Oclusion Intestinal

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OBSTRUCCION INTESTINAL
Definición
Detención total o parcial del tránsito del contenido intestinal
Clasificación
Según su patogenia
Mecánico
Funcional
Según el nivel de la obstrucción
Alto → Duodeno y primeras asas del yeyuno
Bajo → Ultimas asas del yeyuno o colon
Ileo mecánico
Tipos de obstrucciones mecánicas
Por patología intrínseca → Duplicaciones, tumores, Crohn, TBC, diverticulitis
Por patología extrínseca → Adherencias, bridas, hernias, carcinomatosis, tumores, embarazo
Obturación → Cuerpos extraños, cálculos, bezoares, parásitos
Estrangulamiento → Ileo intestinal asociado con isquemia. Cuando el ileo tambien compromete el meso y el pedículo vascular. En esta patología el intestino está obstruído en dos porciones adyacentes. Se forma un asa cerrada, que se puede rotar y ocluir el pedículo vascular.
Un ileo simple puede producir isquemia, por sobredistención del asa previa al lugar de la obstrucción.
Ileo funcional
Según el grado de actividad motora
Localizada → Peritonitis localizada, enfermedades neurológicas, posoperatorios de cirugias urológicas, ginecológicas
Difusa → Posoperatorio, peritonitis generalizada, enterocolitis aguda, traumatismo vertebromedular
Fisiopatología
Dilatación del intestino proximal
Secreción aumentada de líquido por parte del intestino dilatado
Vómitos
Todos estos factores llevan a deshidratación, trastornos metabólicos, hipovolemia y shock.
Si la obstrucción es duodenal por encima de la papila, se pierde cloro y potasio, lo que lleva a una acidosis hipoclorémica con hipopotasemia.
Clínica
Dolor
Es característico de las obstrucciones mecánicas
Cólico de comienzo brusco → Ileo mecánico simple
Si empeora y se asocia abdomen de lucha → Ileo estrangulado
Hay presencia sincrónica de ruidos intestinales y borbogismos
Borbogismos
Si es alta, son frecuentes, abundantes y biliosos
Si es baja, son menos frecuentes, amarillento o marron, fecaloides
Distención abdominal → Mayor cuanto mas baja se encuentre la obstrucción
Alteración del ritmo evacuatorio → Presente en las obstrucciones crónicas
Diagnóstico
Laboratorio → Alteraciones del ionograma
K+ aumentado o disminuido
Cl disminuído
Radiografía simple (decúbito dorsal y de pie)
Gas intraintestinal
Niveles hidroaéreos
Asas yeyunales dilatadas (imágenes en pilas de monedas)
Si es mecánico solo se dilata la porción previa a la obstrucción. Si es funcional, se dilata todo el intestino.
Las asas cerradas pueden no presentar aire sino líquido. Se la sospecha por la presencia de una masa opaca
Radiografía por contraste → Solo útil en obstrucciones altas (duodeno primeras asas de yeyuno)
Ecografia
Permite reconocer cualquier asa dilatada con abundante líquido
Util en obstrucciones altas, y también en las cerradas con o sin vólvulo
Pone de manifiesto patologías asociadas
Masas tumorales o inflamatorias
Bezoares
Intusucepciones
Aire en las vías biliares
TAC → Útil en vólvulo
Distribución radiada de asas intestinales
Engrosamiento del meso con pliegues hacia el sitio de torsión
Halo hipodenso en el interior del asa engrosada (isquemia intetinal)
Tratamiento
Medidas iniciales comunes a todo tipo de obstrucción
Restitución de las pérdidas electrolíticas → Colocación de vía central + Sonda vesical (ver diuresis horaria). Ionograma y gases en sangre
Corrección del equilibrio ácido base
Descompresión intestinal por sonda
ATB si hay necrosis, isquemia o peritonitis
Indicación de cirugía de urgencia
Obstruccion mecánica con asa cerrada (incarcerada o con volvulo)
Obstrucción mecánica simple de instalación aguda
Técnica quirúrgica 
Incisión mediana
Descompresión del intestino dilatado (enterotomía aspirativa o por medio de la sonda nasogástrica)
Ver si el asa es viable
Después de 10 minutos de descompresión vuelve el color y el peristalatismo
Si la mejoría no es apreciable hay que resecar el segmento de intestino
Si se ubica en el intestino grueso se hacen abordajes específicos
ADHERENCIAS Y BRIDAS
Adherencia → Pegamiento de una o varias asas entre sí, a otros órganos o a cualquier sector de la cavidad abdominal
Brida → Adherencia en forma de una o múltiples bandas fibrosas que unen estructuras vecinas a manera de puente.
