de uma tarefa cognitiva teria resultado no desempenho do teste nos grupos avaliados.
Para os ensaios unilaterais, o teste t independente mostrou diferença significativa entre os grupos no número de pinos colocados em 30 segundos tanto para a mão dominante (t = ­5,29;
P < 0,001) quanto para a não dominante (t = ­5,06; P < 0,001). Quando a tarefa secundária foi adicionada, ambos os grupos colocaram menos pinos.
No estudo de Pround e Morris,  não houve diferenças entre os grupos na pontuação para a tarefa de subtração realizada isoladamente, mas quando a atividade foi realizada com o
PPT, o número de respostas corretas diminuiu apenas no grupo de pacientes com DP . Concluiu­se que a destreza manual e digital estava comprometida no grupo de pacientes com
DP em comparação ao grupo­controle. Quando a  tarefa cognitiva verbal­concorrente  foi adicionada, a  interferência denominada dupla­tarefa ocorreu em ambos os grupos, mas em
extensão maior nos pacientes com DP .
Escala Unificada da Doença de Parkinson
A UPDRS é a ferramenta de avaliação padrão­ouro e mais utilizada para quantificar os comprometimentos gerais dos indivíduos com DP .
Dos 42 itens, a UPDRS engloba
 
dois relacionados à função dos MMSS, presentes na seção de AVDs (ou seção II):
escrita à mão (item 8);
corte de alimentose manuseio de talheres (item 9);
quatro questões na seção motora (ou seção III):
tremor de ação ou postural das mãos (item 21);
percussão com os dedos (item 23);
movimentação das mãos (item 24);
movimentos rápidos e alternados das mãos (item 25).
Embora  a  escala  UPDRS  avalie  questões  relacionadas  aos membros  superiores,  apenas  duas  questões  referem­se  ao  nível  atividade,  enquanto  as  outras  quatro  dizem
respeito às deficiências de EFC comuns na DP .
A associação entre coordenação motora fina e a influência dos déficits de EFC tem sido investigada na DP . Sage e colaboradoes  verificaram a relação entre o Grooved Pegboard
Test (GP), que mede a coordenação motora fina, e os sintomas cardinais da DP . Os itens da seção motora (III) da UPDRS avaliados foram:
 
tremor bilateral (item 20);
rigidez (item 22);
bradicinesia corporal (item 31).
Para determinar se a gravidade dos sintomas influenciava a relação com o GP, uma segunda análise foi feita. Os 212 participantes do estudo foram divididos em três grupos com base
na pontuação total da UPDRS em:
 
leve — <25 pontos;
moderado — de 25 a 39 pontos;
grave — ≥40 pontos.
Os resultados do estudo Sage e colaboradoes  mostraram, para  todos os grupos de pacientes analisados, excelente correlação entre a pontuação  total do  GP e o escore  total da
seção III da UPDRS.
AVALIAÇÃO DOS DÉFICITS DE ESTRUTURA E FUNÇÃO CORPORAL RELACIONADOS A MEMBROS SUPERIORES NA DOENÇA DE
PARKINSON
Na prática clínica, assim como na pesquisa, os déficits de  EFC podem ser avaliados por meio de testes como a força de preensão manual e as questões referentes a bradicinesia,
tremor e rigidez (contidas na UPDRS, conforme descrito), para averiguar a influência desses déficits na funcionalidade de MMSS na DP .
Força de preensão manual
A força muscular de preensão manual tem sido alvo de estudos que apontam alterações no padrão de geração de força em seu controle e no tempo de relaxamento muscular.  Falhas
no controle da força muscular de preensão manual foram identificadas como uma característica intrínseca da fisiopatologia da DP .  A avaliação clínica desse desfecho pode ser
feita  com  dinamômetro  manual  validado  apenas  para  a  população  saudável,   mas  que,  ainda  assim,  pode  ser  utilizado  para  pacientes  com  DP  ,  porém  sem  parâmetros  de
comparação.
Pradhan e colaboradores,  por meio de análise cinemática, quantificaram e caracterizaram os parâmetros temporais e da qualidade da força de preensão em indivíduos nos estágios
iniciais da  DP em comparação a controles pareados por  idade. O estudo  também verificou a associação entre os parâmetros do controle da  força de preensão dos  indivíduos com
gravidade dos sintomas motores da doença medidos com a UPDRS.
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LEMBRAR
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A força de preensão foi medida durante tarefas de precisão e de preensão máxima. O sistema era formado por um dispositivo de sensor multiaxial multidirecional capaz de detectar a
produção  de  força  de  cada  dedo  individualmente.  Os  resultados  desse  estudo mostraram  que,  em  comparação  ao  grupo­controle,  os  indivíduos  com  DP  demonstraram  piora  da
qualidade da força de preensão nos movimentos que exigiam precisão e tempo maior para realização da preensão máxima.
Os parâmetros temporais para as tarefas de precisão se associaram com a gravidade dos sintomas motores medidos pela UPDRS, porém essa relação não foi encontrada nas tarefas
de preensão máxima. Essas deficiências no controle de força e manipulação são variáveis entre os indivíduos com DP , assim como suas implicações funcionais, como derramar água
ou  quebrar  um  copo  de  vidro,  por  exemplo.  Com  o  tempo,  esses  indivíduos  desenvolvem  estratégias  compensatórias  de  adaptação  ou  evitam  certas  tarefas  por  medo  e
constrangimento.
 
