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Impacto do álcool no metabolismo de macronutrientes em pacientes acometidos com esteatose hepática
O fígado é o órgão central da bioquímica corporal, sendo responsável por grande parte da metabolização do corpo humano, inclusive de macronutrientes. Indivíduos que fazem uso de uma ingestão excessiva de álcool vão possuir uma menor funcionalidade deste órgão, pois, o álcool não é armazenado, e não deve permanecer no organismo por muito tempo, então, vai ter preferência na metabolização hepática. Em decorrência, algumas disfunções hepáticas estão relacionadas ao abusivo do consumo alcoólico, que pode sobrecarregar o fígado, como também causar inflação hepática, resultada da formação de radicais livres durante a metabolização do álcool.
A esteatose hepática é uma doença que constitui do acúmulo de gordura no fígado, decorrente do estresse oxidativo devidos as radicais livres gerados na metabolização alcoólica, causando primeiramente inflação e depois deposição de gordura no órgão. A evolução dessa doença pode causar perda da função hepática, que é a ultima etapa desse processo inflamatório, a cirrose, quando o fígado entra em processo de fibrose. A presença do álcool intensifica doenças hepáticas, e antecipa o agravamento da doença, devido a ocasionar falhas no metabolismo de várias vias metabólicas importantes a homeostase.
Ao ser metabolizado o álcool gera energia que será ligeiramente utilizada, substituindo calorias fornecidas por nutrientes adequados, essa fonte energética não é aconselhada, pois não proporciona valor nutritivo ao organismo. Indivíduos acometidos por esteatose hepática que fazem consumo de álcool exageradamente vão ter um impacto maior do que indivíduos com a doença que não fazem essa ingestão. Durante o metabolismo de carboidratos, ocorre substituição da energia vinda da dieta pelo ATP fornecido na metabolização do álcool, então, triglicerídeos não vão ser utilizados, e vão acabar se acumulando, preferencialmente no fígado, já que é lá que é feito a conversão de carboidratos em triglicerídeos, gerando aumento significativo da doença, com rápida progressão. Ainda relacionado ao metabolismo dos carboidratos, o uso contínuo do álcool provoca inibição da gliconeogênese, e a glicogenólise também fica alterada, não formando glicogênio suficiente, podendo então ocasionar hipoglicemia dependo da ingestão alimentar. Diabetes mellitus tipo II também pode ser resultada de uso abusivo em longo prazo de etanol, devido ao organismo não conseguir fazer uso da glicose vinda dos carboidratos, gerando um acumulo no sangue, e consequentemente a casos de hiperglicemia, podendo o álcool aumentar essa tendência.
O funcionamento hepático está ligado à disponibilização e síntese de proteínas, um fígado com dano hepático como em casos de esteatose hepática, vinculada a uma freqüência excessiva no consumo de alcoólico, ocasiona uma sintetização protéica e fatores de coagulação reduzidos, e, aumento da depleção, ocorre aumento da quebra de proteínas em aminoácidos, ocasionando então uma diminuição na funcionalidade do fígado. Considerando que este órgão trabalha com auxilio de enzimas, que são proteínas, isso pode resultar em uma desnutrição protéica significativa, tendo como respostas uma queda corpórea de peso e massa muscular, diminuindo o bem estar corporal. Um dos metabolitos da metabolização de proteínas é a amônia, que é altamente tóxica, nesses casos não se deve fazer uma suplementação protéica muito elevada para reverter o caso, pois, pode assim, formar uma alta concentração de amônia. Essa substância esta ligada a encefalopatia alcoólica, uma doença que causa demência neurológica, faz-se necessária uma dieta equilibrada, rica em proteínas de forma que estabilize essa disfunção sem causas outros danos sistêmicos.
Em nível de metabolização lipídica esta relacionada ao aumento de ácidos graxos séricos, que vão aparecer menos na forma saturada e poliinsaturada do que na forma monoinsaturada, que vai estar mais aumentada. Esta diminuição tem impacto ainda na função renal e no sistema imune, quando relacionada a redução de principalmente de prostaglandinas vasodilatadoras de significativa função nesses sistemas. Ocorre também aumento da retenção de triglicerídeos proveniente da disfunção na metabolização dos carboidratos, diminuindo a oxidação lipídica como mencionado anteriormente. Esse acúmulo acontecerá nas vísceras, preferencialmente no fígado, ocasionando esteatose hepática e ainda seu agravamento quando feita ingestão desequilibrada em grande demanda do álcool.
Recomendação nutricional a pacientes com esteatose hepática que faz uso abusivo alcoólico 
	
