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MONITORAÇÃO NEUROLÓGICA MULTIMODAL
INTRODUÇÃO
O avanço progressivo dos conhecimentos adquiridos na abordagem e no acompanhamento de pacientes neurológicos graves nos fez compreender que apenas parte do insulto ao sistema nervoso central ocorre no instante do ictus ou do trauma, chamado de LESÃO PRIMÁRIA. A evolução natural do evento primário complicado ou não por fatores previsíveis e evitáveis (hipotensão arterial, hipóxia, distúrbios metabólicos e hipertermia entre outros), possibilita a ocorrência de alterações morfológicas e estruturais no parênquima cerebral na evolução natural (horas ou dias seguintes) do episódio inicial, colaborando para o agravamento da lesão encefálica, caracterizando aquilo que chamamos de LESÕES SECUNDÁRIAS. Independente de se tratar de lesões primárias ou secundárias, a via final comum nestes pacientes é o aumento da pressão intracraniana (PIC) e suas seqüelas deletérias à perfusão cerebral e conseqüente isquemia. Desta maneira, é importante compreender que o trauma é uma patologia dinâmica, que evolui progressivamente ao longo do tempo.
Após divulgações sucessivas das recomendações da Brain Trauma Foundation (BTF), no que tange às lesões traumáticas, e de inúmeras publicações em referência ao doente neurológico criticamente grave, ficou evidente o importante papel dos protocolos de abordagem inicial e monitoração do paciente neurológico grave, politraumatizado ou não. As afirmações com diferentes níveis de evidência demonstram redução da morbi-mortalidade de pacientes vitimas de insultos ao SNC. Estes protocolos enfatizam a necessidade de pronta reanimação cardiorrespiratória, com vistas à manutenção da homeostase, seguida da investigação diagnóstica e tratamento específico de lesões intracranianas e posterior cuidado com devida monitoração geral e especializada do paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
O principal objetivo da monitoração neurológica, além de vigiar e avaliar nossas atitudes a cada momento será prevenir, após o diagnóstico precoce, os eventos que possam desencadear as ditas lesões cerebrais secundárias ou agravar as lesões do SNC já existentes. Nos diversos métodos utilizados, encontramos características limitadas em cada procedimento ou sensor, o que nos obriga a monitorar simultaneamente diversas variáveis, obedecendo a critérios baseados na evolução e refratariedade do quadro neurológico. A esse conjunto de variáveis protocoladas para melhor monitorar o paciente neurológico grave, denominamos MONITORAÇÃO MULTIMODAL.
INDICAÇÃO DA MONITORAÇÃO DA PIC E DA PPC
Conforme observamos no Tabela 1, a proposta é realizar a adequada avaliação seqüencial e global das seguintes variáveis:
Tabela 1. Possibilidades de monitoração multimodal
Exame Clínico e Neurológico – Neuro-check
Temperatura Central e Osmolaridade Plasmática
Monitoração Cardíaca Contínua e ECG
Hemodinâmica – PAM, PVC e PCP (Swan-Ganz)
Oximetria + Capnometria e Gasometrias Seriadas
Neuro Imagem Seqüencial
PIC e PPC
SjO2 e ECO2
Temperatura Cerebral
Doppler Transcraniano (FSC)
EEG, Potenciais Evocados e BIS
Tecidual – Micro diálise e Neurotrend
Oxigenação transcutânea
Abordadas no capítulo anterior de monitoração básica, as variáveis referentes à homeostase, hemodinâmica, ventilação, temperatura corporal e dados neurológicos, que avaliam possível degeneração rostro caudal são fundamentais para todos os pacientes neurológicos em UTI. Com freqüência vamos observar que o evento isquêmico ocorre pela ineficácia da pressão de perfusão tecidual (PPT), que é o resultado do gradiente de pressão entre a pressão média da raiz da aorta (PAM) e da pressão central da veia cava (PVC). 
PPT = PAM – PVC
No paciente neurológico, sabemos que a via final do insulto cerebral é sempre uma reação monótona do cérebro, que incha quando vê sua homeostase alterada, além dos processos expansivos intracranianos, com conseqüente aumento da pressão intracraniana (PIC) e suas seqüelas deletérias à perfusão cerebral e conseqüente isquemia. A PIC é na verdade uma resultante da resistência venosa cerebral, que é igual à PVC em condições normais e diretamente proporcional nas situações em que há aumento isolado da pressão intracraniana. A pressão de perfusão tecidual cerebral ou PPC seria então o gradiente entre a PAM e a resistência venosa cerebral em condições normais. Em situações de hipertensão intracraniana, a PPC é o resultado do gradiente entre a PAM e a PIC.
