Estudos Coorte

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Universidade Federal de Goiás - UFG
Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - IPTSP
Faculdade de Nutrição – FANUT
Curso de Nutrição
ESTUDOS DE COORTE
08/05/2014
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COORTE
Grupo de pessoas com experiência ou característica em comum
Prospectivo, longitudinal, 
de incidência, ou de seguimento
Observacional: não controla a exposição
Unidade de observação: indivíduo 
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ESTUDOS DE COORTE
OBSERVACIONAIS
Prospectivos - avaliar a associação entre fatores de risco em potencial e o surgimento de uma doença numa população ao longo de um determinado período de tempo (avalia mudanças)
Estudos de coorte podem ser também conduzidos retrospectivamente (coorte ocupacional)
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Objetivo
Identificar efeito de uma exposição 
em relação à ocorrência de
 um determinado evento
Questão:
A exposição prévia está associada ou não à ocorrência do evento? 
(causa-efeito)
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Estudo de Coorte
Tempo
Direção
População
Pessoassem a
Doença
Expostos
Não expostos
Doentes
Não Doentes
Doentes
Não Doentes
Adaptado de Beaglehole et al., 1993
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TIPOS DE ESTUDOS DE COORTE
Estudos de coorte podem ser conduzidos de duas formas diferentes:
Concorrente ou de coorte prospectiva
Não concorrente ou de coorte histórica ou retrospectivo
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Estudo de Coorte Concorrente/Prospectivo
Grupos expostos e não expostos são selecionados no início do estudo e acompanhados durante um período de tempo
Fato a ser considerado:
Em muitos casos é difícil determinar 
o exato início da exposição
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Estudo de Coorte Não Concorrente/Retrospectivo
Grupos de indivíduos são identificados como expostos ou não em algum ponto no passado 
Estes grupos são “acompanhados” em busca do surgimento do evento de interesse através do tempo presente ou passado recente
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ESTUDO DE COORTE
RETROSPECTIVOS: PONTOS ESPECÍFICOS
Raramente podem ser conduzidos em uma amostra geral da população
Dificuldades em se ter acesso à informação relativa à exposição passada a um fator de risco em potencial
Dificuldade de monitorar a ocorrência do evento de interesse
Requer informação pré-existente relativa à exposição, histórico médico, etc
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Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente baseado na seleção de participantes expostos e não expostos. Ano do início do estudo: 1996
População
definida
Prospectivo
Retrospectivo
Expostos
Não expostos
Não Doentes
1996
1976
1996
2016
Adaptado de Gordis, 1996
Não Doentes
Doentes
Doentes
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ASPECTOS METODOLÓGICOS
CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA
Parâmetros necessários
Razão entre participantes expostos / não expostos (geralmente 1)
Risco relativo (RR) mínimo a ser detectado (valor aceitável)
Frequência do evento no grupo não exposto (revisão de literatura)
Nível de significância α=0,05 (Erro tipo I)
Poder estatístico do teste (1-β): 80% a 90% 
(Erro tipo II)
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Amostragem: Estudos de Coorte
 A escolha do grupo de comparação
(não expostos) deve obedecer 
os mesmos critérios empregados 
para a seleção do grupo de expostos
(critérios de elegibilidade)
Dois tipos de grupos de comparação:
Interno e Externo
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Amostragem:
Comparação Interna 
selecionar uma amostra da população
classificar de acordo com a presença/ausência da exposição [exposto/não exposto] 
aumenta a probabilidade de pertencerem a mesmos subgrupos similares da população
Comparação Externa 
selecionar expostos da população com base em uma exposição específica
Selecionar uma amostra de não expostos da população geral de onde o grupo exposto foi identificado 
mesmos procedimentos, portanto mesma chance de terem a doença diagnosticada
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Acompanhamento Estudos de Coorte
Principal problema:
Perdas de seguimento da população estudada - Taxa de atrito
Perdas de seguimento ocorrem durante o acompanhamento dos participantes
Quando o seguimento não atingir 95% há possibilidade de introdução de viés
procurar perdas diferenciais
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Coorte Retrospectiva
Qualidade da informação
Quando as informações sobre exposição e acompanhamento são antigas 
Métodos de diagnóstico ou medida da exposição podem ter mudado ao longo do tempo
