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CIRURGIA PERIODONTAL : ACESSO CIRÚRGICO
TÉCNICAS CIRÚRGICAS NO TRATAMENTO DA BOLSA PERIODONTAL 
GENGIVECTOMIA : Definida como a excisão da parede de tecido mole de uma bolsa periodontal patológica.
Técnica :
- Com uma sonda, verificar a profundidade da bolsa patológica. Perfurar gengiva e causar ponto de sangramento – orientação para as incisões
- Incisão inicial : Bisturi 12b ou 15 ou gengivótomo de Kirkland 15/16 – Incisão biselada , proporciona margem afilada e adequadamente festonada da gengiva remanescente
-Região de gengiva volumosa – Incisão mais apical em relação ao nível os pontos sangrantes( bisel mais acentuado) . 
-Incisão biselada no sentido da base da bolsa ou em nível ligeiramente apical em relação a extensão apical o ep. Juncional.
- Região de bolsa interdental mais profunda que vestibular ou lingual – remover quantidade adicional de gengiva V / L para se estabelecer um contorno fisiológico. 
-Após completar incisão V/L , separar tecido mole interproximal do periodonto interdental com Gengivótomo de Orban ( 1 ou 2) ou de Waerhaug ( 1 ou 2) 
- Remover tecido incisado com raspador ou cureta 
- Porções remanescentes são removidas com cureta ou tesoura 
- Superficies radiculares podem ser cuidadosamente raspadas e alisadas
- Regiões novamente sondadas para detectar bolsas remanescentes
- Superfície ferida deve ser recoberta com cimento cirúrgico
- Cimento deve permanecer em posição e 10 a 14 dias. Após remoção :higienizar dentes, examinar superfície radicular e remover calculo remanescente, tecido de granulação excessivo é eliminado com cureta, instruir paciente a higienizar
b) PROCEDIMENTO A RETALHO:
RETALHO ORIGINAL DE WIDMAN :Retalho mucoperiosteo com a finalidade de remover o epitélio da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado, facilitando então a correta higienização das sup. Radiculares 
- Incisões relaxantes verticais – delimitar região a ser operada. Inicio na região mediana da margem gengival vest dos dois dentes vizinhos a região a ser tratada. As duas incisões relaxantes eram unidas por meio de uma incisão gengival que acompanha o contorno da margem gengival – Separa epitélio da bolsa e tec. Conj. Inflamado da gengiva não inflamada
- Retalho mucoperiosteo : expor 2 a 3 mm do osso alveolar marginal. Anel de tecido inflamado ao redor da região cervical dos dentes era removido com curetas , sup. Radicular exposta e raspadas cautelosamente
- Reanatomização do osso 
- reposicionar retalhos – suturas interproximais
- Vantagens em relação á gengivectomia :
Maior conforto para o paciente – cicatrização por primeira intenção
Restabelecimento de um contorno adequado do osso alveolar nas regiões que apresentavam defeitos osseos angulares 
RETALHO DE NEUMANN :
- Incisão intrasulcular através das bolsas gengivais até o fundo e toda gengiva afastada em um retalho mucoperiosteo. Incisões relaxantes verticais feitas para delimitar região da cirurgia 
- Afastar retalho , curetar área interna – remover epitélio da bolsa e tec. Granulação, limpar sup, radicular, corrigir irregularidades osso alveolar ( conferir crista óssea com perfil horizontal) 
- Aparar retalho – melhor adaptação e revestimento 
- Reposicionamento do retalho ai nível da crista do osso alveolar 
OPERAÇÃO COM RETALHO MODIFICADO - KIRKLAND
- Incisões intra-sulculares até fundo da bolsa V/ L e sentido M/D
- Retrair gengiva vestibular e lingualmente – expor sup. radicular acometida – debridamento, curetagem defeitos ósseos angulares
- Eliminação ep. Bolsa e tecido granulação 
- Levar retalho de volta a posição original e manter por suturas interproximais – Não era feita nenhuma tentativa para reduzir a profundidade pré op. das bolsas
Essa técnica diferente das anteriores , não incluía : 
Grande perda de tecido não inflamado
Deslocamento apical da margem gengival
Além disso, tinha como vantagem potencial de regeneração de defeitos internos do osso
OBJETIVOS DOS PROCEDIMENTOS A RETALHO:
Facilitar debridamento das superfícies radiculares, remoção do epitélio da bolsa e tecido conjuntivo inflamado
Eliminar bolsas profundas (original de widman e neumann)
Proporcionar trauma mínimo aos tecidos periodontais 
RETALHO POSICIONADO APICALMENTE :
- Importancia de preservação de uma faixa adequada de gengiva inserida após cirurgia 
- Incisão realizada em bisel invertido – bisturi 12b ou 15. Contorno festonado – máxima cobertura interproximal do osso alveolar quando retalho for reposicionado
- Incisão vertical relaxante – até mucosa alveolar – realizadas em cada um dos pontos terminais da incisão em bisel
- Retalho de espessura total, abrangendo gengiva e mucosa alveolar V/L é afastado utilizando um descolador de mucoperiosteo. Retalho deve ser estendido além da linha mucogengival – possibilita reposicionamento apical do tecido mole. Anel marginal de tecido é removido com cureta. Sup radicular exposta é raspada e alisada.