6. Analise as afirmativas sobre o JTT.
I — É um teste padronizado, geralmente utilizado para avaliar a função da mão.
II — No JTT, apenas a mão dominante é avaliada por meio de sete subtestes que simulam as atividades cotidianas.
III — Entre as atividades cotidianas avaliadas no JTT, está a de simular virar uma página.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
7. O tempo médio de aplicação do JTT é de
A) 15 minutos.
B) 25 minutos.
C) 35 minutos.
D) 45 minutos.
Confira aqui a resposta
 
8. São desvantagens do NHPT, EXCETO que
A) é um teste específico para avaliar a destreza digital, portanto não é capaz de identificar as deficiências proximais dos MMSS.
B) não simula uma atividade complexa, como as tarefas cotidianas.
C) não fornece informações sobre a qualidade do movimento.
D) tem baixo custo.
Confira aqui a resposta
 
9. Cite as vantagens do TEMPA em relação a outras escalas de avaliação de atividade na DP .
Confira aqui a resposta
 
10. Sobre a avaliação da funcionalidade de MMSS na DP , marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Falhas no controle da FPM não foram identificadas como características intrínsecas da fisiopatologia da DP .
(  ) Os indivíduos com DP têm significativa dificuldade para realizar atividades motoras em sequência, fato que pode ser atribuído, em parte, à dificuldade em alternar de um a
outro programa motor, característico dos déficits dos núcleos da base.
(  ) O JTT é um teste específico para avaliar a função da mão dominante, não considerando a avaliação da mão não dominante.
(  ) O examinador, no PPT, deve orientar o paciente a colocar nos furos verticais o maior número possível de pinos de metal em 60 segundos.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — F
B) F — V — F — V
C) V — F — V — V
D) F — V — F — F
Confira aqui a resposta
 
11. São características do TEMPA, EXCETO
A) conter tarefas uni e bilaterais.
B) utilizar objetos representativos das AVDs.
C) possuir uma cotação baseada somente no tempo.
D) os escores relacionados à graduação funcional e à análise das tarefas representam também a capacidade do indivíduo de realizar as tarefas propostas.
Confira aqui a resposta
 
12. Qual teste pode ser utilizado para avaliação das deficiências de EFC de MMSS na DP ?
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
M.E.R., gênero  feminino, 66 anos, costureira, portadora de  DP há 10 anos, Hoehn e Yahr  III, compareceu ao serviço de  fisioterapia queixando­se de  “lentidão” durante sua
atividade laboral, bem como dificuldades na realização de AVDs, como alcançar e manipular objetos de uso habitual.
 
Durante a avaliação fisioterapêutica, a paciente apresentou episódios de congelamento da marcha de intensidade e frequência leves (avaliados pelo FOG­Q). Na avaliação da
destreza, o fisioterapeuta optou por utilizar o NHPT, cujos resultados foram 51s para a mão dominante e 58s mão não dominante. A paciente não apresentou déficit de FPM
bilateral (avaliado pelo equipamento JAMAR).
 