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AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO
Falhas em determinar se o participante foi exposto ou não pode comprometer o estudo
Informação sobre a exposição pode ser obtida de: entrevistas, teste de laboratório, avaliação clínica e prontuários
A exposição ao fator de risco pode variar ao longo do estudo
Em estudos de coorte retrospectiva, a informação disponível com relação à exposição pode ser insuficiente para classificar de acordo com a intensidade e duração da exposição
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AVALIAÇÃO DO EVENTO
Informação pode ser coletada em intervalos ao longo do estudo
A duração do intervalo e a frequência para coletar a informação vai depender da doença estudada
O procedimento aplicado para a identificação da doença deve ser o mesmo para o grupo exposto e não exposto
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RESULTADOS
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
Calcule os coeficientes de incidência para os grupos expostos e não expostos
Determine se o coeficiente de incidência no grupo exposto é maior que o coeficiente de incidência no grupo não exposto
Determine a “força” desta associação, através do cálculo do risco relativo (RR)
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Análise de dados: Risco Relativo
O Risco Relativo (RR) é usado para determinar se a taxa de incidência entre expostos é maior que a taxa de incidência entre não expostos
Se for maior, existe uma associação entre o fator de risco e o desenvolvimento do evento de interesse
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Vai desenvolver a doença
Presente (exposto)
Sim
Não
Ausente (não exposto)
Total
a
c
b
d
a + b
c + d
Exposição ou
característica
Estrutura de um estudo de coorte
RR =
Incidência no grupo exposto
Incidência no grupo não exposto
=
a/(a + b)
c/(c + d)
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Pessoas-tempo: considera o número de pessoas observadas e a duração da observação
Análise de dados: 
São utilizados quando o acompanhamento não é uniforme e constante para todos os participantes
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Análise de dados Confundimento
Estes métodos de calcular o RR não levam em conta as possíveis variáveis de confusão
RR não ajustado (bruto)
Variáveis de confusão podem interferir na associação entre os fatores de risco e o evento de interesse
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Variáveis de confusão
Associação observada
Causa
Exposição
Doença
Devido à variável de confusão
Exposição
Doença
Variável de Confusão
Associação observada
Três critérios para definir uma variável de confusão:
Deve estar associada com a exposição de interesse
Deve ser um fator de risco para a doença
Não deve ser um elo entre a exposição e a doença
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Análise de dados: Estratificação ou Emparelhamento
Estratifique os dados de acordo com o possível confundimento (tabelas 2X2)
Calcule RR não ajustado para cada estrato
Calcule RR ajustado (Mantel-Haenszel)
Compare RR ajustado com o RR bruto
Diferença estatisticamente significante indica a presença de variável de confusão 
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ESTUDOS DE COORTE 
VANTAGENS
Permite estimar risco
 
Menor possibilidade de produzir viés se bons critérios e procedimentos para conduzir o estudo são estabelecidos com antecedência
Relação entre fatores de risco e evento(s) de interesse pode ser investigado
Informação pode ser obtida de participantes cuja exposição ao fator de risco foi mudada
Não apresentam problemas éticos
A seleção de controles é uma medida relativamente simples
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ESTUDOS DE COORTE
LIMITAÇÕES
Alto custo, dificuldade de conduzir (longa duração)
A participação no estudo pode afetar o comportamento dos indivíduos expostos e não expostos
Ineficientes para o estudo de doenças raras
Perdas de seguimento
Ausência de informação (exposição e morbidade) em estudos de coorte retrospectivo
Mudanças na categoria de exposição (erros de classificação)
Variáveis de confusão podem mascarar uma possível associação
entre a exposição e a doença
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ROTEIRO PARA DELINEAMENTO DE ESTUDO DE COORTE
Defina a questão a ser respondida
Defina critérios para exposição/não exposição
Defina a população de referência a ser amostrada
Calcule o tamanho da amostra
Construa os instrumentos de coleta de dados
Defina os métodos de diagnóstico
Especifique critérios de elegibilidade e aspectos éticos relevantes
Descreva o procedimento de acompanhamento dos participantes
Descreva o plano de análise