hipertension portal

Esta es una vista previa del archivo. Inicie sesión para ver el archivo original

HIPERTENSION PORTAL
Definicion
Es un sindrome clinico caracterizado por un aumento persistente de la presion en la totalidad o parte del sistema venoso central.
Patogenia
La circulacion portal es un sistema de baja presion (<10mmHg) formado por el drenaje venoso de las visceras intraperitoneales, incluido el tracto gastrointestinal, el bazo, la vesicula y el pancreas. Las venas provenientes de estos sitios forman las venas esplenica y mesenterica inferior y superior, las cuales se unen para crear la vena porta. 
Ciruclacion colateral postsistemica y desarrollo de varices
La hipertension portal ocurre cuando la presion venosa portal excede la presion de las venas abdminales no porta en 5 mmHg. Esta elevacion de presion lleva al resto de las venas colaterales del sistema porta a desarrollar un esfuerzo para igualar presiones entre los dos sistemas. Estos vasos colaterales o varices se desarrollan principalmente a nivel del tercio inferior del esofago y el estomago proximal. La hemorragia varicosa se produce como resultado de una combinacion de factores y la hipotesis mas aceptada es que las varices se rompen en forma espontanea por un aumento de la tension parietal en sus paredes
Modificaciones de la circulacion hepatica
En condiciones normales el higado recibe el 65 - 70% de su aporte sanguineo de la vena porta y el resto por la arteria hepatica. Existe una relacion entre ambos circuitos vasculares, de modo tal que la disminucion del flujo sanguineo en uno de elllos es compensado por un aumento del otro. Este fenomeno es muy evidente en la arteria hepatica, cuyo flujo se incremente en forma considerable ante la reduccion experimental o clinica del flujo portal. Lo inverso, sin embargo, tiene escasa repercusion fisiologica
Hiperdinamia circulatoria
Es un cuadro hemodinamico que tiene como caracteristica fundamental el aumento del volumen minuto cardiaco
La hiperdinamia circulatoria produce modificaciones de la fisiologia de difrerentes organos y sistemas, que configuran una falla multiorganica cronica. Sus expresiones mas relevantes se observan en la circulacion periferica, espleacnica, pulmonar y renal.
En la circulacion periferica el hallazgo mas caracteristico es la caida del tono vascular [tono vascular = indice cardiaco (volumen minuto/m2) y la resistencia periferica.
En la circulacion esplacnica, esta diminucion del tono vascular condiciona un mayor ingreso del flujo arterial, que es el factor patogenico que mantiene elevada la presion portal una vez desarrolladas las colaterales portosistemicas. 
A nivel pulmonar, la circulacion hiperdinamica altera la relacion ventilacion/perfusion y es causa de hipoxemia.
En el riñon, el efecto neto es una retencion de sodio y agua con expansion del volumen plasmatico. Las modificaciones del flujo intrarrenal en pacientes con ascitis podrian expllicar, asimismo, el llamado sindrome hepatorrenal.
Gastropatia por hipertension portal
La mucosa del tubo digestivo, cuyo drenaje venoso es tributario de la vena porta, sufre alteraciones morfologicas y funcionales en enfermedades con hipertension portal. Si bien este fenomeno puede afectar tanto al estomago como al intestino delgado y al colon, su repercusion en el estomago es la de mayor impotancia clinica. Predomina en los pacientes con cirrosis hepatica y en aquellos tratados con esclerosis endoscopica de varices esofagicas.
Se produce una modificacion estructural en los vasos de la mucosa y submucosa gastrica caracterizada por la aparicion de ectasias vasculares.
Desde el punto de vista funcional se ha descripto una caida de la saturacion de oxigeno en la mucosa gastrica, disminucion de la secrecion acida, disminucion de la respuesta secretoria de pentagastrina, hipergastrinemia, hipopepsinogenemia tipo I, caida de la diferencia de potencial mucoso gastrico y aumento de la sensibilidad de la mucosa a sustancias gastroagresivas.
Esplenomegalia e hiperesplenismo
En los enfermos con hipertension portal es frecuente observar la existencia de esplenomegalia y manifestaciones de hiperfuncion esplenica. Este cuadro predomina en las hipertensiones portales vinculadas con diversas esplenopatias, en los bloqueos presinusoidales extrahepaticos, en la esquistosomiosis y en las cirrosis.