PPC = PAM – PIC
Em publicação, considerada clássica, no American Journal of Surgery, no ano de 1935, os autores Browder e Meyer afirmavam que “Analisados isoladamente ou em combinação, a pressão arterial, a freqüência cardíaca, o padrão respiratório e o nível de consciência jamais poderiam indicar os níveis da pressão intracraniana, se alta ou baixa, se aumentando ou diminuindo ou em platô”. Segundo relato científico do Dr. Antohny Marmarou “A morfologia, a fisiologia, a pressão intracraniana e a condição clínica do paciente neurológico grave mudam constantemente. O que devemos fazer?”. Essas afirmações clássicas fortalecem nossa indicação para monitoração da PIC e da PPC, à beira do leito. Além de sua importância como fator preditivo, definimos que a PIC é uma variável da monitoração neurológica intensiva especializada a ser observada no paciente neurológico grave sempre que ele tenha:
Risco de elevação da PIC 
Suspeita de elevação da PIC
Diagnóstico de HIC
Conforme orientação proposta no capítulo de hipertensão intracraniana, vamos considerar HIC quando houver:
Uma medida de PIC > 20 mmHg por intervalo > que 10’
Ou repetidas medidas > que 20 mmHg em qualquer intervalo de tempo
O maior estudo com dados prospectivos (1030 pacientes), concluiu que o limite de 20 mmHg teve a melhor correlação com o prognóstico favorável. (Marmarou A, et al. : J Neurosurg 75: S159-166, 1991)
A PIC normal em adultos varia de 0 a 10 mmHg. Em crianças de 05 a 10 mmHg. Breves elevações fisiológicas ocorrem com a tosse, espirro, esforço ou na posição de Trendelenburg. Admite-se que PIC maior que 20 mmHg deva ser tratada. A HIC é considerada moderada até 40 mmHg e é considerada severa a partir de 41 mmHg. Alguns autores relataram que os resultados foram mais benéficos com a PIC mantida em níveis de 15 mmHg quando comparados com os resultados obtidos com PIC entre 20 a 25 mmHg. Os limites adequados para manutenção da PIC devem ser determinados pela análise de diferentes condições, como: causa e localização da lesão neurológica, idade, doenças associadas, tempo de evolução, condição clínica, etc.
Recentes publicações sobre mortalidade em pacientes com TCE grave, com a TC cerebral mostrando presença de processo expansivo, definiram como importantes fatores preditivos a idade e a avaliação inicial da escala de coma de Glasgow (ECGl). Nos pacientes com TC sem evidência de processo expansivo, a PIC foi fator preditivo bastante evidente (maior que 60%).
A indicação deve ser precisa. A monitoração da PIC requer um procedimento invasivo, que não é isento de riscos e complicações. É utilizada, principalmente, em pacientes com TCE grave, edema cerebral pós-operatório, AVE isquêmico ou hemorrágico e, ainda, em encefalites, hidrocefalias, síndrome de Reye e pós-parada cardio-respiratória prolongada. Qualquer acometimento encefálico que possa resultar em hipertensão intracraniana com ou sem alteração da consciência deve ter a PIC monitorada. A monitoração está formalmente indicada nos pacientes com lesão cerebral focal ou difusa, em fase aguda, sem indicação de cirurgia imediata e que preencham um dos três critérios abaixo:
Escala de Coma de Glasgow (ECGl) ( 8, após manobras de ressuscitação
Queda de 02 pontos no intervalo de 3 horas nos exames seriados da ECGl
Necessidade de sedação e analgesia por outro problema clínico que impossibilite o acompanhamento do nível de consciência
Na análise de pacientes traumatizados de crânio, com risco de elevação da PIC, vamos consideraros dados publicados nas recomendações da BTF, onde pacientes com ECGl < 9 tem maior risco de elevar a PIC:
Se TC cerebral Normal - HIC em 25 %
Se TC Anormal - HIC em > 75 %
Assim, salvo contra indicações formais, a monitoração da PIC está indicada em TCE grave com TC anormal, pelo alto índice de elevação da PIC. A monitoração da PIC estará indicada em pacientes com TCE grave com TC normal, com necessidade de sedação e analgesia relevante ou pela presença de pelo menos dois dos quatro seguintes fatores:
1 - Idade > 40 anos
2 - PAS < 90 mmHg
 	3 - Postura Patológica
4 - Piora de 2 pontos na ECGl
Entretanto, nos casos de pacientes com TCE leve e moderado com ECGl > 9, a presença de HIC é menos freqüente. O risco de HIC ocorre em menos de 3% quando a avaliação da ECGl mostra valores de 13 a 15, e em torno de 20% quando a ECGl mostra valores entre 9 e 12. Sendo baixa a probabilidade de se evoluir para o coma com elevação da PIC, sua monitoração não é indicada de rotina nos pacientes com TCE leve ou moderado. Existe a opção de monitorar a PIC quando há lesão traumática evidente na TC cerebral, além de ser indicada também em pacientes com necessidade de sedação e analgesia, pela perda de possibilidade de avaliação seqüencial do nível de consciência. Outra situação de indicação precisa para monitorar a PIC seria quando houvesse suspeita de HIC em pacientes com injúria cerebral aguda sem indicação imediata de cirurgia, sendo consideradas as seguintes situações:
Hipertensão com bradicardia
Avaliação da TC cerebral com apagamento de sulcos, cisternas e cisuras e/ou desvio da linha média
Disjunção das suturas observada em Rx simples do crânio em crianças
Alteração da consciência sem distúrbio metabólico e/ou hemodinâmico
Alterações do fundo de olho
Alterações da movimentação ocular extrínseca
Sinais clínicos de hérnia cerebral (posturas patológicas, anisocorias)
Métodos de Monitoração da PIC
No início do século XX, Quincke, Queckenstedt, Ayala e Ayer, determinaram as bases fisiológicas relacionadas com a PIC através de punções lombares. Os resultados confirmaram as proposições de Monro, Kellie e Burroughs. Em 1930, Browder e Meyers sugeriram que a monitoração da PIC deveria ser utilizada para tratamento do trauma de crânio. Somente a partir dos trabalhos de Guillaume e Janny (1951) e Lundberg (1960) foi estabelecida a viabilidade e utilidade da monitoração contínua da PIC para o diagnóstico e tratamento de várias desordens intracranianas. O método para monitoração contínua da PIC foi aplicado por Lundberg a partir de 1960. Ele relatou os resultados da monitoração direta da PIC através de ventriculostomia em 143 pacientes. Lundberg descreveu a fisiopatologia e o significado clínico das três formas de onda (A, B e C) encontradas durante a monitoração da PIC. A monitoração contínua da PIC foi adotada de forma disseminada e diferentes métodos foram propostos (Tabela 2). Todos requerem uma trepanação no crânio para passagem de um cateter ou fibra que transmita a PIC a um equipamento ou sensor externo.
