Emergências obstétricas

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Queixa principal e história patológica 
 1. DOR 
-Agravo independente da gravidez: dor músculo 
esquelética 
-Decorrente da gravidez: dor lombar ou cefaleia 
-Descolamento da placenta 
• Localização 
• Associada ou não ao abdome/útero 
• Característica 
• Intensidade 
• Duração 
• Repetição 
• Fatores de melhora/ piora 
Associação a contrações, sangramentos ou perda de 
líquido 
(O trabalho de parto se caracteriza pela dor 
abdominal e pélvica, em cólicas, associada a 
contração uterina, com duração próxima a 1 minuto e 
intervalos de 10 minutos e intensidade progressiva.) 
 2. SANGRAMENTOS 
Sangramentos agudos e vivos são frequentemente 
associados a condições adversas; mas podem ser 
normais quando em pequena quantidade, escuros e 
misturados a muco cervical. 
 3. LÍQÜIDOS 
A rotura da bolsa amniótica desencadeia perda de 
líquido em grande volume. Nas gestações a termo, o 
líquido apresenta coloração esbranquiçada; líquido 
esverdeado (mecônio) ou sanguinolento indica 
complicações fetais 
Antecedentes pessoais e obstétricos 
• Tempo de gravides (DUM ou USG) 
• Leitura do cartão de 
acompanhamento do pré natal 
• Pcts sem pré natal: estimar IG pela DUM/ 
palpação do fundo uterino (12s acima da 
sínfise púbica; 20s altura da cicatriz umbilical; 
a cima a medida se correlaciona com altura 
em cm) 
• Antecedentes obstétricos: condições da 
gestação atual e complicações e eventos 
adversos em gestações prévias, assim como 
tipos de partos e intercorrências puerperais. 
 
 
• Antecedentes pessoais incluem doenças 
prévias ou atuais, uso de medicamentos ou 
drogas (lícitas ou ilícitas). Especial atenção 
para condições que frequentemente 
interferem na evolução da gravidez, como 
hipertensão arterial, diabetes, distúrbios de 
coagulação e doença renal. 
Exame físico 
Avaliam-se as condições gerais da gestante, 
preferencialmente em decúbito lateral esquerdo para 
evitar a compressão da veia cava pelo útero 
 1. frequência cardíaca, 
 2. frequência respiratória 
 3. pressão arterial 
 4. enchimento capilar periférico 
 5. É importante avaliar o tônus uterino, a 
presença de contrações, sua frequência e intensidade, 
perceber a movimentação fetal e, se possível, 
auscultar o batimento cardíaco fetal. 
 6. No atendimento extra-hospitalar, 
evita-se a realização de toque vaginal, bastando a 
observação dos genitais externos e a presença de 
saída de líquidos ou sangue. Observação de partes 
fetais demanda melhor avaliação, especialmente pela 
possibilidade de prolapso de cordão ou eminência do 
parto. 
As modificações fisiológicas da gestação incluem 
discreto aumento da frequência cardíaca (aumento de 
15 a 20 batimentos por minuto no terceiro trimestre) 
e redução dos níveis pressóricos (cerca de 10 a 15 
mmHg) durante o segundo trimestre com retorno aos 
níveis habituais no terceiro trimestre. 
O volume sanguíneo aumenta progressivamente 
durante a gravidez, de maneira que durante o terceiro 
trimestre a gestante pode tolerar perdas sanguíneas 
de até 30% da volemia com baixa repercussão da 
pressão sistólica. Deste modo, deve-se estar atento a 
outros sinais de choque para que seja realizado 
diagnóstico precoce. 
Sangramentos Gestacionais 
SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE DA 
GESTAÇÃO 
Emergências obstétricas 
 
