Aula 1: Definição de um sistema de saúde

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Aula 1: Definição de um sistema de saúde 
Objetivo desta aula
Ao final desta aula, você será capaz de:
1. Identificar o conceito de um sistema de saúde. 
2. Conhecer um modelo de escolha estratégica em organizações de saúde. 
3. Reconhecer implicações para as organizações de saúde que atuam nesse sistema.
Introdução
Compreender um sistema de saúde envolve, antes de tudo, entender como a saúde se relaciona com o sistema social em que estamos inseridos. A percepção de saúde do indivíduo remete ao afastamento de uma pseudo normalidade.
Reconhecemos saúde, em um primeiro momento, como ausência de doença. De uma forma mais refinada, podemos perceber saúde como: aumento de tempo de vida associando a um parâmetro qualitativo consensual em sociedade.
Conceituar sistema de saúde envolve, assim, conceituar o que é saúde para o indivíduo. 
Podemos, inicialmente, inferir que saúde não é um bem, no sentido de troca, mas um estado percebido de forma relacional ao grupo que estamos inseridos.
Como sociedade, ainda podemos expandir essa noção para a dimensão de um direito do indivíduo em sociedade, o que possui desdobramentos a serem estudados em várias disciplinas ao longo do curso.
Podemos então começar nossa visão com esta questão:
O que é saúde?
Conceito de saúde
Observamos que o conceito de saúde vem mudando ao longo do tempo. Já se colocou (como veremos adiante) que saúde significava apenas a ausência da doença, podemos não apresentar nenhuma doença aparente, e não necessariamente termos saúde.
Aos poucos, vemos se incorporar a esse conceito, outras dimensões como a física, emocional, mental, social e espiritual do ser humano.
Com isso, o conceito de saúde ficou mais complexo, porém mais humano no sentido que cada um de nós possui dimensões distintas que fazem parte do mesmo ser.
Ter saúde relaciona-se ao conceito de equilíbrio dinâmico de um sistema em várias dimensões de análise. Podemos conceituar isto como Qualidade de Vida, Bem Estar e Felicidade por exemplo:
O conceito de saúde mostra-se, assim, como um conceito dinâmico. Variamos ao longo do tempo de forma que saúde representa uma situação vivida e percebida.
Podemos sair de um ponto ótimo, onde tudo está muito bem e um acontecimento muda toda a nossa rotina, aumenta o nosso nível de estresse e nos leva a alterar nossa saúde.
Com isso desvelado, podemos procurar nas conceituações existentes, elementos que nos auxiliem nessa construção.
Observamos conceitos distintos em diversas fontes de consulta. Vamos desdobrar, a seguir, alguns dos mais disseminados.
Segundo a organização mundial de saúde (OMS)
“A saúde é o estado de completo bem- estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença” (1948)
Considerando o conceito ao lado, nenhum ser humano (ou população) será integralmente saudável ou doente. Ao longo de sua existência, enfrentará condições de saúde/doença, de acordo com suas características pessoais, seu contexto de vida e suas interações.
Nesse conceito, a saúde é apresentada como um reforço positivo e decorrente do bem-estar nas dimensões apresentadas no conceito. Podemos assim exemplificar fatores relacionados a essas dimensões como:  Alimentação, Atividade física, acesso ao sistema, etc.
Esse conceito, embora amplamente disseminado e utilizado, sofreu ao longo das últimas décadas, diversas críticas que apontavam um estado de utopia inatingível como sendo o foco do conceito e que, por isso, a geração de frustração na sociedade suplantaria o desafio que o conceito propunha.
Isto é percebido quando tentarmos estabelecer metas mensuráveis em organizações de saúde:  Como medir esse atingimento?
Parte dos críticos ainda indica que ao ampliar o conceito a partir da ausência de doença: “... não apenas a ausência de doença...”, o conceito incentiva a política pública de medicalização na saúde bem como não restringe limites ao estado na forma de buscar esse ideal, considerando que a ausência de doença é ponto inicial, focal e principal para o estabelecimento da saúde.
Por outro lado, não sendo restritivo, permite leque diverso de ações e liberdade em todos os níveis de organizações de saúde, bem como aponta um horizonte a buscar, o que é bastante útil na concepção estratégica das organizações.
Um outro conceito que podemos usar como comparação é de Boorse, que já em 1977 indicava saúde como:
“Ausência de doença” pura e simplesmente.
Assim, saúde não se apresenta como estabilidade a alcançar, e que possa ser mantida. A compreensão de saúde possui alto grau de subjetividade e contextualização histórica, onde indivíduos e seus grupos sociais relacionados entendem ter mais ou menos saúde de forma referencial, temporal e subjetiva em relação aos valores que atribuam a uma situação.
Um outro conceito associado pode ser obtido no estudo de Leon Kass ( 1981), que  indicou o conceito de saúde como:
“O bem-funcionar de um organismo como um todo", ou ainda "uma actividade do organismo vivo de acordo com suas excelências específicas."
