Casos de Arquivo - Casso clínicos com comentários em Parasitologia Humana

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CURSO DE GRADUAÇÃO. PRIMEIRO SEMESTRE LETIVO DE 2007
CASOS CLÍNICOS DE ARQUIVO
	Esta coletânea de casos clínicos, baseada em situações reais, será objeto de 14 sessões de discussão, de modo a permitir o exercício de uma abordagem racional para problemas encontrados na atividade médica profissional. Esta atividade está articulada com os seminários e sempre que for possível com as aulas práticas ou de demonstração
	Para o aproveitamento adequado da discussão recomenda-se iniciar a preparação com a leitura cuidadosa do caso a ser discutido. Em seguida devem-se consultar os objetivos gerais (comuns a todos os casos e anotados logo a seguir) e os conteúdos específicos (listados em cada situação). A etapa seguinte é a leitura das referências bibliográficas correspondentes para dar o encaminhamento adequado a cada caso, atendendo no mínimo aos objetivos e conteúdos explicitados. Ocasionalmente as referências sugeridas podem não cobrir todos os objetivos e conteúdos de um determinado caso. Nestas eventualidades compete aos alunos preencher tais lacunas com pesquisa bibliográfica complementar nos livros utilizados nos cursos de Clínica Médica, Ginecologia, Cirurgia, Parasitologia, Microbiologia, Farmacologia e Pediatria. As dúvidas surgidas após o preparo dos casos e leitura das referências podem ser discutidas às terças e quartas antes das aulas com os professores do curso.
	Para cada caso será feita uma pré-avaliação com 5 perguntas abertas (eventualmente perguntas do tipo certo/errado), geralmente de respostas curtas. A duração desta pré-avaliação será de 15 minutos. As respostas devem ater-se estritamente ao que foi perguntado. Durante a pré-avaliação não é permitida a consulta a esta coletânea, visto que o caso estará impresso no verso da prova. Deve-se usar de terminologia científica adequada e preferencialmente o nome químico dos medicamentos. Não há necessidade da memorização de doses de remédios. Os resultados das pré-avaliações serão fornecidos, sempre que possível, na semana seguinte à sua realização, a fim de servir como parâmetro para o seu rendimento na atividade.
Objetivos gerais:
1. Estabelecer a hipótese diagnóstica e etiologia principal. Formular perguntas básicas sobre a história clínica e a epidemiológica.
2. Analisar no exame físico os elementos que sugiram ou afastem as hipóteses mais prováveis.
3. Solicitar os exames complementares específicos e inespecíficos mais adequados à confirmação das hipóteses diagnósticas e para diferenciar a hipótese principal de outros diagnósticos. 
4. Interpretar os resultados dos exames solicitados.
5. Determinar medidas terapêuticas específicas e de suporte.
6. Indicar medidas profiláticas individuais e coletivas. 
7. Discutir as questões éticas e econômicas envolvidas no caso 
Caso 1 A
Masculino, comerciante, 25 anos, sofreu há 4 horas acidente com sua moto, do qual resultou fratura exposta da perna esquerda, do tipo 3A, fratura fechada de crânio com rinoliquorréia, além de escoriações generalizadas. Sua mãe relatou que quando criança cumpriu todo o calendário vacinal, sendo sua última vacinação foi aos 6 anos. Referiu alergia à penicilina, apresentando angioedema quando usou penicilina benzatina para tratar faringite há 10 anos. 
Caso 1 B
Masculino, motorista aposentado, 72 anos, natural do RJ, residente no Méier. Internou-se no HUCFF para realizar prostatectomia transuretral, motivada por hipertrofia benigna da próstata. No pré-operatório nada se constatou de anormal nos exames, inclusive no EAS e na urinocultura. No exame clínico e posterior ecocardiograma verificou-se que o doente era portador de prolapso da válvula mitral com regurgitação.
Caso 1 C
Masculino, 65 anos, vem apresentando dores abdominais no hipocôndrio direito, de repetição que o levaram várias vezes a procurar a emergência. A última crise foi há cerca de 3 semanas; uma ultrassonografia feita na ocasião mostrou vesícula com vários cálculos e o restante das vias biliares sem alterações. No exame clínico não tinha nenhuma co-morbidade importante. Os exames pré-operatórios estão satisfatórios e está planejada colecistectomia.
Caso 1 D
Paciente de 60 anos, masculino, com estenose aórtica, será submetido a troca de válvula aórtica por prótese mecânica (esternotomia mediana, instalação da circulação extra-corpórea, retirada da válvula aórtica nativa e implante da prótese mecânica).
Conteúdos dos Casos 1A, 1B, 1C e 1D:
1 – Conceito de antibioticoprofilaxia. Importância do tema.
2 – Princípios básicos: indicações de profilaxia, momento de administração e duração.
3 – Critérios de seleção de medicamentos antimicrobianos: microrganismos potencialmente envolvidos, efeitos colaterais e custos.
4 – Indicações de profilaxia nas principais situações clínicas, particularmente na febre reumática, endocardite infecciosa e na meningite meningocócica.
5 – Indicações de profilaxia nas principais situações cirúrgicas, particularmente nas cirurgias ortopédicas, urológicas, cardíacas e nos politraumatizados.
6 – Antibioticoprofilaxia do tétano.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 2 A
Feminino, 18 anos, estudante, natural do RJ e residente em Cascadura. Queixa principal: dor de garganta. Doente há 5 dias com febre de início insidioso, oscilando entre 38 e 39,5 graus C, só baixando com antitérmicos e que persiste até hoje. Ao mesmo tempo apresentou dor de cabeça, dores pelo corpo e principalmente dor de garganta que foi acentuando-se a ponto de dificultar a ingestão de líquidos. Procurou médico que lhe prescreveu vitamina C, paracetamol e cefalexina sem obter melhoras. Hoje apresentou tosse rouca e um pouco de rouquidão. Procurou um serviço de emergência onde foi feita a suspeita de difteria e por isto internada. Relata episódios de faringite de repetição, em sua maioria passageiros e rotulados de “gripe”. Vacinou-se corretamente até os 6 anos de idade. Nega contacto com casos semelhantes. Vida sexual ativa, com parceiro fixo e com o uso de preservativo. Ao exame apresenta-se em regular estado geral, 39 graus C de temperatura axilar, mucosas visíveis bem coradas e um pouco secas, bem como a pele. Adenomegalias de tamanho médio de 1 cm, acometendo principalmente as cadeias cervical anterior e a posterior; dolorosos, livres e sem sinais flogísticos. Amígdalas aumentadas de tamanho e recobertas de abundante exsudato branco-amarelado; hiperemia intensa do orofaringe. Baço palpável na reborda costal esquerda, discretamente doloroso; exame do aparelho circulatório normal; freqüência cardíaca de 100 batimentos por minuto. Restante do exame sem alterações.