Aproximadamente 20% das mulheres sabidamente 
gestantes apresentam sangramento vaginal até a 20ª 
semana de gestação; entre elas, 50% evoluem com 
abortamento, que é a principal causa de sangramento 
no primeiro trimestre. 
Dentre as causas de sangramento gestacional com < 
20 semanas, a gestação ectópica, devido à sua 
elevada gravidade com risco de evolução catastrófica, 
deve ser sempre excluída. 
Tipagem sanguínea está indicada para toda paciente 
gestante com sangramento vaginal no DE. Pacientes 
com Rh negativo devem receber imunoglobulina anti-
Rh (RhoGAM) em até 72 horas para a prevenção de 
complicações em gestações futuras. Uma dose de 0 
mcg por via intramuscular é usada no primeiro 
trimestre e de 300 mcg se o sangramento ocorrer 
após o primeiro trimestre. 
 1. Abortamento 
Interrupção da gestação antes de 20 semanas ou com 
concepto pesando menos de 500 gramas 
Estabelecer o diagnóstico do tipo de abortamento no 
DE pode ser difícil, por vezes requerendo exames 
ultrassonográficos e dosagens de β-HCG seriados. 
 
 
Na presença de abortamento incompleto e retido, o 
manejo pode ser medicamentoso (misoprostol) ou 
cirúrgico (curetagem). Essa definição deve ser feita 
pelo obstetra em conjunto com a paciente 
Os abortos sépticos requerem coleta de hemocultura 
e cultura de tecido endometrial, além de introdução 
precoce de antibioticoterapia de largo espectro: 
Cefoxitina 2 g IV 6/6 hr+ doxiciclina 100 mg VO 12/12 
h ou Clindamicina 900 mg IV 8/8 h + gentamicina 3-5 
mg/kg IV diária por 10-14 dias. 
A avaliação obstétrica será importante para definir o 
momento ideal de curetagem uterina 
 2. Gestação ectópica 
implantação e o desenvolvimento ovular em local 
distinto da cavidade intrauterina. Os locais mais 
comuns de implantação ectópica são as tubas uterinas 
(90% dos casos), ovários e cérvix uterino. 
Deve-se suspeitar de gestação ectópica em toda 
mulher em idade fértil com atraso menstrual ou 
elevação de β-HCG associados a sangramento vaginal 
ou dor abdominal. 
β-HCG > 2.000 mUI/mL sugere-se que a ausência de 
gestação intrauterina ao USG é muito indicativa de 
gestação ectópica, podendo, entretanto, ser apenas 
um estágio inicial de gestação múltipla. Quando o β-
HCG é < 2.000 mUI/mL deve-se repetir o exame em 48 
horas; caso não haja elevação ou esta seja < 35%, há 
elevada probabilidade de gestação ectópica ou 
gestação inviável; elevações > 35% sugerem gravidez 
intrauterina viável. 
Deve-se suspeitar de gestação ectópica rota em 
pacientes com dor abdominal moderada a grave, 
persistente, com sinais de defesa e irritação 
peritoneal. Sinais de choque estão frequentemente 
ausentes no início do quadro, mas podem se instalar 
rapidamente. Em mulheres em idade fértil, 
hemodinamicamente instáveis, sem outra causa 
aparente de choque, recomenda-se a realização do 
FAST 
 
Na suspeita de gestação ectópica rota deve-se realizar 
imediatamente medidas de suporte. A conduta 
definitiva padrão no tratamento da gestação ectópica 
é cirúrgica, entretanto é possível realizar tratamento 
medicamentoso em pacientes estáveis com 
metotrexato desde que a massa anexial seja < 3,5 cm 
e o β-HCG < 5.000 mUI/mL. Essa decisão terapêutica 
deve ser tomada pelo especialista em conjunto com a 
paciente. 
 
