Ventilação pulmonar

Prévia do material em texto

TUTORIA 12
Tratado de fisiologia médica - Guyton e Hall 12 ed
Fisiologia Médica- Boron 2 ed
Fisiologia - Margarida Aires 3 ed
Príncipios de Nefrologia e disturbios eletrolíticos. Riella 5 ed.
Volume depletion versus dehydration: how understanding the difference can guide therapy. Bhave G, Neilson EG.American journal of kidney diseases. 2011.
COMPREENDER SUCINTAMENTE OS PROCESSOS BÁSICOS DE FORMAÇÃO DA URINA( FILTRAÇÃO GLOMERULAR E REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR RENAL)
-Excreção=filtração-reabsorção+secreção. : Filtração = Intensidade da filtração glomerular x Concentração plasmática. Os processos de filtração glomerular e de reabsorção tubular são quantitativamente maiores, em relação à excreção urinária, para muitas substâncias. Ex: diminuição de 10% na reabsorção de 178,5 para 160,7 L/dia, aumentaria o volume urinário de 1,5 para 19,3 L/dia. As alterações na FG e reabsorção são controladas.
- a reabsorção tubular é muito seletiva, como glicose e aminoácidos, são quase que completamente reabsorvidas pelos túbulos, pelo controle da intensidade com que reabsorvem diferentes substâncias, os rins regulam a excreção de solutos, independentemente uns dos outros, característica essencial para o controle preciso da composição dos líquidos corpóreos
-Para que a substância seja reabsorvida, ela deve primeiro ser transportada (1) através das membranas epiteliais tubulares para o líquido intersticial renal e, posteriormente, (2) através da membrana dos capilares peritubulares, retornar ao sangue.
-pode ser por transporte ativo primário ou secundário. Cotransportadores de sódio eglicose (SGLT2 e SGLT1) ficam localizados na borda em escova das células tubulares proximais e levam a glicose para o citoplasma celular
-PINOCITOSE: Algumas porções do túbulo, especialmente o túbulo proximal. a proteína se adere à borda em escova da membrana luminal e, então, essa porção da membrana se invagina para o interior da célula, até que esteja completamente envolvida e destacada e seja formada vesícula contendo a proteína q é digerida em seus aminoácidos constituintes, que são reabsorvidos, através da membrana basolateral, para o líquido intersticial. 
-TRANSPORTE MÁXIMO: Esse limite é devido à saturação dos sistemas específicos de transporte envolvidos, quando a quantidade de soluto liberada para o túbulo (denominada carga tubular) excede a capacidade das proteínas transportadoras e de enzimas específicas envolvidas no processo de transporte. Ex: glicose. Transporte máximo é de 375 mg/min
- transporte gradiente-tempo: determinado por (1) o gradiente eletroquímico para difusão da substância através da membrana, (2) a permeabilidade da membrana para a substância, e (3) o tempo que o líquido que contém a substância permanece no túbulo. Ex: Sódio.
- 
COMPREENDER O MECANISMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR E SUA REGULAÇÃO.
-DEPURAÇÃO, que compara a taxa (ou ritmo) em que o glomérulo filtra uma substância (água ou soluto) com a taxa em que os rins excretam essa substância na urina, assim é possível verificar quanto de tal substância foi reabsorvida e secretada pelo tubulos renais. Podendo medir a FUNÇÃO TOTAL DO NÉFRON, que é diferente da individual pois (1) soma todos os mecanismos de transporte de forma sequencial e (2) soma todos os 2 milhões de néfrons em paralelo., e não fornece mecanismos específicos de transporte e nem de sítios precisos. 
-. A depuração de um soluto é definida como o volume virtual de plasma sanguíneo (por unidade de tempo) necessário para fornecer a quantidade do soluto que aparece na urina. É calculada pela equação: Cx(depuração de x)= Ux (quantidad de x na urina). V(volume de urina produzido em determinado intervalo de tempo)/ Px (quantidade de x no plasma sanguíneo) .
-TFG, que corresponde ao volume de fluido filtrado em direção à capsula de Bowman por unidade de tempo
- A ultrafiltração glomerular resulta na formação de um fluido — o filtrado glomerular — com concentrações de solutos similares àquelas encontradas na água do plasma., porém sem proteínas elementos sanguíneos como hemácias e leucócitos, também possui concentração reduzida de solutos ligados a proteinas.
-a filtração que ocorre nos rins é muito maior que em utros leitos capilares, devido as maiores forças de Starling e a maior permeabilidade capilar, o fluxo sanguíneo q passa nos rins é extremamente alto, a taxa de filtração glomerular (TFG) dos dois rins é de 125 mL/min ou 180 L/dia. é necessária para expor por várias vezes todo o fluido extracelular (>10 vezes/dia) aos tubulos renais. E permitem a depuração adequada. Por exemplo a eliminação rápida de tóxicos. 
-O marcador glomerular ideal para a medida da TFG seria uma substância X que tem a mesma concentração no filtrado glomerular e no plasma e que não é reabsorvida, secretada, sintetizada, degradada ou acumulada nos túbulos , a INULINA(um polímero de frutose semelhante ao amido, extraída da alcachofra de Jerusalém,), não muda sua quantidade excretada com mudanças no fluxo urinário, logo pode-se analisar a concentração para medir a TGF. Não é utilizado na prática clínica, pois necessita de injeção intravenosa de INULINA.
- A TFG é proporcional à área de superfície corpórea. Homem de 70 kg ser 1,73 m2, a TFG é de 125 mL/min/1,73 m2 de área de superfície corpórea. Nas mulheres, esse valor é de 110 mL/ min/1,73 m2. A idade é a segunda variável. A TFG é muito baixa no recém-nascido, devido ao desenvolvimento incompleto das unidades glomerulares funcionais. A partir de ≈2 anos de idade, a TFG é normalizada com relação à área de superfície corpórea e cai gradualmente com o envelhecimento, em consequência da perda progressiva de néfrons funcionais.
