cap 61 Hemorragia Pós parto

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61~ 
Fatores de Risco 
Etiopatogenia 
Prevenção 
Diagnóstico 
Abordagem Inicial 
Controle da Hemorragia Pós-parto 
Anormalid:td~ de Contraçlo Utcrin:t (Tónus) 
Tt.1UIIl2 do Trato Genital (Tr.tu~) 
E xastcm \'árw de6niç00 paro~~ a llenlUC'ngi.:. pós· ·p;.no (H PP). A maioria dos autores a define como um.l perda s.angulne.1 estimad~ superior 
a SOO ml.1pós parto v:a&inal ~ 1.000 ml<tpós cc:.Qri:tna. 
Como a c~timatiYJ da perda SJ.ngufnea no pós-parto é 
poucu precisa, algun~ definem H PP como a ptrd,, san-
guinca ~IUiickntc p;tra c.1usar qued.ol de 10% llO'S n(\ocis de 
hcmoglobirw. ou hematócnto ~e 'intom.lS de hipcwokmi.J. 
ou n.-ccs~uhde de hemonansfu~~ p.1r.1. seu tratamento.2 
A HPP é cla ssilicad:\ ~omo prim.i.ria Qll precoce qu~ndo 
ocorre na.s ptirncira.s 24 horas após o parto c st<und.ária 
ou urd1a ~for diagnoslic:tda entrt 24 hons c stts scnu-
na.s após o p.uto.1 
A 11 PP ocorre em 696 dos puros, sendo import.lntc 
ousa de morbimortaJ,da<k materna. t respon.s.i\oe_l por 
Hemorragia Pós-parto 
Renilton Aires Uma 
Mariana Ata)1dcs Leite Seabr.1 
Agnaldo l.opcs da Silva Filho 
RnençJo d e-~los ou Produtos 
<h Concepção (Tecido) 
Distúrbios de Coagul.lç.'\o ('rrçmbina) 
Hemorragia Persistente 
iamponamento Uterino 
Emboli:r.açio de Artéria Uterina 
Intervenções Cirúrg1cas 
Choque Hemorrágico 
Diagnóstico 
Tr.at:un!!:nto 
um quarto de todas .u mort<tS matcmu no mundo.~­
pondendo a cerca de 125.000 mortes ao ano. Em pah~~ em 
des~woh•immto, a cad:~ 1.000 partos uma mulher morre 
de HPP.1 A JIPP tambcmé tmportanteatrY de morbida-
de mnema. e-stando .lSSOCi~b a choque lupovolêmico. co-
.lgulaç.í.o intr~v.ucular dissemln:tda (C IV O), insulic~nda 
renal hepihca (/ou ~piratórl.l. hemotr:msfusiM-.s e su.u 
complica~ e pcnb d .. fmílw.bde..! Uma complaçlo 
r.lf'a, pon_'m gr.n-e, dJ. I IPP ta ~ndrume <k Shet."h.an1 pan-
·hipopttuitJrbmo permanente c.ms:~du por nccrost.' :~.v:~.~­
cul.t.r da hipóósc anterior. que resulta tm J.u.çênc:i:.l de lõlc-
t~çlo, :.miC'nom:-ia. hrpottrroid•smo e •nsufioénci.a adrroal1 
instalada no pcriodopós·p.lrto• A prev~i\Ç'lO. o d iagnósti-
co pre-coce e abord:tgem sistt:rn~ti7.da s.'\o fundamr:ntals 
para dimmuir .\e'U impacto. 