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA 
GESTAÇÃO 
Durante a segunda metade da gestação estima-se que 
apenas 4% das mulheres exteriorizem algum 
sangramento genital. Este, quando ocorre antes da 
viabilidade fetal, ou seja, antes de 24 semanas, 
representa alto risco, com até 1/3 de chance de 
aborto ou óbito fetal 
Deve-se sempre coletar 
 1. hemograma 
 2. coagulograma 
 3. tipagem sanguínea 
 4. indicação de imunoglobulina anti-Rh 
em pacientes Rh negativo que ainda não tenham 
recebido profilaxia com 28 semanas de idade 
gestacional. 
 1. Placenta prévia 
É caracterizada pela inserção da placenta no 
segmento uterino inferior, posicionada em frente à 
apresentação fetal, próxima ou recobrindo o óstio 
interno da cérvix uterina. 
O quadro clínico clássico é de uma gestante com > 20 
semanas com sangramento genital vermelho vivo e 
indolor; (até 20% das pacientes podem apresentar 
algum grau de irritabilidade uterina, com contrações 
leves) 
Na suspeita de PP deve ser evitada a realização de 
toque vaginal e exame especular, pois podem 
precipitar hemorragia grave. 
Deve-se solicitar USG, que é a melhor ferramenta 
diagnóstica para caracterizar inserção placentária, 
sendo necessária visualização da placenta e do óstio 
interno da cérvix uterina. Apesar de contraintuitivo,o 
exame por via transvaginal é seguro e deve ser 
realizado caso o exame por via abdominal não 
visualize adequadamente as estruturas. 
O médico emergencista deve oferecer monitorização 
materno-fetal contínua, cuidados de suporte 
hemodinâmico e encaminhar a paciente para serviço 
especializado. Ainda que estas pacientes apresentem 
sangramento de pequena monta sem sinais de 
instabilidade, não devem receber alta do DE até que 
sejam avaliadas por um obstetra 
 2. Descolamento prematuro de placenta 
É definido como a separação entre a placenta e a 
parede uterina que ocorre antes da expulsão fetal, 
decorrente de sangramento e hematoma localizado 
na interface entre estes tecidos. O sangramento 
materno volumoso está relacionado à evolução da 
gestante para coagulação intravascular disseminada 
(CIVD), e a perda de superfície de troca entre a 
placenta e a parede uterina leva a hipóxia fetal. 
O descolamento prematuro de placenta (DPP) pode 
ser desencadeado por trauma abdominal contuso e, 
entre as etiologias não traumáticas mais comuns, 
estão hipertensão arterial sistêmica, trombofilia, 
tabagismo e uso de cocaína. 
O quadro clínico clássico de DPP é de sangramento 
vaginal vermelho escuro em pequena quantidade, dor 
abdominal aguda e lancinante e hipertonia uterina. 
Em pacientes sem exteriorização de sangramento 
pode-se observar aumento progressivo da altura 
uterina causado pela expansão do hematoma. Ao 
exame físico deve-se buscar atentamente presença de 
petéquias e equimoses e sinais clínicos de 
coagulopatia. A gravidade do quadro se correlaciona 
com a extensão e velocidade de instalação do 
hematoma. 
O diagnóstico de DPP é clínico. Ao USG o hematoma 
agudo apresenta a mesma ecogenicidade da placenta, 
sendo de difícil caracterização, e sua realização não 
deve retardar o tratamento de pacientes com quadro 
característico de DPP. 
Na suspeita de DPP, a equipe cirúrgica deve ser 
acionada e a paciente deve ser transferida para 
unidade especializada. A conduta do emergencista 
deve ser ofertar suporte clínico e hemodinâmico, 
com monitorização materno-fetal contínua. Deve-se 
obter imediatamente hemograma, tipagem sanguínea 
e coagulograma. 
Sangramentos retroplacentários de pequeno volume, 
que não resultam em dor abdominal, irritabilidade 
uterina, alteração dos fatores de coagulação e, 
principalmente, sofrimento fetal, podem ser 
manejados de modo conservador pelo obstetra. 
Pacientes com sinais de gravidade devem ter a 
gestação resolvida de modo imediato. 
Emergências Hipertensivas 
O diagnóstico de hipertensão arterial relacionada à 
gestação é definido como pressão arterial sistólica ≥ 
140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg 
que se iniciam após 20 semanas de gestação e se 
resolvem em até 6 semanas após o parto. 
Pré-eclâmpsia ocorre quando hipertensão gestacional 
se associa com proteinúria OU lesão de órgão-alvo, 
definida por critérios clínicos e laboratoriais, podendo 
ser classificada como leve ou grave 
 