-CREATININA é utilizada como marcador glomerular. o efeito desses dois erros (i.e., secreção tubular cerca de 20% e níveis plasmáticos superestimados) tende a se cancelar. evita a injeção de qualquer substância no paciente. É necessário apenas obter amostras de sangue venoso e urina, analisá-las quanto à concentração de creatinina e realizar um cálculo simples.
-A barreira de filtração glomerular consiste em três elementos: (1) células endoteliais, (2) membrana basal glomerular e (3) podócitos epiteliais A razão UFX(concentração no ultrafiltrado)/PX(concentração no plasma), também conhecida como coeficiente de discriminação para o soluto X, depende do peso molecular, substâncias de baixo peso molecular (<5.500 Da) e pequeno raio molecular efetivo (p. ex., água, ureia, glicose e inulina) aparecem no filtrado na mesma concentração em que se encontram no plasma ,e do raio molecular efetivo, para moléculas maiores que 14kDa a restrição a passagem aumenta . Ex: albumina 69kDa.
- as cargas elétricas também contribuem , (1) Primeira, dextranas neutras com raio molecular efetivo menor que 2 nm passam facilmente através da barreira glomerular. dextranas aniônicas (p. ex. sulfato de dextrana) têm a filtração limitada, enquanto dextranas catiônicas (p. ex., dietilaminoetil dextrana) passam mais facilmente para o filtrado, isso se dá pelas cargas negativas da membrana basal e dos podócitos epiteliais.
-PROCESSOS PATOÓGICOS: Como a albumina também é carregada negativamente em pH fisiológico, a perda de cargas negativas na barreira glomerular provavelmente contribui de modo importante para o desenvolvimento da albuminúria nos estágios iniciais de doenças renais como a glomerulonefrite. 
- a forma das moléculas também afeta a permeabilidade seletiva da barreira glomerular. Moléculas rígidas ou globulares apresentam razão de depuração menores (i.e., coeficientes de discriminação) que moléculas de tamanho similares, mas que são mais deformáveis (p. ex., dextranas).
-PCG é a pressão hidrostática nos capilares glomerulares é de 50mmHG (2 vz mais alto q outros capilares), que favorece a ultrafiltração. PEB é a pressão hidrostática no espaço de Bowman( 10mmHg), que se opõe à ultrafiltração. πCG é a pressão oncótica nos capilares glomerulares(25mmHg), que se opõe à ultrafiltração. Finalmente, πEB é a pressão oncótica do filtrado(é muito baixa) no espaço de Bowman, que favorece a ultrafiltração. 
-A força movente resultante que favorece a ultrafiltração (PUF) em qualquer ponto ao longo dos capilares glomerulares é a diferença entre a diferença entre as pressões hidrostáticas (do capilar glomerular e do espaço de Bowman) e a diferença entre as pressões oncóticas (do capilar glomerular e do espaço de Bowman).
- O rápido aumento da pressão oncótica do sangue capilar (πCG) é o maior motivo pelo qual as forças que favorecem e que se opõem à filtração possam se equilibrar em um ponto a alguma distância antes do final do capilar glomerular. Além desse ponto, a PUF é zero, e o sistema é considerado em equilíbrio de filtração (i.e., não há filtração adicional). 
-a PUF é de magnitude similar nos capilares glomerulares e sistêmicos, o valor de Kf da barreira de filtração glomerular excede — em mais de uma ordem de magnitude — o Kf é muito maior que todos os leitos capilares somados. Essa diferença nos valores de Kf é a base da enorme diferença na filtração, de ≈180 L/dia nos rins (que recebem ≈20% do débito cardíaco) comparados com ≈20 L/dia em todas as extremidades arteriolares somadas dos leitos capilares do restante do corpo (que recebem os outros ≈80%).
-Alterações na área de superfície do capilar glomerular — devido a mudanças na contratilidade das células mesangiais— podem produzir mudanças substanciais no componente Sf do Kf(é o produto da condutividade hidráulica do capilar (Lp) pela área de superfície efetiva disponível para filtração (Sf)). Essas células respondem a hormônios extrarrenais como a angiotensina II (ANG II) circulante sistêmica, arginina vasopressina (AVP) e paratormônio. 
-O FLUXO PLASMÁTICO RENAL: é de ≈1 L/min, sendo que o débito cardíaco é de 5 L/min. Normalizado pelo peso, esse fluxo sanguíneo chega a ≈350 mL/min para cada 100 g de tecido, valor sete vezes maior que o fluxo sanguíneo normalizado para o cérebro 
-Em casos de fluxo plasmático baixo , o equilíbrio de filtração ocorre até a metade do capilar glomerular. Em casos de fluxo plasmático mais elevados (i.e., normal para os humanos), de forma que o ponto de equilíbrio seria alcançado em um local além do fim do capilar(aumenta a superfície e a filtração)Desequilíbrio de filtração: ocorre porque o grande influxo de plasma ultrapassa a capacidade do aparelho filtrante de remover o fluido e simultaneamente aumentar a pressão oncótica capilar. Assim, a πCG aumenta mais lentamente ao longo do comprimento do capilar.
- a TFG somada dos dois rins aumenta apenas de forma moderada com o aumento do FPR, mas diminui intensamente com a queda do FPR . A FRAÇÃO DE FILTRAÇÃO. FF=TFG/FPR, Considerando-se que a TFG normal é de ≈125 mL/min e o FPR normal é de ≈600 mL/min, a FF normal é de ≈0,2. a TFG satura em valores altos de FPR, a FF é maior em baixos fluxos plasmáticos quando comparada aos fluxos maiores. 
-A microvasculatura renal possui 2 características exclusivas. (1)esse leito vascular possui dois locais principais de controle da resistência, as arteríolas aferente e eferente (2) Segunda, possui dois leitos capilares em série, os capilares glomerulares, de alta pressão e peritubulares, de baixa pressão, constrição e dilatação delas permite controlar de forma muito sensivel a filtração glomerular.