FATORES DE RISCO 
Os principaiS tãtores de risco pau H PP cst.iio li)'tadm 
no Quad ro 6l.l.~ 't.ambém são consider<tdosfatorc.s de ri~­
.:o a obesidade, idade materna avançada e gestações com 
fetos coostitudonalmcnt~ grandes. Partos cirúrgicos, es-
pecialmente cc-SJ.rian:t.~ d~ emergéncia. ele"<-a.m o risco de 
sangram~nto pós-parto.~ 
Quadro61.1 J fJtorcsde riscopara hemorragiapós-p<Hto; 
Fator de r1sco Odds ratro 
Terceiro estágio prolongado 76 
Pré-eclampsia 50 
-
Episiotomiamédio-lateral 47 
Hemorragia pOs-parto prévia 3.5 
Gemelaridade 3.3 
Parto acelerado 1.7 
Uso de fórceps ou v~CtJo e~trator 1.7 
Episiotomia mediana 1..6 
N t~!iparida de 1..5 
ETIOPATOGENIA 
A etiQlogia da H PP pode ser d ivid ida em quatro pro-
cef;OOS fi 5iopatológicos distintos, gu~ podem ocorrer iso-
ladamente ou em combtnaçã.o, chamados de "q uatro T.s~: 
Tó nus - :tnôrm;~.lidades na <:onrr.'lçilo utt'rina, Tecido - re-
tenção de produtos da concepção ou coágulos, Trauma -
lesões no trato ge-nital c Trombina · di stúrbios dcco<tgula-
ção (Quadros 61.2, 61.3,6L4e6!.5f& 
A principal causa de HPP primaria e a <~tania uterina, 
que corresponde a 80% dos casos.: Na prt~nça de contra· 
ç;\o uterin.l Jdcquada, a HPP ptimári.l deve-se principal-
mente ao traum.l c placentação anóm.lb..l Os distúrbios 
de co..1gulação são causas incomum de HPP primária e 
nOrmalmente ocorrem como con:sequêncil de signific.1li-
va perda sanguínea? A HPl' sccundâria ~causada princi-
palmente por retençio de produtos, subim·olução do sitio 
placentário c in fecção uterina.1 1 
Quadro 6l .2 J Etiologia, fatores de risco e tratm~ntod.u 
hcmormgi.l:s utenn~ ... rdaciorJJdas às J.r)(lrmalidac!es & 
contr~:iouteri na (tónus) 
Infecção Rotura prolongada Antibióticos 
intra-amniótica de membranas Massagem e 
Febre compressão uterina 
Med icamef'llos 
uterotOnicos 
Alteração Miomatose uterina Massagem e 
funcional ou Placenta prévia compressão uterina 
anatÕfmcado Anomalias utennas MediCamentos 
útero uterotOnicos 
Tratamento 
cirúrgico 
~r adro 61 .. 1 j Etiologia, f~tore~ de ri.scoc cr.1tamentu das 
hcmorr;lgiu uteri na~ relaciOnadas à C<'tcn~o de produtos 
d a co ncepção (tecido) 
Retençao de produtos da con ce pç~o ltccrdo) 
Etrolog ra Fatr~~~~ de Tr atam en to 
Placentação anômala 
Reterrç.ãode 
cotilédones 
Placenta sucenturiada 
Retenção de coagulas 
DeqtJitaç.ão 
incompleta 
Cirurgia uterina 
pcévia 
Acretismo 
Atonia uterina 
I Extraçao 
manual 
Curetagem 
uterina 
Medicameraos 
uterotõn~s 
Medicamentos 
uterotOn'cos 
NO(ôes Pr5tico5de Ob5tctrki~ 
- - - - - , 
QuJ~dro 61.41 r.tto~ &torrs de n $CO e trat"3tm:nto das hcrnorr.igi3S uttnnas rclacionid.ls a Llctn.çóes do trato gennal 
{trauma} 
lCSOPS rl'l ''l'O Ge~ 'l 1tra1 ~~ 1 
Et oloc;pa F<ltores do me o 1 Tratilmonto 
lacereç.!lo do colo. vagina ou perlneo I Parto operatório ! Revislodo Cànal de parto 
--t Parto precipitado I 
hc:erawão da hislerotomia M.1-posiç!o lotai Sutura das lesões 
Encai~amento fetal acentuado Roura~ - - --~Ci!UQiauterinapréYia - - ~rot~atamentodarotura 
Trabalho de parto mal-oondtJZiclo I ut~nna 
Inversão uteri na Muhiparidade ~monto da irvilrsão utenna tMano-
Manobfas obstétricas meorretas bra de Taxe ou laparotolria) 
Inserção fúnd~ea da placenta 
Qu:ldro 61.5 I EtX:ologiJ., fJtore~ de riSCO e trat.utx•nto das hcmorr.:ag1as utcrmu rcbciOI\ada~ JOS li is:túrNos <k c::oaguhç~o 
(tromblna) 
Ooooças preexistentes (hemofilia A. HistOria familiar de coa!JJ\opatia 
OOonça devonWilleb"and) I Hepat~atia de he!Mcias. plasma frasco conge· 
~am;;- - - - - Aumentoda pressãoarte~ -~Pl~do, ct~precipited o, concentrado de 
Síndrome HELLP aque a 
- - - - -- - -- -
PútpUI'a trombocitopl!nica idiopatica~shcutaneo _ _ _ _ _ _ 
- Coaoulação intravascu!ar disseminada \ Oecesso fetal 
Descolamento de placenta Hemorragia antepart.:..o :..1"'--'-"" - - ----1 ~nfec~ - - - - lfet.-e - - -
leucocitose I 
Uso de Mticoagulantes Trombo filias . 