Temos, ainda, o conceito promulgado por Nordenfelt em 2001:
“Um estado físico e mental em que é possível alcançar todas as metas vitais, dadas as circunstâncias.”
Na Constituição Federal de 1988, Saúde é definida no seu artigo 196 como:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Para finalizar esse apanhado de conceitos sobre o que é saúde temos uma outra definição, também extensamente disseminada, obtida na OMS: 
“À medida em que um indivíduo ou grupo é capaz, por um lado, de realizar aspirações e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio ambiente. A saúde é, portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o objetivo dela; abranger os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, é um conceito positivo.”
Como, então, podemos verificar, os diversos conceitos de saúde vistos mostram que a ideia não é um conceito fechado em si mesmo, mas um reflexo de condicionantes sociais, onde o indivíduo em relação ao grupo no qual está inserido entende a saúde sob ótica que pode ser variável na medida em que a própria ciência social não é determinística.
Assim, ao se buscar compreender ou transformar a situação de saúde de uma coletividade deve-se considerar que ela é gerada nas relações com o meio físico, social e cultural.
Os seus diversos mecanismos atuam como determinantes das condições de vida das pessoas e a maneira como nascem, vivem e morrem, bem como suas experimentações em saúde e doença.
Conceito de um sistema de saúde
Como vimos até aqui, o conceito do que é saúde apresenta nuances e divergências entre diversos atores que participam do cenário mundial de saúde. Dessa forma a busca de um conceito do que deveria ser um sistema de saúde já é carreada de dificuldades inerentes ao próprio conceito. 
Vejamos alguns conceitos de Sistemas de Saúde aceitos como tal pela maioria das organizações de saúde:
Sistema formal de saúde do estado brasileiro
Na constituição federal de 1988, o sistema de saúde está definido em seu artigo 198 como:
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único.
Conceito de Sistema de saúde da OMS
Segundo a OMS um sistema de saúde representa o conjunto de organizações, pessoas e ações cuja intenção primária é promover, recuperar ou manter a saúde. 
Esses conceitos representam a visão tradicional e normativa em vigor, mas a amplitude da ideia de um sistema de saúde é bem maior e pode ser representada por novas ideias de gestão em saúde que abordam outras dimensões.
Considerar os sistemas que integram cuidados informais, a família, grupo sociais relacionados, às vezes é mais importante para o indivíduo do que os próprios sistemas de saúde oficiais.
DICA: Incorporar essas ideias em nossas organizações éum caminho para ampliar a percepção em saúde e permitir novas formas de interação que possibilitem ganhos para todos.
Modelos de escolhas estratégicas em saúde
Argumenta-se muito que o ambiente pode ser mudado e manipulado por quem detém o poder (aqui podendo ser entendido o ator político envolvido na elaboração da política pública de saúde), o que evidencia a possibilidade de escolha estratégica.
O ambiente que cerca a organização apresenta ameaças e oportunidades que evidenciam os parâmetros da escolha. Por outro lado, o próprio entendimento do limite ambiental afeta a extensão em que os atores acreditam ter para escolher entre as alternativas que se apresentam.
Os diversos atores possuem autonomia limitada, mas podem tomar iniciativas externas, como entrar ou sair de ambientes, ou fazer rearranjos adaptativos na própria organização.
Ou seja, a escolha estratégica é uma opção feita por um ator que detém poder em um contexto sistêmico e que escolhe entre as diversas alternativas estratégicas apresentadas em um determinado contexto e momento.
Implicações para as organizações de saúde das definições de sistema de saúde e das escolhas estratégicas envolvidas
Quando estamos inseridos em um modelo, muitas vezes não percebemos quanto estamos atrelados às decisões que motivaram a criação desse modelo.
Perceber o que é decorrência das escolhas estratégicas efetuadas e que não estão sob o controle da nossa organização é essencial para o gestor se planejar e confrontar ameaças ou oportunidades decorrentes dessas escolhas.
Modelar a gestão de forma a aproveitar ao máximo as escolhas estratégicas que favorecem nossa gestão e nossa organização é uma forma de buscar a eficiência na utilização dos recursos disponíveis.
Na grande maioria das situações, o gestor não terá poder de, efetivamente, realizar as grandes escolhas estratégicas de um sistema de saúde, mas, sim, efetuar escolhas operacionais em seu planejamento local de sua organização.
Um relacionado ao planejamento operacional da organização de saúde: envolve uma metodologia de análise ambiental e estabelecimento de ações de gestão visando alcançar resultados (objetivos) organizacionais.
Outro envolvendo o desdobramento de políticas públicas em saúde iniciado pelos atores que efetuam as escolhas estratégicas de sistemas de saúde em âmbito nacional e global, onde os programas/ações vão atingir simultaneamente diversas organizações que convivem no ambiente.
Nesta aula, você:
Compreendeu o conceito de um sistema de saúde.
Analisou a construção de um modelo de escolha estratégica em saúde. 
Reconheceu as implicações para as organizações de saúde que atuam neste sistema.