-a constrição da arteríola aferente, aumenta a R dela — simultânea ao relaxamento da arteríola eferente — reduz a PCG, , já a constrição da arteríola eferente — simultânea ao relaxamento da arteríola aferente — eleva a PCG . Em situações de R baixa, a TFG aumenta com a resistência eferente, constrição SÓ DA EFERENTE, visto que há elevação da PCG. De maneira inversa, em condições de R altas, a TFG começa a cair em consequência da queda do FPR.
-CAPILARES PERITUBULARES: se originam das arteríolas eferentes dos glomérulos superficiais, que formam uma rede densa n CX e justamedulares que formam vaso reto. Possui 2 funções:(1)suprem de oxigênio e nutrientes as células epiteliais (2) recuperar do espaço intersticial o fluido reabsorvido pelos túbulos. 
-nos capilares glomerulares as forças de starling sempre favorecem a filtração, nos peritubulares sempre a absorção. A filtração glomerular eleva a pressão oncótica do sangue πCP para ≈35 mmHg. Além disso, a resistência da arteríola eferente diminui a pressão hidrostática intravascular (PCP) para ≈20 mmHg . A pressão oncótica intersticial (πO) varia entre 4 e 8 mmHg e a pressão hidrostática intersticial (PO) varia provavelmente entre 6 e 10 mmHg. O efeito final é uma grande pressão absortiva resultante no início do capilar peritubular. Ao longo desse capilar, a πCP cai um pouco devido à reabsorção do fluido pobre em proteínas q diminui πCP
-Os capilares linfáticos são encontrados principalmente no córtex. As proteínas escoam constantemente dos capilares peritubulares em direção ao fluido intersticial e os capilares linfáticos fornecem uma rota importante para remoção dessas proteínas. O fluxo linfático renal total é pequeno e perfaz menos de 1% do FPR.
-≈90% do sangue que deixa o glomérulo nas arteríolas eferentes perfunde o tecido cortical. Os 10% medula renal e apenas entre 1% e 2% alcançam a papila. O baixo fluxo sanguíneo da medula é uma consequência da alta R dos vasos retos, é importante porque minimiza a lavagem do interstício medular hipertônico e, consequentemente, é importante para a produção de urina concentrada.
-Autorregulação: mantem o FSR e a TFG em limites estreitos mesmo a p variando de 80 a 170mmHg, é independente da influência dos nervos renais e hormônios circulantes entra em cena durante as alterações na pressão arterial que ocorrem, por exemplo, durante mudanças posturais, exercícios de intensidade leve a moderada e durante o sono. A resposta autorregulatória ocorre na arteríola aferente. Que se contrai com o aumento da pressão.
-IMPORTÂNCIA: a FG é de cerca de 180 L/dia e a reabsorção tubular é de 178,5 L/dia, deixando 1,5 L/dia de urina. Na ausência de autorregulação, aumento na pressão sanguine de 100 a 125 mmHg poderia aumentar 25% na FG (de 180 a 225 L/dia). se a reabsorção tubular permanecesse constante em 178,5 L/dia, isso aumentaria o fluxo de urina para 46,5 L/dia. Como o volume plasmático total é de apenas cerca de 3 litros, tal alteração depletaria rapidamente o volume sanguínea
-Resposta Miogênica As arteríolas aferentes podem responder a mudanças na circunferência do vaso contraindo-se ou relaxando-se. Há a abertura de canais não seletivos para cátions ativados por estiramento no músculo liso vascular. A despolarização resultante leva ao influxo de Ca2+, que estimula a contração
-FEEDBACK TUBULO GLOMERULAR: Mediado pelo aparelho justaglomerular, Mecanismo: uma aumento da na PA leva um aumento da TFG e FPR, o aumento na TFG leva uma aumento na concentração de Na+ e Cl-, na qual a mácula densa é sensivel, devido à alta atividade do cotransportador Na/K/Cl na membrana apical das células da mácula densa há um aumento na concentração desses ions no nível intracelular. A elevação da [Cl–]i, em conjunto com o canal para Cl– na membrana basolateral, leva à despolarização da membrana, o que ativa um canal não seletivo para cátions que permite a entrada de Ca2+ que gera a liberação de agente parácrinos. 
-AGENTES: (ATP, adenosina, tromboxano ou outras substâncias), que talvez promova a contração das células musculares lisas próximas ao local. Os receptores para adenosina A1 presentes nas células musculares lisas talvez sejam particularmente importantes para essa resposta. O efeito resultante é um aumento da resistência da arteríola aferente e uma queda da TFG, contrapondo-se ao aumento inicial da TFG. 
4 FATORES QUE MODULAM O FSR
-Eixo Renina-Angiotensina-Aldosterona Em termos de efeitos hemodinâmicos renais, a parte mais importante desse eixo é o membro central, o peptídeo hormonal ANG II. A ANG II: seu efeito global gera redução do fluxo sanguíneo e da TFG.
-EFEITO SIMPÁTICO: as R das arteríolas aferentes e eferentes aumentam, e, dessa forma, há redução do FSR e da TFG,age como um sinal para aumentar a reabsorção de Na+. isso ocorre em resposta a dor, estresse, trauma, hemorragia ou exercício 
-Arginina Vasopressina: A glândula hipófise posterior libera AVP(hormônio antidiurético), aumenta a reabsorção de água no ducto coletor, a AVP também aumenta a resistência vascular e também causa cvasoconstrição istêmica o que ajuda a manter a PA.
-Peptídeo Atrial Natriurético: causa marcada vasodilatação das arteríolas aferentes e eferentes, aumento do FPR e da TFG, diminui a sensibilidade do mecanismo de FTG, inibe a secreção de renina e de AVP.
-Dopamina: efeito vasodilatação, As endotelinas geram constrição das arteríolas aferentes e eferentes e redução do coeficiente de ultrafiltração (Kf) reduz FSR e TFG.