ATIVIDADES
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13. Com base nos dados contidos no histórico da paciente do caso clínico, qual o principal déficit de EFC relacionado aos MMSS?
Confira aqui a resposta
 
14. Que outro teste o fisioterapeuta poderia ter utilizado para avaliar alcance e manipulação de objetos de uso habitual da paciente do caso clínico?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
Embora os estudos sobre a funcionalidade de MMSS na DP ainda não sejam numerosos, as limitações de atividades impostas pela doença estão entre as principais queixas desses
indivíduos. Assim, é preciso conhecer as principais deficiências de EFC e as limitações de atividade de MMSS comuns à doença para direcionar a escolha do tipo de avaliação e, dessa
forma, avaliar quaisaspectos da função estão alterados, com o objetivo de direcionar o tratamento desses indivíduos.
Existem alguns instrumentos que avaliam as limitações de atividade dos MMSS na DP , entretanto cada um deles apresenta vantagens e desvantagens. O fisioterapeuta deve conhecer
essas ferramentas para utilizá­las com segurança e de acordo com as características do paciente e de sua disfunção e/ou limitação. Para que a estratégia de tratamento tenha maior
chance de sucesso, é necessária uma adequada avaliação da funcionalidade de MMSS.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Modelos em neuroanatomia e modelos animais têm indicado que os núcleos da base contribuem para a função da área motora suplementar e para coordenação bimanual.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: O equilíbrio não interfere diretamente na função dos MMSS, ao contrário de bradicinesia, tremor e rigidez muscular.
Atividade 3
Resposta: A bradicinesia pode tornar os movimentos mais lentos e menos precisos.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A DP é degenerativa e os déficits são progressivos; a mobilidade e a funcionalidade em geral vão piorando com o tempo, e a dependência em cuidados diários fica maior.
Os déficits, no início da DP , podem ser mais evidentes em um lado, mas se tornam bilaterais.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: Espera­se que os  indivíduos que não apresentam congelamento da marcha  levem menos  tempo para completar os  testes de destreza, ou seja,  sejam mais  rápidos e
tenham maior destreza.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: Ambas as mãos, dominante e não dominante, são avaliadas por meio de sete subtestes que simulam as atividades cotidianas.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: O tempo de aplicação médio do JTT é de 15 minutos, e a ferramenta não requer treinamento do avaliador, somente a leitura do manual. A variável medida é o tempo para
completar cada subteste e o tempo total para completar o teste. Portanto, quanto menor o tempo para realizar o teste, melhor é a função da mão.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: O baixo custo para avaliar a destreza digital com o NHPT é uma vantagem, e não uma desvantagem.
Atividade 9
Resposta: O TEMPA possui vantagens em relação a outras escalas, uma vez que avalia tarefas uni e bilaterais com objetos utilizados nas  AVDs. Além disso, a ferramenta avalia a
qualidade do movimento, e não só o tempo, considerando, portanto, outros aspectos além da bradicinesia.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: Vários estudos demostraram que o controle da FPM está prejudicado em pacientes com DP . Por conta da fisiopatologia da doença, vários estudos apontam que é difícil a
realização de atividades em sequência nesses pacientes. No teste  JTT, ambas as mãos são avaliadas. No PPT, o examinador deve orientar o paciente a colocar nos furos verticais o
maior número possível de pinos de metal em 30 segundos.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: O TEMPA não possui uma cotação baseada somente no tempo. O instrumento também avalia de forma qualitativa os MMSS por meio da cotação funcional e de análise de
tarefas.
Atividade 12
Resposta: Podem ser utilizadas as questões da UPDRS relacionadas aos MMSS, além do teste de FPM.
Atividade 13
Resposta: Com base nos dados contidos no histórico da paciente do caso clínico, o principal déficit de EFC relacionado aos MMSS é a bradicinesia.
Atividade 14
Resposta: Outro teste que o fisioterapeuta poderia ter utilizado para avaliar alcance e manipulação de objetos de uso habitual da paciente do caso clínico é o TEMPA.
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Como citar a versão impressa deste documento
 
Swarowsky A, Freitas PR. Avaliação da  funcionalidade de membros superiores na doença de Parkinson.  In: Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional; Garcia CSNB,
Facchinetti  LD,  organizadoras. PROFISIO Programa de Atualização  em Fisioterapia Neurofuncional: Ciclo  4. Porto Alegre: Artmed Panamericana;  2017.  p.  43–66.  (Sistema de
Educação Continuada a Distância, v. 3).
 
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