Resumo de estudo - Tuberculose

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Introdução 
A tuberculose é uma doença granulomatosa crônica contagiosa, causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis. Comumente, acomete os pulmões, mas pode afetar qualquer 
órgão ou tecido. 
Histórico 
Epidemiologia 
O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos 
economicamente ativos (15 - 54 anos) e do sexo masculino. 
Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar é a forma 
mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este 
percentual é de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: 
rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que, no mundo, 10,4 milhões 
de pessoas tiveram tuberculose em 2015, e mais de 1 milhão morreram por conta da 
doença. Esses resultados configuram a tuberculose como um grave problema de saúde 
pública, salientando-se que a OMS a reconhece como a doença infecciosa de maior 
mortalidade no mundo, superando o HIV e a malária juntos. 
Incidência: 2007-2016 houve uma variação de -1,7%/ano. Apesar dessa redução, 
convém ressaltar que a meta para eliminação da tuberculose como problema de saúde 
pública no Brasil é de <10 casos para cada 100 mil hab. Vale salientar que esse resultado 
apenas será alcançado caso haja melhoria no cenário atual de alguns indicadores 
operacionais e epidemiológicos – por exemplo, a redução do coeficiente de incidência de 
aids. 
Risco de adoecimento por tuberculose: 67,2/100 mil hab. no Amazonas, em 
2016. 
O coeficiente de mortalidade por tuberculose no Brasil apresentou redução de 
15,4% no período de 2006 a 2015. Apesar dessa redução, em 2015, o Brasil ainda 
registrou 4.543 óbitos por tuberculose sendo o risco de óbito no Amazonas 3,2/100 mil 
hab. 
Nas áreas do mundo nas quais a AIDS é prevalente, o HIV tem se tornado o fator 
de risco isolado mais importante para o desenvolvimento de tuberculose, que é a principal 
causa de morte, por doença infecciosa, em pessoas vivendo com HIV/aids, e o uso da 
terapia antirretroviral em pacientes coinfectados reduz a mortalidade nesse grupo mais 
vulnerável. 
A tuberculose permanece a principal causa de óbitos ao redor do mundo em 
pessoas privadas em termos econômicos e de saúde, uma vez que prospera em condições 
de pobreza, aglomeração e doença debilitante crônica. Pessoas idosas são vulneráveis 
devido à debilidade do sistema imunológico. 
Etiologia 
M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M. 
tuberculosis e constituido de várias especies: M. tuberculosis hominis, M. bovis, M. 
avium, M. africanum, M. microti e M. pinnipedii. 
As micobactérias são bacilos delgados, álcool-ácido resistentes (isto é, possuem 
alto conteúdo de lipídios complexos que prontamente coram-se pela técnica de Ziehl-
Neelsen [fucsina carbol] e subsequentemente resistem à descoloração). 
O M. tuberculosis é um bacilo não formador de esporos, sem flagelos, não 
produtor de toxina, aeróbio estrito e intracelular facultativo. É capaz de sobreviver no 
interior de células fagocitárias. Apresenta longo período de geração (16 a 20 h), 
dependendo da oferta de oxigênio, de nutrientes e do pH do meio. Devido à presença de 
uma parede celular complexa que contém grandes quantidades de lipídeos, o bacilo é 
protegido da ação de agentes químicos, embora seja facilmente destruído por agentes 
físicos. 
A trasmissão usualmente é direta e por inalação de microrganismos 
aerossolizados, quando um indivíduo infectado tosse, elimina gotículas contaminadas, 
chamadas gotículas de Flügge, que permanecem algumas horas em suspensão no ar. Ao 
se inspirar o ar contendo essas gotículas aspira-se o núcleo seco da gotícula, chamado de 
núcleo de Wells contendo de um a três bacilos, atinge os bronquíolos e os alvéolos. Outras 
formas de contaminação são através de expectoração ou exposição a secreções 
contaminadas oriundas de pessoas infectadas. 
Período de transmissibilidade: Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e 
não houver iniciado o tratamento. Com o início do esquema terapêutico recomendado, a 
transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias 
ou semanas. As crianças, com Tuberculose pulmonar, geralmente não são infectantes. 
 
A tuberculose orofaríngea e intestinal adquirida pela ingestão de leite 
contaminado com Mycobacterium bovis é rara em nações desenvolvidas, porém ainda é 
observada em países portadores de bovinos leiteiros tuberculosos e naqueles com venda 
de leite não pasteurizado. Outras micobactérias, em especial as do complexo 
Mycobacterium avium, são muito menos virulentas em relação ao M. tuberculosis e 
raramente causam doença em pessoas imunocompetentes. Entretanto, causam doença em 
10-30% dos pacientes com AIDS. 