Tabela 2. Métodos de monitoração da PIC
CATETER
Intraventricular e Subaracnóideo
Subdural e Epidural
PARAFUSOS OU CÁPSULAS
Richmond, Philadelphia, Leeds, Phillips
Subdural
SENSORES de FIBRA ÓTICA e ELETRÔNICOS
Camino, Ventura, Codman e Spigelberg
Ventricular, intraparenquimatoso, cisternal, subaracnóideo
As diferenças entre os métodos consistem basicamente nos seguintes pontos:
Local de posicionamento da ponta distal do cateter ou fibra - ventrículo lateral, parênquima cerebral, espaço subdural e subaracnóideo. Atualmente tem-se estudado a monitoração da PIC por cateter lombar, o que possibilitaria a monitoração pelo intensivista até a análise do caso pelo neurocirurgião e posterior escolha do método ideal.
Tipo de sensor – Mecânico hidrostático para sensor externo de membrana (domus), ou eletrônico (chip) ou fibra ótica.
Meio de transmissão (material contido no cateter ou fibra) - água, fibra óptica, fibra metálica.
Leitor externo - equipamento específico ou monitor de pressão invasiva com sensor de membrana associado à coluna de água.
As características, vantagens e desvantagens de cada método são comparadas nas tabelas 3 e 4 abaixo:
Tabela 3. Locais para a monitoração da PIC
	Local
	Vantagens
	Desvantagens
	Intraparenquimatoso
	Possibilita monitoração, mesmo com “ventrículos pequenos”
Uso da fibra óptica ou sensor eletrônico
	Invade o tecido cerebral
Impossibilidade da drenagem de LCR
Risco de sangramento
	Ventrículo lateral
	Método mais acurado
Permite drenagem de LCR para controle da PIC e diagnóstico de infecção
	Dificuldades para canular o ventrículo (“ventrículo pequeno”)
Risco de Ventriculite
	
Espaço subdural 
	Não invade o encéfalo ou ventrículo
Menor taxa de infecção
Pós craniotomia
	Menor acurácia
Possibilidade de obstrução
	
Espaço subaracnóideo
	Não invade o encéfalo ou ventrículo
Baixo índice de infecção
Possibilidade de cateter lombar
	Menor acurácia
Risco de obstrução
	A escolha pela monitoração com cateter intraparenquimatoso, subdural, subaracnóideo ou intraventricular estará na dependência das condições clínicas do paciente, tamanho do ventrículo lateral e etiologia da doença neurológica. Contudo, deve-se sempre ponderar, como primeira opção, a instalação do cateter ventricular, pois tem a vantagem da drenagem de LCR, facilitando o controle da PIC e maior acurácia das medidas.
Tabela 4. Sistemas de monitoração da PIC
	Modo de Transmissão
	Vantagens
	Desvantagens
	Coluna Líquida
	Uso subaracnóideo ou intraventricular
Permite verificar a calibração após a inserção
	Coluna pode ser obstruída por bolhas de ar ou debris
Presença de artefatos pela movimentação do tubo
Precisa-se nivelar o transdutor após mudar a posição da cabeça
	Fibra óptica
	Mínimo desvio e artefato
Alta resolução da forma da onda
Não precisa reposicionar o transdutor após alterações na posição da cabeça
Uso subaracnóideo, intraventricular e IP
	Quebra da fibra
Incapacidade para verificar a calibração após a inserção
Custo operacional
	Fibra metálica ou eletrônica
	Boa acurácia
Passagem do cateter por contra abertura
Monitoração lombar, fossa posterior e fossa temporal
Manuseio por médico clínico
	Necessidade de conexão com outro aparelho para registro gráfico e análise morfológica das ondas, em tempo contínuo
Custo operacional
Quando utilizamos métodos de monitoração cujo resultado é expresso em cm de água (cm H2O), é necessário realizar a conversão para mmHg:
1 mmHg = 1,36 cm H2O
Falhas na Monitoração da PIC
As falhas na monitoração da PIC estão relacionadas ao método empregado e ao tempo de monitoração. A sensibilidade do método perante de fibra óptica tem boa acurácia por cinco dias, em média. Após este tempo o que mais se observa é uma perda na qualidade morfológica das ondas, com variações constantes, sendo difícil estabelecer o valor correto da PIC, perda da calibração inicial e quebra da fibra óptica. Nas monitorações ventriculares, devido à evolução patológica e compressão sobre os ventrículos laterais, há parada da drenagem liqüórica externa e diminuição significativa da sensibilidade do método. Outro fator é a obstrução do cateter, que interrompe a transmissão da pressão, inviabilizando a monitoração.