A ingestão nutricional balanceada é de grande importância como medida de profilaxia para várias patologias. Visto que a esteatose hepática causa déficits em vários nutrientes, segue alguns alimentos que os fornecem, e são aconselhados em um paciente acometido por essa patologia que gera depleção de todos, alguns em níveis preocupante a longo prazo.. Foram descritos a importância de cada micronutriente citado para a homeostase corporal, além do impacto que pode ocasionar a falta dos mesmos. 
Tabela1: Lista de alimentos indicados. Micronutrientes:
	Micronutrientes
	Alimentos
	Recomendação
	
Importância
	Folato
	Vegetais escuros: Espinafre, couve, frutas cítricas: Mamão, morando, laranja, feijões, ervilhas, quiabo e milho.
	400ug
	Importante a nível de SNC e sangue.
Anemia. Importante para síntese de enzimas hepáticas, que são agentes protetores do fígado
	Zinco
	Amendoim, feijão, sementes de abóboda, fígado cozido
	8g
	Síntese de colágeno. A falta acarreta problemas de pele. Protetor de enzimas hepáticas
	Selênio
	Feijão, farinha de trigo, carne bovina, castanha do Pará
	55mcg
	Cofator da enzima glutationperoxidase. Manutenção hepática
	Cálcio
	Leites e derivados., espinafre, castanha do pará, feijão e brócolis 
	1000mg
	Enfraquecimento ósseo
	Ferro
	Carne vermelha, vegetais verdes-escuros como brócolis espinafre. Leguminosas (lentilha, ervilha, feijão) e Cereais integrais 
	18g
	Anemia megaloblasta e perniciosa
	
	
	
	
Devido a disfunçõe hepática gerar um mal funcionamento hepático, é de suma importância uma ingestão de nutrientes que auxiliam a sinteze e proteção de agentes protetores do fígado, como a glutationa e metionina, responsáveis por evitar o estresse oxidativo. São exemplos desses nutrientes o acido fólico, zinco, e o selênio. Deve se atentar as quantidade ingerida dos mesmo, avaliando quando necessário uma suplementação.
Uma dos principais sintomas de disfuncoe hepáticas é aparecimento de desnutrição, referente ao resultado tóxico do álcool, que esta ligado a deficiência da maioria de varias vitaminas. Além da interferia na absorção, essas deficieniia também estão ligadas a ingestão inadequada, devido ocorrer uma perda de apetite nesses enfermos. recomenda-se que a alimentação seja suplementada em alguns casos. Listou-se abaixo alguns alimentos fontes de vitaminas que podem ser depletadas, mal absorvidas e ate não ingeridas em casos semelhantes. Como também a importância e o impacto da falta das mesma ao organismo.
Tabela2: Lista de alimentos indicados como fontes de vitaminas:
	Vitaminas
	Alimentos
	Recomendações
	
Importância e impacto
	Vitamina A
	Cenoura, mamão, batata doce, manga, couve refogada
	700ug
	Saúde geral do organismo
	Vitamina E
	Frutas secas, vegetais verde escuro, oleaginosas, azeite
	15mg
	A falta favorece o estresse oxidativo
	Vitamina D
	Laranja, sardinha, fígado de galinha, ovo cozido (associados a exposição solar)
	5mcg
	Associado ao fortalecimento ósseo. Importante a nível cardiovascular e cerebral. No alcoolismo perde suas funções
	Tiamina B1
	Principalmente em carnes (bovina, porco, cordeiro, aves) fígado, legumes, cereais integrais, leguminosas, castanhas, leite 
	1,1
	