É importante que a infecção por M. tuberculosis seja diferenciada da doença. A 
infecção é a presença dos organismos, os quais podem ou não causar a doença 
clinicamente significativa. Na maioria das pessoas, a tuberculose primária é 
assintomática, apesar de poder causar febre e efusão pleural. Organismos viáveis podem 
permanecer dormentes em tais lesões por décadas. Se as defesas imunes forem 
diminuídas, a infecção pode reativar para produzir doença comunicável e potencialmente 
ameaçadora à vida. Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 
semanas para a detecção das lesões primarias. A maioria dos novos casos de doença 
pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. 
Patogenia 
Pessoas imunocompetentes irão bloquear uma infecção potencial com 
macrófagos ativados, especialmente se a dose infectante for baixa, uma vez que a agressão 
por um microrganismo é seguida de uma reação inflamatória inespecífica (resposta 
imunitária inata), que consiste na migração de leucócitos (células efetoras) para os tecidos 
a fim de eliminar ou conter o agente invasor, resposta que geralmente é eficaz na 
eliminação do patógeno. Se a infecção progredir, o hospedeiro isola os patógenos em uma 
lesão fechada, denominada tubérculo (significando protrusão ou massa), uma 
característica que dá à doença seu nome. Quando a doença é interrompida neste ponto, as 
lesões cicatrizam lentamente, tornando-se calcificadas. Elas são mostradas claramente 
nos raios X, e são denominadas complexos de Ghon (a tomografia computadorizada [TC] 
é mais sensível que os raios X para detectar lesões por TB). Se as defesas do corpo falham 
nesse estágio, o tubérculo se rompe e libera bacilos virulentos nas vias aéreas do pulmão, 
e então nos sistemas cardiovascular e linfático. 
Tuberculose primária 
Na maioria dos indivíduos, a tuberculose primária, apesar da bacteremia, é 
assintomática e tem evolução “benigna”. O primeiro contato do bacilo com o indivíduo 
(primoinfecção) determina diversas reações: exsudativa (nódulo exsudativo), produtiva 
(granuloma duro), produtivo-caseosa (granuloma com necrose caseosa) ou cicatrizante 
(nódulo calcificado). 
As manifestações patológicas da tuberculose, como os granulomas caseosos e a 
cavitação, são resultado da hipersensibilidade que se desenvolve em conjunto com a 
resposta imune do hospedeiro. 
Reação exsudativa 
Os bacilos inalados chegam aos alvéolos, onde macrófagos alveolares e células 
polimorfonucleares - neutrófilos - atraídos por PAMPs da bactéria são a primeira linha de 
defesa do hospedeiro. Nas três primeiras semanas de infecção, a resposta inflamatória 
pulmonar é inespecífica (pode ser confundida com pneumonia ou até mesmo um quadro 
gripal) e feita por neutrófilos e macrófagos. 
O bacilo penetra em macrófagos por endocitose mediada por diversos receptoresdos macrófagos, PRRs de manose se ligam à lipoarabinomanana, um glicolipídeo da 
parede celular bacteriana, e receptores do sistema complementos se ligam à bactérias 
previamente opsonizadas. 
Apesar de fagocitarem os bacilos, os macrófagos não os destroem, pois 
componentes do BK bloqueiam a fusão dos fagossomos com os lisossomos, impedindo a 
formação dos fagolisossomos, eficientes na eliminação microbiana. Com isso, os bacilos 
permanecem vivos e se proliferam dentro dos macófagos. 
Reação produtiva 
Como a resposta puramente exsudativa não é suficiente para conter o avanço do 
bacilo, é acionada uma segunda linha de defesa. Macrófagos contendo bacilos liberam 
IL-12, que estimula linfócitos T de padrão Th1 a liberar citocinas, sobretudo interferon-
γ (IFN-γ), que é o principal ativador de macrófagos, tornando-os capazes de matar os 
microrganismos. O interferon estimula a formação de fagolisossomos nos macrófagos 
infectados, expondo as bactérias a um ambiente ácido inóspito. O interferon também é 
capaz de produzir óxido nítrico, capaz de destruir diversos constituintes micobacterianos. 