COMPREENDER OS MECANISMOS DE TRANSPORTE ENVOLVIDOS NOS PROCESSOS DE REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR RENAL DE NA+ E K+.
- o túbulo proximal é dividido em três segmentos: SI, S2 e S3. suas partes mais proximais tem mais mitocôndria e mair área de memb apical logo tem maior reabsorção. Há dois tipos de transporte o transcelular (através das células) é rápido mas como as paracelulares são permeaveis não se forma grandes gradiente de conc. como o paracelular (pelos espaços entre as células). Há pouca tight junctions o q confere uma baixa resistência. O tub prox é classificado como LEAKY ie permeavel, já o distal e o tub coletor é tight impermeavel. 
-o túbulo proximal reabsorve cerca de 67% de água e sais filtrados. A energia para é derivada da bomba Na+ /K+, localizada na membrana basolateral. 2 fases de reabsorção. (1) nutrientes essenciais (glicose, aminoácidos e solutos orgânicos neutros) e bicarbonato de sódio.Cotransportadores de sódio eglicose (SGLT2 (90% da glicose) e SGLT1(10%)) ficam localizados na borda em escova das células tubulares proximais e levam a glicose para o citoplasma celular (2) a reabsorção de NaCl. 
-O túbulo proximal reabsorve a maior parte do potássio filtrado pela via paracelular por meio de dois mecanismos: arraste pelo solvente,pela água ao longo do todo tub prox e eletrodifusão, nas porções finais do tub prox, a voltagem já é suficientemente positiva para fornecer uma força favorável à reabsorção de K+ pelas vias paracelulares de baixa resistência. Os canais voltados para a lumen não participam da reabsorção de K+ , já que mesmo se etivessem abertos o K+ ia sair devido o gradiente.
-a filtração glomerular contém de solutos orgânicos neutros 10mM- glicose e AA , Os sais de sódio filtrados correspondem mais ou menos a 140 mM, assim distribuídos: 100 mM de NaCI, 25 mM NaHC03(bicarbonato de sódio) e o restante outros ânions, como acetato, fostato, que serão carregados do lumen tubular para o interior da cel tubular.
-3 formas de transporte de Na+ a) co-transporte eletrogênico de sódio com solutos orgânicos, como açúcares e aminoácidos; b) contratransporte neutro de Na+/H+ (isoforrna NHE-3), responsável pela reabsorção de bicarbonato pela membrana basolateral e c) co-transporte neutro de sódio com ânions orgânicos (acetato, lactato etc). Energia é proveniente da Na+/K+ atpase q cria o gradiente e é por transporte ativo secundário. 
-esses solutos ficam com conc intracelular elevada e deixam a célula por difusão, acoplados ou não ao sódio, indo para o sangue capilar peritubular. A luz tubular no início do túb prox é negativa, e a via paracelular ser permeável ao Na+, cerca de 1/3 do Na+ que é reabsorvido pela via transcelular difunde-se de volta para o lúmen tubular, pela via paracelular (processo denominado backleak)
-A DP(diferença de potencial) no inicio do tub prox é de -2 mV lumen - em relação ao intersticio peritubular , na memb basolateral a Na+/K+ E OS CANAIS DE K+ gera um gradiente negativo de - 70mV o que tornaria a DP 0 mV, mas na memb luminal devido aos co-transportes eletrogênicos do cátion sódio com glicose ou AA a despolariza parcialmente a membrana luminal para um valor de -68mV, que cria a DP de -2mV. 
-SEGUNDA FASE DA REABSORÇÃO TUBULAR: principalmente NaCl q entra. Está em maiores concentrações que o NaHCO3- pois este foi reabsorvido iniciamente com água. Nos segmentos mais finais do túbulo proximal a DP transepitelial é de +2 m V, lúmen-positiva. Devido o gradiente de Cl-, com concentração mais elevada na luz tubular que no interstício, Como a via paracelular é bastante permeável ao Cl-, sua reabsorção gera inicialmente uma DP transepitelial lúmen-positiva que posteriormente acelera o movimento de sódio
-A reabsorço de Cl e Na+ é tanto transcelular- responsável por 2/3 do tranporte de Na+ o transporte de sódio não-acoplado e alguma forma de transporte neutro de NaCl. Paracelular : pode ser por difusão, pois existe um gradiente eletroquímico favorecendo o movimento desse sal(maior concentração de Cl- no lumen), a DP transepitelial é lúmen-positiva (permitindo a difusão de Na+). solvent drag: tipo de transporte passivo em que partículas de soluto são transferidas pelo efeito do fluxo de água 
-o túbulo proximal secreta hidrogênio e íons orgânicos, além de NH3 e creatinina, envolve 3 etapas: (1)difusão passiva do soluto do capilar para o intersticio(2)transporte ativo do intersticio para a cél, (3) difusão passiva da cél para o lumen.
-MECANISMO DE TRANSPORTE DA ALÇA DE HENLE: SEGMENTO FINO DESCENDENTE: O epitélio tem poucas mitocôndrias e rnicrovilosidades apresentando transporte de solutos quase exclusivamente passivo e paracelular. Esse segmento parece ser moderadamente permeável a Na+, CI- e uréia, esses solutos são secretados, e a água é reabsorvida devido o intersticio cada vez mais hipertônico em direção a papila.a osmolaridade do fluido tubular vai 290mOs para 1400mOS.