Metabolismo energético. Protetora do SNC
	Vitamina B6
	
	1,3mg
	Lesões depele acentuadas. Protege do figado da hepatoxidade
	Vitamina B12
	Peixes, carnes, ovos, queijo e leite
	2,4 ug
	Manuteção das atividades do SNC. Prevenção de anemias
Padrão Alimentar para esses pacientes
	
 	 A ingestão diária deve ser bastante equilibrada, de forma que possua quantidade suficientes de proteínas, vitaminas e minerais. O consumo de fibras também é bastante viável, por possuir inúmeros benefícios, relacionado ate ao bom funcionamento do fígado. Deve-se atentar ao horário das refeições, não proporcionando intervalos prolongados entre as refeições, fazendo um aumento do da quantidade de refeições diárias, sendo oferecidas varias refeições com poucas quantidades de alimentos, tendo um curto período de jejum noturno, para diminuir os efeitos catabólitos desse período. Em casos da doença avançada os alimentos devem ser sempre cozidos para evitar o risco de infecções. 
Vários estudos que associam modificação do dano hepático o quando feito uma dieta isenta de carboidratos, toda via que ele esta sendo depositado em forma de triglicerídeos no fígado, lesionando-o, mostra-se que quanto menos carboidratos ligado a ingestão equilibrada de proteína maior será a melhora do quadro de esteatose hepática.
	Alimentos que devem ser evitados: 
Refrigerantes e bebidas gaseificadas
Suco de frutas
Massas
Alimentos processados
Doces
Adoçantes naturais
Frutas
Xarope de milho
Feijão
Batata inglesa 
Pão
	Os alimentos listados são apenas alguns dos muitos alimentos fontes de carboidratos, é aconselhado que se retire principalmente carboidratos do tipo simples, como por exemplo a sacarose. Mas o ideal é uma redução total dos carboidratos para que possa ocorrer melhoria do caso. Deve-se ainda associar isso a um estilo de vida saudável, com pratica de exercícios e redução total de ingestão alcoólica.
	