Etiología
Traumatismo quirúrgico
Infección bacteriana
Isquemia
Daño por radiaciones
Tratamiento
Si ocurre en el posoperatorio, se debe esperar, pues se deben a adherencias fibrinosas y hay un 50% de resoluciones espontáneas.
Indicación de cirugía
Obstrucción persistente
Isquemia o dificultad de arrivar a un diagnóstico acertado
El tratamiento consite en liberación de las adherencias (sencillo debido a que son laxas)
Si la obstrucción esta alejada del posoperatorio
Pacientes con bajo riesgo, obstrucción aguda, signos de isquemia → Cirugía
Pacientes con alto riesgo, obstrucción subaguda o crónica, sin signos de isquemia → Descompresión con sondas tipo Miller-Abbott o Cantor (pueden resolver con la descompresión)
En pacientes con múltiples recidivas → se trata de fijas las asas para asegurar el tránsito
Operación de Noble → Se suturan las asas entre si con puntos serosos, y se hace una plicatura intestinal (como una cortinita enrollada)
Operación de Childs-Phillips → Se sutura con puntos através del meso, y luego se hace la plicatura.
Otra opción es la colocación de una sonda nasoileal por varios días → Permite la adherencia correcta del intestino en el posoperatorio
SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Es la obstrucción funcional, localizada en cualquier segmento o segmentos del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano.
Asociado a
Enfermedades neurológicas → ACV – Meningitis - Mielitis aguda - Esclerosis múliple
Enfermedades del músculo liso intestinal → Colagenopatías - Amiloidosis
Posoperatorios de enfermedades neuroquirúrgica
Seudoobstrucción colónica aguda (Sindrome de Ogilvie) → Obstrucción parcial, reversible del Colon, que aparece por lo general en pacientes hospitalizados con las patologías ya citadas.
Clínica y Diagnostico
Distención abdominal
Dolor tipo cólico
Falta de eliminación de gases
Ruidos hidroaéreos siempre presentes
Abdomen no doloroso, sobre todo inicialmente
RX→ dilatación de colon derecho y trasverso, con colon izquierdo normal
Colon por enema → Ausencia de obstrucción mecánica
Tratamiento
Descomprimir el colon por colonoscopia, avanzando mas allá del ángulo hepático
Si no es posible, colon de mas de 11cm → Cecostomía percutánea (guiada por TAC o ECO)
VÓLVULO PRIMARIO
Es la rotación en torno a su eje de un segmento de intestino, en ausencia de patologías extrínsecas que actuen como pies del vólvulo.
Generalmente son secundarios a:
Bridas
Hernias internas
Tumores
Divertículo de Meckel
Diagnóstico → Se presenta como un íleo mecánico, ecografía y tomografía juegan un rol escencial.
Tratamiento
Tanto en el primario, como en el secundario la indicación es cirugía de extirpación.
Si es un sector grande, no se reseca, pues se prefiere la recurrencia a un sindrome de intestino corto.
Si hay isquemia o necrosis, la resección es indispensable
BEZOARES
Masas compactas que ocupan parcial o totalmente la luz del intestino, originadas a partir de sustancias no digeribles de materias orgánicas (Fibrobezoares, Tricobezoares)
Diagnóstico
Tricobezoar ocluye siempre el estómago → Dolor abdominal, masa palpable y vómitos
Seriada G-D confirman en diagnóstico.
Fitobezoar suele ocurrir en delgado → Ileo mecánico no característico.
Tratamiento
Cirugía indicada en la obstrucción irreversible por fitobezoar → Habitualmente se lo puede fracturar digitalmente
El tricobezoar y los fitobezoares gástricos se fracturan endoscópicamente (asociado a enzimas), si falla se lo extrae por gastrotomía.
SINDROME DEL COMPÁS AORTOMESENTÉRICO
Obstrucciónde la tercera porción del duodeno, entre la aorta y la arteria mesentérica superior.
Causas
Etiologia
Implantación alta del ángulo duodenoyeyunal
Nacimiento bajo de la mesentérica superior
Descenso de peso y grasa mesentérica
Visceroptosis
Clinica – Diagnóstico 
Dolor abdominal
Ruidos hidroaéreos aumentados
Vómitos biliosos
SGD → Dilatación de segunda y tercera porción, obstrucción abrupta de la tercera porción y movimiento antiperistáltico del bario en la tercera porción
Tratamiento
Fraccionar comidas
Poner al paciente en decúbito lateral izquierdo
Dieta por yeyunostomía, para ganar peso y grasa retroperitoneal
Cirugía en caso de que fallen los anteriores
Duodenoyeyunoanastomosis
Gastroyetunoanastomosis (+ vagotomía troncular)
Operación de Strong → Sección del ligamento de Treitz + Movilización de la tercera y cuarta porción del duodeno