INDIVÍDUO, ORGANISMO E DOENÇA: A ATUALIDADE DE “O NORMAL E O PATOLÓGICO” DE GEORGES CANGUILHEM

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INDIVÍDUO, ORGANISMO E DOENÇA: A ATUALIDADE DE “O NORMAL E O PATOLÓGICO” DE GEORGES CANGUILHEM
Octavio Domont de Serpa Jr. 
RESUMO 
O artigo propõe-se a examinar criticamente a tese de medicina de Georges Canguilhem, Essais sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique, publicada pela primeira vez em 1943, enfatizando o papel desempenhado pela totalidade orgânica individual como o ponto de vista privilegiado para a definição da fronteira entre o normal e o patológico, percorrendo as direções internas de sua argumentação, e destacando a sua relevância e atualidade para os debates contemporâneos em clínica, terapêutica e nas ciências da vida.
PALAVRAS-CHAVE:
Georges Canguilhem; Normal e Patológico; Saúde; Doença; Cura.
ABSTRACT
Individual, Body and Illness: the currency of Georges Canguilhem’s “The Normal and the Pathological”
The article proposes a critical appraisal of Georges Canguilhem´s medical thesis, Essais sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique, originally published in 1943. Emphasizing the role of the individual whole body for the definition of the boundaries between the normal and the pathological, it also stresses its relevance and currency to contemporary debates on clinical and therapeutical practices, and on life sciences.
KEY-WORDS:
Georges Canguilhem; Normal and Pathological; Health; Disease; Healing.
Há cerca de dez anos tivemos a publicação da última edição dos dois principais sistemas classificatórios usados internacionalmente em psiquiatria e saúde mental, a CID-10 (1993) e o DSM-IV (1994). Uma tendência se delineava nestas novas edições dos dois principais sistemas classificatórios em âmbito internacional: a expansão do número de categorias diagnósticas incluídas em cada uma delas. A CID-10 incluía 100 categorias contra 30 na CID-9 (1978), enquanto o DSM-IV incluía 297, contra 292 no DSM-III-R (1987), 265 no DSM-III (1980) e – o maior salto – 180 na DSM-II (1968). E o que pudemos notar, a medida em que aquelas novas edições entraram em uso, foi que esta explosão de diagnósticos se fez às expensas de um processo de patologização do normal.
Este movimento de extensão de um índice de patologia ao universo do normal já seria, em si, suficientemente rico para ser tomado como objeto de exame. Que forças e interesses estão em jogo neste processo? Como articular este movimento com as transformações pelas quais passa o mundo ocidental na modernidade tardia? Como relacionar esta pulverização do patológico com as formas contemporâneas de subjetivação? Mas talvez em função de um cacoete deixado pelo meu ofício mais freqüente nos últimos tempos – professor de psicopatologia, daqueles que não se contenta com o papel de mascate da CID e do DSM – optei por um outro caminho. Sempre considerei que não se pode honestamente introduzir alguém ao universo da psicopatologia sem que se ofereçam simultaneamente ferramentas que capacitem o estudante ou o profissional para uma sólida discussão conceitual e prática acerca da fronteira entre o normal e o patológico. Fronteira esta que não é rígida e, como vimos acima, está sendo mais uma vez interrogada pela já mencionada patologização do normal. E na medida em que é flutuante esta demarcação, o debate acerca do normal e do patológico se atualiza constantemente, exigindo daqueles que militam na Clínica um esforço permanente de reflexão. A não ser que nos contentemos com algum essencialismo de ocasião para considerarmos esta questão para sempre resolvida. No intuito de nos imunizarmos contra este risco, vou recorrer aqui à obra de um filósofo, também graduado em medicina. Trata-se de Georges Canguilhem, cujo ensaio sobre o normal e o patológico completa, este ano, sessenta anos de sua publicação.