H1stóna de ltomboembohsroo pulmooar 
e trombose venosa profunda 
PREVENÇÃO 
A .t.\'lliiçJo ..t.nleparto dos f..t.torcs de risco individuatS 
imphca diminutçlo da morbimortal1d..t.de materna por 
mdo de abordaboem pn.-,·entl\':1. como <1 instalação de ace.s· 
so ~oso adcqo:uio. tipQ~m e reserv.a de ung~ .t.\".lli-1-
ç:ão l.abor:ttori.:~.l c até ~mo a tr.ans~ncia de afgumas 
p..t.dt:ntes JXlr.l ctmtro5 tcn:i:i.rios.1 Entrt tôlnto, .l predic;l1oda 
HPP OOt.eada e1n foa tores de ri!CO é baLu.S A rn..lioria dos 
GS(W de HPP ocorre em p.a.cicntes sem f•tores de risco e 
me-nos de 40% d.u mui hcr~s com ~ lgum fato r idcntifl(ado 
<kscnvoh"t:m HPP:~ 
A ml-lhor eSirattgu na prl"\-enç.lo dJ: HPP ~a .t.doç.)o. 
crn todas as padentes, da condllt.l :mva no tcrccJro cs(ágio 
do tr;~bal ho de parto. que consiste n.1 administração de 
d~ uterotOnica após o d~ndimcnto do ombro ante-
rior e traçlo controllda do cordão umbilical:'''' Essa con· 
duta está associada a n:duçlo de 62% nas tax;;~s de HPP_11 
AociiOCJnaêallK'dieaçWdc-csrol}uporqawtemrfd.ci.J. 
igwl ou mc:lhor qnr os abloidcs do ersot (' eni mociada 
985 
....___..._ 
----------
ameno~ efeitos ç(~aterais .~. •~ As doses recomt:ndadas são: lO 
unidades intra muscular {11\·f) ou 20 unidades dilu ídas cm 
500 mi de solução fisiológic.l cm bo[r;s intrawnoso (I V).!~ 
O misoprostol por via oral ou sublingual deve ser usado 
qu.lndo outros agentes utcrotônicos não estiverem dispooí· 
vcis.9 A dose de 400 ~cg csrá associ..\da a menos ckitos cola-
terais c parece ser tão cfcliva qu.\nto 600 pcg. • 
DIAGNÓSTICO 
O obfõtdra deve monitori:t.ar a paciente após o partoc 
estar aten to para os sinais de sa!1gramento excessivo e de 
choqoe hemordgico. 
ABORDAGEM INIC IAL 
Verificando-se HPP, medidas suportiva.s gerais de'l-"tm 
ser adotJ.d.as, incluindo acesso venosoc.tlibroso, infu i-'\o de 
cnstalokics c colcta de amostrJ de sangue para exames la-
boratoriJise reserva de hemoderi\·ados.1 
Os sítios preferenciaiS de punçi o wno~ são os ante-bra-
ços e as (o~~ antecubitais. A utiliz.aç:io de ace"-.~o venoso 
central (\"eia subdá\'ia ou jugular interna) pode ser útil para 
a monitoriza~âo da preWo \•enosa. t'CI"Itral ou cm caso de di-
fictJidadc n,\ punção de Jccsso periférico. "No entanto, n~o se 
presta deforma adequada para a infus.io rápida de grande vo-
lu me d e líquidos. As mdhores opções para esse 6m são cate-
teres periféricos curtos e calibrosos (mínimodt! 16 gaub'\!).15 
Inicialmente deve-:\e solkitar hcmograma comple-
to com contagem de plaquct.u, coagulograma e dosa· 
CONTROLE DA 
HEMORRAGI A PóS-PARTO 
O tr:~ tamentOdaHPP pode ,~J.r i.u d .. pcndcndo d.1 etio-
logia do sa ngramento e opçõ~s terapéutica~ di~poníw~ís 
(~1~dros 61.2, 61.31 61 A e 61.5)I 
ANORMALIDA DE DE 
CONTRAÇÃO UTBRINA ( TóNUS) 
O diagrKhtico dt!' awnia uterina é feito por mC'io do exa-
me pélvico bimanual após ocateteriiltH) ~-csical. Acomprcs­
são t'll massagem utt:rina podem diminuir o ~1ngr.uncnto 
ate qut!outra.~ mt!didas~t!jam il\stituldas (figura 61.1).1 
A ocitocina c os ak.iloides de ergoc são comi.dcrados 
agcmes de primeira linha no tratamento da l-I PP (Q!adro 
61.6)."·111 t\ dose recomendada é de 20A 40 UI diluídas cm 
I L de soluçJo fisioló gica a lSO m l por hora.9 
gcm de fibrinog~nio.1 Figura 61.1 1.\ianobra de (Qmprcss;to utcrin..1. 