O interferon também orquestra a formação de granulomas e necrose caseosa. Por 
ação do IFN-γ, macrófagos ativados transformam-se em células epitelioides; estas 
tendem a se aglomerar e a formar sincícios, originando células gigantes multinucleadas. 
Com a organização dessas células, a inflamação adquire o padrão granulomatoso. Na 
tuberculose, os granulomas contêm uma ou mais células gigantes no centro, ao redor das 
quais existem células epitelioides; na periferia, encontram-se linfócitos, macrófagos 
recém-chegados e poucos plasmócitos. Em algumas pessoas, a infecção progride devido 
à idade avançada ou imunossupressão, e a resposta imune contínua resulta em destruição 
tecidual devido a caseação e cavitação. 
Reação produtivo-caseosa 
Macrófagos, células epitelioides e linfócitos T causam a morte dos bacilos 
existentes no granuloma. Dependendo do número de bacilos presentes e do grau de 
hipersensibilidade do hospedeiro, surge necrose caseosa no centro do granuloma. Quanto 
maior a carga de bacilos e maior o grau de hipersensibilidade do hospedeiro, maior é a 
extensão da necrose nos granulomas. 
Reação de cicatrização 
Com a morte dos bacilos e o controle da multiplicação bacteriana, o granuloma 
segue o curso natural de reparação de toda reação inflamatória, que é sua colagenização 
induzida pelo fator de crescimento de fibroblastos (FGF) secretado por macrófagos. Com 
isso, a lesão entra em processo de cicatrização, hialinização e calcificação. 
Complexo de Ghon 
A reação inflamatória inicial e os granulomas, com ou sem necrose, formam-se 
preferencialmente na região inferior do lobo superior ou na superior do lobo inferior. O 
conjunto desses granulomas recebe o nome de nódulo de Ghon. A partir deste, os bacilos 
alcançam os vasos linfáticos e os linfonodos hilares, onde promovem o mesmo tipo de 
reação inflamatória, ou seja, linfadenite granulomatosa. Ao conjunto de nódulo de Ghon 
e linfadenite dá-se o nome de complexo primário ou complexo de Ghon. 
Esse complexo primário pode ter dois destinos: (1) cura, que ocorre na grande 
maioria dos casos. Em certas pessoas, alguns bacilos podem permanecer latentes (viáveis) 
nesses locais por muito tempo, mas sem provocar lesões (forma latente). (2) tuberculose-
doença. Quando não há cura da infecção, os bacilos persistem nos tecidos, multiplicando-
se e podem se disseminar para os próprios pulmões (pelas vias aéreas) ou para outros 
órgãos (pela via sanguínea). Esse quadro constitui a tuberculose primária progressiva. 
 
 
 
Tuberculose secundária 
Mais comum em adultos, é aquela que ocorre em indivíduo que teve 
anteriormente a primoinfecção. Como já comentado, após a infecção primária os bacilos 
podem se retirar a um estado latente e metabolicamente inerte. Na vida adulta, por 
qualquer condição que resulte em queda da imunidade, os bacilos latentes voltam a se 
multiplicar e dão origem a novos granulomas e a novas lesões (tuberculose por 
reativação). Por serem aeróbios, os bacilos multiplicam-se preferencialmente nos ápices 
pulmonares (porções mais aeradas, com maior tensão de oxigênio e menor fluxo 
sanguíneo), onde as lesões da tuberculose secundária são mais comuns. 
Outras vezes, o indivíduo que teve a primoinfecção curada bacteriologicamente 
sofre uma nova infecção. Por isso, a tuberculose secundária é também conhecida como 
tuberculose do adulto ou tuberculose de reinfecção, podendo esta ser endógena ou 
exógena. As lesões da tuberculose secundária apresentam-se em quatro formas 
macroscópicas: apical, cavernosa, ácino-nodosa e miliar. 
Tuberculose apical 
A reativação dos bacilos dá origem a granulomas produtivos, granulomas 
produtivo-caseosos e nódulos fibrocalcificados, em razão de surtos repetidos de ativação, 
formação de granulomas e neoformação conjuntiva. Por essa razão, nesses casos são 
frequentes extensas lesões fibrocaseosas nos ápices pulmonares. 