Georges Canguilhem (1904-1995) nasceu no sul da França e percorreu o caminho tradicional daqueles que aspiravam à consagração acadêmica: foi para Paris, onde prosseguiu seus estudos no liceu Henri IV, matriculado no khâgne – seção literária da classe preparatória dos candidatos à École Normale Supérieure (ENS). Canguilhem ingressou na ENS em 1924, na mesma turma de Jean-Paul Sartre, Raymond Aron, Paul Nizan e Daniel Lagache. Em 1927 ele passou no exame de agrégation de filosofia, o que lhe abria as portas do magistério superior. Em 1936 foi nomeado professor de khâgne em Toulouse. Foi nesta ocasião que Canguilhem decidiu cursar medicina. Diversamente de outros filósofos, não foi pelo viés da psicologia, da psicopatologia e da psiquiatria que ele se inclinou para a medicina. Muito pelo contrário, ele execrava as apresentações de doentes que Georges Dumas realizava em Sainte-Anne e à qual tradicionalmente compareciam seus colegas de ENS. E nem tampouco tinha especial interesse em Psicologia, disciplina com a qual ele foi, por sinal, impiedoso no seu exigente comentário crítico Qu’est-ce que la Psychologie, de 1956, reeditado posteriormente nos seus Études d’histoire et de philosophie des sciences ([1968] 1994), no qual ele a caracteriza como uma “filosofia sem rigor”, “uma ética sem exigência”, “uma medicina sem controle”, jocosamente deixando aos psicólogos a escolha de, ao sair da Sorbonne pela Rue Saint-Jacques, escolher para que lado ir: se dirigir ao Panthéon – o templo da Razão - ou à Chefatura de Polícia – expressão do controle social.
O que o levou para a medicina foi um conjunto de circunstâncias pessoais, sociais e políticas. Do lado pessoal, foi a conjugação de uma insatisfação com seu trabalho como professor com uma necessidade de confrontar o universo abstrato da reflexão filosófica com alguma experiência concreta, algo que desse corpo e vida à sua filosofia, o que a medicina poderia, literalmente, oferecer.
Do lado social e político, temos a França ocupada e o Regime de Vichy, o que leva Canguilhem, em 1940, a se afastar do ensino universitário, alegando razões de conveniência pessoal. Mas o afastamento não durou muito tempo. No ano seguinte, Cavaillès, professor de Lógica e Filosofia na Universidade de Strasbourg, deslocada durante a ocupação para Clermont-Ferrand, lhe fez dois convites, ambos aceitos. Tendo sido nomeado para a Sorbonne, Cavaillès convidou Canguilhem para sucedê-lo em Clermont-Ferrand tanto na Universidade quanto na organização das ações da Resistência Francesa na região do Maciço Central. No plano intelectual, esta mudança para Clermont-Ferrand o permitiu reencontrar seu antigo colega de ENS, Lagache, que lhe apresentou um autor – Kurt Goldstein ([1935] 1983) - que seria fundamental no seu trabalho. Em julho de 1943, não obstante as dificuldades impostas pela guerra, pela resistência e pelo período de clandestinidade, Georges Canguilhem defendeu a sua tese de doutorado em medicina sobre o normal e o patológico. Esta tese teve a sua primeira edição neste mesmo ano, em Clermont-Ferrand, sob o título Essais sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique. A sua terceira edição – da qual temos uma tradução brasileira - de 1966, apresenta modificações importantes; a começar pelo título, simplificado para O Normal e o Patológico. Além disso, esta edição é dividida em duas partes. A primeira contém o texto integral da tese de 1943. A segunda, intitulada Novas Reflexões Sobre o Normal e o Patológico, apresenta três textos escritos entre 1963-1966 que retomam o assunto à luz de novas contribuições na epistemologia e história das ciências – notadamente os trabalhos de Foucault ([1985] 1994) – e de avanços na biologia, em especial em biologia molecular.
Embora fosse a minha intenção inicial, não poderei, por uma questão de espaço, me dedicar, neste artigo, a uma apresentação comentada do conteúdo linear da tese de 1943. Vou privilegiar um aspecto, a meu ver central, da sua argumentação, me referindo aos demais elementos desenvolvidos na tese na medida em que estes forem indispensáveis à exposição que pretendo realizar. O ponto que pretendo colocar em relevo na sua discussão é aquele que ressalta o caráter simultaneamente individual e holista da delimitação da fronteira entreo normal e o patológico.
Reconhecendo, desde a Introdução, a medicina como “uma técnica ou uma arte situada na confluência de várias ciências, mais do que uma ciência propriamente dita” (Canguilhem, [1966] 1982: 16), e cujo aspecto fundamental, não obstante a racionalização científica, é a clínica e a terapêutica, “isto é, uma técnica de instauração e restauração do normal, que não pode ser inteiramente reduzida ao simples conhecimento” (Canguilhem, [1966] 1982: 16), o autor desenvolve a sua argumentação no intuito de explorar duas séries de questões: o problema das relações entre ciências e técnicas e o das normas e do normal. Estas questões voltarão a ser abordadas em outros artigos e conferências ao longo de sua obra.