- Crista do osso alveolar recebe novo contorno
- Retalho é reposicionado á altura da crista óssea alveolar. Utilizar cimento cirúrgico para recobrir osso exposto e manter tecido mole no nível da crista óssea 
RETALHO REPOSICIONADO APICALMENTE :
- Para lidar com bolsas periodontais pela face palatina dos dentes 
- Como não existe mucosa alveolar na face palatina dos dentes, não é possível a reposição do retalho em sentido apical
- Retalho mucoperiósteo convencional é inicialmente afastado
- Superficies dentárias são debridadas e o recontorno ósseo realizado 
- Retalho palatino é reposicionado e a margem gengival é preparada e adaptada á crista do osso alveolar por meio e uma incisão secundaria contornada e biselada
- Retalho mantido por suturas interproximais
Vantagens:
Minima profundidade de bolsa após cirurgia
Perda óssea minna se osso receber proteção adequada
Posicionamento pós operatório da margem gengival pode ser controlado , preservação complexo mucogengival
RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO :
- Incisão inicial ( bisturi 11) – paralela ao eixo longitudinal do dente e posicionada a 1mm da margem gengival vestibular – separar epitélio da bolda do retalho
- Para bolsa com menos de 2 mm ou envolver estética – incisão intrasulcular
- Incisão parabólica deve estender-se ao máximo entre os dentes – inclusão da máxima quantidade de gengiva interdental no retalho 
- retalhos de espessura total são afastados V/L – expor apenas alguns mm da crista ósse
- Segunda Incisão – Intrasulcular ao redor dos dentes – facilita separação do colar do epitélio da bolsa e tec de granulação das superfícies radiculares 
- Terceira incisão – horizontal e próximo á superfície da crista óssea – separar colar de tecido mole da superfície radicular do osso
- Ep. Bolsa e tec. Granulação – removidos com cureta
- Raizes raspadas e alisadas, defeitos ósseos cautelosamente curetados
- Após curetagem, retalhos são separados e e adaptados ao osso alveolar 
- Retalhos suturados com pontos interproximais individuais 
Vantagens em relação aos citados anteriormente :
Intima adaptação dos tecidos moles ás superfícies radiculares 
Trauma mínimo ao qual são expostos o osso alveolar e tecidos moles
Menor exposição das superfícies radiculares
RET
RETALHO PARA PRESERVAÇÃO DA PAPILA :
- Frequentemente empregado para tratamento de regiões anteriores
- incisão intrasulcular nas faces vestibular e proximal dos dents, sem pegar as papilas
- Incisão intrasulcular pela lingual com incisão semilunar feita ao longo de cada região interdental – aprofundar apicalmente até 5 mm pelo menos
- Cureta ou bisturi interproximalpara liberar a papila do tecido duro subjacente 
- Tecido interdental descolado é empurrado através do espaço interproximal com instrumento rombo 
- Retalho de espessura total é rebatido tanto na vestibular quanto na lingual. Superficies radiculares são raspadas e alisadas , defeito do osso cuidadosamente curetados 
-Margens do retalho são raspadas para remover o epitélio da bolsa de granulação que estiverempresentes em excesso
- Retalhos são posicionados e suturados com sutura de colchoeiro
PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS– CAP 28
TÉCNICAS DE CUNHA DISTAL 
- Diminuição da quantidade de tecido hiperplásico – na presença de pouco ou nenhum tecido queratinizado ou defeito ósseo angular distal( dsital de molares)
- incisões vestibulares e linguais são feitas verticalmente até tuberosidade ou espaço retromolar – forma figura triangular 
- Incisões devem estender para sentido mesial contornando face vestibular e língual
- Parede vestibular e lingual da tuberosidade são rebatidas e tecido separado do osso 
- Paredes do retalho vestibular e lingual são reduzidas em espessura por incisões – pontas soltas são removidas, superfícies radiculares raspadas e alisadas
- Retalho V e L são posicionados sobe osso alveolar exposto, bordas aparadas
- Sutura em pontos interrompidos , removida depois de uma semana 
- Técnica pode ser modificada de acordo com necessidades individuais 
CIRURGIA ÓSSEA 
- Perda de osso alveolar causada pela doença periodontal inflamatória, com frequência resulta em um contorno irregular da crista óssea.