Nos sistemas que usam sensores externos como o domus (sensor de membrana), as falhas podem estar associadas aos fatores anteriormente citados, bem como à mudança de decúbito sem o reposicionamento do sensor, ou ainda, à presença de ar dentro do sistema, o que gera erros de interpretação.
Análise qualitativa da PIC – Ondas de pressão
A análise da morfologia das ondas é tão importante quanto a monitoração do valor da PIC. Variações de forma podem indicar falência nos mecanismos de compensação e antecipar informações de elevações na PIC. As formas das ondas são avaliadasde duas formas distintas:
Análise do registro gravado de forma contínua em papel.
Análise de cada pulso arterial demonstrado na tela do aparelho.
Através da análise do registro gráfico e contínuo da PIC a uma velocidade de 50 mm/h, Lundberg descreveu as características de três ondas:
Onda A (ou onda de platô) = representada por um aumento progressivo da PIC até alcançar níveis de 50 a 100 mmHg que mantém um platô por 2 - 15 minutos, seguida de uma queda abrupta para níveis ligeiramente maiores que a PIC inicial. Com o tempo ocorre aumento na freqüência, duração e amplitude das ondas. Indicam diminuição da complacência e estão associadas a um prognóstico ruim. São distinguíveis quatro fases, a saber:
Fase de tendência: ocorre redução na PPC para níveis de 70 mmHg, causando vasodilatação e aumento da PIC.
Fase de platô: caracterizada pelo aumento do fluxo sangüíneo cerebral ainda em conseqüência da vasodilatação que mantém os elevados níveis da PIC.
Fase de resposta isquêmica: a PIC elevada reduz a PPC. Ocorre queda do fluxo sangüíneo cerebral, que atinge níveis de isquemia, com conseqüente resposta adrenérgica (Cushing) e aumento significativo da PAM.
Fase de resolução: estabelecido o retorno dos níveis da PPC e conseqüente vasoconstrição, há diminuição do fluxo sangüíneo cerebral com redução nos valores da PIC.
Onda B = representada por aumentos abruptos da PIC até 50 mmHg, com freqüência de 1 a 2 por minuto. São as ondas mais freqüentemente observadas e podem variar com a respiração. Também indicam diminuição da complacência. Experimentos mostram que estas ondas estão relacionadas diretamente ao fluxo sangüíneo cerebral e ao diâmetro dos vasos. Não estão associadas à pressão arterial e com a concentração de dióxido de carbono. Por isso, são consideradas de questionável significância clínica.
Onda C = é reflexo da onda arterial de Traube-Hering, sendo também conhecida como onda de Mayer e pode ser considerada normal. Contudo, pode também ser causada por aumento da transmissão do pulso arterial intracraniano, por diminuição da complacência, sendo observada, mesmo com o valor absoluto da PIC, dentro dos limites da normalidade.
Na busca de melhores condições e resultados para a monitoração da PIC e à luz de novos conhecimentos técnicos, surgiram aparelhos que permitem uma monitoração mais fidedigna, com curvas gráficas mais precisas. Isto possibilitou o estudo do formato das ondas a uma velocidade de 25 mm/s. Foram descritas três ondas principais em um ciclo de pulso, conhecidas como P1, P2 e P3. Assim como uma pedra atirada na superfície de um lago, a passagem de pulsos de sangue através da circulação cria ondas secundárias que se difundem e reverberam. A onda P1 ou onda de pulso representa a transmissão e dissipação da onda de pulso para o interior do crânio e tem maior amplitude em relação às outras, em condições normais de complacência. As ondas P2 (tidal wave) e P3 (dicrotic wave) representam a propagação e reverberação da onda de pulso e estão relacionadas à elastância cerebral, têm amplitude menor que a primeira, sendo vistas graficamente uma subseqüente à outra, como ilustra a figura 1. Podem ser observadas ondas de menor amplitude após P3, que se admite representarem a transmissão da circulação sangüínea nas veias. Outrossim, em condições de menor complacência cerebral, onde, na verdade, há um aumento na densidade cerebral, as ondas se propagam mais rapidamente, aproximando-se da amplitude da onda de pulso, o que graficamente se traduz pela equivalência ou superioridade do tamanho da onda P2 em relação a P1. Isto é de grande valia na interpretação da monitoração contínua da PIC, uma vez que o diagnóstico da falência dos mecanismos tampão do controle da PIC está próximo, mesmo quando os valores absolutos estiverem dentro dos limites da normalidade. Fato este que vem corroborar com observações na literatura que têm mostrado que a curva de Langfitt pode ter deslocamento no sentido horizontal.