Tuberculose cavernosa 
Quando ocorre necrose extensa nos locais atingidos, o material necrótico se 
liquefaz e é drenado por um brônquio, dando origem a grandes cavitações conhecidas 
como cavernas tuberculosas. Quando há destruição também de vasos sanguíneos, surge 
hemoptise. O número, o tamanho e a forma das cavernas variam bastante. Com a fibrose 
que se forma na sua parede e no parênquima adjacente, às vezes podem surgir outras 
lesões pulmonares 
Tuberculose miliar 
Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos podem penetrar nos vasos 
sanguíneos, através dos quais são levados a outros pontos no próprio pulmão e a vários 
outros órgãos, sobretudo fígado, baço, rins, meninges e medula óssea. Forma-se assim 
grande número de pequenos nódulos inflamatórios nos locais atingidos (nódulos 
miliares), constituindo a tuberculose miliar 
Tuberculose ácino-nodosa 
A partir da lesão apical ou de reativação da lesão primária, pode haver 
proliferação dos bacilos e sua disseminação pelas vias aéreas. O transporte dos bacilos 
através dos brônquios por ação dos movimentos respiratórios leva ao aparecimento de 
lesões axiais peribrônquicas que acompanham a histoarquitetura pulmonar. Nesses casos, 
a inflamação granulomatosa compromete caracteristicamente ácinos pulmonares inteiros, 
podendo ser reconhecida macroscopicamente como condensação parenquimatosa com a 
forma acinar. Quando ácinos adjacentes são acometidos, formam-se as lesões em trevo. 
Se os bacilos atingem a pleura, forma-se pleurite tuberculosa, com derrame pleural. 
 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas da tuberculose formam um espectro variável, que 
depende de fatores do hospedeiro, do patógeno e da interação destes, a virulência do 
bacilo, a quantidade do inóculo e a suscetibilidade genética do hospedeiro também 
influenciam a apresentação clínica da doença 
Cerca de 5% das pessoas primo-infectadas desenvolvem doença clinicamente 
significativa. Em contraste com a tuberculose secundária, a tuberculose primária 
progressiva mais frequentemente se assemelha a uma pneumonia bacteriana aguda. 
A forma pulmonar se manifesta mais comumente como infiltrado nas regiões 
média e inferior dos pulmões, associado a linfadenomegalia hilar ipisilateral. Pode 
ocorrer atelectasia resultante da compressão brônquica extrínseca provocada pela 
linfadenomegalia (síndrome do lobo médio). 
Essa forma da doença é responsável por grande número dos achados de nódulo 
pulmonar e/ou ganglionar calcificado em radiografia de tórax realizada por outro motivo. 
A tosse é o sintoma mais comum da tuberculose pulmonar, geralmente 
produtiva. A hemoptise ocorre como sintoma inicial em menos de 25% dos casosde 
doença em atividade. A dor pleurítica advém da inflamação do parênquima pulmonar 
adjacente à pleura. A dispneia correlaciona-se com o acometimento extenso do pulmão, 
que pode evoluir para insuficiência respiratória. 
Os sintomas sistêmicos, em sua maioria, são relacionados a citocinas liberadas 
por macrófagos ativados: febre é o mais frequente, ocorrendo em até 80% dos doentes, 
tendo como característica não exceder 38°C e surgir preferencialmente no período 
vespertino. Perda de peso, suores noturnos, perda de apetite, fraqueza e astenia são 
sintomas correlacionados com a TB, mas podem estar relacionados com doenças 
concomitantes. 
Os sintomas dependem do órgão acometido e são resultantes dos processos 
inflamatório e obstrutivo provocados pelas lesões. Os sintomas sistêmicos são muito 
menos frequentes. 
 
Abordagem diagnóstica atual 
É baseada nos sintomas e epidemiologia. 
Exames laboratoriais 
As manifestações hematológicas mais comuns são leucocitose e anemia, porém 
monocitose e eosinofilia também ocorrem. Sendo a anemia mais comum nos portadores 
de doença disseminada. Pancitopenia, geralmente, é consequência do acometimento da 
medula óssea pela tuberculose. A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais 
comum e é secundário a uma substância análoga ao hormônio antidiurético produzida 
pelo tecido pulmonar doente. 
Baciloscopia direta do escarro 
É o método prioritário, permite identificar o doente bacilifero. Método simples 
e seguro, deve ser realizado por todos os laboratórios. A baciloscopia direta deverá ser 
indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por 
três semanas e mais). Deverá ser dada ênfase, para realização deste exame, em pacientes 
que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e nos contatos de 
Tuberculose pulmonar baciliferos. Também é utilizada para acompanhar a evolução 
bacteriológica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. O 
controle bacteriológico deve ser de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao término 
do segundo, quarto e sexto mês de tratamento. Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta 
de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta, e a segunda na manhã 
do dia seguinte, ao despertar. 