OSTEOPLASTIA : Criar forma fisiológica do osso alveolar SEM nenhuma remoção do osso de SUPORTE.
Exemplos de osteoplastia : adelgaçamento de bordas ósseas espessas e o estabelecimento de um contorno festonado da crista óssea vestibular e palatina.
- Redução da dimensão vestíbulo – lingual do osso nas áreas interdentais, pode facilitar a adaptação do retalho, reduzindo o risco de exposição óssea
 b)OSTEOTOMIA : Osso de SUPORTE, ou seja diretamente envolvido na fixação do 
dente é removido, para que seja possível o contorno de deformidades causadas pela doença periodontal no osso marginal e interdental
- Após exposição do osso alveolar pelo afastamento de um retalho, paredes de crateras vestibulares e/ou linguais são reduzidas até a base do defeito ósseo, utilizando cinzeis e pinça goiva ou brocas
- Ress
- Ressecção na área interdental – pode ser necessário recontornarmargens ósseas vestibular e lingual para compensar discrepâncias em altura 
4) ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A CIRURGIA PERIODONTAL
- OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRURGICO :
Crias espaços para raspagem e alisamento radiculares adequados
 Determinar morfologia gengival que facilite o controle da placa pelo paciente 
 Além disso, a cirurgia periodontal pode destinar-se á: 
Regeneração da inserção periodontal destruída pela doença
- INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Acesso inadequado para raspagem e alisamento. 
Dificuldade de acesso para controle da placa pelo paciente, como por exemplo hiperplasia gengival e crateras gengivais.
- A cirurgia periodontal visa:
Acesso para raspagem e alisamento radicular adequado 
Estabelecimento de uma morfologia da região dentogengival que favoreça controle da placa
Redução da profundidade da bolsa
Correção de BERRAÇÕES GENGIVAIS 
Mudança da margem gengival para posição mais apical
Facilitar terapia restauradora
- Ao final do tratamento, os seguintes objetivos devem ser alcançados:
ausência de depósito sob ou supragengivais
Ausência de bolsas patológicas 
ausência de aberrações da morfologia gengival que possam reter placa
Ausencia de zonas que retenham placa em restaurações junto a margem gengival
- CONTRA-INDICAÇÕES PARA CIRURGIA PERIODONTAL
Cooperação do paciente
Doença cardiovascular –Hipertensão ( evitar injeção intravascular de anestésicos com adrenalina – baixa concentração) ; Angina de peito ( Pré medicação com sedativos e utilização de anestésicos com baixa concentração de adrenalina – evitar injeção intramuscular); Pacientes que sofreram infarto ( não realizar cirurgia nos primeiros 6 meses. Depois somente com cooperação do medico) ; Anticoagulante ( risco maior de sangramento)
Transplante de órgãos 
Distúrbios neurológicos 
Tabagismo – Influi negativamente no processo de cicatrização. Poderá ser observada uma menor resolução da profundidade da bolsa e da inserção nos pacientes fumantes 
INSTRUMENTAL EMPREGADO NA CIRURGIA PERIODONTAL
- Bandeja : Espelhos bucais, Sonda periodontal graduada / Explorador , cabos para laminas cirúrgicas descartáveis, destaca periósteo e retrator de tecido, rapadores e curetas, pinças para algodão, pinça para tecido, tesoura para tecido, porta agulhas, tesoura para sutura, instrumento plástico, pinça hemostática, brocas 
INDICAÇÕES GERAIS PARA DIVERSAS TÉCNICAS CIRURGICAS 
Gengivectomia :
Presença de bolsas supra- alveolares profundas 
Recontorno em gengivas anormais
Operação a retalho com ou sem cirurgia óssea 
Em todos os casos em que há indicação para tratamento cirúrgico da doença periodontal