Qu;;adro 61 .6 1 ,\.-Jedkamentosutiliu dos notratamento da atoniautcriila"1.,~~ 
Ocitocina 
1
10a40 UI/1itroa 
250mVhOfa 
Frcquootemente nenhum ! Hipersensibilidade à droga 
Contraçães uterinas dolorosas 
Náuseasevômitos 
Mctil<trgonovina 
~Ergometrina 
Misoprostol 
g86 
!ntoxicaçlio hí~ica 
0.20 mg IM Vasoespasmo periférico 
0,25 mg !M Hiperter1são arterial 
Repetir a cada 5 minutos, se Náuseas e vômitos 
necessário (má~ imo de 5 dosesl 
200 - 400 mcg sublingual 011 reta! Distúrbios gastrointestinois 
+-1· 200 mcg oral Febte 
Hipertensão arterial 
Hipcrscosibi!idadc à droga 
. -· 
Noções Pr.'ltic;~s de Obnetríti a 
TRAUMA DO TRATO GENITA L (TRAUMA) 
& IKttJçôts dr tQjeto devf:m ser •f~t.ldas ptla lns-
~do tr.ato scmtJJ inferior.' o tratamento rons•ste na 
sutura da~ k$ôes.' 
Os. hcmatom.u podem provocar perda sanguinta 5igni· 
tlc.~.th~J. c l'St:io aswtiados a dor ~/ou prtssio pt.tlvicôl e reta!. 
O iolumento progrti..\im de um hnlutOJn:.l: indk.t a 1\C<'tS· 
~Kbde de .1.bordagem cirürgaca. A mo~o e drmagcrn do 
s.1ngue com sutura cU inçisâo c, se necet.~rio, coloca~ o de 
dreno e/ou t.l mponamentovaginal são efetivos na m:tioria 
das \-e?:es. A radiologia intervenciOnist.:a é outra opç.'1o. 
C.lSosc idcnt1~que inversão uterina, esta drvc ser pron· 
tamentc fl'\'CrllcU (Figura 61.2). Após a re\'Crs;io uterina, 
de\'e·se ut1liur agentes utcrotónkos p.lfJ. prcv~nção da 
recorr~nda.' 
A fQt\lra utcrinotdeve ser tratada por meio de rcp.1ro do 
defeito ou hist~rectomi:1.' 
Fígur;~ 61.2. 1 Manobro~ de Ta.xc p;tr.l correção \lt' i1wtrdo 
uterina. 
R ETENÇÃO OE COÁGULOS OU PRODUTOS 
DA CONCE PÇÃO (TECIDO) 
Quando st cons.~dera a possibilidade de retenção de 
produtos da concC"pção, a ultr:assonogr.16a (t:S) pode ser 
útil nodtagnái;t•co. A detecç.\odt massa «agm•ca uter•na 
é s.ub-e~tiYa de rctcnç~o pbçenlirb.1 O trat.1mento consiste 
na curet.1gem uterina. Após o csv:t~iamento utenno, rea-
lizar ma$.Sagttn, compre.s.slo e admini~tr;1ç2o de medíc:a· 
mcntru ut~roeõnicos. 