Figura 1. Morfologia de uma onda PIC normal e anormal.
	PIC normal - Complacência normal
	
	
	
	
	
	
	PIC elevada - Complacência reduzida
	
	
	
	
	
Complicações
Infecções e sangramentos são as complicações mais freqüentes. A taxa de incidência e a gravidade variam conforme o método de monitoração usado. O método intraventricular apresenta maior incidência de complicações que o subdural, subaracnóideo ou o intraparenquimatoso.
As infecções podem ser superficiais (na pele ao redor do cateter ou parafuso de fixação) ou profundas (ventriculite ou abscesso). A taxa de ventriculite associada à ventriculostomia para colocação do cateter varia de 1 a 10% e parece aumentar com o tempo de permanência do cateter. Estudos (Narayan e cols) demonstraram que a taxa de infecção é desprezível em pacientes monitorados com cateter intraventricular por até 03 dias, porém as taxas aumentam após o quinto dia de inserção. Cuidados rigorosos de assepsia e antissepsia durante a realização da ventriculostomia e no manuseio diário do paciente e seus curativos, contra-abertura com a tunelização do cateter de 3 a 5 cm, o uso de antibiótico profilático no pré e per operatório, a troca do cateter e sítio de inserção a cada 5 dias, com monitoração laboratorial diária do líqüor tendem a reduzir a incidência de ventriculite. Na atualidade, sendo respeitadas todas as recomendações de prevenção da infecção, não se aceita índice de infecção maior que 1%.
O risco de sangramento importante varia de 1 a 2%. Eventualmente será necessário indicar cirurgia descompressiva para evacuação de um hematoma subdural, intraparenquimatoso ou mais raramente extradural. Novamente, o método intraventricular apresenta maior probabilidade de sangramento, principalmente em pacientes com coagulopatias. As alterações do estado de coagulação constituem a única contra-indicação relativa do método. Cabe ao cirurgião julgar a relação risco x benefício nesses casos. A ocorrência de fístula liqüórica é mais freqüente nos casos de permanência prolongada do cateter no mesmo local e em pacientes que evoluem com níveis muito elevados de PIC, pela formação de falsos trajetos pelo pulso hidrostático liqüórico.
Situações especiais na interpretação da monitoração da PIC
Algumas situações podem levar a erros de interpretação, bem como dificuldades na avaliação dos dados de monitoração da PIC e do hemometabolismo encefálico. As principais considerações e circunstâncias em que isso ocorre podem ser colocadas da seguinte forma:
Lesões da Fossa Média:
Tendo em vista a proximidade do uncus do lobo temporal com o mesencéfalo, as herniações uncais devido ao aumento no gradiente de pressão, nesta localização, podem não traduzir um aumento efetivo na PIC. Assim, patologias agudas como contusões temporais, hematomas, congestão vascular e edemas nesta região, podem ter evolução desfavorável, mesmo com a monitoração ventricular da PIC, revelando valores absolutos considerados normais.
A monitoração compartimental, na fossa média, poderia ser expressiva naqueles casos de aumento ultra-rápido do gradiente de pressão. A expressividade clínica destas circunstâncias, na sua grande maioria cirúrgicas, tornaria a monitoração obsoleta em relação à conduta.
Atenção especial deve ser dada nos casos de evolução insidiosa, como nos edemas, em que a observação constante da morfologia das ondas pode revelar o momento da falência dos mecanismos compensatórios e da alteração na complacência (P2 > P1), fato este que precede a herniação. Isto possibilita o diagnóstico e tratamento precoce, melhorando o prognóstico.
Lesões da Fossa Posterior:
A fossa posterior comporta-se como um compartimento fechado dentro do crânio e aloja de forma compacta o cerebelo, tronco encefálico, IV ventrículo e aqueduto cerebral, sendo limitada superiormente pela tenda do cerebelo. Assim, torna-se quase que intuitivo que pequenas lesões neste compartimento podem levar a herniações fatais, mesmo com valoresda PIC dentro da normalidade, semelhante ao que ocorre na fossa média.
Contudo, algumas lesões (hematomas, isquemia, trauma, tumores) podem primeiramente obstruir o trajeto do LCR (aqueduto cerebral e/ou IV ventrículo) promovendo hidrocefalia supratentorial e elevação da PIC.
O valor da monitoração da pressão na fossa posterior tem sido motivo de vários ensaios científicos e, embora seu benefício ainda não esteja claro, a monitoração compartimental na fossa posterior pode se revelar importante nas lesões cerebelares localizadas, mas deve ser realizada sempre em concomitância com a monitoração supratentorial. 
Hemorragia subaracnóidea:
O aumento da PIC pode estar relacionado a:
processo inflamatório levando a edema; 
hidrocefalia devido à diminuição na reabsorção de líqüor ou a obstrução do fluxo liqüórico por hematomas;
edema devido a isquemia pelo vasoespasmo, patologia comumente observada nas hemorragias subaracnóideas, pós ruptura de aneurismas saculares intracranianos, devido a reatividade vascular aos produtos de degradação da hemoglobina.