SEGMENTO FINO ASCENDENTE: este segmento apresenta um epitélio impermeável à água e altamente permeável a Na+, Cl- e uréia. A reabsorção de Na+ e Cl- é, possivelmente, inteiramente passiva e paracelular. A uréia é secretada passivamente para o interior do túbulo. O fluido diminui sua concentração ao longo do tubulo
-SEGMENTO GROSSO ASCENDENTE: o epitélio possui muitas mitocôndrias, é importante para a reabsorção de Na+, quando o tub proximal não reabsorve os 2/3 de Na+ ele pode compensar parcialmente aumentando a reabsorção. explica por que diuréticos que atuam no túbulo proximal inibindo reabsorção de Na+ são menos eficientes que aqueles no segmento grosso ascendente. Metade do Na+ é reabsorvido por trans trascelular e metade por paracelular
-Na membrana luminal do segmento grosso ascendente existe uma proteína transportadora que se liga a lNa+,lK+e 2Cl (NKCC2) transporte se dá por um transporte ativo secundário, energia vindo da Na+/K+ Atpase. Para sair da célula, o Na+ precisa ser transportado ativamente, pela Na+/K+-ATPase, enquanto o K+ e o Cl- saem passivamente para o fluido peritubular, por canais específicos. O K+ também retoma para a luz tubular, via canais tipo ROMK2, localizados na membrana luminal. É importante pois os diuréticos atuam nessa proteina
- o segmento grosso ascendente é considerado com um SEGMENTO DILUIDOR: pois é altamente impermeável a água e a reabsorção faz com que o fluido fique cerca de 200mOs mais diluido. O Hormônio antidiurético atua aumentando a absorção de NaCl e água nessa porção e aumenta também a permeabilidade da água.
- a DP transepitelial resultante é cerca de +7 mV, pela alta densidade de canais de K+ gera -77 mV enquanto na basolateral gera -70 mV sendo a luz tubular positiva em relação ao interstício peritubular, essa é a força motora para o transporte paracelular de Na+.
-TRANSPORTE NO TUBULO DISTAL: reabsorvem entre 5 e 10% do sódio filtrado. O Na+ e Cl- entram passivamente pelo cotransportador de Na+/Cl .O Na+ sai da célula para o espaço peritubular ativamente, através da Na+/K+-ATPase, e o Cl- passivamente, via canal específico, canal da família CIC, chloride channels. É um segmento diluidor cortical, pois a água não é transportada acoplada ao soluto fazendo com que o epitélio seja virtualmente impermeavel a água. Sua DP é negativa e a R elétrica transepitelia é alta diminuindoa permeabilidade do transporte paracelular.
-DUCTO COLETOR: seu epitélio é do tipo TIGHT de baixa permeabilidade. Reabsorve Na+ , cerca de 3%, de acordo com as necessidades do organismo, e é responsável pelo ajuste final dos níveis de Na+, K+ e H+, uréia e água. 70% são células principais e 30% intercalares (alfa e beta) Enquanto as células principais reabsorvem Na+ e secretam K+, as intercalares tipo alfa secretam H+ e reabsorvem K+ e as tipo beta secretam HC03
-CÉLULAS PRINCIPAIS: A reabsorção de Na + é eletrogênica, pois esse íon difunde-se da luz tubular para o interior da célula principal através de canais tipo ENaC (epithelial Na+ channel) e sai da célula pela Na+/K+ ATPase. O Cl- é reabsorvido passivamente, pela via paracelular, a favor da DP lúmen-negativa. 
-O K+ entra na célula principal pela Na+/K+ -ATPase basolateral e deixa a célula via canais localizados na membrana luminal por canais tipo ROMK como na basolateral, pode sair da cél para o lumen através do co-transportador de K+/Cl- (chamado KCC). A relação entre do efluxo celular de K+ por meio da via luminal e da basolateral determina a taxa de secreção de K+ para o lúmen. 
-Célular intercalares tipo ALFA: possuem a H+ -ATPase do tipo vacuolar (responsável pela secreção eletrogênica de H+ da célula para a luz tubular) e a H+/K+ATPase (que secreta H+ para o lúmen tubular em troca de K+ que é reabsorvido da luz para a célula).
-Células intercalares tipo BETA: apresentam polaridade inversa à do tipo alfa, isto é, a H+ -A TPase está localizada na membrana basolateral e o trocador HCO3-/Cl-, na membrana luminal. Assim, essas células secretam HC03 -para a luz tubular.
COMPREENDER OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE POTÁSSIO NOS LÍQUIDOS CORPORAIS.
-Ao contrário do Na+, o K+ é intracelular, Cerca de 98% do conteúdo total de K+ do corpo (∼50 mmol/kg peso corporal) está no interior das células; somente 2% estão no líquido extracelular (LEC). O corpo mantém a [K+] no plasma em 3,5 a 5,0 mM. 
- A alta [K+] no interior das células e mitocôndrias é essencial para a manutenção do volume da célula, para a regulação do pH intracelular e o controle da função das enzimas celulares, para a síntese de DNA e proteínas, e para o crescimento celular. A baixa conc de K+ extracelular é importante para o potencial de membrana das cél excitaveis e não excitaveis. Distúrbios de K+ levam a distúrbios do acoplamento excitação-contração.
-Equilibrio externo de K+: determinada pela a relação entre a captação de K+ da dieta e a excreção de K+(meio ambiente vs corpo). A ingestão é de 80-120 mmol/dia maior que os 70mmol do LEC, logo esse K+ deve ser excretado isso é feito principalmente pelo rins-90 a 95% e em parte pelo cólon de 5 a 10%. Mas os rins são os principais responsáveis por aumentar a excreção de K+por si só
-Equilíbrio Interno de K+: requer a distribuição apropriada de K+ no interior do corpo. A maior parte do K+ está no interior das células, particularmente nas células musculares, que representam uma proporção alta em massa do corpo, com menores quantidades no fígado, nos ossos, no sangue e nos eritrócitos. Do conteúdo total do K+ intracelular de ∼3 mol, uma transferência de K+ tão pequena quanto 1% para o LEC causaria uma mudança de 50% na [K+] extracelular, com graves consequências para a função neuromuscular
-Quando se ingere K+ cerca de 4/5 de uma carga de K+ ingerida movem-se temporariamente para as células, de modo que a [K+] do plasma aumenta modestamente, essa tranferência é completa após 1 hora, e com atraso os rins começam a excretar o K+.