O tSTÚRIHOS DE 
COAGULAÇÃO (TROMBI NA) 
A l-I PP pode S<"r cau~cU me~ comumente por dis-
túrbios da c:oagubçlo. Es~~ di~tlirbios podem k.Y suspei· 
ta do~ pe:lõ!i históri.l d lniça pregrtssa c familiar.' 
A co:»gulaçio inlr.l\"Jscular d~MeminadJ. (CID) é cco-
diç.kl associada a v.ãriu compliaçOO obstétricas. pockn· 
do ser dcsencM:Ie;~da pdo ckkolamento pttmaturo de 
placenta, rotura uterinJ., embol ia por liquido :unniótico, 
infecção lrltrauterina, pré-cd:\rnpsi <~ . mola hkbt iforll)t: e 
dloquc hctnorrigico. s 
Suspc•ta·$edequadro agudo de ClD qu.:andoo5 testes 
de coagulação pc-rm.1nccem anormais apesar da tr~nsfu­
s.lo de pla5ma fresco congdado. A a\·.lliaçlo L-aboratorial 
mostra fibrinogênio ,,baixo de l,Og/dL c tempo de trom-
bina aumentado (.supedor a dua., \-e!es o controle)_ No 
caso de $angr.amento pm1SCcnte ou nos pacientes que 
n~·r:a~o dt' inter"-e:nç~ on'ugiet dt"\'t'm ser adminis.-
tr.tdas lO unid3d~ de cr!Opre(•pit3do (2 a 3 g dt' 6brino· 
~nio) ~ conccntradó de plaquetas, d ev;tndo o m' mcro 
destas acima de 80.000.~ 
H EMORRAGIA PERSIST EN T E 
.1.. ht!morr.:.gi.l pode não ser controlada, ~pesar de in.~­
titukbs rodas as medida~ dtSCnt.u anteriormente, rorub· 
tuindo nsco iminente par:a a \'lda da pacinlre. Nessa situ· 
.1Ç1o é nccessiril cquipt! muhtdiscrplinar constnuida por 
cirurg•lo experiente, intcnsivista e ane$te~lologista. A res· 
su~citaço\o voUmica da paciente dcn" ser continuMI.a com 
infu)lQ de crlstaloides e hemodcriv.ado<. 
TAM1'0NAMEN1'0 UTERINO 
O t:unpon1mento utcrioo por meio de colocaçio de 
comprrssa ou cateter de Foky podt ser ektwo ern :M 84%. 
das \UQ m1 dtminuir o ~ngrame:nto c.au~ado pela at~>­
ni.l utcnn;a após parto vagin.1l.":' S import~ntc realçar, no 
entanto~ que o t."lmponamcnto é procedimento pali ~ti\'O e 
de\·~~ ulili tado apenas no controle ded.mos ~~~que pos-
sa ~r tomildJ medida de6ntti\'L 
987 
EMOOLIZAÇÀO DA ARTÉR IA UT BRJNA 
A cmboli1.o~çlo da artéria utcrina é t"ÓC:\" cm até 90% 
das \'e'lt'l oo controle da HPP."7•17·'" t. realiu dacm centros 
de hemodin.\nua por meio do arcrcrismo d:a:..rt&ü ute· 
rina via u téria femor:al c .lua mtcrn ... •• O p~im<"ntO 
tem dur.lçjo de uma a duas horas c deve ser rcali2.ado em 
p;actC'nt~ est.h'<'iS hemodin.uniamentc, com s•ngramcn 
to pm.istente. Apresenta como vantagens: a prescrv.~ç.io 
utmna, não ne<cuitar de anestesia gcr.ú, menos intcrfe· 
r~ncla no~ fator .. ~ ck co.lgul.i.Çlo, além da possibilidilde de 
ser repetida no c.1...w de rcoom:ncia do SJ.n~-nmrnro.•=.att 
}NTERVE NÇÕI;S CIRÚRGICAS 
H.n'<'ndo falha dc~.s mk"Odos ducrilos, toma·sc 
imperativa a abordaboem d rUrgica para controle da HPP.1 
Pacientes pós·p.uto vagin.U dtvm1.ser submetid.n à lap.1· 
rotomia exploJ:ldQr.l por mc:10 de lllCiÓO m't'dtana amplt 
parà mdhor expósiç.io1• Exi~tem ,·irias t&:nbs opt.---r.ató 
ri;\~ para controle da HPP. 