Úteis em áreas onde a bolsa se estende além da linha mucogengival e / ou quando é necessário o tratamento de lesões ósseas que envolvem a região de furca
Vantagens:
- Gengiva existente é preservada
-exposição osso alveolar – reconhecimento dos defeitos e adequado tratamento
- exposição da região de furca – observar relação dente/osso
- Retornar o retalho a sua posição original o reposicionar apical – ajuste da margem gengival
- Preserva epitélio oral e quase sempre torna desnecessária a aplicação do cimento cirúrgico 
- Pós operatório menos desconfortável em relação a gengivectomia
DECISÕES DE TRATAMENTO PARA AS BOLSAS DE TECIDO MOLE E TECIDO DURO NA CIRURGIA A RETALHO 
Bolsas de tecido mole:
Retalho deve ser reposicionado apicalmente ao nível da crista óssea ( original de widman, Neumann ou retalho reposicionada apicalmente) ou mantido em posição coronária ( Kirkland ou Widman modificado)
Objetivo: Proteção completa do osso alveolar pelo tecido mole
Bolsas de tecido duro:
Eliminar ou não defeito ósseo angula ? Levar em consideração os seguintes fatores: estética , dente/região envolvida, morfologia do defeito, extensão do periodonto remanescente 
Modificação na altura do osso resultará em recessão da margem de tecido mole – por razoes estéticas ser conservador em relação a eliminação de defeitos na regiao de dentes anteriores 
Defeitos de duas e especialmente três paredes tem potencial para reparo/regeneração. Os defeitos com parede única e crateras proximais dificilmente terão cicatrização satisfatória 
Remoção do tecido de granulação infra-ósseos no transcorrer de um procedimento cirúrgico sempre induzirá a reabsorção óssea especialmente em regiões que apresentem paredes ósseas delgadas
- Eliminar defeito ósseo por meio de ressecção de osso ( osteoplastia / ostetomia)
- Preservar área sem ressecção óssea
- Limitar a extensão da remoção de osso e tolerar a permanência de uma certa profundidade da bolsa
- Tentar melhorar a cicatrização por meio de um procedimento regenerador 
- Extrair dente envolvido, caso o defeito ósseo seja considerado avançado
- Aumento de coroa necessário em alguns casos é realizado pela remoção de uma quantidade significativa de osso de suporte e pelo recontorno. Um “espaço biológico” de aproximadamente 3mm é necessário entre a crista do osso alveolar a ser determinada e a mergem prevista da restauração para a produção de resultados bem sucedidos
INSTRUMENTAÇÃO DA SUPERFICIE RADICULAR 
- Manualmente ou com ultrassom 
CONDICIONAMENTO DA SUPERFICIE RADICULAR / BIOMODIFICAÇÃO 
Remoção da smearlayer
Desmineralização da superfície radicular
Remoção seletiva de hidroxiapatita
Descarga local de compostos antimicrobianos
Inibição da atividade colagenolitica
Intensificação de respostas celulares
Prevenção da invasão epitelial 
Melhora da adesão de diversas biomoléculas ao colágeno exposto 
Expressão de fenótipo para colonização por cementoblastos
SUTURAS 
- Seda ou material sintético, 3-0 ou 4-0
- Não reabsorvíveis – removidos após 7 a 14 dias 
-Retalho delgado – agulhas atraumaticas ( sem fundo)tanto curva quanto retas e com pequeno diâmetro 
* Técnica de sutura :
1) Sutura interdental interrompida 
- Proporciona intima adaptação interdental entre os retalhos vestibular e lingual com igual tensão entre os lados 
- Não recomendadoquando retalho V e L forem posicionados em níveis diferentes
- Da vest p/ língua ou vice versaatravessando a área interdental
2) Sutura interdental interrompida modificada : Sutura é fixada no tecido inserido da face vestibular na região interproximal e fixada no tecido inserido na face língua. A sutura é então, levada de volta ao ponto inicial e amarrada.