A pré-eclâmpsia é considerada grave na presença de 
pelo menos um dos cinco critérios: pressão arterial ≥ 
160/110 mmHg, proteinúria de 5 g ou mais em urina 
de 24 horas ou presença de ≥ 3+ em proteinúria de 
fita; oligúria ou diurese menor do que 400 mL por dia; 
sintomatologia de iminência de eclâmpsia (cefaleia, 
dor epigástrica e transtornos visuais) ou edema 
pulmonar. 
A síndrome HELLP é uma manifestação ou subtipo de 
pré-eclâmpsia em que ocorre microangiopatia 
trombótica manifestada por hemólise, elevação de 
enzimas hepáticas e trombocitopenia. 
A eclampsia é definida como a ocorrência de crise 
convulsiva em paciente com síndrome hipertensiva 
gestacional na ausência de outras condições 
neurológicas que justifiquem o quadro. 
Toda paciente com diagnóstico de pré-eclâmpsia deve 
ser hospitalizada, independentemente da gravidade, e 
referenciada para um serviço obstétrico terciário. A 
cura da pré-eclâmpsia só ocorre após a retirada da 
placenta. 
Em pacientes que se apresentem no DE com PAS ≥ 
160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg persistente por > 15 
minutos, está indicado início de terapia anti-
hipertensiva com objetivo de redução inicial da PAM 
em 20% (nifedipina oral; pode-se utilizar hidralazina). 
A profilaxia de crises convulsivas com sulfato de 
magnésio está indicada em todas as pacientes com 
pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. O uso em pacientes 
com pré-eclâmpsia leve não é consensual e deve ser 
individualizado. 
 
 
 
Preparação da dose de ataque intravenosa: MgSO4, 
50% – 1 ampola contém 10 mL com 5 g de MgSO4. 
Diluir 8 mL de MgSO4, 50% (4 g) em 12 mL de água 
destilada ou solução fisiológica. A concentração final 
será 4 g/20 mL. Infundir a solução por via intravenosa 
lentamente (15-20 minutos). 
Outra possibilidade: diluir 8 mL em 100 mL de solução 
fisiológica. Infundir em bomba de infusão contínua a 
300 mL/h. Assim, o volume total será infundido em 
torno de 20 minutos. 
b Preparação da dose de manutenção no esquema de 
Pritchard: utilizar 10 mL da ampola de MgSO4, 50%. 
Outras apresentações não devem ser utilizadas para 
esse esquema devido ao volume excessivo delas. 
c Preparação da dose de manutenção no esquema de 
Zuspan: diluir 10 mL de MgSO4, 50% (1 ampola) em 
490 mL de solução fisiológica. A concentração final 
terá 1 g/100 mL. Infundir a solução por via 
intravenosa na velocidade de 100 mL por hora 
 