- os hormônios insulina, epinefrina (um agonista b-adrenérgico) e a aldosterona promovem a transferência de K+ extracelular ao líquido intracelular por meio da bomba de Na-K ubíqua. Com efeito, a falta de insulina ou de um sistema renina-angiotensina-aldosterona eficiente pode comprometer significativamente a tolerância à carga de K+ e pode predispor à hipercalemia. 
-Distúrbios acidobásicos A acidose extracelular provavelmente leva à perda de K+ celular devido à diminuição resultante no pH intracelular que diminui a ligação de K+ intracelular a ânions não difusíveis e também compromete tanto a bomba de Na-K como o cotransportador Na/K/Cl (NKCC2) que leva K+ para intracelular, 
-A alcalemia faz com que as células captem K+, o que leva à hipocalemia, um aumento da osmolalidade extracelular induz a transferência, não apenas de água, mas também de K+ para o espaço extracelular. Ex: a infusão de soluções hipertônicas.
-os rins filtram ∼800 mmol/dia de K+, muito mais do que a ingestão habitual de 80 a 120 mmol/ dia, logo só excretam 10 a 15% do K+. Em condições de baixa ingestão de K+ o rim excretam só de 1 a 3% do K+ filtrado. com o K+ elevado cronicamente na dieta, quando os rins devem livrar o corpo do excesso de K+, a excreção urinária de K+ pode ser superior a 150% da quantidade total de K+ filtrado.
- o rim filtra K+ no glomérulo e, em seguida, o reabsorve extensivamente ao longo do túbulo proximal (∼80%) e da alça de Henle (∼10%), de modo que apenas ∼10% do K+ filtrado entra no túbulo contorcido distal (TCD). BAIXO K+ DIETÉTICO: Quando há necessidade de conservar K+, o túbulo distal clássico (i.e., TCD, TC(tubulo conector), e TCI(tubulo contorcido inicial) e o TCC(tubulo coletor cortical) reabsorvem K+, de modo que apenas uma pequena fração da carga filtrada (1% a 3%) aparece na urina. É importante na depleção. É menos eficiente que a restrição da perda de Na+ e pode desenvolver hipocalemia em tempos prolongados.
-K+ Dietético Normal ou Alto: Quando o balanço de K+ demanda que os rins excretem K+, o TCI, o TCC e porções mais proximais do DCM secretam K+ para o lúmen do túbulo , formando o sistema secretor de K+ distal. Como os túbulos proximais absorvem cerca de 90% de K, a quantidade de K na urina é em grande parte dessa secreção.
-O rim sequestra K+ no interstício medular, de modo que a [K+] intersticial é mais elevada na ponta da papila e cai em direção ao córtex. Esse aprisionamento se dá em 3 fases:
 como a [K+] intersticial sobe em direção à ponta da papila, os néfrons justamedulares secretam K+ passivamente no ramo descendente fino da alça de Henle é o primeiro passo da reciclagem medular de K+. 
 é a reabsorção de K+ pelos ramos ascendentes fino e espesso, que depositam K+ no interstício medular, reabsorvem mais K+ do que o que secreta o ramo descendente, o que contribui para o sequestro medular de K+.
 é a reabsorção de K+ pelos DCMs. O sequestro é importante em condições que há consumo de K+ elevado, pois garante a secreção, minimiza a diferença de [K+] entre o lúmen do DCM e seu ambiente peritubular, reduzindo, assim, a perda passiva de K+ a partir do DCM.
- um aumento do fluxo luminal aumenta a secreção de K+. Quando o fluxo luminal é baixo, e então o K+ move-se da célula principal (DO DUCTO COLETOR) para o lúmen, a [K+] luminal aumenta rapidamente até um nível de estado estacionário, inibindo, assim, a difusão de K+. Assim, a secreção total de K+ é relativamente baixa. Quando o fluxo luminal é alto, varre K+ recém-secretado a jusante, o que acentua o gradiente de K+ através da membrana apical e, consequentemente, aumenta o fluxo passivo de K+ da célula para o lúmen.
- O aumento do fluxo luminal também aumenta a entrega de Na+ para as células do túbulo, elevando a [Na+] luminal e facilitando a absorção de Na+. Esse fornecimento incremental de Na+ às células principais estimula a bomba de Na-K, aumenta a absorção basolateral do K+, e aumenta ainda mais a secreção de K. (NO TCC)
-Aumentos na [Na+] luminal no TCI e TCC, potencializando a entrada de Na+ apical por canais epiteliais para sódio (ENaCs), despolarizam a membrana apical, favorecendo a saída de K+ a partir das células para o lúmen (i.e., a secreção de K+). Por outro lado, uma queda da [Na+] luminal hiperpolariza a membrana apical, inibindo assim a secreção de K+. 
-Baixando-se a [Cl–] luminal, aumenta-se o gradiente de Cl– da célula para o lúmen, que presumivelmente estimula o cotransportede K/Cl e, portanto, a secreção de K+. 
-A aldosterona, o principal mineralocorticoide endógeno, induz a secreção de K+ no TCI e TCC. (1) após algumas horas, a aldosterona aumenta a absorção basolateral do K+ através da estimulação da bomba de Na-K, também aumenta a área da memb basolateral das células principais. (2) estimulam canais epiteliais para sódio ENaCs apicais, e, assim, despolarizam a membrana apical e aumentam a força motriz para a difusão de K+ a partir da célula para o lúmen. (3) aumenta a condutância a K+ da membrana apical.
-escape da aldosterona. Na administração prolongada, a aldosterona leva à retenção de Na+ e, consequentemente, à expansão do volume, provoca queda da reabsorção proximal de Na+ aumentando a excreção de Na+ aos níveis pré-aldosterona, e o rim “escapa” dos efeitos da aldosterona a custa do volume.
-Glicocorticoides: aumentam a excreção de K+ aumentam o ritmo de filtração glomerular 
-ALTA INGESTÃO DE K+ NA DIETA: aumenta a secreção de K+ por 3 mecanismos: (1) provoca a absorção aumentada de K+ através da membrana basolateral das células principais pela bomba de Na-K (2) a [K+] plasmática aumentada estimula as células glomerulosas do córtex adrenal a sintetizarem e liberarem aldosterona. (3) a carga aguda de K+ inibe a reabsorção proximal de Na+ e fluido e aumenta o fluxo e o fornecimento de Na+ ao sistema de secreção de K+ distal.