3)Sutura de Colchoeiro modificada – justa adaptação do retalho 
Sutura suspensória- Utilizada quando o procedimento cirúrgico é pouco extenso e envolve apenas o aspecto vestibular ou língua dos dentes – agulha – face externa do retalho vestibular do lado mesial- contorna superfície lingual do dente – retorna perfurando retalho vestibular do lado distal – sutura é levada de volta ao ponto inicial , passando pela face lingual do dente e amarrada
Sutura Continua : Utilizada quando retalhos que abrangem vários dentes precisam ser posicionados apicalmente – A sutura circunda a superfície ligual do dente e retorna á vestibular através do espaço interproximal seguinte – processo repetido dente a dente ate´ser alcançada extremidade final do retalho
CIMENTOS CIRURGICOS PERIODONTAIS:
Proteger a ferida pós cirúrgica
Obter e manter intima adaptação dos retalhos de mucosa ao osso subjacente (especialmente quando um retalho foi posicionado apicalmente)
Proporcionar conforto ao paciente 
Propriedades:
Maciez 
Tomar presa após tempo razoável 
Após presa, apresentar rigidez para evitar fratura e deslocamento
Bactericida
Não deve prejudicar a cicatrização 
Técnica de aplicação:
Certificar que o sangramento cessou 
Secar região
Umedecer luvas – evitar adesão do cimento 
Começar pelas regiões interproximais- Se assegurar que o ciento nunca esteja inserido entre retalho e osso 
Alisar superfície do cimento e remover excesso
Não deve recobrir mais que o terço apical das superfícies dentárias
CONTROLE DA DOR PÓS OPERATÓRIA
Manuseio cirúrgico deve ser realizado da forma menos traumática possível 
Evitar laceração dos retalhos, manter osso sempre irrigado
CUIDADOS PÓS OPERATORIOS 
Controle da placa- bochecho com clorexidina 0,1-0,2% ( primeiros dias pós operatórios) 
Após remoção da sutura, região operada pe cuidadosamente irrigada e os dentes são meticulosamente limpos com uma taça de borracha e pasta profilática ]
5) RESULTADO DA TERAPIA PERIODONTAL CIRURGICA 
CICATRIZAÇÃO APÓS CIRURGIA PERIODONTAL DE BOLSA 
A epitelização de uma ferida decorrente de uma gengivectomia estará completa no prazo de 7 a 14 dias após o ato cirúrgico. Um novo tecido conjuntivo é formado e se a cicatrização estiver ocorrendo nas proximidades da região de um dente com controle de placa adequado, uma nova unidade de gengiva livre, com todas as características normais, será formada . Cicatrização completa entre 4 e 5 semanas. Uma remodelação da crista óssea alveolar, de menor importância, tambem pode ocorrer.
No retalho posicionado apicalmente, a cicatrização ocorrerá por primeira intenção, em especial nas áreas com proteção adequada do osso alveolar com tecido mole. Ocorre diferentes graus de reabsorção óssea. Um novo conjunto dentogengival será formado pela migração coronal do tecido conjuntivo
No retalho de widman modificado é observado reabsorção da crista óssea. A extensão do preenchimento ósseo depende da anatomia do defeito, extensão da reabsorção da crista óssea e extensão da inflamação crônica que poderá estar ocupando a área de cicatrização . A recessão do tecido gengival ocorrerá ao longo da fase de cicatrização
TERAPIA MUCOGENGIVAL- CIRURGIA PLASTICA PERIODONTAL
- Correção de defeitos na morfologia, na posição e/ou na quantidade de tecido mole e osso subjancente de suporte
- Objetivo:
* Aumento gengival
* Recobrimento gengival
* Correção de defeitos da mucosa nos implantes 
* Aumento de cora
* Preservação gengival na erupção dental ectópica
* Remoção de freios proeminentes
* Prevenção do colapso do rebordo associado aexodontia
* Aumento do rebordo edentulo
1) AUMENTO GENGIVAL 
- A saúde gengival pode ser mantida independente da largura da gengiva inserida 
RETRAÇÃO DO TECIDO MARGINAL 
- Deslocamento da margem gengival apical para a junção cemento-esmalte com exposição da superfície radicular 
- Retrações associadas a fatores mecânicos : trauma pela escovação – área de gengiva clinicamente sadia e raiz exposta com defeito de cunha, com superfície limpa, lisa e plida 
- Retrações associadas com lesões inflamatórias induzidas por placas – osso alveolar fino ou ausente e tecido gengival fino
- Retrações associadas com formas generalizadas de doença periodontal destrutiva 
-Desenvolvimento da retração resultará em perda da faixa da gengiva 
RETRAÇÃO DO TECIDO GENGIVAL E TERAPIA ORTODONTICA
DIMENSÕES GENGIVAIS E TERAPIA RESTAURADORA
- Restaurações com margens subgengivais provavelmente resultam em retração do tecido mole ao longo do tempo 