Durante monitoração no vasoespasmo, a pressão intracraniana normal não garante que a perfusão tecidual esteja adequada para a necessidade metabólica causando isquemia mesmo, com pressão de perfusão dentro dos limites da normalidade. É uma grande falha da monitoração da PIC a ocorrência de queda dos níveis pressóricos da mesma, na fase inicial do vaso espasmo, simulando uma falsa melhora dos níveis pressóricos num paciente que terá sua evolução agravada.
Fim da Monitoração
A decisão pela suspensão da monitorização envolve a análise dos seguintes fatores:
Doença de base (história natural, evolução, fase crítica, etc.)
Condição clínica geral do paciente
Hemodinâmica cerebral
Metabolismo cerebral
A PIC e a complacência cerebral devem permanecer normais e estáveis por pelo menos 24 horas. Devemos procurar por sinais de retorno da auto-regulação e reatividade normal ao CO2. A sedação deve ser retirada de forma gradual, ainda sob controle da monitorização da PIC.
Tabela 5. Quando retirar e/ou trocar o cateter da PIC
Melhora do quadro clínico com superficialização da consciência - abertura ocular espontânea e/ou obedecer a estímulo
Resolução do quadro de HIC (normal por período maior que 24 h)
Sinais evidentes de infecção
A cada cinco dias se a retirada final não está definida 
O retorno do controle da hemodinâmica cerebral pode ser determinado pelo sinal da inversão da tendência hemometabólica do paciente, também chamado de ALARME OU ALERTA HEMOMETABÓLICO. Por exemplo, em um paciente com hiperemia cerebral mantido em hiperventilação otimizada, o aumento da ECO2, sem alteração no padrão ventilatório ou nos parâmetros monitorados, indica um retorno do controle hemodinâmico. A hiperventilação passa a apresentar efeitos deletérios por aumento da vasoconstrição e tendência à hipóxia oliguêmica.
Conclusão
Respeitadas as indicações acima descritas, a monitoração da PIC é fundamental para o bom êxito na evolução das patologias neurológicas, não importando o método utilizado. Os parâmetros obtidos com esta monitoração, aliados à dedicação na observação constante do paciente e a interpretação correta destes dados, junto a outras variáveis, resultam em diagnóstico precoce e por conseqüência, tratamento efetivo instituído em tempo hábil. Trata-se assim de monitoração primordial e de fácil acesso, justificando plenamente o seu uso na maioria das unidades de terapia intensiva que lidam com este perfil de paciente. A monitoração da PIC é procedimento fácil de realizar, com baixo custo operacional e grande benefício terapêutico, mas sua análise individual pode trazer erros na estratégia terapêutica sendo uma de suas limitações a dependência da análise de outras variáveis. A otimização da terapêutica de paciente com HIC monitorada deve ser realizada com a análise conjunta de outras variáveis como a saturação do bulbo da jugular (SjO2) ou uso do Doppler transcraniano que fornecem boas informações do hemometabolismo cerebral.
SATURAÇÃO DO OXIGÊNIO NO SANGUE DO BULBO DA JUGULAR (SjO2)
A oximetria jugular é uma das ferramentas da monitoração multimodal na condução dos pacientes com hipertensão intracraniana. Pela análise da extração cerebral de oxigênio (ECO2), podemos avaliar a relação entre o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e o consumo cerebral de oxigênio (CMRO2).
A saturação de oxigênio no sangue venoso que drena do hemisfério cerebral permite inferir a atividade metabólica cerebral em relação ao seu suprimento ou à taxa de CMRO2. A determinação simultânea da diferença arteriovenosa desta saturação permite calcular a extração cerebral de oxigênio e inferir o provável fluxo sangüíneo cerebral.
Vários modelos já foram propostos para uma melhor compreensão dessa relação do hemometabolismo cerebral, mas sofrem interferência de outras variáveis, não sendo de grande aplicabilidade clínica (DAVO2). 
A vantagem de utilizar a ECO2 em vez de DAVO2 está na possibilidade de ocorrência de pacientes anêmicos, ou com baixas taxas de hemoglobina (Hb), onde o cálculo da DAVO2 pode sugerir, em virtude de seus valores reduzidos, o falso diagnóstico de hiperfluxo relativo (hiperemia cerebral). Nessas situações, em verdade o FSC pode estar normal. Nas situações em que se mantém a auto-regulação cerebral, o FSC não aumenta para compensar a redução das taxas de Hb. Por outro lado, a ECO2 nestes casos, aumenta, exatamente pela falta de incremento esperado do FSC, verificando-se a dessaturação venosa jugular. 
O fluxo sangüíneo cerebral é calculado em aproximadamente 700 ml/min, correspondendo a 15% do débito cardíaco. Pesando de 1200 a 1400 g no adulto, o cérebro consome 40 ml de O2 por minuto, ou 15% a 20% do oxigênio liberado pelos pulmões. Em condições normais, 30% a 35% do O2 circulante na rede vascular arterial cerebral é extraído, levando a uma saturação venosa de aproximadamente 65% no bulbo jugular. Para manter o suprimento adequado de glicose e oxigênio, um fluxo sanguíneo constante, apesar de amplas variações na PPC, é conseguido através da capacidade de auto-regulação estática e dinâmica cerebral. 