-Privação Dietética de K+ : (1) Primeiro, a baixa [K+] plasmática suprime a secreção de K+ pelas células principais, tanto por redução da absorção basolateral de K+ pelas células principais como por redução da secreção de aldosterona. (2) estimula a reabsorção de K+ por células intercaladas através de bombas H-K.
-A acidose diminui a secreção de K+: a diminuição do pH extracelular, que também diminui o pHi, inibe a bomba de Na-K e, consequentemente, a secreção de K+, também reduz a permeabilidade dos canais apicais para K+. As mudanças opostas ocorrem na alcalose. 
-a acidose também aumenta o fluxo distal, neste caso, por meio da inibição da reabsorção proximal de fluido, com a consequência de que a tendência do fluxo aumentado de aumentar a secreção de K+ opõe-se ao efeito da acidose per se para diminuí-la, logo o efeito da acidose é variável
-EPINEFRINA: (1) a epinefrina aumenta a absorção do K+ pelos tecidos extrarrenais, diminuindo assim a [K+] no plasma e reduzindo a carga filtrada de K+. (2) as catecolaminas inibem diretamente a secreção de K+ em segmentos de néfrons a jusante do TCI. 
-Antidiurético (ADH) (1) a AVP aumenta a condutância apical a Na+, despolarizando, assim, a membrana apical e proporcionando maior força motriz para a saída de K+ da célula para o lúmen, e (2) a AVP aumenta a permeabilidade apical a K+. . No entanto, a AVP também reduz o fluxo de urina e, assim, inibe a secreção de K+. ESSES EFEITOS OPOSTOS PODEM SE ANULAR. 
-O ADH se liga a receptores V2 específicos, no final dos túbulos distais, nos túbulos coletores e nos duetos coletores, aumentando a formação de AMP cíclico e ativando proteinocinases . Isto por sua vez estimula o movimento de proteína intracelular, chamada aquapori-na-2(AQP-2), para o lado luminal das membranas celulares. As moléculas de AQP-2 se agrupam e se fundem à membrana celular por exocitose, formando canais para água que permitem a difusão rápida de água para as células.
-a acidose (diminui a concentração de K+ intracelular, expansão de volume(diminui a aldosterona) e ingestão de água elevada, que diminui os níveis de ADH, são caracterizados pela competição entre um efeito inibidor direto da secreção de K+ e um efeito indireto estimulante de fluxo maior. 
-Alguns tem EFEITOS ADITIVOS: , a alcalose metabólica, como discutido, estimula diretamente o sistema de secreção de K+ distal. Além disso, o fornecimento de HCO3– pouco reabsorvível na alcalose metabólica aumenta o fluxo distal, assim potencializando a excreção de K+. 
- a hipercalemia estimula diretamente o sistema secretor de K+ distal. Além disso, como o aumento da 
[K+] no plasma inibe a reabsorção de Na+ e fluido no túbulo proximal, aumenta o fluxo distal
- a administração de diuréticos que agem em um local a montante do TCI e TCC aumenta a entrega de Na+ ao sistema secretor de K+ distal e, assim, estimula a secreção de K+. Além disso, a contração de volume induzida pelo diurético aumenta os níveis de aldosterona, novamente potencializando a excreção de K+. Hipocalemia é um efeito colateral presente no uso de antidiuréticos.
IDENTIFICAR OS SINAIS E AS POSSÍVEIS CAUSAS DA DEPLEÇÃO DOS LÍQUIDOS (MUCOSAS SECAS, TURGOR PASTOSO DA PELE, VASOS COLABADOS, ALTERAÇÃO DA PA.
--DIFERENCIAR: DESIDRATAÇÃO : perda de agua que leva um aumento no sódio plasmático, e um déficit de agua intracelular, causa contração de água intracelular, já a DEPLEÇÃO: refere-se a diminuição de liqui no LEC devido a perda de agua e sódio, causa contração do volume do sangue Ex: diarreias. É importante pois as terapias usadas diferem.
-PRIMEIRO DE TUDO: a água total do corpo representa de 45-60% da massa corporal. A água é dividida em intracelular 55% e 45% extracelular, que é abreviado na clinica como volume. O ECF pode ser dividido em 17% de plasma, 60% do liq intersticial e o restante está nas articulações sinoviais, pleuras, peritônio etc. 
-TONICIDADE: é o termo que se refere ao comportamento das células em uma solução. Ex: hipertonica e hipotônica. É diferente de osmolalidade pois essa leva em conta a soma tanto de osmois efetivos como osmois inefetivos.
-o Na+ é o principal osmol extracelular, já o K+ é o principal intracelular, o equilibrio e a movimentação da água reflete essas concentrações. o K+ é 20% mais abundante o que explica o maior volume intracelular. 
-Quando há uma perda de volume isotônica, o fluido perdido é exatamente igual ao deficit de volume. Já quando há perda de água somente, há um aumento da tonicidade que leva a água a sair do compartimento intracelular para o extracelular, isso leva a contração de água de todo o corpo. Nas perdas de volume não hemorrágicas há um componente isotônico e um de somente água.
-DIAGNÓSTICO DE DEPLEÇÃO DE VOLUME: Uma das maneiras é verificar se há alteração no volume sanguíneo circulante, para isso é avaliado as mudanças posturais, como a pré-sincope. Para alterações ortostática aparecer deve-se ter uma depleção de 15-20% da volume de sangue. Perdas isotônicas são duas vezes mais potentes para depletar o volume ela diminui o volume de sangue, e a taxa de filtração glomerular, enquanto a PERDA DE ÁGUA PURA não tem tantas alterações na TFG e no volume do sangue, e hipernatremia e hiponatremia são proeminentes. 