A tese se divide em duas partes, cada uma encabeçada por uma grande questão. A primeira parte é conduzida pela pergunta: “Seria o patológico apenas uma modificação quantitativa do estado normal?” Nesta parte, Canguilhem faz um trabalho de história da ciência no intuito de analisar criticamente uma concepção acerca das relações entre o normal e o patológico que foi hegemônica no século XIX e que tomava o patológico como uma mera variação quantitativa do normal. Esta concepção quantitativa autoriza uma confiança na capacidade de intervenção e resolução do médico, mas ao estabelecer uma linha de continuidade entre o normal e o patológico, para melhor conhecer no intuito de agir melhor, arrisca a perder qualquer especificidade que o último pudesse ter. São examinados alguns autores cuja relevância para esta concepção é assinalada, sendo que dois deles serão personagens freqüentes em outros trabalhos de Canguilhem: Comte e Claude Bernard.
A segunda parte é encabeçada pela pergunta: “Existem ciências do Normal e do Patológico?”. Neste caso, a maior parte das referências é contemporânea da redação da tese e serve como fundamentação para os argumentos que sustentam a posição particular de Canguilhem, no máximo insinuada na primeira parte e que neste momento se explicita completamente, no debate acerca do normal e do patológico.
No decorrer da primeira parte da tese, na medida em que examina as incoerências e ambigüidades da concepção quantitativa, Canguilhem também demonstra a insistência da dimensão qualitativa em retornar pela porta dos fundos sempre que era expulsa pelos quantativistas do debate acerca do normal e do patológico. Isto o leva a questionar sobre a possibilidade de o conceito de doença ser efetivamente o de uma realidade objetiva acessível ao conhecimento científico quantitativo. “A diferença de valor que o ser vivo estabelece entre a sua vida normal e a sua vida patológica seria uma aparência ilusória que o cientista deveria negar?” (Canguilhem, [1966] 1982: 53). Este questionamento serve para Canguilhem introduzir o elemento que podemos dizer fundamental na sua análise dos conceitos de normal e patológico. Refiro-me à dimensão fenomenológica, experiencial, corporificada numa existência individual tomada em sua totalidade orgânica, daqueles conceitos.
... o fato patológico só pode ser apreendido como tal – isto é, como alteração do estado normal – ao nível da totalidade orgânica; e, em se tratando do homem, ao nível da totalidade individual consciente, em que a doença torna-se uma espécie de mal. Ser doente é, realmente, para o homem, viver uma vida diferente, mesmo no sentido biológico da palavra. (Canguilhem, [1966] 1982: 64)
É justamente esta dimensão fenomenológica e organísmica que servirá de passagem da análise crítica que ele faz das posições de Broussais, Comte e Claude Bernard para o exame do último autor discutido por Canguilhem neste trabalho de desconstrução crítica da concepção quantitativa. Este autor é René Leriche, um contemporâneo de Canguilhem, cirurgião, professor do Collège de France, e autor de diversos livros e artigos, dentre os quais um verbete sobre saúde e doença destinado à Encyclopédie Française.