Ascitis y encefalopatia portosistemica
Etilologia
Bloqueo presinusoidal extrahepatico
Trombosis portal, esplenica o venosa difusa
Fistula arteriovenosa portal
Bloqueo presinusoidal intrahepatico
Esquistosomiosis
Fibrosis hepatica congenita
Hipertension portal idiopatica
Fibrosis portal no cirrotica
Bloqueo sinusoidal y postsinusoidal intrahepatico
Cirrosis
Sindrome de Budd Chiari
Sindrome mieloproliferativo
Sindrome linfoproliferativo
Amiloidosis
Enfermedad venooclusiva
Cancer metastasico
Bloqueo postsinusoidal extrahepatico
Enfermedad de Budd Chiari
Pericarditis constrictiva
Obstruccion de la vena cava inferior
Cuadro Clinico
Desde el punto de vista clinico, los pacientes se clasifican en tres estadios según la reserva funcional hepatica, definida por Child y Turcotte sobre la base de parametros clinicos y bioquimicos (A= reserva funcional buena – B= reserva funcional intermedia – C= reserva funcional mala)
Clasificacion Child-Turcott
A
B
C
Bilirrubina (mg/l)
< 2
 2 – 3
> 3
Albumina (g/l)
> 3,5
3 - 3,5
< 3
Ascitis
No
Controlable
Mal controlable
EPS
No
Leve
Grave
Estado nutricional
Excelente
Bueno
Malo
Diagnostico
Imagenes
Esofagogastroduodenoscopia
Varices esofagicas
Pequeñas: ocupan menos de una tercera parte de la luz del esofago
Grandes: ocupan mas de un tercio de la luz del esofago
Signos rojos: lesiones de aspecto variado que se observan en la superficie de la varice y que representan dilataciones capilares llenas de sangre.
Varices gastricas
Esofagogastricas: continuidad anatomica con las varices esofagicas y se proyectan en el fundus o la curvatura menor del estomago
Gastricas: no tienen continuidad con las esofagicas o existen en ausencia de ellas
Gastropatia asociada a hipertension portal
Leve: eritema mucoso difuso o en mosaico (trama reticular blanca rodeada de zonas eritematosas)
Grave: puntos rojos confluentes (1 a 5 mm de diametro) y microhemorragias. Suele estar asociado con la presencia de varices esofagicos.
En episodio hemorragico
La endoscopia intrahemorragica o inmediatamente despues de la hemorragia es fundamental para establecer diagnostico.
La sensibilidad del estudio decae significativamente mas alla de las 12 a 24 horas del episodio hemorragico
El origen de la hemorragia se asocia a la ruptura de varices cuando
Hemorragia activa: sangrado proveniente de la varice
Signos de hemorragia reciente: coagulo adherido a la varice, caso en el cual debe lavarse con un chorro de agua a traves endoscopio y la extrusion de la intima por desgarro de la varice (signo del pezon blanco)
Presencia de varices en ausencia de otras lesiones
Ecografia
Aumento del calibre de la vena porta (normal de 9 a 14 mm), esplenica y mesenterica superior. Este no puede ser utilizado como signo de exclusion, ya que un 50% de los casos la vena porta no supera los 13 mm.
Visualizacion de colaterales portosistemicas → Signo mas especifico
Aspecto del higado → Ubicación topografica de la lesion
Flujometria Doppler
Velocidad del flujo de la vena porta → La velocidad del flujo disminuye en proporcion con el deterioro de la funcion hepatica según los grados de Child. (Valor limite 16 cm/seg)
Indice de congestion portal
Indice de resistencia o pulsatitlidad
Angiografia
Se utiliza como estudio preopertatorio en los enfermos en quienes se va a efectuar una derivacion portosistemica y que aquellos en que la ecografia Doppler es insatisfactoria.
Medida del gradiente de presion portohepatico
Directa
Metodo invasivo por el cual se mide la presion por medio de la colocacion
de un cateter en la vena porta o en una de sus ramas.
Indirecta
Metodo invasivo de cateterismo de las venas suprahepaticas y registro de la presion portal o “wedge” suprahepatico (WHVP)
Es el metodo mas usado
Progresion del cateter en las venas suprahepaticas hasta su detencion (posicion de enclavamiento) crea una columna liquida estatica por delante que transmite la presion del sinusoide y es un fiel reflejo de la presion portal.
