Formulário Solicitação de Responsabilidade Técnica

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SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - SERVIÇO PRIVADO
	Direção técnica (RT) ( X )
	Assistência técnica (AT) ( )
	Substituto ( )
	Nome: Nielson Nogueira dos Santos
	CRF nº 6570
	Endereço: Vila Maria Correia, nº 306 – Distrito Lagoa
	Telefone res
	Telef trabalho:(88) 35323629
	Celular: (88) 994514550
	Fax 
	E-mail: nielsonnoguera@hotmail.com
	Empresa/ ( razão social): A.E. DUARTE – ME
	Ramo de atividade: Farmácia Comercial
	Representante legal: Antônio Egerton Duarte
	CPF: 41214447872
	RG: 82487194
	Endereço: AV. Paulo Mauricio, Nº 486
	Bairro: Vila Santo Antônio
	Cidade:Barbalha-CE
	CEP: 63180000
	Telefone(s): (88) 35323629
	E-mail: farmaciacentral.486@hotmail.com
	Horário de funcionamento do estabelecimento
	Segunda à sexta: 08:00 ás 12:00/14:00 ás 18:00
	Sábado: 08:00 ás 12:00
	Domingo: NÃO FUNCIONA
	Farmácia 24h sim ( ) não ( X )
	Horário de trabalho
	Segunda:
08:00 às 12:00/ 14:00 às 18:00
	Terça :08:00 às
12:00/
14:00 às 18:00
	Quarta:
08:00 às 12:00/
14:00 às 18:00
	Quinta:
08:00 às 12:00/
14:00 às 18:00
	Sexta:
08:00 às 12:00/
14:00 às 18:00
	Sábado:
08:00 às 12:00
	Domingo: NÃO TRABALHA
	TERMO DE COMPROMISSO 
	Firmo o presente termo perante o CRF- CE e no cumprimento do dever profissional, DECLARO, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei efetiva assistência técnica diária ao estabelecimento no horário estabelecido, de acordo com o que dispõe as Leis 3.820/60 e 5.991/73, Decretos 74.170/74 e 85.878/81 e o Código de Ética da Profissão Farmacêutica e fico ciente de que incorrerei em infração aos dispositivos legais se não prestar assistência ao estabelecimento, no horário previsto neste termo. DECLARO, outrossim, que pelos meus serviços técnicos profissionais não receberei salário inferior ao salário ético e que tenho conhecimento de que no caso de rescisão do contrato de trabalho a presente responsabilidade técnica, só se concretizará após a data do protocolo no CRF/ do requerimento de baixa de responsabilidade técnica, e entrega da Certidão de Regularidade Técnica a este Conselho.
	DECLARAÇÃO DE OUTRAS ATIVIDADES
	Declaro exercer as seguintes atividades abaixo:
	Declaro não exercer outras atividades ( X )
	1- Empresa/instituição/estabelecimento:
	Cargo/ função – natureza da atividade: 
	Endereço 
	Bairro
	Cidade
	CEP 
	telefones
	Horário 
	2- Empresa/instituição/estabelecimento:
	Cargo/ função – natureza da atividade:
	Endereço 
	Bairro
	Cidade
	CEP 
	telefones
	Horário 
	3- Empresa/instituição/estabelecimento:
	Cargo/ função – natureza da atividade:
	Endereço 
	Bairro
	Cidade
	CEP 
	telefones
	Horário 
	DECLARAMOS verdadeiras às informações prestadas e estamos ciente de que a omissão ou declaração falsa configura-se “ crime de falsidade ideológica”, previsto no Art 299 do Código Penal e que teremos que informar ao CRF-CE sobre mudanças de endereço, responsabilidade profissional, contratual e outras que ocorrerem.
	Fortaleza, ___/____/_______
	
Assinatura do farmacêutico 
	
Assinatura do proprietário ou representante legal 
Todos os campos devem ser preenchidos em letra de forma ou legível
Não serão aceitos formulários fora do modelo padrão do CRF-CE, desconfigurados, com rasuras, digitados e complementados a caneta e sem assinatura(s).
Conselho Regional de Farmácia do Estado do Ceará
Rua Marcondes Pereira, 1160 - Dionísio Torres CEP. 60135-222 - Fortaleza-CE . Fone/Fax: (85) 3272-2755; � HYPERLINK "http://www.crfce.org.br" ��www.crfce.org.br� E-mail � HYPERLINK "mailto:crfce@crfce.org.br" ��crfce@crfce.org.br