Caso 2 B
Masculino, estudante universitário, 20 anos, natural de Rondônia, Porto Velho, residente há 2 anos no Andaraí. Queixas principais: febre e dor de garganta. Doente há 15 dias quando com febre variando de 37, 5 a 38,9 º C, predominantemente vespertina, sem calafrios, sudorese após o uso de aspirina ou dipirona; junto com a febre tem também dor no corpo, diminuição do apetite, artralgias e discreta cefaléia, que persistem até hoje. No segundo dia de doença apresentou dor de garganta moderada, agravando-se a seguir, dificultando a deglutição. No quinto dia procurou médico que encontrou “sua garganta inflamada”, sendo prescrito ampicilina, sem obter melhora. No décimo dia amanheceu com exantema, “como se fosse sarampo”, generalizado, sem prurido, acometendo inclusive as regiões palmar e plantar, e com duração de 5 dias, findos os quais regrediu sem deixar seqüelas. Desde o início também notou o surgimento de “caroços no pescoço”, dolorosos e que aí estão até hoje. Preocupado pela persistência do quadro procurou o ambulatório. Relata ter usado penicilina procaína há 2 anos, para tratar gonorréia, sem problemas; nega alergia medicamentosa prévia; freqüenta regularmente a casa de sua namorada onde existem dois gatos. Tem hábito de ingerir carne bovina “mal passada”. Nega contacto com casos semelhantes.Tio tratando de tuberculose pulmonar. Vida sexual ativa, teve 3 parceiras nos últimos 3 meses, sendo a última relação há 4 semanas e sua parceira estava assintomática. Não usa preservativos quando se relaciona com parceiras conhecidas. Nega uso de drogas injetáveis. Ao exame bom estado geral, temperatura axilar de 38 º C, micropoliadenopatia generalizada, com predomínio na região cervical onde os gânglios medem em média cerca de 1 cm no seu maior diâmetro, dolorosos, livres, sem sinais flogísticos; hiperemia intensa do orofaringe, ainda com aspecto granuloso porém sem exsudato. Baço palpável junto à reborda costal esquerda discretamente doloroso. Restante do exame sem anormalidades.
Conteúdos do Caso 2A e 2B:
1- Abordagem clínica de pacientes com linfoadenomegalia aguda e faringo-amigdalite exsudativa
2- Diagnóstico diferencial das principais causas de adenomegalias agudas generalizadas: mononucleose infecciosa pelo vírus de Epstein-Barr, toxoplasmose, citomegalovirose, infecção pelos VIH e sífilis.
3- Diagnóstico diferencial das principais causas de faringo-amigdalite exsudativa, particularmente a estreptocócica, difteria, associação fuso-espirilar e vírus de Epstein-Barr
4- Solicitação e interpretação de exames complementares para confirmar o diagnóstico destas doenças.
5- Abordagem terapêutica: indicações de tratamento específico, drogas de escolha e indicações de corticoterapia.
6- Complicações do vírus de Epstein-Barr
7- Outras doenças causadas pelo vírus de Epstein-Barr
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 3 A
Um casal de idosos de 74 e 76 anos foi atacado por um pitbull quando caminhava na calçada...O marido sofreu múltiplas mordidas pelo corpo sendo as mais graves no braço direito, rosto e na cabeça, sendo puxado pelo braço por mais de 50 m pelo cão. Sua esposa ao tentar acudi-lo também sofreu várias mordidas nos braços e mãos... ambos foram salvos por um vira-lata chamado Rudi que virou herói e enfrentou o enfurecido pitbull o qual foi morto a pauladas por vizinhos...O pitbull era conhecido com o nome de “coisa ruim” pois já havia mordido vários vizinhos e transeuntes, sem motivo aparente, em ocasiões anteriores. O casal registrou queixa na polícia e o dono do cão terá que responder judicialmente por omissão na guarda de animais e por lesão corporal culposa... 
Baseado em notícia do “O Globo” de 08 -01- 2007.
Considere para fins didáticos que:
a) O dono do pitbull tenha informado que o animal era vacinado todo ano com vacina contra a raiva.
b) O casal de idosos tenha sido vacinado corretamente contra o tétano, sendo o último reforço há cerca de 25 anos. O marido trata de cirrose hepática há vários anos e o seu estado nutricional é regular. A esposa está com a saúde adequada para a idade. 
c) O marido tenha apresentado 2 dias depois febre de 39 º C e celulite no braço direito com adenite axilar do mesmo lado.
Conteúdos do caso 3 A:
1- Profilaxia do tétano de acordo com a rotina do CVA-UFRJ e CDC.
2- Profilaxia da raiva de acordo com normas do Ministério de Saúde.
3- Profilaxia, diagnóstico e tratamento das infecções secundárias a mordeduras humanas e de animais.
Caso 3 B
Masculino, 12 anos, residente em Maricá. Há 7 dias feriu-se com um pedaço de madeira na perna esquerda quando corria atrás de uma “pipa fugida”. Procurou posto de saúde que fez um curativo local, aplicou 600000 ui de penicilina benzatina IM e fez a primeira dose de toxóide tetânico, pois o paciente informara que não era vacinado contra o tétano. Ontem notou hipertonia nas pernas que dificultavam a deambulação e teve dificuldade em abrir a boca e mastigar. Hoje notou que estava “todo duro”, sendo levado à emergência. Negou febre. Referiu vacinação somente contra a poliomielite. Não freqüenta a escola pois tem que ajudar em casa. Ao exame: paciente lúcido com hipertonia generalizada; trismo; rigidez de nuca; discreto opistótono; hiperreflexia profunda generalizada; dificuldade em deglutir a saliva e alimentos líquidos; ausência de Kernig e Brudzinski; pares cranianos normais; sudorese profusa; TA: 37º C; FC: 112 bat/min; FR: 28 irpm; PA: 120X80 mm Hg; ferida infectada na perna esquerda com área de celulite de cerca de 4 cm em torno, com saída de discreta secreção purulenta; adenite inguinal do mesmo lado; durante o exame o paciente apresentou uma contratura paroxística de pequena intensidade, durante a qual queixou-se de dor torácica na região dorsal.