O ponto de partida da análise de Canguilhem são duas frases de Leriche: “A saúde é a vida no silêncio dos órgãos” e “a doença é aquilo que perturba os homens no exercício normal de sua vida e em suas ocupações e, sobretudo, aquilo que os faz sofrer” (Leriche, 1936, citado por Canguilhem, [1966] 1982: 67). Em outros termos, saúde é a inconsciência do corpo, sendo a sua consciência despertada pelos limites impostos à saúde, ou seja, pela doença, seus sofrimentos e suas dores. Este é um entendimento que Canguilhem endossaria, na medida em que esta é uma definição de doença que deriva do doente e não do médico. Mas, pergunta Leriche, e se um sujeito que ia muito bem obrigado, desconhecendo dores, limitações, incapacidades e/ou disfunções morre atropelado e na autópsia se descobre que o seu fígado apresenta alterações macro e microscópicas compatíveis com um câncer hepático, desconhecido em vida pelo sujeito? Ele estava doente antes de morrer? (é claro, porque depois de morto não faria o menor sentido declará-lo doente). Este exemplo hipotético serve para Leriche afirmar que “silêncio dos órgãos” não significa ausência de doença, cassando a partir daí a autoridade do indivíduo no que se refere à avaliação da presença - ou não - de um estado patológico. Contrariando a linha que privilegia Canguilhem, Leriche afirma que para definir a doença é preciso desumanizá-la, porque “na doença, o que há de menos importante é o homem” (Leriche, 1936, citado por Canguilhem, [1966] 1982: 68). Para Leriche, a doença não é do doente, mas do órgão, do tecido, e atualizando este entendimento, poderíamos dizer, da célula, do DNA. Mas o contra-argumento de Canguilhem é convincente. Se na autópsia daquele sujeito hipotético foi encontrado um câncer de fígado é porque antes dele outros padeceram de dores, icterícia, ascite, que no exame cadavérico foram relacionadas a uma determinada alteração estrutural hepática. Se não fosse esta dimensão experiencial valorativa, esta alteração hepática, quando encontrada, poderia ter sido relatada como uma mera variação. Por isto Canguilhem insiste que “não há nada na ciência que antes não tenha aparecido na consciência e que especialmente no caso que nos interessa, é o ponto de vista do doente que, no fundo, é verdadeiro” (Canguilhem, [1966] 1982: 68; grifo do autor). A medicina só existe porque há pessoas que se sentem doentes e não como um conjunto de procedimentos criados para informar aos indivíduos que eles estão doentes. Este aspecto do debate nos remete mais precisamente a uma das séries de questões que percorrem toda a tese de Canguilhem, aquela que se refere à relação das ciências e das técnicas. Embora seja menos explicitamente tematizada do que a outra – a das normas e do normal – o problema das ciências e das técnicas acompanha toda esta parte da argumentação de Canguilhem, na medida em que este afirma que a terapêutica – técnica – decorre muito mais de uma condição vivencial, corporificada, e que só secundariamente é recuperada e organizada pelo conhecimento – ciência(1). Ou, como ele mesmo diz, não se deve ignorar que “as ocasiões de renovação e de progresso teórico são encontradas pela consciência humana no seu campo de atividade não-teórica, pragmática e técnica” (Canguilhem, [1966] 1982: 79).
Mas se neste aspecto do seu pensamento Leriche é tomado em consideração na condição de antagonista, logo em seguida ele será recuperado como um aliado no esforço de alavancar uma concepção qualitativa de saúde e doença como a mais apropriada. Isto se dá pelo exame que aquele faz da experiência da dor. Para Leriche, esta experiência faz da doença uma “novidade fisiológica”. Recorrendo a um outro vocabulário, poderia dizer que a dor é um exemplo do que se chama de qualia – qualidades sentidas ou fenomênicas associadas às experiências - remetendo, conseqüentemente, a um aspecto experiencial, subjetivo, qualitativo. São exatamente estes os elementos que Canguilhem privilegia no entendimento do patológico. Uma dor não é sentida por uma terminal nervosa, pela raiz posterior da medula espinhal, nem por uma região específica do cérebro.A dor – e a doença – são sentidas e vividas por um sujeito em sua totalidade orgânica e biográfica.
É na segunda parte de sua tese que Canguilhem apresenta e justifica as suas posições na questão do normal e do patológico. Ele o faz inicialmente por meio de uma série de contrastes que apresentam a utilidade metodológica de permitir destacar a dimensão avaliativa e qualitativa do que se chama normal – e por extensão, do patológico.
Através de uma análise semântica do termo normal, Canguilhem demonstra uma ambigüidade no uso deste termo. Ele tanto pode ser usado como se referindo a um fato – emprego descritivo – como pode ser usado como se remetendo a um valor – emprego avaliativo. Dito de outro modo, normal é aquilo que é como deve ser – valor – ou normal é aquilo que se encontra mais freqüentemente ou está na média – fato. Esta duplicidade de usos é uma fonte usual de mal entendidos, na medida em que os usos se confundem numa mesma circunstância de emprego do termo normal sem que aqueles que o empregam se dêem conta disso. A argumentação de Canguilhem vai se desenvolver no sentido de colocar como uso primeiro do termo normal o uso avaliativo, que é incompatível com uma posição quantitativa, como aquela examinada por ele na primeira parte de sua tese. Uma concepção quantitativa, de continuidade e homogeneidade entre o normal e o patológico, é descritiva na medida em que deve poder informar o quanto de afastamento da posição normal caracteriza o patológico. O que Canguilhem demonstra é que este grau de afastamento, mesmo que mensurado de forma científica e precisa, é apenas uma medida e só pelo recurso a um valor é que se pode avaliar a partir de qual medida de afastamento do normal ingressamos no patológico.