-no início da depleção o tonus da arteriola aferente influenciado por prostaglandina mantem o fluxo renal, posteriormente com o declinio do volume a angiotensina II contrai a arteriola eferente diminuindo o fluxo mas garantindo a TFG, com o tempo esses efeito são sobrepostos e diminui tanto o FSR quanto a TFG.
-em humanos o FSR começa a diminuir cm perda de 10% do volume do sangue e a TFG com 20% .
-no tratamento da DEPLEÇÃO usa-se solução isotônica a administração é rápida, na desidratação usa-se água livre e a administração é lenta devido os astrócitos. 
- o balanço de agua é mantido por 1 – ingestao de agua 2-agua nos alimentos 3-agua produzida por oxidação de carboidratos, proteínas e lipídios. As perdas na pele,trato GI e urina, são de 1600ml e a aagua proveniente dos alimentos e oxidação é em torno de 1200ml, logo deve-se beber no mínimo 400ml de h2o por dia.
-alterações na osmolaridade plasmática q é determinada principalmente pelo Na+, levam ajustes através do ADH, controle da sede, e mecanismo renais de conservação ou eliminação de agua. Defict conserva agua, excesso elimina.
-SEDE: origina-se no centro da sede localizado nas porções anterior e ventromedial do hipotálamo. Os seus neurônios são chamados de osmorreceptores pois detectam variações na osmolaridade. O aumento da osmolaridade acima de 290mOsm/L(limiar) no LEC desidrata os osmorreceptoresgerando impulsos q são conduzidos até o centro da sede, onde a sede se torna consciente. Deficits no volume do LEC e na PA também desencadeia a sede. Ex: diarreia e vômito.
-falta de umidade na mucosa oral provoca a sede, e a ingestão de água provoca alivio imediato da sede mesmo sem as mudanças na osmolaridade no plasma. Isso é importante pois evita a ingestão excessiva de água, de fato a sede só cessa quando a osmolaridade volta ao normal, que ocorre 30-60 min após a ingestão, pois a agua é absorvida e distribuída.
-Hipodipsia(diminuição ou ausência de sede) é usualmente causada por um tumor ou trauma, isso afeta o centro da sede.
-a integração do sistema sede-ADH-rim permite que variações na ingesta liquida não alterem a osmolaridade. Quando aumenta a osmolaridade aumenta liberação de ADH e e estimula a sede e aumenta a permeabilidade do ducto coletor. Quando a osmolaridade diminui, ocorre o inverso.
-DEFICIT DE AGUA- HIPERNATREMIA-ESTADO HIPEROSMOLAR: é quando o sódio encontra-se acima de 145mEq/l. é um dos distúrbios mais comuns, reduz o volume celular, o cérebro é bem sensível, no entanto os astrócitos tem efeito protetor pois responde com o aumento da conc de solutos osmoticamente ativos, incluindo Na, K, e Cl e também de osmóis idiogênicos, que incluem AA, creatinina, fosfato, etc. na hipernatremia aguda não da tempo. Há a liberação de ADH e do mecanismo de sede.
-HIPERNATREMIA COM HIPOVOLEMIA: pode ser decorrente de perdas renais e extrarrenais de fluidos hipotônicos. Clinicamente observa-se, sinais de contração de volume: veias jugulares invisíveis, hipotensão ortostática, taquicardia, pobre turgor da pele e mucosas secas, devido a hemoconcentração o Ht e as proteínas plasmáticas estão elevadas.
-perdas extrarrenais poder ser decorrentes de sudorese excessiva ou diarreia, os rins são estimulados a conservar agua a urina é hipertônica e a conc urinaria de sódio é baixa, menor q 20mEq/l.
-HIPERNATREMIA COM VOLEMIA APARENTEMENTE NORMAL : deve-se a perda de agua sem eletrólitos, 1/3 da agua perdida provem o LEC e 2/3 provem do intracelular. É decorrentes de perdas insensíveis pelo suor e respiração que não forma apropriadamente repostas.
-Diabetes insipidus PITUITÁRIO: alteração na síntese ou secreção de ADH, causada por cirurgias de hipófise, tumores supraselares e traumatismo craniano. Tambem há a diabetes insipidus central familiar, habitualmente transmitida como um traço autossômico dominante que parece estar associada ao gene q controla a síntese de ADH. 
- DI NEFROGÊNICO: caracterizado pela redução da capacidade de concentração urinária que resulta na resistência ao ADH nos tubulos coletores devido lesão medular ou reabsorção diminuida de NaCl no segmento medular ascendente espesso da alça de Henle.
-Na hipocalemia (K+ abaixo de 3mEq/l) q pode causar DI nefrogênico há indicios q ocorre redução na reabsorção de NaCl no segmento espesso ascendente na alça de Henle e uma menor resposta do tubulo coletor ao ADH. Clinica: tanto do central quanto nefrogêncio: poliúria, polidipsia e noctúria e hipernatremia com volume norma (por conta do mecanismo de sede intacto)
-tratamento do DI central: administração de ADH, mas possui como risco a retenção de agua e a hiponatremia. No DI nefrogênico: não se beneficiam com ADH , mas se beneficiam com diuréticos, dieta hipossódicae baixa em proteinas. As principais manifestações da hipernatremia afetam o SNC como confusão mental, estupor e coma.
-Quando há hipernatremia com depleção de volume extracelular deve-se primeiro buscar reestabelecer a volemia como soro fisiológico. Posteriormente pode ser utilizado uma solução hipotônica de sódio(0,45%)
-CAUSAS DA HIPOCALEMIA: Alcalose: o H+ sai das células para tentar minimizar a alcalose, como deve-se manter a eletroneutralidade entre os compartimentos o K+ entra nas cél. O que leva a hipocalemia. A INSULINA também provoca a entrada de K+ nas cél. A estimulação de receptores BETA adrenérgicos promove a entrada de K+ nas cél, tanto que a hipocalemia transitória ocorre quando há liberaçao de epinefrina por exemplo.