Conteúdos do caso 3B:
1. Aspectos epidemiológicos do tétano em nosso meio.
2. Quadro clínico e diagnóstico diferencial do tétano, principalmente com as meningites, com outras causas de trismo, raiva, tetania, impregnação por drogas, histeria e raiva
3. Tratamento específico. O uso do SAT, gamaglobulina humana, antibioticoterapia, o desbridamento. O uso de miorrelaxantes e sedativos. Tratamento de suporte.
4. Diagnóstico e abordagem das principais complicações.
5. Profilaxia. A vacinação.
Referências bibliográficas dos casos 3 A e 3 B:
( Pereira, NG.; “Tétano” capítulo do livro “Emergências clínicas”, editado por Alves JG, primeira edição, editora Rubio, Rio de Janeiro, 2007.
( Ministério da Saúde, Guia de Vigilância Epidemiológica, capítulo de raiva, páginas 603 a 632, edição 2005, disponível na Internet no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf 
Na leitura dar mais ênfase à conduta em casos de possível exposição ao vírus da raiva.
( Baldy, JLS, “Mordeduras humanas e de animais”, capítulo 118 do livro Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias, Tavares W & Marinho, LAC, Atheneu, RJ, 2005
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Caso 4 A
Masculino, 42 anos, lavrador, natural e residente em Magé, RJ. Há cerca de 8 horas, ao anoitecer, quando foi pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço direito. Na hora pensou tratar-se de uma farpa de madeira que o havia machucado. Veio para casa e a dor no local do ferimento foi aumentando, notando também que foi edemaciando rapidamente. Cerca de 1 hora após todo o braço estava muito doloroso e muito inchado. Um familiar voltou ao local e encontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de bote, que foi morta e colocada em um vidro. Cerca de 3 horas depois foi atendido em um posto médico em Magé, onde foram aplicadas 3 ampolas de soro anti-ofídico polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado para casa. O quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e notou gengivorragia quando foi escovar os dentes. Veio para o HUCFF onde foi internado. Paciente mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontram alguns ofídios que segundo os moradores são venenosos. A cobra trazida, embora com a cabeça esmagada, permitiu identificar a fosseta lacrimal de um lado; a pupila era em fenda vertical e havia numerosas escamas pequenas no que restou da cabeça; sua cor predominante era marrom escuro alternado com cinza escuro, com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a cauda terminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto Vital Brasil para identificação. Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intenso edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retirado sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado; CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulograma em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir do segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e a uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamente melhorou em 1 semana,evoluindo com pouca necrose local.
Caso 4 B
Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, onde também fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2 horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegar as frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dor no local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelo braço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia na caixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. O animal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado que as laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado, queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80 mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de um pequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do exame sem alterações.
Conteúdos dos Casos 4A e 4B:
1- Abordagem do paciente com história de acidente por animal peçonhento: cobras, escorpiões e aranhas.
2- Epidemiologia dos acidentes por animais peçonhentos. Características e hábitat dos principais gêneros de serpentes, escorpiões e aranhas. 
3- Determinação da hipótese principal, com base nos achados de história e exame físico. 
4- Características da ação das peçonhas.
5- Características físicas que permitam a identificação de ofídios peçonhentos. 
6- Solicitação e interpretação de métodos laboratoriais essenciais ao diagnóstico e à conduta terapêutica.
7- Conduta nos acidentes duvidosos.
8- Conduta terapêutica: soroterapia, cuidados locais e tratamento de complicações, incluindo mas renais.
Medidas profiláticas individuais e coletivas. Infecção secundária, tétano e acidentes por animais peçonhentos.
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Referências bibliográficas dos casos 4 A e 4 B:
( Ministério da Saúde: Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por animais peçonhentos, 2001 disponível na Internet no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu_peconhentos.pdf
Ler os capítulos I – Ofidismo, II – Escorpionismo, III – Araneismo, IX – Soroterapia, X - Insuficiência renal aguda e XII – Prevenção dos acidentes e primeiros socorros.
( Como leitura alternativa: Filho, ST, “Acidentes humanos relacionados com venenos animais” Capítulo 3 do livro Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias, Tavares W & Marinho, LAC, Atheneu, RJ, 2005 (ler ofidismo e acidentes por aracnídeos)
( Reler a profilaxia do tétano e infecções por mordeduras de animais do caso anterior
Caso 5
Masculino, 30 anos, professor universitário, natural RJ, residente em Bangu; QP: febre e prostração. Há 10 dias apresentou febre de 37,8 º C, mal estar, cefaléia e hiporexia. Nos dias seguintes a febre e as manifestações gerais se acentuaram, surgindo ainda náuseas e prisão de ventre que permaneceu 7 dias. Usou paracetamol e vitamina C sem melhora. Tomou “bactrim” por conta própria durante 3 dias sem melhora, tendo hoje apresentado febre de 40 º C e vômitos. Relatou ter apresentado há 2 dias uma manchas avermelhadas no tronco e no abdome que logo desapareceram. Desde o início da doença apresenta tosse seca discreta. Emagreceu 2 Kg durante a doença. Veio trazido por um colega ao HUCFF. Bom padrão social e cultural. Reside em apartamento e só bebe água filtrada. Alimenta-se durante a semana em trailer na Ilha do Fundão. Há 3 meses está fazendo trabalho com 2 alunos em favelas da periferia do RJ; Nestas ocasiões tem se alimentado em biroscas. Há 3 semanas visitou e pernoitou 2 noites na associação de moradores de uma favela do ABC paulista. Ao exame está prostrado, em regular estado geral, um pouco desidratado, anictérico; TA: 39,6 º C; pulso: 96 bat / minuto; PA: 100 X 70 mm de Hg; discreta palidez cutâneo–mucosa; alguns estertores subcrepitantes na ausculta pulmonar; abdômen difusamente doloroso à palpação superficial e profunda; discreta distensão abdominal, com ruídos hidro-aéreos presentes. Fígado palpável a 3 cm da reborda costal direita, um pouco doloroso; baço palpável a 2 cm da RCE, amolecido e doloroso. Na internação não foram visualizadas lesões dermatológicas. Um pouco prostrado e sonolento, mas o restante do exame neurológico foi normal. O paciente trouxe resultado de exame de fezes pelos métodos de Faust e Lutz com a presença de ovos de Ascaris lumbricoides e ancilostomídeos e um hemograma com anemia leve, plaquetometria de 170000; 5800 leucócitos, 29 bastões, 38 segmentados, 22 linfócitos e 11 monócitos; VHS de 31 mm.
Conteúdos do Caso 5:
1- Sumário da bacteriologia das salmonelas. Importância e formas de transmissão da febre tifóide.
2- Fisiopatologia, diagnóstico diferencial das hepato-esplenomegalias febris, principalmente com malária, calazar, esquistossomose aguda, Doença de Chagas na forma aguda, síndrome de mononucleose, sepses, tuberculose, hepatite por vírus e endocardite bacteriana.
3- Diagnóstico laboratorial: hemoculturas, coprocultura, reação de Widal e hemograma. Solicitação e interpretação de exames.
4- Conduta terapêutica: tratamento específico, tratamento das complicações principais, tratamento dos portadores, uso dos corticóides, a dieta e o controle de cura.
5- Medidas profiláticas individuais e coletivas. A vacinação.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 6
Masculino, 35 anos, funcionário público, residente em Niterói, solteiro, natural de Catinga do Moura, Bahia. Há 2 dias apresentou alguns episódios de vômitos, febre de 39 º C, dor abdominal em cólica em todo o ventre e diarréia com cerca de 10 evacuações diárias, aquosas, com muco, raias de sangue e tenesmo. No segundo dia o quadro permanecia inalterado tendo procurado o hospital, pois estava com dificuldade de ingerir líquidos por causa de náuseas e vômitos alimentares. Reside e trabalha em Niterói desde que nasceu, porém há 2 anos passou as férias viajando por todo o Nordeste, acampando, ingerindo água sem tratamento, tomando banhos de rio. Sempre foi saudável. Há 4 dias participou de uma festa com vários amigos onde comeu uma feijoada; soube de um caso semelhante entre os participantes da festa. Refere ter tratado sinusite com amoxicilina durante 14 dias, tendo terminado o tratamento 1 semana antes da doença. Heterossexual, com parceira estável. Ao exame regular estado geral; um pouco prostrado, desidratado 2+ em 4; língua saburrosa; TA: 39 º C; FC: 108 bat / min; FR: 24 irpm; PA: 110X70 mm Hg; abdômen flácido, timpanismo acentuado, gargarejo ao longo dos cólons; difusamente doloroso à palpação principalmente no flanco e fossa ilíaca direita; ruídos hidro-aéreos aumentados; automedicou-se com elixir paregórico gotas, sulfametoxazol + trimetoprim, e Kaomagma® (caolim, pectina e hidróxido de alumínio), além de hidratação. No quinto dia de evolução o paciente estava em bom estado geral, hidratado e com apenas 2 episódios de diarréia por dia e sem vômitos. Uma coprocultura colhida na entrada, cujo resultado chegou 5 dias depois, revelou crescimento de Salmonella spp, sensível à ampicilina, ciprofloxacino, norfloxacino, cloranfenicol, ceftriaxona, cefepima e piperacilina-tazobactam; resistente ao trimetoprim + sulfametoxazol. O paciente foi encaminhado ao serviço de DIP para orientação terapêutica.
Conteúdos do caso 6:
1- Situação das diarréias infecciosas e da cólera no Brasil.
2- Diferenciação entre cólera, salmoneloses, shigeloses, toxi-infecção alimentar em geral, diarréia dos viajantes, Escherichia coli, outras diarréias infecciosas de importância no Brasil e diarréias de origem viral.
3- A diarréia em situações especiais: surtos epidêmicos, relacionadas a antibióticos, em imunodeprimidos, idosos, homossexuais masculinos, hospitalar e viagens. 
4- Solicitação e interpretação de métodos laboratoriais para confirmação (ou presunção) etiológica: pesquisa de leucócitos fecais com azul de metileno, Gram, coprocultura, parasitológico de fezes, sorologia e retossigmoidoscopia.
5- Tratamento: critérios de indicaçãode terapêutica de re-hidratação oral (TRO) e hidratação venosa. Volume e composição de líquidos. Critérios de indicação de antibióticos. Tratamento específico: salmoneloses, shigelose e cólera. Discussão da validade das medidas sintomáticas e não específicas.
6- Medidas profiláticas individuais e coletivas.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 7 A
Paciente de 24 anos, doméstica, primípara, está na 10 ª semana de gestação. Comparece à primeira consulta do pré-natal e relata que está muito bem. Tem parceiro saudável, fixo, há 3 anos e de anormal tem sentido enjôos ocasionais e discreta disúria, porém suas amigas lhe disseram que isto era normal durante a gestação. Negou vacina contra rubéola e hepatites A e B. Relata que teve “rubéola” aos 10 anos, porém na época não fez sorologia. Negou DST. Após os aconselhamentos indicados, foi realizada sorologia para o HIV, VDRL, imunofluorescência para toxoplasmose Ig G e Ig M, CMV, HTLV1, hepatite B e C, além da urinocultura. Todas as sorologias foram não reativas, exceto o VDRL: 1:4, Imunofluorescência Ig G para toxoplasmose: 1: 1000 e a Ig M reativa. A urinocultura mostrou crescimento de mais de 100 mil UFC de Escherichia coli, sensível a TMP + SMZ, norfloxacino, ciprofloxacino, imipeném, nitrofurantoína, gentamicina, amicacina, doxiciclina, aztreonam, cefepima e ceftriaxona. 
Conteúdos do caso 7 A:
1- Epidemiologia das principais doenças infecciosas e parasitárias da grávida que têm repercussão no feto: hepatites B e C, sífilis, listeriose, rubéola, citomegalovírus, HIV, herpes simples e toxoplasmose.
2- Diagnóstico clínico da toxoplasmose durante a gestação e da forma congênita
3- Diagnóstico laboratorial da toxoplasmose nos pacientes imunocompetentes, durante a gravidez e da forma congênita. Diagnóstico laboratorial da sífilis durante a gravidez.
4- Tratamento da toxoplasmose nos imunocompetentes, durante a gravidez e da forma congênita.
5- Tratamento da sífilis na grávida
6- Prevenção das principais doenças infecciosas e parasitárias da grávida que têm repercussão para o feto. 