liGA [)U RA DOS V1\bUS L'TIIR I NUS 
Fssa técnica COOSJ.'lle nalt~Ur.J. da artéria uterino~ n.t 
porção supcr.or do S<"grrxmto uterino, no caso dt! ~­
riana, 2 a 3 cm in feriormente à histcrotomi:l. A ligadura 
C n:ali1-.lda com agulllJ. atuum.it1ca c inclui a artêm. \'ela 
utt'flnl e o miom~rio (Rgur:a 61.3). De mlcJU,é reaiJud.t 
unJlater.tlmentf e CJ.SO o sangr.tmento ptrsl.sta deve ser 
re~lizad.l no b.do contralat~ra\. A margem de .suce~~ no 
controle d.l HPPvauJ. de 80a 100% . .'\pre~tntil comown-
tagcn\ a b.un t.u.a de cornp!iaçôes,a faciiKbde t&nia de 
S\la exccuçao e os altos índices dl' sucesso.tõ' 
C.uo o s;~.ngramcntu pers1sta, pode ser rc.llitada si mui· 
taneamcntea ligadura dos vasos ovarU.nos. 
t realiz.ada m:avés de aCt$SO ao rctropentótüo e identl· 
rK:aÇ.\0 da btiliTC2Ç.õiO dJ. artéria ilíaca <:omum C' do ureter. 
A ligadura é re.tlrl.,J.da na .trtMa ilraca mtcrna. 2~ on d"· 
t:tlmt'ntc .3. bifutC.I{lo ~ art(rl.u iliaca.s mtcrnae extern.a 
{Rgur.'16IA}. E~~ técnaca promO't"t !ignificarn·.ldlminui· 
çâo do num 'iaogulneo uterioo, )X'fmirindo. :linda, a pte· 
serv.1Ç~ du útero c .llt\;lmJtençlO da fcrtilid.o1dc.Aprcsenta 
como dcsvJ.ntagens mais ditlculdadc tLtcnica e n.sco de !c:. 
.sãoda \'ti.lJibca e do ureter. As tax.u de sucessov.lriam de 
42 a l~.f.' 
Figura 61.3 1 Té-cn~ dcligadur-Jdos\·J.soscuterinO$. 
Figura 61 .4 1 T~cmc:adaligadur.~d.l .utéri;aili:ac.liO!o.:ma 
A tk.n•a de B-Lynch fOi .o~ prlmcir:.t a ser descrita e e 
a mais UtJ!iada, setldo dcS<:titos nuis de 1.000 procedi-
mentos na litootura, com ~pen a.:; .:;etc ülha~.•~ A sutura de 
B·Lynch é f.Kil de iocrnecut:..da e tem a '-anlilgtm depre-
!>ef"\-ar :.fertilidade (Hgur.J.61.5).1: 
Noç6H Práticas dt ObmtJícia 
Figura 61.S.I T&nicil ch.sutur.-dcB-Iindt. 
l-h.'i"lf..RH l't)\11.\ PCRIP.-\RTO 
ta modahcbde de tratamento nuis comum qu.1.ndo 
a HPr O«"essita de ir\tcn-ençiio cirúrgic<~ . Su~ incidMd.l 
vari!l de sete J. 13 por 10.000 na!'Cimentos, stndo m.\iS dc-
vad.u .tpós ccs.ul:uus.o:.~ A técnica utilizad3 é a cb mp.'lgcrn, 
sccc;~o c lig~dura, sendo mais frcqucntcml'nte reali1..ada a 
hist~:ttctomia .~ubtota 1 devido ao menos tempo clrúrg"ko c 
menos pcnb sanguincoa. t procedimento deu.~> rotineiro 
entre~ gin«ologi!.t:as e obstctra.s, tom<~.ndo t$.Q tknic:a 
bnn f .. umhar c de f.ícil ~xecuçlo.:• 
S.o\M;aA..\11 "'ro P~R~t\J[NTtAros HT'\n.R i lt O\tl.\ 
O S.lllgr'JTJ)(:nto pod~ persiqir na supcrficie pélvit:.a de· 
vido :10 d1stúrblo dJ. crugub.ção ~ao tr aum:1 dJ. martipul:l· 
çiocin'trgk:a. f'rcqucntcmcnté, QS sít~ de sangr.UllCntO slo 
p<..-qucnos e difusos. tomando dit1cil a hemostasia por rneio 
de ~utt Jru C)\1 co.-.gulação. UmJ tcntath•ad{! w ntrole pode ser 
realizada pd..1 h!cnk:.a de embolh:açãodJ méri.\ uterina. 