Impacto de disfunções hepáticas nas concentrações de proteínas plasmáticas vinculadas ao tratamento terapêutico com fenobarbital
Visto que o fígado é responsável pela metabolização de proteínas, irregularidades relacionadas à síntese e degradação protéicas estão relacionadas ao mesmo, casos de problemas hepáticos vão apresentar decadência da funcionalidade deste órgão. Desta forma, doenças hepáticas ocasionam aumento da deficiência de proteína, resultando em desnutrição protéica, com isso os níveis séricos de proteínas plasmáticas como a albumina fica em baixa, causando hipoalbuminemia, que pode ser um grande problema quando o paciente faz terapia medicamentosa.
A albumina é uma proteína plasmática que esta estreitamente ligada ao efeito terapêutico de vários fármacos, isto se dá devido a função de tampão exercida pela albumina, que garante que não ocorra absorção desequilibrada, de forma que o efeito terapêutico desses medicamentos é alcançado sem gerar toxidade ao organismo. A absorção de um fármaco se dá de maneira equilibrada, uma porção se ligará aos seus receptores, chamada de fração livre, aproximadamente 10% do total, a outra parte 90%, se liga a albumina que fica circulando no plasma. Quando os 10% começam a diminuir a albumina vai doando fármaco para a circulação novamente, para que ele se ligue a seu receptor e possa exercer sua atividade. 
O fenobarbital é utilizado em terapia medicamentosa para epilepsia, é um barbitúrico de longa duração, tendo uma concentração plasmática extensa, cerca de 50% em adultos, é metabolizado no fígado e excretado sem modificações pelos rins. Esse barbitúrico possui uma meia-vida bastante extensa, e pode se tornar altamente tóxico em decorrência de hipoalbuminemia, mesmo em casos de doses terapêuticas normais. A intoxicação pode ser ocasionada devido a baixa concentração de albumina aumentar a fração livre do fármaco, mesmo sem aumentar a dose, deixando-o disponível em grande quantidade, que deixa de ter efeito terapêutico tendo pior eficácia, e potencializando os efeitos adversos do medicamento devido alta toxidade causada.
A intoxicação por esse barbitúricos é altamente perigosa em pacientes acometidos com distúrbios hepáticos, desnutrição protéica e hipoalbuminemia, pode provocar de inúmeros sintomas altamente desconfortáveis ao individuo afetado, como sonolência, delírio,perda de reflexos, confusão, dificuldade de fala, hipotermia, diminuição do tônus e motilidade gastrointestinal, até a depressão do SNC e cardiovascular, podendo levar a óbito por insuficiência cardiorespiratória ou secundária a depressão de centros medulares vitais.
Impacto no metabolismo de fármacos em pacientes com disfunção hepática 
	O metabolismo da maioria dos fármacos ocorre a nível hepático, um bom funcionamento da função hepática está ligado estreitamente a biodisponibilidade dessas drogas por esta via. A velocidade, distribuição e funcionalidade por esse mecanismo consistem dos níveis adequados de proteínas plasmáticas, coeficiente de distribuição de tecido adiposo e do fluxo sanguíneo tecidual. A metabolização é indispensável, alguns fármacos são inativados nesse mecanismo ou transformados em produtos mais voláteis, de forma que facilite a excreção pela urina, o funcionamento hepático é indispensável quando se trata de fármacos.
	O fluxo sanguíneo esta relacionado ao funcionamento renal, uma vez que o fluxo sanguíneo diminui, é minimizada a atividade hepática. Os hidrossolúveis são fármacos que se depositam mais no plasma, devido sua grande afinidade solúvel. Vão para o plasma e se ligam a albumina mais rapidamente do que outros fármacos. Quando em uso por pessoas acometidas de distúrbios hepáticos podem deixar de ter efeito terapêutico, sendo absorvido em doses maiores em curto tempo, tornando-se altamente tóxico ao organismo.
Fármacos lipossolúveis vão se depositar no tecido adiposo e a liberação vai ser mais lenta, não liberando a quantidade que é necessária para exercer o efeito terapêutico do fármaco, ou ocasionando um efeito prolongado dele. Como no caso do tiopental, um barbitúrico. É um reservatório estável devido à baixa irrigação sanguínea, ou seja, o fármaco é liberado controladamente para a corrente sanguínea, tendo então efeito prolongado na disfunção hepática, já que a quantidade de gordura depositada no fígado esta alta., ele vai sendo liberado aos poucos.
A maioria dos fármacos são sintetizados por citocromo p450, enzima responsável por esse metabolismo, que age associada a um complexo de enzimas que auxiliam nesse processo, se a atividade dessa enzima diminuir, alguns fármacos começam a não serem metabolizados. Ou até mesmo se o fígado não estiver sintetizando essas moléculas que participam da metabolização, como da glutationa, que é um agente protetor do fígado, evitando o estresse oxidativo. A glutationa é responsável por se ligar a compostos tóxicos formado na fase 1 do processo, para que possam se excretados pelo sistema renal, se devido disfunção hepática não tem glutationa ou metionina que exerce esse mesmo efeito, os metabolitos, vão sendo armazenados no organismo. Como no caso do paracetamol 
Pró-fármacos são drogas que precisam ser metabolizado para poder ter sua funcionalidade, em pacientes acometidos com disfunções hepáticas pode ser um problema, por que devido o fígado não esta exercendo toda sua funcionalidade, não vai metabolizar esse fármaco que não vai ser ativado, não tendo efeito terapêutico. O enalapril é usado na terapia crônica para hipertensão, sendo um pró-farmaco, não é indicado em casos de problemas hepáticos ser ingerido na forma inativada, podendo não ter efeito terapêutico e causar agravamento da doença, no caso podendo ter um pico de pressão sanguínea.