Caso 7 B
Masculino, solteiro, 25 anos, procura o oftalmologista queixando-se de traços e pontos escuros no campo visual, há algumas dias. Negou qualquer traumatismo. Teve relacionamento sexual com 4 parceiras diferentes no último ano, várias delas sem proteção. Negou qualquer DST ou contato com casos de tuberculose. Tem um gato na casa de sua avó. Ao exame clínico nada foi constatado de anormal, a não ser no exame de fundo de olho que o oftalmologista diagnosticou coriorretinite bilateral, com lesões em atividade ao lado de outras cicatriciais, respeitando a região macular. Considere, por hipótese, cada um dos conjuntos de resultados de exames para o paciente:
a) A radiografia do tórax foi normal. O PPD mostrou-se reator fraco. O VDRL no sangue foi negativo, bem como o FTA abs. A imunofluorescência para toxoplasmose Ig G foi de 1/256 e a Ig M foi negativa
b) A radiografia do tórax foi normal. O PPD mostrou-se reator fraco. O VDRL no sangue foi negativo, bem como o FTA abs. A imunofluorescência para toxoplasmose Ig G foi de 1/8000 e a Ig M: reativa e teste da avidez baixa.
c) A radiografia do tórax foi normal. O PPD mostrou-se reator fraco. O VDRL no sangue: 1: 32; FTA abs: reativo; Imunofluorescência para toxoplasmose Ig G foi de 1/256 e a Ig M não reativa.
Conteúdos do caso 7 B:
1- Diagnóstico diferencial entre as principais causas de coriorretinite nos pacientes imunocompetentes, com destaque para a sífilis, toxoplasmose e tuberculose.
2- Diagnóstico laboratorial das coriorretinites. A sorologia na coriorretinite da toxoplasmose adquirida e congênita.
3- Tratamento etiológico das coriorretinites. O uso dos corticóides.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 8 A
Feminino, 28 anos, professora, natural de Blumenau, Santa Catarina comparece para doar sangue atendendo pedido de uma amiga que vai fazer uma cirurgia cardíaca. Na triagem do banco de sangue negou qualquer DST, teve vários parceiros nos últimos anos, porém sempre usa preservativo. Negou icterícia prévia, mas não é vacinada contra as hepatites A e B. Nega antecedentes ou viagem para áreas endêmicas de malária ou de doença de Chagas. Sempre morou em boas condições, primeiro em Blumenau e há 6 anos no RJ. Não conhece o barbeiro. É a primeira vez que doa sangue. Seus pais estão bem de saúde e sempre viveram em Blumenau. Após o aconselhamento foram solicitadas as sorologias indicadas para a doação de sangue e os resultados foram: VDRL: 1: 2; HBs Ag e anti HBs Ag, anti HCV, anti HTLV1, anti HIV não reativos. Imunofluorescência para doença de Chagas negativa e ELISA IgG positiva. Extremamente preocupada com os achados dos exames foi encaminhada ao ambulatório de DIP.
Caso 8 B
Masculino, casado, 36 anos, natural de Pains, MG, lavrador. Há 5 anos vem apresentando dificuldade de deglutir alguns tipos alimentos sólidos. De 4 anos para cá a dificuldade só fez piorar e notou que a dificuldade também passou a existir com os alimentos pastosos e às vezes também para líquidos. Refere desde essa época pirose, queimação retroesternal, eructação freqüente e regurgitação quando deita. Procurou médico em Pains que o encaminhou para Belo Horizonte a fim de fazer “dilatação no esôfago”. Fez várias sessões obtendo melhora por pouco tempo e atualmente praticamente só consegue deglutir alimentos líquidos. A conselho de um amigo procurou a Santa Casa no Rio de Janeiro. Casado há 16 anos e nega relações sexuais extraconjugais; sempre trabalhou no campo e foi criado em uma fazenda em Pains onde morava com 4 irmãos em uma casa de barro batido com apenas um cômodo; reconheceu o barbeiro quando lhe foi mostrado, dizendo que havia muitos em sua casa. Negou casos iguais ao seu, porém seu pai morreu trabalhando na roça quando capinava um terreno, subitamente. Tomava banhos de rio e conhece o caramujo. Sempre tiveram cachorro e criação de galinhas próxima à casa. Alimentação deficiente. Ausência de saneamento básico. Bebe todos os dias antes de ir para o trabalho e como aperitivo antes das refeições, exagerando às vezes nos fins de semana. Referiu palpitações quando faz trabalhos mais pesados e no último ano acha que tem se cansado mais facilmente. Emagreceu bastante durante atual doença. Negou prisão de ventre. Ao exame paciente emagrecido, descorado 2+ / 4; ausculta cardíaca com prováveis extra-sístoles, em torno de 4 por minuto; desdobramento de B1 no foco mitral; pulso de 104 batimentos por minuto; sopro sistólico mais intenso no foco mitral, de curta irradiação; PA: 120 X 80; fígado palpável há 2 cm da RCD, indolor; restante do exame sem alterações significativas 
Conteúdos dos casos 8 A e 8 B:
1- Aspectos epidemiológicos da Doença de Chagas no Brasil: distribuição geográfica, mecanismos de transmissão, vetores e reservatórios; a forma transfusional
2- O agente etiológico e ciclo do Tripanosoma cruzi. Patogenia da Doença de Chagas.
3- Quadro clínico evolutivo; história natural da doença, diagnóstico diferencial com outras miocardiopatias dilatadas.
4- Exames complementares inespecíficos e confirmatórios da infecção chagásica.
5- Indicações de tratamento, drogas e efeitos colaterais.
6- Medidas preventivas individuais e coletivas.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 9
Masculino, 14 anos, natural de Teresina, reside há 2 meses em Nilópolis na casa de parentes. Doente há 5 meses com febre de intensidade variável, que era mais alta no início, às vezes com calafrios; há ocasiões em que a febre desaparece alguns dias mas logo retorna como antes. Junto com a febre surgiu emagrecimento progressivo de 5 Kg, adinamia, perda do apetite e tonteiras. Fez uso de vários remédios sem melhora. No último mês o quadro vem se agravando: teve vários episódios de diarréia; ultimamente apresentou epistaxe que cede espontaneamente; durante esta doença só vive “gripado”, teveotite e pneumonia tratadas com amoxicilina, com melhora das intercorrências, pelo médico do posto. Foi trazido para o Rio a fim de esclarecer o caso. Sempre foi de pequena estatura, porém muito ativo, bem diferente do quadro atual. Mora em arredores de Teresina em precárias condições, em área recém ocupada por uma invasão; alimentação deficiente. Já teve notícia de casos semelhantes no local. Tomava banhos de rio e conhece o caramujo. Ao exame está emagrecido, palidez acentuada de pele e mucosas; edema de membros inferiores, 1 + em 4, indolor e depressível; apresenta lesões vesiculosas, pruriginosas em regiões axilares, de dobras e interdigitais sugerindo escabiose, várias delas impetiginadas. Sopro sistólico pancardíaco, mais intenso no foco mitral, sem irradiação característica; TA: 38 º C; FC: 120 b/m; FR: 24 irpm; PA: 100 X 60 mm Hg; fígado palpável a 4 cm da RCD, consistência normal, indolor; baço palpável a 6 cm da RCE, consistência aumentada indolor. Chegou à consulta trazendo resultado de exame de fezes positivo para Schistosoma mansoni, Ascaris lumbricoides e ovos de Ancilostomídeos, feito há 1 mês atrás.