Presion suprahepatica libre (FHVP): 
Se obtiene retirando parcialmente el cateter, de modo que su extremo quede flotando en una vena suprahepatica o bien en el caso de haber usado un cateter de balon, desinflando este ultimo.
Gradiente portohepatico (GPH) 
Es el gradiente de presion que permite el flujo de la sangre portal a travea del higado (normal = 4 a 5 mmHg). Se obtiene calculando la diferencia entre WHVP y FHVP.
Si bien se considera que existe hipertension portal cuando el GPH se eleva por encima de valores normales, el desarrollo de circulacion colateral y la aparicion de complicaciones vinculadas con esta se observan cuando el GPH es igual o superior a 12 mmHg
Se indica este estudio cuando se va a realizar una derivacion portosistemica y cuando se indican nuevos tratamientos farmacologicos a fin de evaluar su eficacia
Resultados
Bloqueo postsinusoildal intrahepatico: WHVP ↑, FHVP = , GPH ↑ 
Bloqueo postsinusoidal extrahepatico: no se puede usar esta tecnica
Bloqueo presinusoidal intra y extrahepatico: presiones normales
Biopsia hepatica percutanea
Se la indica para descartar o tipificar a la hepatopatia subyacente
Otros estudios
TAC: aporta menos datos que la ecografia
RM: eficacia similar a la ecografia
Ecoendoscopia: provee datos sobre la circulacion colateral periesofagica y la vena acigos
Medicion de la presion de las varices esofagicas
Flujo en la vena acigos: permite la determinacion cuantitativa del flujo colateral gastroesofagico
VARICES
La prevalencia de varices esofagicas en un enfermo cirrotico es del 60%. La probabilidad de desarrollar varices aumenta en funcion del tiempo, aunque esta no es una relacion lineal.
La hemorragia por ruptura de varices esofagicas es las mas grave de todas las hemorragias digestivas altas. 
Aquellos que sobreviven a la hemorragia, presentan un 55% de probabilidad de recidiva hemorragica al año y del 70% a los dos años.
La primera hemorragia por ruptura de varices esofagicas es proporcionalmente la mas grave, con una mortalidad promedio del 37% de los casos. La recidiva hemorragica tiene una mortalidad menor que oscila entre el 31%.
Profilaxis de la hemorragia
Primera hemorragia
Factores de riesgo
Aspecto endoscopico de la varice (tamaño y aspecto)
Tratamiento
Farmacologico
Bloqueantes B adrenergicos no selectivos → Propranolol
Nitrovasodilatadores → Isosorbida 5 mononitrato // Dinitrato de isosorbida 
Tienen un efecto mayor si se usan de manera combinada
Escleroterapia endoscopica y cirugia
No suele aplicarse de manera profilactiva 
Recidiva hemorragica
Tratamiento
Farmacologico
Bloqueantes B adrenergicos no selectivos → Propranolol
Nitrovasodilatadores → Isosorbida 5 mononitrato // Dinitrato de isosorbida 
Tienen un efecto mayor si se usan de manera combinada
Endoscopico
Escleroterapia
Eficacia similar a bloqueantes B adrenergicos
La combinacion con la administracion de betabloqueantes parece disminuir el riesgo de recidiva
Ligadura endoscopica de las varices
Eficacia similar a la escleroterapia
Shunt portosistemico intrahepatico transyugular (TIPS)
Se indica en pacientes con hepatopatia avanzada y en pacientes refractarios a tratamientos endoscopicos o farmacologicos.
Cirugia
Derivacion o shunt portosistemico total
Anastomosis del tronco de la vena porta o alguna de sus ramas princiaples con el sistema cava inferior que produce una descompresion del territorio portal y sus venas colaterales al comunicar un sistema de alta presion con otro de baja presion.
La caracteristica hemodinamica de los shunts totales es la desviacion completa del flujo portal a la circulacion sistemica, creando un estado portoprivo en el cual el higado queda irrigado exclusivamente por sangre arterial.
La perdida del flujo portal-hepatico como resultado de un shunt total es seguramente el factor responsable del deterioro postoperatorio de la funcion hepatica y de la tasa elevada de encefalopatias
Derivacion selectiva esplenorrenal distal (operación de Warren)
Descompresion del territorio portal en el territorio esofagogastrico, manteniendo la hipertension venosa en el eje mesenterico y la perfusion portal hepatica.