- Espessura da gengiva marginal influencia a magnitude da recessão que acontece em consequência do trauma mecânico direto durante escovação e acumulo de placa 
INDICAÇÕES PARA AUMENTO GENGIVAL 
- Quando paciente apresenta desconforto durante a escovação e / ou mastigação
- Quando pode-se esperar que o movimento ortodôntico resulte em deiscência do osso alveolar – podemos realizar aumento da espessura do periodonto de proteção, prevenindo retração
- Quando restaurações subgengivais são colocadas em áreas com delgado tecido marginal – aumento de espessura 
PROCEDIMENTO PARA O AUMENTO GENGIVAL 
PROCEDIMENTO DE EXTENSÃO VESTIBULAR/ GENGIVAL 
- Técnicas de “desnudação” : remoção de todo tecido mole dentro da área que se estende da margem gengival até u nível apical em relação a margem mucogengival deixando o osso alveolar completamente exposto – Cicatrização resulta em aumento da largura da faixa gengival. Porém causa perda de altura óssea , retração da gengiva marginal ultrapassa aumento da gengiva obtido na porção apical da ferida. Dor pos operatória intensa
- Técnica “Manutenção do periósteo”/ “ Retalho dividido” – Apenas porção superficial da mucosa oral na área da ferida é removida deixando osso coberto pelo periósteo - Perda de altura óssea menos intensa
- Retalho posicionado apicalmente : Elevação de retalhos e seu deslocamento, durante a sutura, para uma posição apical, com frequência deixando 3-5 mm de osso alveolar exposto na área coronária da cirurgia
2) PROCEDIMENTO DE ENXERTO 
Enxertos pediculados : Após a colocação na área receptora, mantem sua conexão com a área doadora
Enxertos livres : completamente desprovidos de comunicação com a área doadora
- Técnica :
Preparo da área receptora -leito com periósteo livre de inserção muscular e tamanho suficiente. Retalho com espessura parcial é posicionado apicalmente e suturado 
Remoção de enxertos e 1,5 – 2 mm da área doadora. Colocar sutura antes de remove-lo completamente 
Transferir enxerto e suturar – proteger com cimento cirúrgico 
Sutura e cimento removidos após 1 ou 2 semanas 
CICATRIZAÇÃO APÓS OS PROCEDIMENTOS DE AUMENTO GENGIVAL 
- Procedimentos de extensão vestibular/ gengival : Ferida preenchida com tecido de granulação, reabsorção óssea expõe quantidades variáveis do tecido do ligamento periodontal que tem a capacidade de induzir a queratinização do epitélio de revestimento 
- Procedimentos de enxerto :
Fase inicial ( 0 a 3 dias) : Encontra-se fina camada de exsudato entre enxerto e área receptora . Enxerto se mantem com circulação plasmática .Epitelio do enxerto livre se degenera na fase inical tornando-se descamado. 
Obs : Parte da área receptora será a superfície radicular avascular – limita quantidade de enxerto que pode ficar nessa região 
Fase de revascularização ( 2 a 11 dias) : Depois de 4 a 5 dias estabelecem-se anastomoses entre os vasos sanguíneos do leito receptor e doador . Ao mesmo tempo é estabelecida união fibrosa entre enxerto e área receptora de tecido conjuntivo subjacente 
Fase de maturação do tecido(11 a 42 dias) : Após 14 dias sistema vascular do enxerto apresenta aparência normal. Epitelio matura gradativamente com formação de camada de queratina durante cicatrização.
RECOMBRIMENTO RADICULAR 
- Indicações: estética, hipersensibilidade, lesões cariosas rasas, abrasões cervicais, alteração da topografia do tecido marginal
- Fatores causais da retração: Inflamação periodontal induzida por placa e trauma causado pela escovação
- Classificação dos defeitos:
Classe I: Retração do tecido mucogengival que não se estende até junção mucogengival. Não há perda de tecido ósseo nem mole interdentais
Classe II: Retração até ou além da junção mucogengival. Sem perda de tecido ósseo e mole interdental
Classe III: Retração se estende até ou além da junção mucogengival. Perda óssea e de tecido mole interdental é apical em relação a junção cemento- esmalte porem coronária a extensão apical da retração do tecido marginal
Classe IV: Retração além da junção mucogengival. Perda óssea interdental se estende até um nível apical em relação a extensão da retração o tecido marginal
- Recobrimento radicular completo pode ser alcançado em classe I e II. Apenas recobrimento parcial em classe III. Retração classe IV não é receptivo de recobrimento radicular 
PROCEDIMENTOS PARA RECOBRIMENTO RADICULAR 
- São divididos em:
Enxerto pediculado: Procedimentos de retalho reposicionado e procedimentos avançados e procedimentos de regeneração guiada.