Cultura de escarro ou outras secreções 
É indicada para suspeitos de Tuberculose pulmonar negativos ao exame direto 
do escarro, e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, 
pleural, óssea e ganglionar, e também para o diagnóstico de Tuberculose em pacientes 
HIV positivo. Também está indicada a solicitação desse exame acompanhado do teste de 
sensibilidade, nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, ou ao final do 
segundo mês de tratamento quando a baciloscopia se mantém positiva, retratamento após 
falência ao esquema básico ou reinício após abandono. 
Exame radiológico 
É auxiliar no diagnóstico da Tuberculose, justificando-se sua utilização, se 
possível, nos casos suspeitos. Este exame permite a identificação de pessoas portadoras 
de imagens sugestivas de Tuberculose, ou de outras patologias. O exame radiológico, em 
pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal, a exclusão de outra 
doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir 
avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo daqueles que não 
responderam a quimioterapia. 
Tomografia computadorizada de tórax 
Método diagnostico útil, notadamente a tomografia computadorizada de alta 
resolução, em alguns casos em que a radiografia do tórax apresenta resultados imprecisos, 
por alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir distinguir lesões antigas das 
lesões da Tuberculose ativa. No entanto, esse método é de maior custo e menor oferta, 
restrito aos centros de referência. 
Prova tuberculínica ou teste de Mantoux 
Indicada, como método auxiliar, no diagnóstico da Tuberculose, em pessoas não 
vacinadas com BCG ou indivíduos infectados pelo HIV. A prova tuberculínica quando 
positiva, isoladamente, indica apenas a presença de infecção, e não é suficiente para o 
diagnóstico da Tuberculose doença. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, 
aplicado por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraco esquerdo, na 
dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). A leitura da prova 
tuberculínica é realizada de 48 a 72 horas após a aplicação, podendo este prazo ser 
estendido para 96 horas, caso o paciente falte a consulta de leitura na data agendada. O 
maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável deve ser medido com régua 
milimetrada, e o resultado, registrado em milímetros. A interpretação do resultado 
depende da probabilidade de infecção latente, do risco de adoecimento por TB, do 
tamanho do endurado e da idade. 
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova 
tuberculínica. Enduração ≥5mm reflete infecção latente, para qual deve ser iniciada a 
quimioprofilaxia (ou tratamento da infecção latente) com isoniazida, após exclusão de 
Tuberculose ativa. Para pacientes com enduração entre 0 e 4mm, e em uso de terapia anti-
retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses após o início da terapia, devido à 
possibilidade de restauração da resposta tuberculínica e anualmente após a recuperação 
(reconstituição) imune. 
Exame anatomopatológico 
Sempre que possível, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a biópsia. No 
material colhido será feito o exame direto, a cultura e o exame anatomo-patologico, para 
identificar o M. tuberculosis, ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com 
a Tuberculose. 
Citação da terapêutica atual 
O tratamento da Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, 
supervisionado, no serviço de saúde mais próximo da residência do doente. Antes de 
iniciar a quimioterapia, e necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, 
deve-se explicar, em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de 
tratamento que será seguido - drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, 
consequências advindas do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos dos 
medicamentos. 
Principal estratégia do novo modelo de atenção ao paciente com Tuberculose, o 
DOTS, Estratégia de Tratamento Diretamente Observado, é fator essencial para se 
promover o real e efetivo controle da Tuberculose. A estratégia DOTS visa o aumento da 
adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmonares 
bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão da doença na 
comunidade. 
As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes: 
Isoniazida – H 
Rifampicina - R 
Pirazinamida – Z 
Etambutol – E 
É recomendado o uso de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na 
primeira fase do tratamento durante dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida 
durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime de curta duração de 6 meses. Para 
crianças menores de 10 anos de idade continua a recomendação com 3 fármacos na 
primeira fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na segunda fase. 
Primeira fase ou de ataque - As 4 drogas preconizadas serão administradas em 
comprimidos compostos por dosagens fixas de Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, 
Pirazinamida – 400mg e Etambutol – 275mg. 
Segunda fase, ou de manutenção - As 2 drogas preconizadas serão 
administradas em comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina – 150mg e Isoniazida 
– 75mg. 
Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido 
satisfatória, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientaçãode especialistas 
ou profissionais de unidades de referência, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, 
na sua 2a fase, por mais três meses. 
Diagnóstico diferencial 
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), 
sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades.