6 leishmania

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PARASITOLOGIA
Aula 06: Leishmania sp. e as Leishmanioses
AULA 06: LEISHMANIA SP. E AS LEISHMANIOSES
Parasitologia
AULA 01: NOME DA AULA
Disciplina
Temas/objetivos desta aula
Biologia de Leishmania sp; 
Infecção por Leishmania sp;
Leishmanioses;
Diagnóstico das leishmanioses;
Profilaxia das leishmanioses.
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Leishmania sp. – Morfologia
Amastigotas: Arredondada e sem flagelo aparente; exclusivamente intracelular – encontrada dentro dos macrófagos dos vacúolos digestivos de células do sistema fagocítico mononuclear, onde se multiplicam;
Promastigotas: Extracelular. Encontrada nos insetos vetores. Presença flagelo livre. Infectante para o hospedeiro definitivo. 
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=7634661 https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=4291380
Amastigotas e promastigotas de Leishmania sp.
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Leishmania sp. – Vetor
Os flebotomíneos que transmitem as leishmanioses nas Américas são insetos 
do gênero Lutzomyia;
Conhecidos no Brasil como: birigui, maruim, mosquito palha, flebótomo, cangalha, tatuíra;
Tem como características marcantes: muito pequeno, corpo recoberto de cerdas, voos curtos – em “pulos”, aparelho bucal curto (não consegue canular vasos);
Alimentação por telmatofagia – em “poço” (sangue + linfa + células).
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=7805367
Lutzomyia sp. – vetor das leishmanioses no Brasil
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Leishmania sp. – Reservatórios
Roedores silvestres (paca, cotia);
Edentados (tatus, tamanduá, preguiça);
Marsupiais (gambás, marmotas);
Carnívoros (cães, quatis).
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=51743115 e https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=41285477
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Leishmania sp. – Ciclo biológico
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Leishmaniasis_life_cycle_diagram-gl.svg?uselang=pt-br
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Leishmania sp. e Leishmanioses
Por que LEISHMANIOSES no plural?
“A leishmaniose não é uma doença única, mas um conjunto de síndromes complexas e multifacetadas causadas por diversas espécies do gênero Leishmania transmitida por insetos vetores, que afetam tanto seres humanos como animais domésticos e silvestres, que estão distribuídas por todos os continentes, com exceção da Oceania e da Antártida.”
Leishmaniose Tegumentar Americana: cutânea, mucocutânea e cutânea-difusa
OU
Leishmaniose Visceral
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Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA
Forma clínica: LTA CUTÂNEA
No Brasil, causada por L. braziliensis;
O ciclo de infecção de polimorfonucleares, seguido da multiplicação das amastigotas, rompimento da célula e novas infecções leva a um quadro inflamatório local que evoluem de acordo com o que estudaremos nos próximos slides.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Leishmaniasis_life_cycle_diagram-gl.svg?uselang=pt-br
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EVOLUÇÃO 1: hiperplasia histiocitária, alterações vasculares, edema, infiltrado celular e hiperplasia do epitélio;
EVOLUÇÃO 2: necrose com desintegração da epiderme e da membrana basal que culmina com formação de uma lesão ulcerocrostosa.
EVOLUÇÃO 3: perda de crosta e aparecimento de uma lesão circular com bordas altas e salientes e fundo granuloso recoberto por exsudato seroso ou seropurulento.
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6688648 
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=32953833 
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9788473
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Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA
Lesão indolor, formato arredondado ou ovalado; 
Eritematosa, bordas bem-delimitadas e elevadas; 
Fundo avermelhado; 
Infecção bacteriana associada que pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento ou crostas.
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=52451848
Lesão característica da forma cutânea da leishmaniose
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Forma clínica: LTA MUCOCUTÂNEA (ou cutaneomucosa)
No Brasil, causada por L. braziliensis;
Metástases na mucosa nasal são uma evolução das lesões cutâneas, qualquer que tenha sido o curso ou a forma das mesmas (com cura clínica – sem tratamento ou com tratamento inadequado). A propagação dá-se por via hematogênica;
Dá-se progressivamente a perfuração do septo ou do palato (ou ambos) e infiltração inflamatória das partes moles contíguas;
Conhecida como “Espúndia”, “Nariz de Tapir”, “Nariz de Anta”, é uma doença estigmatizante.
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Forma clínica: LTA CUTÂNEA-DIFUSA 
No Brasil, causada por L. amazonenses;
Caracterizada pelo acentuado dermotropismo do parasito e tendência à disseminação das lesões cutâneas, que, em geral, não se ulceram;
A infecção e a evolução clínica estão relacionadas às condições imunológicas do hospedeiro. A sorologia mostra reduzida produção de anticorpos e a imunidade celular está ausente. Mas, para outras infecções, a resposta imunológica é normal.
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=25485195
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DIAGNÓSTICO
Clínico + Epidemiológico
Anamnese + exame físico (lesões suspeitas)
Diagnóstico diferencial (fungos, bactérias etc.):
Parasitológico – parasito na borda da lesão:
Imunohistoquímica;
Coloração por Giemsa;
Cultura. 
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=52451848
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Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA
DIAGNÓSTICO
Clínico + Epidemiológico
Anamnese + exame físico (lesões suspeitas)
Diagnóstico diferencial (fungos, bactérias etc.):
Parasitológico – parasito na borda da lesão:
Imunohistoquímica; 
Coloração por Giemsa;
Cultura. 
Imunológico
Teste de Montenegro; 
ELISA;
RIFI.
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=13597682 e https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=13539500 e https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=13660590
Teste de Montenegro após 48, 72 e 144h. 
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TRATAMENTO
Antimoniato de Meglumina (Glucantime®): cardiotóxico, nefrotóxico, doloroso, abcessos, pancreatites;
Normalmente não ocorre cura parasitológica estéril;
Há frequentes recidivas (imunossupressão, abandono do tratamento, tratamento mal conduzido etc.) ou necessidade de novos ciclos de tratamentos. 
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Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA
LTA COMO PROBLEMA SOCIAL
A doença, embora ocorra em todas as faixas etárias, é mais predominante em homens, na faixa etária entre 10 a 55 anos (considerada como produtiva  sujeitas a maior exposição ao vetor); 
Provoca impacto social e psicológico por ser uma enfermidade em que as lesões causam deformidade  doença estigmatizante.
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Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA
CONTROLE
Educação em saúde;
Controle doshospedeiros invertebrados e dos reservatórios é muito difícil;
 VETOR: Evitar desmatamentos (aumento de casos);
 VETOR: Medidas de proteção individual (repelentes etc.);
 VETOR: Construção de casas a pelo menos 500m das matas.
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
Doença reemergente, com nítido processo de transição epidemiológica;
Aumento da incidência nas áreas onde é endêmica; 
Expansão geográfica para os Estados ao sul do país; 
Franco processo de urbanização; 
Doença rural  Peri-urbana  URBANA.
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
Agente etiológico: Leishmania chagasi (ou L. infantum ou L. donovani);
Esses parasitos estão adaptados para viver a 37°C, o que lhes permite infectar as vísceras e estruturas profundas  esse tropismo explica a patologia da doença e sua gravidade.
Amastigotas de L. infantum em células da medula óssea de um cão. 
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9781369
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As amastigotas crescem nas células de Kupffer do fígado, nas células do sistema fagocítico mononuclear do baço, medula óssea e linfonodos; 
Podem infectar células de diversos órgãos – disseminação (ex. rins, pele, intestino);
As células hospedeiras destruídas permitem a disseminação dos parasitos, que podem ser vistos circulando no sangue;
O período de incubação é de 2 a 4 meses, após forma-se uma pápula no local da picada (em geral no rosto) que desaparece antes de surgirem os demais sintomas.
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O início clínico pode ser lento e progressivo, com anorexia, palidez e, posteriormente, febre; ou pode começar de forma abrupta, com febre alta (contínua ou não). Anemia, leucopenia e plaquetopenia são observados e aumentam com o tempo. Podem ocorrer hemorragias; 
Hiperplasia e hipertrofia do sistema fagocítico, em especial os macrófagos, leva a esplenomegalia, a hepatomegalia e alterações da medula óssea;
A desnutrição progressiva leva à caquexia, com morte em curto ou em médio prazo nos casos não tratados. 
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Leishmaniose visceral grave: 
Crianças com <6 meses e adultos com >65 anos;
 Comorbidades (linfoma, lúpus eritematoso sistêmico, transplantados; diabetes; HIV).
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
DIAGNÓSTICO
Clínico + epidemiológico
Diagnóstico diferencial (esquistossomose, febre amarela, malária, hepatites etc.)
Parasitológico: Aspirado de medula óssea (esternal ou crista ilíaca), do baço ou de linfonodos, onde, após coleta e coloração do material celular, é possível identificar, ao microscópio óptico, as amastigotas intracelulares
Sorológico (quando houver suspeita clínica, mas parasitológico negativo): ELISA ou RIFI
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=631591 e https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9781369
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
TRATAMENTO
1ª linha: Antimoniato de Meglumina (Glucantime®);
2ª linha: Pentamidina + Anfotericina B + Alopurinol;
Óbito se não diagnosticada e tratada a tempo;
Resistência aos fármacos;
Recaídas em pacientes imunossuprimidos.
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
CALAZAR CANINO – UM FATOR COMPLICADOR
O cão doméstico é o principal reservatório urbano;
Altamente susceptíveis à infecção;
Alto parasitismo cutâneo; 
Convívio próximo ao homem; 
Deve ser alvo estratégico para o controle da doença em meios urbanos.
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1307677 e https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=15228064
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Leishmaniose visceral americana – LV (ou calazar)
CONTROLE
Diagnóstico precoce e tratamento dos casos humanos; 
Redução da população de flebotomíneos;
Tratamento ou eliminação dos reservatórios;
Atividades em educação.
Vigilância 
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Leishmanioses
EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE – CONSIDERAÇÕES
A cadeia de transmissão da leishmaniose (homem X reservatório X parasito) envolve um vetor flebotomíneo (ver rede de casualidade – aula 1), do gênero Lutzomyia, cuja eliminação (ou controle) é determinante para o controle de todas as formas clínicas decorrentes da infecção por Leishmania. Portanto, cabem os maiores esforços em educação e vigilância em saúde;
O vetor tem origem silvestre, o que explica maior prevalência das doenças nas zonas rurais, onde as casas ficam situadas próximo das matas. No entanto, a urbanização do flebotomíneo é uma realidade e o número de casos em áreas urbanas é crescente.
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Saiba mais
Assista ao vídeo disponível em https://www.youtube.com/watch?v=AUUYsYNl-AY que apresenta uma animação sobre o ciclo biológico de Leishmania sp. no homem;
O Dr. Dráuzio Varela apresenta a leishmaniose visceral humana, destacando aspectos clínicos, parasitológicos e epidemiológicos da doença. Assista em: https://www.youtube.com/watch?v=6u5eIY9rOXs;
Ainda na série apresentada pelo Dr. Dráuzio Varela, o médico-veterinário Dr. Vitor Marcio Ribeiro, presidente da Brasileish (http://brasileish.com.br/), discute a leishmaniose visceral canina. É importante estar bem informado e atualizado! Assista em: https://www.youtube.com/watch?v=V5Ebtv5uoRA.
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Referências bibliográficas
Todas as informações apresentadas podem ser consultadas e conferidas nas obras referência:
NEVES, David Pereira; MELO, Alan L. de; GENARO, Odair; LINARDI, Pedro M. Parasitologia Humana. 11. ed. Rio de Janeiro: Atheneu. 
REY, Luís. Parasitologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
A fontes da imagem que ilustram o Trofozoíto de Trichomonas é do livro texto de Parasitologia Médica (REY, 2008). As demais estão referenciadas em cada slide e podem ser conferidas em https://commons.wikimedia.org/.
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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
 
Características microscópicas da Leishmania;
Principais formas de contaminação.
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
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