Sendo o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) 50 ml/100 g/min, o conteúdo de O2 no sangue arterial 14 ml/dl e o oxigênio do sangue venoso do bulbo jugular 7,7 ml/dl, temos uma diferença arteriovenosa (carótido-jugular) de oxigênio (DAVO2) de 6,3 ml/dl. Ou seja, o cérebro extrai 6,3 ml de O2 por cada decilitro de sangue. Conhecendo-se o FSC e a DAVO2, podemos calcular a taxa de consumo de O2 pelo cérebro (CMRO2). 
				
				CMRO2 = FSC x DAVO2
A DAVO2 pode ser calculada pela fórmula:
				DAVO2 = [(SaO2 –SjO2) x Hb x 1,36] / 100
DAVO2 = diferença arteriovenosa (jugular) de oxigênio;
SaO2 = saturação arterial de oxigênio;
SjO2 = saturação venosa jugular de oxigênio;
1,36 = taxa de carregamento de O2 pela hemoglobina;
Hb = hemoglobina em g / 100 ml de sangue.	
A saturação venosa jugular de oxigênio (SjO2) pode ser verificada de forma contínua, através de sistema de fibra óptica, ou de modo intermitente, através da coleta de amostras de sangue venoso pelo cateter posicionado no lúmem da veia, estando sua extremidade na região do bulbo da jugular. A SjO2 permite, através do diagnóstico precoce de eventos hipóxicos ou hipóxico/isquêmicos transitórios ou persistentes, uma correta abordagem terapêutica, prevenindo a lesão secundária ou procurando minimizar ou reverter as conseqüências decorrentes do tempo que o paciente experimentou níveis de PIC elevada. Permitindo também definir ou identificar nível adequado da pressão de perfusão cerebral (PPC) e otimização ventilatória (PCO2) para cada caso.
A ECO2 é medida global que não permite detecção correta de alterações regionais do hemometabolismo cerebral, no entanto nas situações clínicas em que acontecer modificação predominantemente global (não exclusivamente), fornece informações fidedignas sobre o balanço/acoplamento entre consumo cerebral de O2 e o FluxoSanguíneo Cerebral. Segundo Cruz et al a ECO2 tem como valor normal médio encontrado 31,6%. Para melhor compreender essa relação, é interessante lembrar que, em condições normais, cerca de 60% da energia total consumida pelo cérebro é gasta em funções sinápticas e o restante é utilizado em funções metabólicas basais.
 Na fisiologia normal, o metabolismo aeróbico cerebral consome glicose e O2 levando à produção de CO2, que atravessa facilmente a barreira hemato-encefálica. Nessas condições, o CMRO2 equivale a 3,5 ml/100g/min. Considerando-se que a SaO2 está dentro dos limites da normalidade (> 94%) e que o neurônio extrai cerca de 32% do oxigênio ligado à hemoglobina arterial, restam 62% do lado venoso jugular. 
 ECO2 = SaO2 – SjO2 = 24 a 42%
Dentro de uma situação fluxo-metabolismo cerebral acoplados, diante de saturação de O2 arterial e concentração de hemoglobina normais e constantes, alterações na SjO2 refletem mudanças do FSC. Contudo, em pacientes com TCE, outros fatores como pH e concentração de hemoglobina podem quebrar esta inter-relação ou acoplamento. Em condições de alcalose induzida pela hiperventilação, a curva de dissociação da oxi-hemoglobina pode ser desviada para a esquerda, fazendo com que o tecido cerebral passe a ter menor capacidade para extrair O2 arterial completamente (ECO2 rebaixada), traduzindo uma oxigenação venocapilar global comprometida. Este fenômeno denomina-se de efeito Bohr.
Todo o ambiente metabólico do paciente deve estar o mais equilibrado possível, conforme enfatizado pelas medidas gerais já explanadas, para que outras variáveis como hipoxemia, hipercarbia, hipertermia, convulsões, anemia, etc, não interfiram na análise dos resultados obtidos, gerando condutas terapêuticas inapropriadas. Alguns cuidados devem ser seguidos para inserção do cateter no bulbo jugular. A drenagem venosa cerebral é realizada pelas veias jugulares internas. A certificação do lado dominante pode ser feita por alguns métodos:
compressão de cada veia jugular (maior aumento da pressão intracraniana); 
avaliação da tomografia computadorizada de encéfalo (pelo maior forame jugular passa a veia jugular de maior calibre); 
ultrasom vascular (comparação do calibre das duas veias);
se não há diferença entre as duas veias jugulares ( veia ipsilateral à lesão cerebral mais importante;
	A metodologia de inserção do cateter é pela punção da veia jugular interna via retrógrada e inserção do cateter, comum ou de fibra óptica, até o teto do bulbo jugular (discreta resisistência a ( 15-17 cm). Exterioriza-se 0,5-1,0 cm do cateter para melhor posicionamento que é confirmado pelo RX de crânio em perfil (o bulbo jugular é medial ao mastóide e curva-se medialmente ao nível da base do mastóide; a extremidade do cateter situa-se acima da segunda vértebra cervical). 	Deve-se ter o cuidado de manter o lúmen do cateter com solução salina a 0,9%, não administrar drogas e utilizar o catéter apenas para monitoração e coleta de amostras de sangue. A oximetria jugular tem a vantagem de ser um procedimento de fácil realização à beira leito, fornecendo informações, intermitentes ou contínuas, sobre o consumo cerebral de oxigênio de forma global. 	A monitoração da saturação do bulbo da jugular estará indicada nas situações a seguir:
Quando houver monitoração da PIC instalada e houver necessidade de hiperventilação otimizada;
Necessidade da avaliação do acoplamento entre consumo cerebral de O2 e fluxo sanguíneo cerebral;
Necessidade de otimizar terapêutica da HIC monitorada.