Pacientes recebendo MgSO4 devem ser 
continuamente reavaliadas devido ao risco de 
toxicidade da droga. Ao iniciar a infusão, deve-se 
testar reflexos patelares e avaliar frequência 
respiratória. Reavaliação destes parâmetros e do 
débito urinário (que deve ser maior do que 25 mL/h) 
deve ser feita a cada 1 hora. Pacientes sem sinais de 
toxicidade e com função renal normal não necessitam 
de dosagem sérica dos níveis de magnésio de rotina 
A infusão da droga deve ser suspensa caso o reflexo 
patelar torne-se abolido e a magnesemia deve ser 
obtida. Caso Mg > 8 mEQ/L (9,6 mg/dL), a infusão 
deve ser mantida suspensa e níveis séricos repetidos a 
cada 2 horas, sendo reiniciada em menor dose 
quando Mg < 7 mEq/L (8,4 mg/dL). Em pacientes com 
depressão respiratória deve-se suspender a infusão 
do MgSO4 e administrar gluconato de cálcio na dose 
de 1 g infundido em 2 a 4 minutos; caso a paciente se 
apresente em PCR ou com comprometimento 
hemodinâmico grave pode ser administrada uma dose 
de gluconato de cálcio de até 3 g. 
Em pacientes com síndrome HELLP que apresentem 
dor abdominal em hipocôndrio direito ou 
epigastralgia deve-se suspeitar de hematoma 
hepático com distensão subcapsular, que tem elevado 
risco de rotura e óbito, sendo indicação de parto 
cesáreo imediato. Deve-se estar atento a sinais de 
CIVD e necessidade de reposição de fatores de 
coagulação. 
 
Pacientes com pré-eclâmpsia devem estar sob 
monitorização multiparamétrica e monitorização 
cardiofetal contínuas. Após estabilização clínica e 
hemodinâmica devem ser imediatamente 
referenciadas a serviço especializado. 
Assistência Ao Trabalho De Parto 
Transporte 
Ao avaliar uma gestante em trabalho de parto o 
emergencista deve ponderar o risco × benefício de 
transferir a paciente a um serviço especializado. A 
utilização do escore de Malinas pode auxiliar nesta 
tomada de decisão. Esse escore faz uma estimativa do 
tempo esperado para o parto a partir de variáveis 
clínicas. Pacientes com escore < 5 têm tempo hábil 
para remoção; 5-7 indicam que o tempo até o parto é 
curto e a remoção deve ser ponderada de acordo com 
a distância a ser percorrida; em pacientes com escore 
> 7 deve-se evitar remoção, mas caso seja realizada, é 
necessária a presença de um médico e material para 
auxílio ao parto 
 1. Parto vaginal 
A fase latente é caracterizada por contrações uterinas 
irregulares e pouco coordenadas, com um colo 
uterino com < 4 cm de dilatação. A fase ativa do 
trabalho de partose inicia a partir de 4 cm de 
dilatação, com uma progressão média de 1,2 cm/h em 
nulíparas e 1,5 cm/h em multíparas, e apresenta 
contrações coordenadas, com duração > 20 segundos 
e intervalo de até 10 minutos. 
 
A segunda fase se inicia com a dilatação completa do 
colo uterino (10 cm) e termina com o desprendimento 
fetal. Sua duração em nulíparas é de até 2 horas e em 
multíparas de até 1 hora. Ações no sentido de impedir 
a evolução do parto devem ser evitadas (p. ex., 
manter as pernas fechadas) e diante de sua 
inevitabilidade (p. ex., sensação de evacuação no 
introito vaginal) deve-se proporcionar ambiente 
adequado, limpo, liberando a paciente para buscar a 
posição em que se sinta mais confortável. 
Nestas situações, o principal papel do médico 
emergencista é o de evitar partos rápidos, explosivos, 
que podem comprometer o feto. Para tanto, deve ser 
realizada manobra de proteção do períneo. Após o 
nascimento, a laqueadura do cordão deve aguardar a 
parada de pulsação. Não há necessidade de fazê-lo 
rapidamente, a menos que o recém-nascido necessite 
de manobras de reanimação. 
Após certificar-se que as vias aéreas estão patentes e 
a respiração ocorre adequadamente, o recém-nascido 
deve ser mantido aquecido com envolvimento em 
manta e entregue à mãe. Ao término da segunda fase 
devem ser administradas 10 UI de ocitocina por via IM 
na puérpera. 
A terceira fase se inicia com o desprendimento fetal e 
termina com a dequitação placentária. Tem duração 
de até 30 minutos. Pode ser realizada tração 
controlada do cordão umbilical, mas de modo 
cauteloso. Não deve ser realizada massagem uterina 
para acelerar a dequitação devido ao risco de inversão 
uterina. Ao final da terceira fase deve ser realizada 
revisão do canal de parto com hemostasia e sutura de 
lacerações. 
 2. Distócia de ombro 
Ocorre quando não há desprendimento bisacromial 
após o desprendimento do polo cefálico devido ao 
encravamento do ombro anterior acima do pube. 
As complicações maternas envolvem: 
 1. lacerações do canal do parto 
 2. rotura uterina 
 3. atonia uterina 
 4. hemorragia e disjunções pélvicas; 
Enquanto o feto pode apresentar 
 1. lesões do plexo braquial 
 2. fratura de clavícula e úmero 
 3. encefalopatia 
 4. morte. 
Os principais fatores de risco são macrossomia fetal, 
diabetes, obesidade e período expulsivo prolongado. 
A avaliação adequada do tamanho fetal e da bacia é 
um elemento importante na profilaxia durante a 
condução do trabalho de parto. 
Considerar distócia: quando se observa que o polo 
cefálico apresenta progressão e recuo durante as 
contrações e seus intervalos (sinal da tartaruga), ou 
ainda quando o polo cefálico se desprende, a face 
fetal se torna pletórica e há dificuldade em abaixar e 
erguer os ombros e o desprendimento do corpo não 
ocorre após 1 minuto. 
Manobras (com auxiliares): 
 1. Manobra de McRoberts – hiperflexão 
e abdução das coxas da gestante para retificação da 
lordose lombar materna na tentativa de ampliar o 
estreito obstétrico e facilitar a liberação do ombro 
 2. Manobra de Rubin – pressão contínua 
e vigorosa suprapúbica, com o punho de auxiliar, para 
comprimir o ombro fetal e direcionar a rotação do 
diâmetro bisacromial do diâmetro sagital para o 
diâmetro oblíquo, mais amplo. 
 3. Manobra de Jacquemier, onde a mão 
do obstetra é introduzida no canal de parto, pelo 
dorso fetal, de maneira a alcançar o antebraço 
posterior, que é deslizado pela face anterior do tórax 
fetal até ser desprendido; desta forma, o diâmetro 
bisacromial é reduzido e o abaixamento do tronco 
fetal promoverá a liberação do ombro anterior. Na 
eventualidade de ocorrer o desprendimento do 
ombro anterior, pode-se apoiar o polo cefálico e o 
braço desprendido com as mãos, enquanto um 
auxiliar roda o dorso fetal em 180° para que o braço 
desprendido fique anterior e o ombro impactado rode 
para a concavidade sacra e a liberação seja realizada 
da mesma forma que o descrito para o braço já 
liberado 
 4. Manobra de Matthes: rodar a 
paciente da posição dorsal para a genopeitoral 
 5. Quando em ambiente hospitalar e sob 
anestesia, pode-se tentar a manobra de Zavanelli, 
com relaxamento medicamentoso uterino (p. ex., 
terbultalina) e elevação da apresentação fetal para o 
nível das espinhas ciáticas e realização de cesárea 
 
 3. Parto pélvico 
Na iminência do parto, deve-se evitar manobras de 
tração de partes fetais, ou mobilizações 
desnecessárias do feto, para que não haja deflexão da 
cabeça e comprometimento dos mecanismos naturais 
de desprendimento fetal. 
Deve-se realizar contratração sobre o polo pélvico 
com a mão espalmada para limitar a saída. Essa 
manobra permite que as contrações uterinas 
comprimam o feto de maneira que o polo cefálico 
fique mais bem posicionado para o posterior 
desprendimento a rotação do tronco fetal deverá ser 
no sentido do dorso se posicionar anteriormente – 
voltado para o pube da gestante. Caso a rotação 
esteja ocorrendo no sentido inverso, o profissional 
deve corrigir e direcionar, durante as contrações, a 
rotação para o sentido de dorso anterior. 
Após o desprendimento do polo pélvico, deve-se 
proceder à tração cuidadosa do cordão umbilical para 
formar alça que permita melhor circulação para o 
feto. A progressão da descida ocorre com rotação 
para um dos oblíquos da pelve e desprendimento da 
cintura escapular. Caso o feto permaneça em posição 
oblíqua, sem o desprendimento espontâneo dos 
membros superiores, é possível haver distócia de 
ombros. Neste caso, será necessário realizar rotação 
ventrodorsal em 180º para posicionamento do ombro 
no oblíquo contralateral e liberação do membro 
superior; segue-se nova no sentido inverso em 90º 
para liberação do outro membro e reposicionamento 
do dorso fetal em direção anterior. 
A gestante também pode ser posicionada em 
genopeitoral, ou em quatro apoios (mãos, joelhos), 
com afastamento das pernas. Nesta posição, ocorre a 
natural hiperflexão das pernas para melhor adequar o 
eixo pélvico e ampliar o estreito obstétrico, assim 
como a própria gravidade auxilia que o tronco fetal se 
anteriorize e se direcione para o hipogástrio. Cabe ao 
profissional oferecer a contratração inicial – 
anteriormente descrita – e apoiar a saída do polo 
pélvico com formação da alça de cordão. 
Os recém-nascidos de parto pélvico têm maior 
possibilidade de necessitar de manobras de 
reanimação. A equipe deverá estar preparada para 
oferecer suporte, como ventilação e aquecimento. 
 
 4.Prolapso de cordão umbilical 
Quando o cordão se prolapsa à frente da 
apresentação, cefálica ou pélvica, poderá ocorrer sua 
compressão e obstrução com bloqueio da circulação 
feto-placentária, hipóxia fetal e óbito. Trata-se de 
emergência obstétrica com necessidade de 
intervenção imediata e parto cesárea. 
Pode ser diagnosticado pela visão direta do cordão na 
vagina ou projetando-se além do introito; ou ser 
inferido pelo aparecimento de bradicardia fetal 
abrupta com a rotura amniótica. Assim que 
identificado, deve-se proceder à elevação da 
apresentação fetal através do toque vaginal, com os 
dedos indicador e médio do examinador no interior da 
vagina elevando o polo cefálico para evitar a 
compressão. Essa manobra deve ser mantida até a 
resolução do parto. A paciente poderá ser mantida 
em posição de Trendelenburg ou genopeitoral ou em 
decúbito lateral contrário ao lado do prolapso. A 
sondagem vesical com enchimento de volume entre 
500 e 700 mL faz com que a bexiga cheia auxilie em 
manter a apresentação elevada. Durante o período de 
elevação da apresentação, o cordão deverá ser 
mantido umidificado e no interior da vagina, com 
muito cuidado para que a manipulação não estimule 
espasmo e obstrução. 
Quando houver óbito fetal ou inviabilidade fetal, o 
parto poderá ser ultimado por via vaginal. 
 