Conteúdos do Caso 9:
1- Abordagem clínica do paciente com febre e hepato-esplenomegalia, de longa evolução. Patogenia e quadro clínico do calazar.
2- Diagnóstico diferencial das principais causas de esplenomegalia maciça: malária, calazar, histoplasmose disseminada, tuberculose, esquistossomose mansônica, enterobacteriose septicêmica prolongada, linfomas e leucoses.
3- Solicitação e interpretação de exames laboratoriais para confirmação do diagnóstico: hemoculturas, punção de medula óssea, punção esplênica, cultura em NNN, imunofluorescência para Leishmania.
4- Conduta terapêutica: antimoniais pentavalentes, anfotericina B, pentamidina, alopurinol, outras medidas; controle de cura clínico e laboratorial. Tratamento das parasitoses associadas e da escabiose.
5- Medidas profiláticas individuais e coletivas. O combate ao vetor. O controle dos reservatórios.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 10 A
Masculino, 13 anos, natural do Rio de Janeiro, residente em Santíssimo, encontra-se em tratamento no IPPMG de leucemia linfoblástica aguda. O último curso quimioterápico foi realizado há 10 dias com vincristina, doxorrubicina, L asparaginase, dexametazona e sulfametoxazol + trimetoprim. Há 2 dias vem apresentando febre em torno de 39 º C e começou a apresentar sensação de ardência e prurido na região glútea que intensificaram-se e transformaram-se em sensação dolorosa de distribuição radicular. Ao exame físico está regular estado geral, TA: 39 º C; PA: 110 X 70 mm de Hg; pulso de 104 bat / min; FR: 24 irpm; um pouco desidratado; apresenta cateter venoso implantado sem anormalidades; mucosas um pouco descoradas; discreta palidez; ausência de manifestações hemorrágicas; presença de múltiplas lesões vesiculosas, agrupadas, de distribuição radicular, unilateral, dolorosas, de conteúdo claro; restante do exame físico e da anamnese dirigida sem alterações de importância para o episódio atual. O hemograma feito no dia em que a febre iniciou mostrava hematócrito de 34 %, 3400000 hemácias, 400 leucócitos com 2 bastões, 19 segmentados, 51 linfócitos e 28 monócitos; plaquetometria de 50000 por mm3. Transferido para o HUCFF onde foi internado. 
Caso 10 B
Criança de 5 anos, trata de forma irregular de anemia falciforme desde 1 ano de idade. Deu entrada no setor de emergência com história de febre de 39,5º C, astenia, hiporexia e vômitos alimentares há 2 dias; desde o início a criança apresenta tosse intensa, úmida e dor torácica principalmente no hemitórax direito, intensa, dificultando a respiração. O quadro agravou-se, surgindo dispnéia principalmente quando tosse. Já teve pneumonia aos 2 anos ficando internada 10 dias. Já teve crise de anemia ficando internada 1 mês aos 3 anos. Nega vacinações que não sejam, a tríplice bacteriana, pólio e sarampo. Nega uso de qualquer medicamento. várias pessoas com quadro gripal em sua casa. Ao exame físico está em mau estado geral, emagrecida, hipodesenvolvida para a idade; desidratada, 2+ /4, mucosas e pele descoradas 2+/ 4, icterícia; apresenta batimentos de asa de nariz, taquidispnéia 40 irpm; estertores crepitantes em terço médio e base de hemitórax direito. Abdômen doloroso à palpação principalmente no hipocôndrio direito. Baço impalpável
Conteúdos dos Casos 10A e 10B:
1- Tipos de imunodeficiência e principais doenças infecciosas que nelas ocorrem, particularmente nas hemoglobinopatias e nas leucemias.
2- Conduta diagnóstica e terapêutica. 
3- Microorganismos mais freqüentes, antibioticoterapia empírica e secundária. Tratamento do herpes zoster em imunodeprimidos
Caso 11
Masculino, 30 anos, servente, natural de Salvador, Ba, residente em São João de Meriti. Há 6 dias, quando estava indo para o trabalho, apresentou calafrios intensos, febre alta que assim permaneceu até hoje, só cedendo com antitérmicos. Junto com a febre apresenta mialgias generalizadas, principalmente nas coxas e panturrilhas, cefaléia, hiporexia e sede intensa. Há 3 dias notou que a urina estava mais escura e em menor quantidade. Há 2 dias observou icterícia que rapidamente aumentou. Ontem apresentou vômitos que se repetiram por 3 vezes quando tentava ingerir líquidos. Hoje teve tonteiras e parou de urinar, sendo trazido à emergência. Está no RJ há 2 anos. Mora em área que foi invadida em precárias condições com esgoto a céu aberto. Muito lixo e ratos. As ruas enchem quando chove muito, ficando lama e muitos mosquitos quando as águas escoam. Tem cão aparentemente sadio. Soube de casos de dengue no local, porém desconhece casos iguais ao seu. Negou viagens recentes e vacinação para as hepatites A e B. Tratou esquistossomose há 3 anos com oxamniquina. Há 10 anos tratou de tuberculose pulmonar na Bahia. Etilista de 3 ou 4 doses de cachaça todos os dias. Seis dias antes da doença fez limpeza de uma vala onde corre esgoto na porta de sua casa. Na história dirigida refere tosse com pouca secreção e há 2 dias vem apresentando dor abdominal epigástrica, junto com os vômitos. Ao exame: mau estado geral. Muito desidratado 2+ em 4; mucosas e pele intensamente ictéricas. Vasodilatado. Congestão conjuntival com sufusões hemorrágicas no olho direito. Taquipnéico, 32 irpm, TA: 38,9 º C; PA: 90 X 60 mm de Hg; pulso: 120 batimentos por minuto, iirregular, com extrassístoles freqüentes. Alguns estertores crepitantes no pulmão esquerdo. Dor intensa à compressão das principais massas musculares. Abdome difusamente doloroso, mais intensamente na região epigástrica. Fígado palpável a 3 cm da RCD, doloroso; baço impalpável. Várias petéquias nos membros inferiores e no abdome. Muito prostrado e sonolento.