	A principal indicação de monitoração do bulbo jugular é o paciente com hipertensão intracraniana, que não apresenta melhora apesar de realizadas todas as medidas de primeira linha para controle da HIC. A monitoração concomitante da pressão intracraniana (PIC) e da SjO2 vai permitir que a hiperventilação otimizada (PCO2 até 30 mmHg) seja realizada como medida terapêutica com segurança. 	As contra-indicações à colocação do cateter são TRM cervical, trauma local, coagulopatias e traqueostomia (maior risco de infecção). 	As complicações são infrequentes, sendo a punção inadvertida da artéria carótida a mais comum delas, seguidas de lesão do bulbo (transfixação) e trombose venosa. As principais situações clínicas que encontramos no paciente com HIC monitorado com oximetria jugular são as descritas a seguir:	
ECO2 normal
Ocorre nas situações de hipometabolismo cerebral ou estados de coma em que o consumo reduzido de oxigênio leva a vasoconstrição e conseqüente redução do FSC.
Se a PIC é normal, nenhuma intervenção a ser realizada.
Se a PIC está aumentada, a manipulação da PaCO2 ou o uso de manitol em bolus são úteis no controle da HIC, com o cuidado de manter a ECO2 dentro dos limites da nomalidade. Afastar a possibilidade de sedação inadequada e hipotensão que poderiam estar levando a um aumento da PIC.
ECO2 reduzida
Há um aumento do fluxo sanguíneo cerebral para um consumo de oxigênio já reduzido, levando ao quadro de hiperperfusão cerebral relativa.
Se a PIC é normal, afastar situações que levem a hiperemia secundariamente, como hipóxia hipóxica, hipóxia isquêmica (hipovolemia, hipotensão, lesão vascular), hiperfluxo por hipervolemia ou sepse (cascata inflamatória nos vasos cerebrais). 
Se a PIC está aumentada, a hiperventilação otimizada é bem indicada, desde que o paciente esteja bem sedado. Lembrar que outros fatores podem estar contribuindo para a leitura errônea, como deslocamento do cateter, aspiração rápida da amostra de sangue, hipercarbia e shunt AV.
Esse grupo de pacientes deve ser prontamente tratado; pois apresenta maior taxa de mortalidade quando comparado ao grupo com ECO2 aumentada.
ECO2 aumentada
Ocorre uma vasoconstrição excessiva, levando à redução do FSC para um consumo cerebral de oxigênio já reduzido. Reflete o quadro de hipoperfusão cerebral relativa (hipóxia oliguêmica cerebral).
Se a PIC normal, é imperativo afastar outros fatores como hipoxemia, hipertermia, anemia, hipocarbia, hipotensão, hipovolemia, desidratação, convulsão e vasoespasmo.
Se a PIC está aumentada, está indicado o uso de soluções hiperosmolares, como o manitol em bolus ou solução hipertônica de sódio, para devido controle da PIC e ECO2.
Esses pacientes evoluem com maior sobrevida (menor morbimortalidade), devido à melhor viabilidade cerebral global.
	
	CONCLUSÃO	
	A avaliação da oximetria do bulbo jugular é útil no diagnóstico diferencial entre diversas situações neurológicas ajudando na orientação da conduta a ser tomada. A monitoração da ECO2, associada a PIC e PPC, permite otimização do tratamento intensivo destes pacientes. Na atualidade, visando um melhor controle dos malefícios que possam causar lesão secundária no paciente neurológico, vários parâmetros e metodologias têm sido firmadas como importantes métodos de monitoração desses pacientes. Variáveis e metodologias como temperatura cerebral, velocidade de fluxo em artérias cerebrais (Doppler Transcraniano), EEG, Potenciais Evocados, BIS, concentrações teciduais de O2, CO2 , valor do pH, glicose e glutamato através da Micro diálise ou de neurotrends óticos ou eletrônicos e ainda uso de sensores que determinam a oxigenação transcutânea estão com implantação nas diversas UTIs de referência para o paciente neurocrítico, cada vez mais freqüentes. No apêndice dessa apostila, textos informativos sobre tais metodologias podem ser consultados.
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