 5. Hemorragiapuerperal 
 
Hemorragia puerperal é a principal causa de 
mortalidade materna no mundo. A definição de 
hemorragia pós-parto é sangramento > 500 mL em 
parto normal ou a impressão subjetiva de médico 
experiente de que houve sangramento maior do que 
o habitual. 
A principal causa de hemorragia puerperal: 
• Tônus – atonia uterina. 
• Tecido – retenção placentária; 
anormalidades de inserção de placenta 
(p. ex., placenta acreta). 
• Trauma – laceração de canal de parto; 
inversão uterina. 
• Trombocitopenias/coagulopatias 
Deve-se acionar equipe cirúrgica, iniciar ressuscitação 
volêmica com cristaloides e acionar precocemente o 
banco de sangue. 
Está indicado uso de ácido tranexâmico na dose de 1 g 
com infusão em 10-20 minutos, podendo ser repetido 
após 30 minutos caso haja persistência de 
sangramento. 
Nos casos de atonia uterina, terapias uterotônicas 
farmacológicas e não farmacológicas devem ser 
realizadas simultaneamente. Caso a paciente não 
tenha recebido ocitocina profilática na terceira fase 
do trabalho de parto, deve ser administrada neste 
momento. A via pode ser IM na dose de 10 UI, ou EV, 
de 20-40 UI de ocitocina diluída em 1.000 mL SF com 
infusão em 60 minutos, pois a infusão rápida de 
ocitocina pode provocar hipotensão. 
O início de ação da ocitocina endovenosa é de 1 
minuto; caso após esse período a paciente não dê 
sinais de melhora, pode-se progredir a terapêutica 
farmacológica para a ergometrina na dose 0,2 mg via 
IM. O início de ação da ergometrina é de 2-3 minutos; 
se após esse período a paciente persiste sem sinais de 
melhora, progride-se a terapêutica farmacológica com 
misoprostol na dose de 400 mcg sublingual (não deve 
ser feito uso intravaginal pois a substância será 
removida pelo sangramento intenso) O início de ação 
do misoprostol é tardio, em cerca de 30 minutos. 
Simultaneamente deve-se realizar massagem do 
fundo uterino a fim de estimular a formação do globo 
de segurança de Pinard, com progressão imediata 
para massagem uterina bimanual, que consiste na 
inserção da mão e punho do examinador no canal 
vaginal da paciente, pressionando a parede uterina 
anterior, e com a outra mão trazendo de encontro a 
parede uterina posterior através do abdome e 
pressionando-as uma contra a outra. Essa medida tem 
elevada efetividade na hemostasia 
Revisão do canal de parto é um passo indispensável 
após o desprendimento fetal e dequitação 
placentária, devendo ser realizada hemostasia e 
sutura de lacerações significativas e sangrantes. Em 
caso de suspeita de sangramento secundário, a 
retenção de tecidos placentários, além das medidas 
de ressuscitação comum a todos os casos, pode-se 
realizar curetagem uterina com inserção da mão do 
examinador na cavidade e limpeza com auxílio de 
compressa estéril. 
Em caso de inversão uterina, quando o fundo uterino 
se insinua através da cavidade uterina e se exterioriza 
na pelve, o médico deve reposicionar o útero, 
pinçando o seu fundo com o polegar em oposição aos 
4 dedos e empurrando-o para dentro da cavidade até 
que tenha retornado à posição anatômica. 
 
 Cesárea perimortem 
Parada cardiorrespiratória (PCR) em gestantes é um 
cenário raro, porém catastrófico. A realização de 
parto cesáreo nesse contexto é primariamente uma 
medida de reanimação materna, repercutindo em 
melhora de sobrevida e desfecho neurológico do 
concepto. 
Ao ser identificada PCR em gestantes com mais de 20 
semanas, caracterizada por fundo uterino palpável no 
nível ou acima da cicatriz umbilical, deve-se iniciar 
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e 
simultaneamente preparo para cesárea perimortem, 
que deve ser realizada no local da PCR. 
Durante as manobras de RCP, a gestante deve ter o 
útero deslocado lateralmente à esquerda, uma 
tentativa de descomprimir o fluxo aortocaval. Não 
havendo RCE após período de até 5 minutos, 
recomenda-se realizar a cesárea, sendo este o tempo 
ideal para melhor desfecho do binômio. Caso o tempo 
de PCR seja acima de 5 minutos, a cesárea ainda deve 
ser realizada, porém o prognóstico é pior para ambos, 
com maior risco de encefalopatia anóxica. 
Após o esvaziamento uterino, caso o feto seja 
considerado viável, ou seja, maior de 24 semanas, 
devem ser realizadas manobras de reanimação 
neonatal simultaneamente à continuidade das 
manobras de reanimação materna. No contexto de 
limitação de recursos, o emergencista deve definir 
quem se beneficiará mais das manobras de 
reanimação e concentrar os esforços