:--.las p.~cí~:ntcs submetidas à nv.-a Llp.lrotomia pode 
ser re.llizad.l a ltg.uiur.~ dao; artérias iliJc.u mtern.u, ~(X 
casos ma1s gr.t\'I.'S, com distUrbio de co.tgu~çlo, choque 
h!!tTM."H"T'OSg"o de dtfkd controle, acldll"e met<~bóhQ chi· 
potcrmi.:l, uma opçao é o mtpaCOt.lmCnto dJ. pd1'C com 
comp~C'>tércisrJan,~~cmc:rol"').AJXlCicntcde\-"C~r 
cnaminh:ada a um;~ unid.ldede tcrapi.a intensiva p.lr<l e!!> 
tablluç3o ht.•modinlmic:a ~ COrrC\,"'io d.t coogulop.Uiõl.. A' 
cnmprt:.;(."\S estéreis s5o retirada~ pda \'ia vJgin.ll ou por 
lap.trotomia quando as condiç~s clfnk.1s d.l paocmc o 
permitirem. 
C HOQUE HEMORRÁGICO 
Choque poJe ser definido L·omo anormalkbde do sis-
tema drcularório. que result:. cm perfu~o e ('l:.;igenaç3o 
t~cidtui~ inadequadas. Hemorragt:t é definida como perda 
o~guda de ,'Q!ume $olnguíneo dn:u~ntc.11 
DIAGNÓSTICO 
O diagn&..1ico do choque é (cJto por melo de e.urnc df. 
nico c con!Jataç~ de p<"rfus.i.o e Oligcnaçlo lcciduàl in~­
quadas. A ::wali.tção cui.:l<l<k~sa do co.st~do circubtórlo dJ. pl· 
ciente é importante para a xlentificaç:\o d.ls m:tnifc.staçõcs 
iniciai~ do choqu<", que incluem l.l<1uic;udi:. e vasoronstrí· 
ç:locuUn ~a. A utiltzJ.çào .lpcn.u dJ pr~'S~ o.rtcrial ~stólico~ 
romc1 índicJ.dor de choque pode oc.uion.u atraso no seu 
rccon~memo porque os mcc;;anismos compensatórios 
po.J~'fll minimiur a queda da ~o si~ólko~ até pcnL1 
de 309& do \-olumc circubnte. A do.s.agem de htomogfobuu 
~ hemJ.IÓCnto não sãotltciSp.1r:& cst1m:ar :1 pe:rd01 s;~ngufnea 
<~gud:a. smdo inapropriadas pu;~ o di:agnóstico do choque.1s 
A sintomatologia geralmente rclle t~ o comprometi-
mento hemodinãmico ~ a perda Y01émit:ol (QIJ.ldro 61.7). 
g8g 
Quadro 61 .7 J OassificlÇ;ioe tratamento do choque hemorrágico'~ 
Class•l• caçao do choque na hemorr ag•a pos parto 
Comper~sado Levs M oderndo Gr ave 
Perda sangufnoa (% volemial <15 15o25 2:5a35 >35 
Perdasangurnoa (m!l 500o 1.000 t OOO a 1.500 1500- 2.000 >2000 
FreqGênciacardiaca (bpm) < 100 100 -120 > 120< 140 > 140 I 
Pressãoarteria! Normal Normal Oim:nulda Ofnirwrda J 
Amplitude do pulso Normal Diminuída Diminuída Dim inuída 
Frequência respiratófia (irpm) 14-20 20 -30 30-40 >40 
Débitourinárío (m1/h) >30 20 · 30 5- 15 Mínimo 
---
Estado de consciência Ansiedede !eve Ansiedade moderada Ansiedade e confusão ~fusãomental, torpore 
mental lett~rgia 
Tratamento Crista!oides Crista!oides Crista!oidese Crista!oides. 