La persistencia del flujo hepatopeto se mantiene en todos los enfermos en el postoperatorio inmediato. Con el correr del tiempo la progesiva colateralizacion venosa entre el eje mesentericoportal hiperintenso y el shunt priva del flujo portal a muchos enfermso.
Esta contraindicado en pacientes con ascitis rebelde
Derivacion portosistemica parcial
Se basa en el concepto de que una reduccion parcial de la presion portal es suficiente para prevenir la recidiva hemorragica por varices y al mismo tiempo mantener la perfusion portal del higado.
Operación de desvascularizacion esofagogastrica
Transplante hepatico
La indicacion de transplante hepatico es la insuficiencia hepatica, no la hemorragia
Tratamiento de la hemorragia
La evolucion de un episodio de hemorragia por varices esofagicas muestra que en el 50 al 75% de las oportunidades la hemorragia se detiene de manera espontanea, al menos en forma transitoria. Ello no le quita gravedad, pues aun habiendose detenido, la recidiva hemorragica temprana es muy frecuente y en el 60% se produce dentro de la primera semana. Este riesgo de hemorragia inminente disminuye con el correr del tiempo. Como conclusion, es tan importante detener la hemorragia en el paciente que sangra activamente como efectuar la profilaxis de la recidiva hemorragica precoz.
Tratamiento
Medidas de soporte
Mantenimiento de la volemia con un hematocrito que no supere el 30-35%
Prevencion de la encefalopatia
Enemas para limpiar el colon
Lactulosa
Antibioticos de accion local en le luz intestinal
Prevencion de la aparicion de lesiones gastroduodenales posthemorragicas
Antiacidos
Bloqueantes de la secrecion acida
Investigar la presencia de sepsis
Farmacologia
Vasopresina
Nitroglicerina
Glipresina → Derivado sintetico de la vasopresina
Somatostatina
Octreotido → Analogo sintetico de la somatostatina que lo aventaja por tener una vida media mas prolongada
Taponamiento gastroesofagico → Solucion transitoria
Procedimiento exclusivamente hemostatico que consiste en la introduccion via oral o nasal de una sonda balon en el estomago y/o esofago. 
Existen tres tipos de sonda
Balon de Linton: exclusivamente gastrico, con tres conductos 
Sonda de Sengstaken-Blakemore: balon gastrico y esofagico, con tres conductos
Balon de Sengstaken-Blakemore: balon gastrico y esofagico, con cuatro conductos. Este es el modelo mas utilizado. Los conductos que tienen sirven para la insuflacion del balon, para la aspiracion por separado del esofago (2) y del estomago
El lavado periodico del contenido gastrico corrobora la detencion de la hemorragia. La hemorragia se detiene en el 75-90% de los casos si el balon es correctamente colocado. No obstante, la recidiva hemorragica es comun y en promedio el 50% de los enfermos sangra nuevamente al desinflar el balon.
La colocacion del balon se confirma radiologicamente
Aspirar las secreciones que se acumular por encima del balon esofagico
Por el riesgo de lesion isquemica en las paredes del esofago y estomago, deben inflarse los balones a las 24 horas de su colocacion.
Ligadura endoscopica de varices
Eficacia similar a la escleroterapia
Escleroterapia endoscopica de varices
Tecnicas de esclerosis
Intravaricosa
→ Se inyecta dentro de la varice produciendo obliteracion por un mecanismo de trombosis y obstruccion vascular
Paravaricosa → Se inyecta en la submucosa ubicada junto a la varice controla inicialmente la hemorragia por edema e hinchazon de los tejidos y general luego un engrosamiento de la capa submucosa que protege de la recidiva hemorragica
La tecnica de esclerosis intravaricosa es la mas utilizada
Mas efectiva a nivel esofagico que a nivel gastrico
Shunt portosistemico intrahepatico transyugular (TIPS)
Cirugia
Existen tres oportunidades distintas en la que se indica la cirugia de urgencia
Procedimiento sistematico luego de la reanimacion inicial
Procedimiento de rescate ante el fracaso inicial del tratamiento medico
Ultimo recurso
Tecnicas
Derivacion portosistemica total o parcial
Transeccion del esofago con o sin desvascularizacion esofagogastrico
Contraindicaciones
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Sepsis
Coagulopatia