Enxerto livre de tecido mole autógen : Enxerto epitelizado ou enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
- Tratamento da superfície radicular exposta 
Superficie deve estar livre de placa bacteriana
Taça de borracha e pasta profilática 
1) Procedimento de enxerto de tecido mole pediculado :
a) Procedimento de retalho rotacional: Deslocamento de um retalho de espessura total em uma área doadora adjacente ao defeito e deslocamento lateral subsequente deste retalho para recobrir a superfície radicular exposta
Retalhos avançados : Um retalho de tecido mucoso pode ser descolado além da junção mucogengival e ser distendido em direção coronária para recobrir superfícies radiculares expostas. O retalho reposicionado coronariamente pode ser utilizado para recobrimento radicular de um único dente, bem como para multiplos dentes, desde que haja disponibilidade de tecido doador suficiente
c)Procedimento de retalho semilunar reposicionado 
d) Procedimento de retalho reposicionado coronariamente para retrações múltiplas:
- Incisões obliquassubmarginais são feitas nas áreas interdentais e ligadas com incisões intrasulculares até as áreas de retrações 
- Retalho espesso é dissecado 
- Na porção apical do retalho, o periósteo é incisado e dissecado no interior da mucosa de revestimento vestibular, para eliminar a tensão muscular.
- Na porção vestibular remanescente da papila interdental, o epitélio é removido para criar um leito de tecido conjuntivo, no qual o retalho será suturado
- As suturas são realizadas no intuito de obter uma adaptação precisa do retalho reposicionamento coronariamente.
e) Procedimento de tecido mole pediculado combinado com membranas : Membrana é colocada entre o enxerto e a raiz, a fim de favorecer a regeneração do periodonto
2) Procedimentos de enxerto gengival livre 
a) Enxerto de tecido mole epitelizado: Colocado apicalmente a retração e depois da cicatrização , é reposicionado coronariamente sobre a raiz desnuda ou técnica direta, na qual o enxerto é colocado diretamente sobre a superfície radicular 
b) Enxerto de tecido conjuntivo: Envolve a colocação de um enxerto diretamente sobre a posição radicular e a mobilização de um retalho mucoso que será movido coronária ou lateralmente para cobrir o enxerto 
RESULTADO CLINICO DOS PROCEDIMENTOS DE RECOBRIMENTO RADICULAR 
- Fatores que influenciam o grau de recobrimento radicular 
Fatores relacionados ao paciente: escovação traumática, fumo 
Fatores relacionados a área : Nível de suporte interdental periodontal, dimensão de defeitos da retração. Resultados menos favoráveis com retração de larguramaior que 3 mm e profundidade igual ou maior que 5 mm
Fatores relacionados á técnica 
- Aumento da altura gengival : Aumento da altura apico- coronária é observada em seguida a todos os procedimentos nos quais enxertos pediculados de gengiva adjacente ou enxertos livres do palato tenham sido colocados sobre os defeitos da retração 
CICATRIZAÇÃO DO TECIDO MOLE SOBRE A SUPERFICIE RADICULAR RECOBERTA 
- Cicatrização dos enxertos pediculados de tecido mole:
Estágio de adaptação ( 0 a 4 dias) : enxerto é separado da superfície exposta por ua fina camada de fibrina. Epitelio que recobre enxerto começa a proliferar
Estagio de proliferação ( 4 a 21 dias) : Tecido conjuntivo prolifera da superfície do retalho. Depois de 6 a 10 dias se observa camada de fibroblasto em aposição a superfície radicular. A partir da borda coronária da ferida, o epitélio prolifera apicalmente ao longo da superfície radicular
Estagio de inserção ( 27 a 28 dias) : Finas fibras colágenas tornam-se inseridas em uma cada de novo cemento formado na superfície radicular 
Estagio de maturação : Formação continua de fibras colágenas. Depois de 2 a 3 meses, feixes de fibras colágenas estão se inserindo na camada de cemento sobre a superfície radicular curetada, na porção apical
- Cicatrização dos enxertos de tecido mole : A sobrevivência de um enxerto desse tipo depende da difusão de plasma e da subsequente revascularização a partir das partes do enxerto que repousam sobre o leite receptor de tecido conjuntivo. Estabelecimento da circulação colateral – cicatrização pelo fenômeno “ formação de pontes”.
RECONSTRUÇÃO DA PAPILA INTERDENTAL
- Vários fatores contribuem para a perda de altura da papila, sendo em adultos o mais comum a perda de suporte periodontal induzida por placa 
-Classificação : 
Normal : Papila interdental ocupa inteiramente a ameia apical até o ponto/ área de contato interproximal
Classe I : Extremidade da papila localiza-se entre o ponto de contato e o nível da CEJ na superfície da face proximal do dente
Classe II: Extremidade da papila localiza-se apicalmente ou ao nível da CEJ na superfície proximal do dente, mas coronária ao nível da cej na face vestibular
Classe III: Extremidade da papila interdental localiza-se na ou apicalmente ao nível da CEJ na face vestibular 
- Técnica enxerto pediculado : Retalho dividido é dissecado na regão palatina da área interdental. Retalho é elevado vestibularmente, dobrado e suturado.