Conteúdos do Caso 11:
1- Abordagem clínica do paciente com icterícia e febre.
2- Diagnóstico diferencial entre leptospirose, hepatite por vírus, febre amarela, sepse, malária por P. falciparum, outras icterícias infecciosas e pneumonias bacterianas.
3- Solicitação e interpretação de exames complementares específicos e inespecíficos essenciais para o caso.
4- Terapêutica específica: drogas de escolha e indicações de tratamento para a leptospirose.
5- Terapêutica de suporte: hidratação, critérios de indicação de diálise na leptospirose.
6- Medidas profiláticas individuais e coletivas em relação à leptospirose.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 12 A
Feminina, 27 anos, do lar, casada, natural e residente na Ilha do Governador procurou o ambulatório do HUCFF com febre há 4 dias, de início súbito, intensidade variando entre 38 e 40 º C, só cedendo com o uso de paracetamol e voltando tão logo passe o efeito do medicamento; junto com a febre queixa-se de cefaléia intensa, dor nos olhos, dores pelo corpo, artralgias, tonteiras e alguns episódios de vômitos quando tenta alimentar-se. Refere ter apresentado 3 evacuações diarréicas que cederam espontaneamente. Hoje ao acordar notoumanchas vermelhas no rosto, tronco e braços, um pouco pruriginosas, vindo então ao HU. Mora em casa na Ilha em boas condições; muitos ratos e mosquitos no local; soube da ocorrência de vários casos semelhantes ao seu nas vizinhanças, porém a maioria sem as manchas vermelhas; seu marido e o filho mais novo estão com quadro “gripal”, porém sem febre no momento. Negou dengue. Teve sarampo quando criança e negou vacinação contra a rubéola. Nega alergias. Na anamnese dirigida nada foi apurado de importância. Ao exame está um pouco prostrada, desidratada 1 + em 4, TA: 39 º C; FC: 104 bat/min; FR: 20 irpm; PA: sentada 110 X 70 e em pé 100 X 60; dor discreta à compressão das principais massas musculares; aparelho respiratório normal; presença de exantema máculo-papular, confluente em alguns pontos, um pouco pruriginoso, generalizado, incluindo palmas e plantas; algumas petéquias nos membros inferiores. Restante do exame sema alterações de significado
Caso 12 B
Feminina, 38 anos, do lar, natural e residente em Ramos, casada, procurou o HU com febre alta há 3 dias, dores pelo corpo, cefaléia, hiporexia; procurou posto que prescreveu hidratação e repouso além de “remédio para febre”. O quadro piorou e hoje observou erupção na pele, muita dor de cabeça retro-orbitária, vômitos intensos e dor abdominal. Não consegue alimentar-se pois tem náuseas e vomita. Negou qualquer manifestação hemorrágica. Muitos mosquitos onde mora; esgoto corre em vala na rua, pois trata-se de uma área invadida, sem urbanização; muitos ratos pois não há coleta de lixo. Sabe que está havendo muitos casos de dengue no local. Negou viagens recentes. Foi trazida à consulta em uma maca pois teve tonteiras e “desmaiou” enquanto aguardava a burocracia da consulta. Ao exame: muito prostrada, um pouco desidratada; TA: deitada 90 X 70 e sentada 70 X 50 mm de Hg, não sendo possível tirar a pressão em pé devido às tonteiras; pele e mucosas secas e anictéricas; enchimento capilar diminuído; presença de exantema máculo-papular, escarlatiniforme em alguns pontos; algumas petéquias nos membros inferiores; compressão das massas musculares indolores; ausência de congestão conjuntival; abdômen doloroso à palpação principalmente no hipocôndrio direito; fígado e baço impalpáveis; aparelhos respiratório, circulatório e sistema nervoso sem alterações de importância. O hemograma feito de urgência mostrou: Ht: 46, leucócitos 2700; 3 bastões, 40 segmentados, 45 linfócitos, 10 monócitos e 2 eosinófilos; plaquetometria: 60000 mm3; TGO: 120 e TGP: 320. 
Conteúdos dos Casos 12A e 12B:
1- Abordagem de um paciente com febre de curta duração
2- Diagnóstico clínico do dengue. Diagnóstico diferencial do dengue, particularmente com as viroses respiratórias, viroses exantemáticas, enteroviroses, leptospirose anictérica, e outras doenças febris freqüentes na comunidade.
3- Diagnóstico laboratorial do dengue: específico e inespecífico. A importância do hematócrito e da plaquetometria. Outros exames.
4- Tratamento do dengue clássico. O problema da aspirina. Tratamento do dengue grave.
5- Prevenção do dengue na comunidade. O problema dos mosquitos do gênero Aedes. O risco de febre amarela urbana.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 13 A
Masculino, 54 anos, lavrador, natural e residente em Cantagalo, RJ. Refere estar doente há 1 ano com aparecimento de gânglios na região cervical e na axilar direita. Há 6 meses notou que um dos gânglios cervicais fistulizou, ao mesmo tempo que observou tosse discreta mas persistente, com pouca secreção. Tomou remédios caseiros sem melhora. Há 2 meses notou lesões na boca e vários dentes ficaram amolecidos. De 1 mês para cá vem apresentando dor na boca quando tenta mastigar ou deglutir alimentos, tendo emagrecido 3 Kg. Nega casos semelhantes. Negou contacto com tuberculose. Sempre trabalhou em lavoura de café e em criação de gado. Mora em uma fazenda em precárias condições. Água de poço. Hábito de palitar os dentes com gravetos. Fuma desde jovem cerca de meio maço de cigarros por dia. Toma 2 doses de cachaça às refeições diariamente. Ao exame está emagrecido, mucosas um pouco descoradas. Adenomegalias na região cervical variando de 0,5 a 1,5 cm, livres, sem sinais flogísticos, indolores; cicatriz de fistulização na região cervical anterior direita; gânglios na região axilar direita com as mesmas características. Lesões ulceradas na mucosa oral e faríngea, dolorosas, infiltrativas e com vários dentes amolecidos. Expansibilidade pulmonar e frêmito tóraco-vocal diminuídos difusamente; alguns estertores subcrepitantes e roncos em ambos os pulmões. Fígado palpável a 3 cm da RCD, indolor.
Caso 13 B
Feminina, 13 anos, natural e residente em Paracambi, RJ; QP: febre e caroços no pescoço. Doente há 3 meses moderada, curso irregular e que durou 15 dias quando passou a evoluir com períodos febris alternados com períodos sem febre. Desde o início notou diarréia de 2 a 3 evacuações diárias, sem características especiais, intercalada com períodos de normalidade do trânsito. Há cerca de 2 meses notou o aparecimento de gânglios, primeiro na região axilar , depois no pescoço e na região inguinal, que foram aumentando lentamente. Há 1 semana um dos gânglios axilares fistulizou espontaneamente dando saída a secreção de aspecto purulento. Emagreceu 3 Kg durante a doença. Foi encaminhada para o HU para esclarecimento. Teve pneumonia com derrame pleural há sendo internada há 5 anos. Sua mãe teve tuberculose corretamente tratada em um posto há 6 anos. Nega contacto com casos semelhantes. Negou vida sexual ativa, uso de drogas ou transfusão sanguínea durante sua internação passada. Contacto com vários animais domésticos no sítio onde mora em Paracambi. Usa água de poço. Freqüentou a escola até os 10 anos, porém ultimamente ajuda nas tarefas domésticas e cuida de uma horta perto da casa e de vários bois e vacas. Anda descalça quase todo o tempo. Ao exame: emagrecida, pouco desenvolvida para a idade. TA: 38,8 º C. Mucosas um pouco descoradas, 1 + / 4; Vários gânglios cervicais aumentados, coalescentes, endurecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, pouco dolorosos à palpação; gânglio no ângulo da mandíbula prestes a fistulizar; gânglio axilar fistulizado à esquerda; vários gânglios na região axilar E, regiões inguinais, epitrocleanos, com cerca 1cm de diâmetro. Fígado palpável a 3 cm da RCD e baço palpável a 1 cm da RCE. Várias lesões papulares no rosto tronco e abdome de cerca de 1 cm de diâmetro que apareceram ao longo da doença. Restante do exame sem alterações. Paciente trouxe exame de fezes com ovos de ancilostomídeos e larvas de Strongyloides stercoralis.
Conteúdos dos Casos 13A e 13B:
1- Abordagem do paciente com adenomegalias de evolução arrastada.
2- Diagnóstico diferencial das adenomegalias crônicas, mormente com a tuberculose, paracoccidioidomicose, outras micoses profundas e linfomas. 
3- Diagnóstico diferencial das lesões ulceradas crônicas da cavidade oral, vias digestivas e respiratórias altas: as neoplasias, a leishmaniose tegumentar, sífilis, angeítes necrotizantes e outras micoses profundas. A forma aguda e a forma crônica. 
4- Solicitação e interpretação de exames confirmatórios. Métodos invasivos e não invasivos de obtenção de material para comprovação etiológica. O diagnóstico micológico. As sorologias. Os exames inespecíficos 
5- Conduta terapêutica: drogas de escolha e opções. Controle de cura.
6- Medidas profiláticas individuais e coletivas.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
Caso 14 A
Masculino, 16 anos, natural de Guarabira, Paraíba, morador no Morro da Formiga, Tijuca, RJ. Há cerca de 5 anos vem queixando-se de prisão de ventre, que aparece periodicamente, dura 2 a 4 dias, cedendo espontaneamente ou com o auxílio de medicamentos. Estes episódios alternam-se com períodos de normalidade do trânsito intestinal e diarréia. A diarréia dura 1 a 2 dias, com fezes pastosas, às vezes com muco e raramentecom raias de sangue. Queixa-se ainda de plenitude gástrica pós-prandial e asia oca​sional. Há vários anos notou a presença de um “caroço na barriga”, entretanto como não incomodasse muito não ligou. Morou em Guarabira até os 10 anos, mudando-se para Teófilo Otoni, onde ficou até os 14 anos, vindo então para o RJ. Conhece o barbeiro e o caramujo. Tomava banhos de rio até os 14 anos. Precárias condições sociais, principalmente de moradia e de alimentação. Um de seus 4 irmãos tem queixas similares às do paciente. Nega icterícia prévia, febre, sangramentos patológicos e qualquer vacinação a não ser contra a pólio. Ao exame regular estado geral. Hipodesenvolvimento físico para a idade. Altura de 1,25 m e 38 Kg de peso. Ausência de pelos na face e pobreza de pelos axilares e na genitália. Hipodesenvol​vimento da genitália. Mucosas visíveis um pouco descoradas. abdômen protuso. Circulação colateral presente. Fígado palpável há 4 cm da reborda costal, consistência aumentada, indolor, finamente granuloso e saliente no epigástrio, onde é palpável há 6 cm do apêndice xifóide. Baço palpável há 10 cm da reborda costal, indolor. Aparelho cardiovascular: P2 > A2; Ausência de ascite, palma hepática, aranhas vasculares, edemas ou icterícia. Exame neurológico normal. Temperatura axilar 36.5°C.
Caso 14 B
Feminina, 20 anos, natural de Penedo, Alagoas, do lar, casada, residente na favela de Manguinhos, procura o HU, pois está grávida há 8 semanas e quis fazer o pré-natal. Mora no Rio há 5 anos; em Alagoas tomava banhos e lavava roupa na beira do rio; a anamnese dirigida nada detectou de anormal e o exame físico mostrava somente discreta anemia. As sorologias iniciais nada mostraram de significativo, incluindo VDRL e HIV; um exame de fezes revelou a presença de ovos de Schistosoma mansoni e de ancilostomideos.
Conteúdos dos Casos 14A e 14B:
1- História natural da esquistossomose.
2- Ciclo evolutivo. Hábitos e distribuição geográfica dos hospedeiros intermediários no Brasil.
3- Quadro clínico, diagnóstico diferencial da forma aguda, intestinal e hepato-esplênica.
4- Métodos de confirmação diagnóstica.
5- Terapêutica: drogas de escolha, esquemas de tratamento, contra-indicações e tratamento do poliparasitado. Tratamento em massa. Indicações do tratamento cirúrgico na esquistossomose. Tratamento das doenças associadas
6- Controle de cura.
7- Medidas profiláticas individuais e coletivas.
Referências bibliográficas: ver lista adicional
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
82 ANOS DE EXISTÊNCIA (23 DE MAIO DE 1925)
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