Neste ponto, Canguilhem retoma a inversão realizada na ordem das derivações no que diz respeito à relação entre ciência e técnica ao discutir a concepção de Leriche – não há nada na ciência que antes não tenha aparecido na consciência – de certo modo a justificando, quando ele afirma:
É certo que, em medicina, o estado normal do corpo humano é o estado que se deseja restabelecer. Mas será que se deve considerá-lo normal porque é visado como fim a ser atingido pela terapêutica, ou, pelo contrário, será que a terapêutica o visa justamente porque ele considerado como normal pelo interessado, isto é, pelo doente? Afirmamos que a segunda relação é a verdadeira. (Canguilhem, [1966] 1982: 96)
Assim, o móvel primeiro para a existência da medicina advém da experiência do ser humano que considera como patológicos certos estados, apreendidos sob a forma de valores negativos. Canguilhem considera que a atividade terapêutica, elaborada e desenvolvida pelos viventes humanos de todas as culturas e épocas, consiste numa manifestação específica de um efeito próprio da vida. Mas a técnica vital não é considerada normativa por analogia com as técnicas humanas de restauração do normal, pelo contrário, é por ser atividade de informação e assimilação que a vida é considerada a matriz de toda a atividade técnica humana. Isto porque a vida não conhece indiferença, a vida é polaridade dinâmica – normal ou patológico – e um efeito espontâneo destas características, do qual a medicina nada mais é do que uma extensão, é o de lutar contra tudo que constitui obstáculo à sua manutenção e ao seu desenvolvimento. Em última análise, o valor fundamental é a própria Vida. É a Vida que torna o normal biológico um valor e não um fato de realidade estatística.
... a vida não é indiferente às condições nas quais ela é possível, (...) a vida é polaridade e por isso mesmo, posição inconsciente de valor, em resumo, (...) a vida é, de fato, uma atividade normativa. (Canguilhem, [1966] 1982: 96)
A passagem acima citada merece destaque porque ela revela mais do que parece. Em primeiro lugar, ela antecipa o conceito-chave da argumentação de Canguilhem: a normatividade biológica (normativo sendo aquele que institui normas). E em segundo lugar, ela apresenta Canguilhem incidindo no mesmo equívoco que ele denuncia, o de confundir fatos e valores. Isto porque ele faz da normatividade da vida um fato que fundamenta as escolhas e preferências dos viventes. Ou seja, ele faz de um valor um fato, quer dizer, procura fundamentar uma atividade avaliativa – como deve ser – em outra descritiva – como é. Isto fica reforçado quando se percebe que naquela mesma página ele critica um dicionário de filosofia que dá a entender que o valor só pode ser atribuído a um fato biológico por um falante – um ser humano – ao passo que Canguilhem acredita que quando um ser vivo reage a uma doença, uma lesão, uma incapacidade, isto revela um fato fundamental, o da normatividade vital. E isto se estende da ameba – “Viver é, mesmo para uma ameba, preferir e excluir” (Canguilhem, [1966] 1982: 105) – ao homem. Pode-se dizer que Canguilhem incide aqui em uma falácia naturalista(2). Mesmo que normativamente estendamos esta prescrição de inteligibilidade dos fenômenos biológicos para todos os seres, esta atribuição de valor só poderia ter sido feita por um ser falante.
Como anunciei acima, Canguilhem recorre ao emprego de termos contrastantes para explicitar melhor as confusões decorrentes da oposição de base que é a do entendimento do normal enquanto fato e do normal enquanto valor. O primeiro par de termos reúne anormal e anomalia. Recorrendo mais uma vez a uma análise semântica, e agora também etimológica, de validade maior na língua francesa, ele indica que, naquela língua, anomalia é um substantivo sem adjetivo e que anormal é um adjetivo sem substantivo, o que fez com que as respectivas carências fossem suprimidas pelas articulação de um e de outro, de modo que anormal tornou-se o adjetivo de anomalia e este o substantivo daquela. Do ponto de vista etimológico, anomalia deriva do grego omalos, que significa liso, uniforme, regular, logo an-omalos significa áspero, rugoso, desigual. Já anormal deriva do grego nomos, do latim norma, que significam lei, regra. Esta análise etimológica indica que o primeiro termo – anomalia – é na origem um termo descritivo, ao passo que o segundo – anormal – é valorativo, mas a articulação de ambos acabou produzindo o equívoco já mencionado de tomar por descritivo o que é avaliativo e vice-versa. Seguindo estas indicações é possível então afirmar que a anomalia indica apenas uma variação, uma diferença, uma descontinuidade espacial no plano morfológico da espécie. Enquanto mera variação poderia ser ignorada pela ordem vital. Mas se esta variação implica algum impedimento ou obstáculo ao exercício de funções ou ao pleno desenvolvimento da vida, ela será valorizada negativamente pela própria vida e constituirá o patológico ou o anormal, entendido este último não como a ausência de normas ou de normatividade – o que seria incompatível com a continuidade da vida – mas como uma restrição de normatividade. Se a anomalia não apresentar repercussão experimentada pelo indivíduo, ela será ignorada ou concebida como uma variedade indiferente.