Oct~siona!mente hem(ltransfusão hemotransfusãoecirurg;a 
hemotransfusão 
TRATAM ENTO 
O tratamento do choque deve ser instituído simultJ.-
nc.lmente ao seu diagnóstico. Inicialmente t!direcionado 
a rcstaura.ç.i.o da perfusão tecidual c orglnica por meio 
da re~ta\lr.'lç5o do \'Olume sang'-línco circulante. Vaso-
prc<;..ores oclô contraindicados no tratamento do cho<JUe 
hemorrágico. ~ ' 
lk\'l'-~C e'>tabelecer via aérea patente, vent ilação e 
o:cigen .. 1çJo adequadas, maatcmlo s..1turaç..io de ox.i~;Cnio 
acima de 95%; oli-re<er oxigênio suplementar por cateter 
nasal 1m máscara f:1cial; e realizar c.<tteterismo vesical de 
demora p.:~ra monitori-zação da d im ese.1' 
As soluções elctroliticas i.sotún ica~ ~o uS<Idas na rt:S· 
susdtacã.o vo\tmka inkia.l do tratamento do choque, por 
promover expans..1o do volume circulante, mesmo que 
transitoriamente. O ringer lactato é .1 so!uç.i.o de primeir.l 
eScolha . . A. solução fisio!ógica. apes.1r de repor adequada-
mente ;t \'okm ia, tem a po~~ibihdade d<! cau~ar aôdose 
hiperclorêmica., p.utkularmcntc em pacientes com imufi-
ciencia renal.' 5 
/\ reposição e ti":it<l em bolu.s, administr.Hldo-se 1.000 
a 2.000 ml de ri ng;;:r lacta to. E.stimati\·a do volume de 
990 
cris.taloide que nece~s.it,;a ser repo~to é a infus.'iü de 3m 1 
de solu~·ão cristaloidc para cadJ. 1 mi de sangue perdido 
r regra 3: !.).u 
Os mt:~>mo.s parâmetros d ínicm utili ~advs para o 
diagnóstico de pcriusão inadel.Juada, ta i~ como pre~são 
sangu(n ca, ;~mplirudc <k pulso e frcque-nda c.mlí.1c;~ , po-
dem serYir cümo parâmetrOS de eStabilização hemodin<i· 
mica do paciente. O debito u rinâr)o é excelente ind icador 
da terap~ntica imtit uida, via de regra, débito de aproxi· 
madamcntt 50 mi por hora SLI}:.>Crc reposição volCmi<:a 
ackqu.1da.• s 
A resposta da paciente~ n.·m1scitação volêmica inicial 
é t\mdamental para determinaPse a terapia subsequente. 
Essa res;xJ\ta pode identificar as paóentes cuja perda fiJi 
superior à cstinwda. aquelas rom hemorragia persistente c 
que requerem tratJmento cirúrgico; akm de definir a nc· 
cessklade dehemotramfusão (Qu.1dro6!.8). \ 
A reposição de sangue est<i indicada q1.1ando o hemató-
crit()t:ncontra·'!ie abaixo de 3S a 30%. Em pacientes jovens 
e saudlvds, nlvcis de hemoglobin., cm torno de 7,0 g/dL 
s;l.o bem tolc-.r.1dos, desde que estáveis hcmOO inamicamcn-
te e wm a hemorragia controlada. 
NoçõEs Prãt icas de Ob~tetrfc:ia 
<btadro 61 .8 1 Rc~postJ.lrcssuscitJ.ção\l()lrmica inici.tl11 
Resposta a ressusc1tação volêm1ca 1n1c1al !2 oca mi de so lução do nnger lacta to~ 
I Resposta rap1da Resposta transttona j Sem respost a 
Sinais vitais Retomo à normalidade 
Perda sanouíMa estimada(% volemia) Mínima (10-20%] 
Necessidade de mais cristaloide Ba ixa 
Necessidade de hemotransfusão Baixa 
Preparação de sangue Tipageme,uovacmzada 
Necessidade de cirurgia Posshfel 
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DatJbJse s,-st Rn. 2009;(.' ):CD000007. 
I 
Melhoratransitórialretornoda Permanecem alterados 
hi potensãoetaquie<~rdi a) 
Moderada e pe!'Sistente {20-40%) Grave(>40%] 
Alta Alta 
' Moderada-alta lrned!ata 
Tipo especifico O Mgativo (emergência) 
Bempossrve! Muitopossrvel 
11. I .i.ihMit:tr.lkui T.<..~mT, Pccy.mm;uu~ri K. bhm QM 
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