-Técnica semilunar do reposicionamento coronário da papila : Incisão semilunar na mucosa alveolar vestibular da área interdental – espaço em forma de bolsa no interior da área interdental – incisões intrasulculares – libera tecido conjuntivo sup radicular – deslocamento coronário unidade gengivopapilar- enxerto de tec. Conjuntivo retirado do palato, é colocado na bolsa 
- Técnica do envelope : Incisão intrasulcular na superfície do dente voltada a área a ser reconstruída – incisão através da vestibular formando envelope – retalho dividido é elevado na área interproximal e também apicalmente ao nível além da linha mucogengival.
4) PROCEDIMENTOS PARA AUMENTO DE COROA 
EXPOSIÇÃO GENGIVAL EXCESSIVA :
- Para estabelecer plano de tratamento, deve-se observar : Simetria facial, linha interpupilar, linha do sorriso, linha media dental em relação a linha media facial, exposição gengival, harmonia das margens gengivais, localização das margens gengivais em relação á junção cemento- esmalte, tamanho e proporções do dente/harmonia, plano incisal/plano oclusal
- Quando ocorre exposição gengival em decorrência de comprimento insuficiente de coroa clinica, um procedimento de aumento de coroa é indicado
- Pacientes que se queixam de dentes pequenos e possuem periodontodelgado :gengivectomia/gengivoplastia
- Periodonto espesso e ressalto ósseo na altura da crista óssea : Retalho posicionado apicalmente
EXPOSIÇÃODE ESTRUTURA DENTÁRIA SADIA :
- Para solucionar problemas como : Quantidade inadequada de estrutura dentaria para terapia protética adequada , localização subgengival de linha de fratura e localização subgengival de lesões de carie .
Retalho reposicionado apicalmente com recontornoósseo : No mínimo 4 mm de estrutura dental sadia deverá ser exposta. Durente cicatrização, tecido mole irá recobrir 2 a 3 mm da estrutura. Para manter a margem gengival na sua nova e mais apical posição, o recontorno ósseo deverá ser realizado não apenas no dente com problema, mas também nos dentes adjacentes para reduzir gradualmente o perfil ósseo. INDICAÇÃO : Aumento de coroa em múltiplos dentes em um quadrante ou sextante da dentição . CONTRA INDICAÇÃO : Aumento de coroa em um único dente que envolva estética.
Extrusão dentária : Extrusão ortodôntica tambem pode ser utilizada para nivelar e alinhar as margens gengivais e as coroas dos dentes para obter-se harmonia estética 
Extrusão dentária com fibrotomia : Se a fibrotomia for realizada durante o procedimento de extrusão, a crista óssea e margem gengival serão mantidas nas suas posições anteriores ao inicio do tratamento. 
 ERUPÇÃO DENTAL ECTÓPICA 
Enxerto pediculado duplo – dente em área de tecido queratinizado mas perto da junção mucogengival
Retalho reposicionado apicalmente- dente erupcionado apicalmente a junção mucogengival
Enxerto gengival livre – dente erupcionado na mucosa gengival 
REBORDO EDENTULO DEFEITUOSO
PREVENÇÃO DO COLAPSO DE TECIDO MOLE APÓS EXODONTIA 
- Imediata colocação, após extração , de um pontico oval para sustentar tecido mole 
- Recomenda-se fazer prevenção em casos de :
Fratura da tabua óssea vestibular 
*Reabsorção da tábua vestibular 
*Presença de uma tábua vestibular fina 
CORREÇÃO PELO USO DE ENXERTOS DE TECIDO MOLE 
Classe I : Perda de largura vestibulolingual, com altura apico coronal normal 
Classe II: Perda de altura apico-coronária com largura vestibular normal 
Classe III: Uma combinação de perda tanto em altura quanto em largura do rebordo 
 PROCEDIMENTOS CIRURGICOS PARA AUMENTO DE REBORDO 
Procedimento de enxerto em rolo : Envolve a preparação de um enxerto pediculado de tecido conjuntivo com a remoção do epitélio, que é colocado no espaço subepitelial
Procedimentos de enxerto em bolsa : Um espaço subepitelial em forma de bolsa é preparado na área deformada do rebordo, no qual um enxerto de tecido conjuntivo é colocado e modelado para criar o contorno desejado do rebordo
Procedimento de enxerto interposto: Não são completamente submersos e cobertos da mesma forma que o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
Procedimento de enxerto aposto : Preencher os defeitos de rebordo no plano apico coronário 
( Aqui só citei alguns tipos de procedimentos. Não acho que seja necessário se aprofundar nessa parte)