Uma conseqüência fundamental desta distinção é a indicação de que diversidade, em si mesma, não é doença. Patológico, etimologicamente, deriva de pathos, afecção, “sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotência, sentimento de vida contrariada” (Canguilhem, [1966] 1982: 106). Nem toda diversidade traz isto como conseqüência. Voltando à anomalia, ela é variação e diferença, podendo ou não ser patológica. O que decide qual das duas possibilidades vai prevalecer é a relação particular que vai se estabelecer entre aquele organismo e o meio em que se encontra. Isto coloca em contexto a questão do normal. Este não é um atributo só do organismo, nem tampouco só do meio, mas do resultado da interação entre eles. Nota-se, portanto, que não faz o menor sentido falar de um organismo ou de um meio normal, se forem tomados isoladamente. Um meio é normal exclusivamente tomado com relação a um organismo, ou conjunto de organismos, se nele for possível para aquele, ou aqueles, desenvolver melhor a sua vidae manter a sua própria norma. Com isso, uma variação que poderia ser menos normativa em um determinado meio pode vir a tornar-se a mais normativa se alguma modificação se suceder naquele meio. É por isso que podemos falar, como alguns evolucionistas, em monstros promissores. Ou seja, é a variação, e não a eterna repetição, que representa uma espécie de seguro da Vida, aumentando as suas possibilidades de perpetuação. A anomalia exprime uma outra norma de vida. Se esta for inferior à norma anterior quanto à estabilidade, fecundidade e variabilidade da vida, a anomalia é patológica. Se for igual ou superior, é normal. É neste sentido que o patológico não é a ausência de norma biológica, mas a presença de uma norma diferente, mas comparativamente recusada pela vida.
O outro par que Canguilhem examina para discutir o uso ambíguo do termo normal como valor ou como fato é aquele composto por norma (valor) e média (fato). Não raro, pelo contrário, até muito freqüentemente, encontramos como resposta para a pergunta: “O que é o normal?” o enunciado: “a maior freqüência estatística”. É como se o conceito de média fosse “um equivalente objetivo e cientificamente válido do conceito de normal ou de norma” (Canguilhem, [1966] 1982: 118). Mas como decidir, só com base em procedimentos estatísticos, dentro de que intervalos de variação com relação à uma posição média teórica os indivíduos ainda podem ser considerados normais? Reaparece a questão da subordinação da média – objetiva, descritiva – à norma – individual, avaliativa. Como afirma Canguilhem, numa inversão desconcertante para o senso comum, “Um traço humano não seria normal por ser freqüente; mas seria freqüente por ser normal, isto é, normativo num determinado gênero de vida” (Canguilhem, [1966] 1982: 126).
É a atividade normativa biológica dos organismos que avalia e prefere certos estados e comportamentos com referência a determinados meios e por isso os escolhe, tornando-os mais freqüentes. Deste modo, as médias fisiológicas não registram objetivamente o normal tal como ele é, sempre foi e sempre será. O que elas registram são as “latitudes funcionais” conquistadas pela espécie humana. O Fisiologista só indica o normal resultante da atividade normativa dos organismos, atividade que rompe as normas para criar novas normas, a serem mais uma vez registradas em seu conteúdo instável pela fisiologia.
Toda esta reflexão precedente serve como base para a discussão fundamental e de uma atualidade surpreendente que Canguilhem desenvolve no capítulo IV - Doença, Cura e Saúde - da segunda parte de sua tese, e que é o aspecto de sua obra que me interessa destacar neste artigo. É extraordinário notar a pertinência e a relevância do material de reflexão sobre aquelas três noções, contido neste capítulo, quando ele é transportado para a configuração atual da prática e da pesquisa médica, completamente transformadas com relação ao que eram há sessenta anos atrás. Basta citar a crescente molecularização das doenças; todo arsenal tecnológico de diagnóstico, especialmente no que concerne à produção de imagens; o aumento da eficácia associada à diminuição dos efeitos colaterais dos tratamentos farmacológicos, entre outros.
É neste capítulo que é afirmada a incidência individual do processo de estabelecimento das fronteiras entre o normal e o patológico. É apenas o ser vivo individual que pode dizer onde começa a doença. Isto pode sugerir um quê de relativismo na concepção de Canguilhem, tendo em vista que o normal não tem um conteúdo rígido, indiferentemente aplicado a todo e qualquer indivíduo. É claro que este tipo de consideração acarreta uma imprecisão quanto aos limites entre o normal e o patológico. Mas só se tomarmos o conjunto dos indivíduos e exigirmos a definição de uma mesma e invariável fronteira válida para todos eles.
O lugar central do indivíduo nesta avaliação tem sido destacado por diferentes comentadores da obra de Canguilhem(3). É somente através do ponto de vista individual que se pode avaliar se uma norma de vida é superior à outra. Se considerarmos que enquanto há vida há normatividade, logo a vida é normal. Mas uma norma será considerada superior à outra quando aquela comporta o que esta permite e o que esta não permite. Sendo assim, o patológico não é o anormal, mas o normal de uma normatividade inferior. Isto é, regido por uma norma que não tolera desvios das suas condições de validade e também não consegue se transformar em outra norma. O doente, enquanto vive, está normalizado por uma norma conservadora, que se repete idêntica a si mesma, quaisquer que sejam as circunstâncias. O doente é aquele ser que perdeu a capacidade normativa. Uma conseqüência deste viés individual na delimitação da fronteira entre o normal e o patológico é que a doença também é individualizada. O que interessa primariamente ao clínico é o indivíduo doente muito mais do que a doença.
A centralidade da experiência individual, que se revela ao longo de toda a tese de Canguilhem, é o resultado da marcante presença do pensamento de Goldstein ([1935] 1983) na sua reflexão. Este autor, que quase simultaneamente já havia marcado presença de forma significativa na tese de Merleau-Ponty (La Structure du Comportement, 1942), é outro que merece uma retomada contemporânea. Juntamente com Jackson e Head, todos três partindo de uma clínica de doenças neurológicas afetando funções cognitivas, Goldstein ([1935] 1983) oferece a matéria-prima empírica e conceitual que proporcionarão a Canguilhem a elaboração de sua teoria acerca da doença, da cura e da saúde.
O entendimento acerca da doença que daí ressalta não é mais o de uma situação de privação, da falta de algum atributo ou capacidade que faz do doente um ser diminuído. O que aparece é um ser modificado em sua individualidade, que mesmo quando está apto a chegar aos mesmos desempenhos de que era capaz antes da doença, agora o faz percorrendo caminhos diferentes dos anteriores. A doença aparece assim, em um primeiro momento, como um imperativo de criação. Ou seja, ao doente é exigido o estabelecimento de novas normas que permitam a continuidade da vida. Mas é uma vida que não continua idêntica ao que era antes, apesar de não ser só uma simples variação qualitativa, senão não seria doença, seria anomalia. Se for doença é porque esta variação é experimentada negativamente. Isto porque em um segundo momento a doença é um imperativo de conservação, perde-se a possibilidade criativa. Ou seja, o doente só é normativo se a norma permanecer sempre a mesma, o que o torna vulnerável às possíveis modificações do meio em que vive.
A doença passa a ser uma experiência de inovação positiva do ser vivo e não apenas um fato diminutivo ou multiplicativo. O conteúdo do estado patológico não pode ser deduzido – exceto pela diferença de formato – do conteúdo da saúde: a doença não é uma variação da dimensão da saúde; ela é uma nova dimensão da vida. (Canguilhem, [1966] 1982: 149)
Já a saúde é “uma margem de tolerância às infidelidades do meio” (Canguilhem, [1966] 1982: 159). É claro que infidelidade aqui tem um sentido figurado, mas não deixa de marcar o caráter relacional do entendimento acerca do meio. A infidelidade do meio é justamente a sua história, a contingência de suas transformações. E a margem de tolerância que caracteriza a saúde advém justamente da indeterminação inicial dos limites à normatividade.
Parece haver aqui uma inversão do que acredita um certo senso comum – melhor informado por um entendimento do normal enquanto média - que atribui à saúde uma posição fixa e definida dentro de certos limites fisiológicos e à doença uma indefinição quanto àqueles marcos do funcionamento do corpo. O entendimento que decorre do que expomos nos parágrafos acima atribui a necessidade de conservação à doença e a possibilidade de expansão à saúde.
Mas se a doença é conservadora, seria a cura o retorno ao estado anterior de abertura de possibilidades? Na verdade, encontram-se duas perguntas em uma na interrogação anterior. Uma sobre a restauraçãode normatividade, outra sobre a reversibilidade à situação anterior. A posição de Canguilhem e de Goldstein ([1935] 1983) é a de que é possível a primeira sem se acompanhar da segunda. Mais do que isso, a segunda possibilidade, a chamada restitutio ad integrum, nunca acontece. “A vida não conhece reversibilidade” (Canguilhem, [1966] 1982: 158). O que não significa que não sejam possíveis reparações que correspondam a inovações fisiológicas que podem ser eventualmente até mais normativas que a situação prévia à doença e sua cura. De qualquer modo, a renúncia à ambição de restituir o estado anterior ao período da doença pode ter um efeito liberador para a cura, que pode, portanto, resgatar as possibilidades existentes de criação e instituição de novas normas que, se não repetem a do período prévio ao adoecimento, podem expandir a normatividade restringida pela situação mórbida. Retomando este tema trinta e cinco anos depois, em um texto destinado à publicação em uma revista de psicanálise, Canguilhem conclui indicando a posição ética do terapeuta na cura:
Aprender a curar é aprender a conhecer a contradição entre a esperança de um dia e o fracasso no fim. Sem dizer não à esperança de um dia. Inteligência ou simplicidade? (Canguilhem, [1978] 2002: 99)
Finalizando, mesmo que a Clínica esteja escorada por procedimentos científicos, ela não é uma ciência. Ela é uma técnica de instauração ou restauração do normal. Logo, ela não pode objetivamente se pronunciar sobre a cura, mas deve se contentar com a satisfação subjetiva que decorre do retorno de normatividade. Isto não torna a prática terapêutica um procedimento subjetivista, de ordem mística ou esotérica. Como indica Canguilhem na última frase da tese,
Pode-se praticar objetivamente, isto é, imparcialmente, uma pesquisa cujo objeto não pode ser concebido e construído sem referência a uma qualificação positiva e negativa; cujo objeto, portanto, não é tanto um fato, mas, sobretudo, um valor. (Canguilhem, [1966] 1982: 189)
Em tempos de retomada triunfal de um objetivismo médico de alta performance, pretendendo definir a verdadeira configuração de corpos e mentes considerados normais e patológicos, acredito ser da maior relevância encontrar a permanência da argumentação de Canguilhem em favor de uma atividade normativa inerente à própria vida e vivenciada na individualidade de cada organismo humano. Não que isto deva nos servir ao propósito de colocar ao abrigo das imposições do tempo e da história os conceitos e práticas terapêuticas. Mas sim para nos recordar que os indivíduos singulares, em sua experiência de sofrimento, são aqueles que estão na melhor posição para indicarem, a nós terapeutas, a existência e a extensão de suas limitações e o alcance e variedade de suas possibilidades.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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NOTAS
1- O tema da relação entre as ciências e as técnicas, argumentado no sentido de uma fundamentação vital para as técnicas, secundariamente recuperadas teoricamente pela ciência, é melhor desenvolvido por Canguilhem em um artigo de 1946 (1992), Machine et Organisme. Ele abordou também esta questão, em termos que nos são bastante presentes, em uma conferência de 1980, Le Cerveau et la Pensée (Canguilhem, [1980] 1993). Em comentário sobre este último texto, Varela (1993) aponta para um aspecto datado dele – a crítica que Canguilhem faz à Inteligência Artificial é dirigida ao modelo serial, há muito ultrapassado pelo modelo conexionista – e um aspecto extremamente atual – a questão da circularidade e da circulação entre a exterioridade de um mecanismo e a interioridade da experiência vivida.
2- “Suposta falácia, identificada por Moore nos Principia Ethica (1903), que consiste em associar um conceito ético com um conceito ‘natural’, ou com uma descrição das características que as tornam, de modo hipotético, boas ou más” (Blackburn, 1997: 142).
3- Ver: Badiou (1993), Lecourt (1993), Prochiantz (1993), Dagonet (1997), Gayon (2000), le Blanc (2000) e Lefève (2000).