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1 de 98 Sejam bem vindos ao curso deSejam bem vindos ao curso de Tratamento de NãoTratamento de Não-- Conformidades e Conformidades e Oportunidades de MelhoriasOportunidades de Melhorias Instrutor: Rafael Lucca Lerch 2 2 de 98 Objetivos Capacitar os participantes no processo de tratamento de não-conformidades e oportunidades de melhoria em laboratórios de calibração e de ensaio. 3 3 de 98 •Uso de celular • Horários Lembretes 4 de 98 1. Introdução: visão geral, conceitos e tipos de NCs 2. Identificação do problema: análises de causas-raiz, tomada de correções, ações corretivas e ações preventivas 3. Gestão de NCs e OMs: exigências da ISO/IEC 17025, etapas do processo e elaboração de planos de ação 4. Exercícios Programa do Curso 5 de 98 IntroduIntroduççãoão 6 de 98 Considerações Iniciais • As normas de sistema de gestão da qualidade em laboratórios, em particular a ISO/IEC 17025, tem dado especial ênfase à manutenção e melhoria contínua do sistema. • O tratamento das não-conformidades e oportunidades de melhoria no laboratório é fundamental para essa melhoria contínua do sistema. 7 de 98 • A eficácia do sistema de gestão pode ser diretamente correlacionada a eficácia de seu sistema de tratamento de não-conformidades. • Porém, o desempenho deste sistema depende, em última análise, do envolvimento de toda a equipe e do suporte da alta direção. 8 de 98 Nível de Burocracia do Sistema Nível de atendimento à norma Sistema ineficiente eficaz Sistema eficiente eficaz Sistema ineficiente ineficaz Sistema eficiente ineficaz + + - - 9 de 98 Conceitos relacionados 10 de 98 Não-conformidade • Não atendimento a um requisito. 11 de 98 Causa-raiz • A razão ou causa fundamental de uma não- conformidade. 12 de 98 Ação corretiva • Ação tomada para eliminar a causa de uma não-conformidade, de forma a prevenir sua recorrência. Ação Corretiva ≠ Ação Preventiva ≠ Correção! 13 de 98 Ação Preventiva • Ação tomada para eliminar a causa de uma potencial não-conformidade, de forma a prevenir sua ocorrência. 14 de 98 Correção • Ação para eliminar uma não-conformidade identificada. • Uma correção pode ser feita em conjunto com uma ação corretiva. • Exemplo: retrabalho ou reclassificação. 15 de 98 Tipos de nãoTipos de não--conformidadeconformidade 16 de 98 Da ISO/IEC 17025... � Não-conformidades podem ser registradas em qualquer ponto do sistema de gestão: parte técnica, administrativa ou da qualidade. � Exemplo: reclamações, controle da qualidade, calibração de instrumentos, verificação de materiais, observações do pessoal, certificados, análises críticas pela direção e auditorias internas. 17 de 98 Classificando não-conformidades • Uma não conformidade pode ser categorizada de acordo com a sua criticidade ou impacto sobre o sistema de gestão. 18 de 98 Categorias de não-conformidades • Maiores: indicam quebra do sistema, por não atendimento a um requisito especificado, ou quando não fazemos o que estabelecemos em nossos procedimentos documentados. • Menores: faltas de eventuais instruções onde se façam necessárias, ou falhas ocasionais nos procedimentos auditados; quando não impacta o produto ou o processo. • Observações: falhas esporádicas no sistema, que necessitam de atenção, não chegando a configurar não-conformidade sistêmica; ou seja, são não-conformidades potenciais (eventualmente). 19 de 98 Visão geral do tratamento de problemas: 1. Identificação do problema 2. Observação / coleta de dados 3. Análise de causas 4. Definição de planos de ação 5. Execução das ações 6. Verificação das ações 7. Padronização 8. Conclusão Fonte: MASP 20 de 98 IdentificaIdentificaçção do problema, ão do problema, coleta de dados e ancoleta de dados e anáálise lise de causasde causas 21 de 98 • Diferença entre Situação Desejada vs. Situação Atual • Erro, Desvio, Não Conformidade ou Desperdício • Gerador de Desconforto e Prejuízo • Algo que deve ser eliminado o mais rápido possível • Visão Alternativa: Oportunidade de Melhorar o Processo Identificando o Problema 22 de 98 • Um problema pode ser identificado em qualquer ponto do sistema de gestão. Exemplos: – Auditorias internas – Em resultados de ensaios de proficiência – Nas cartas de controle – Nas análises críticas do sistema de gestão – Nas tarefas do cotidiano Identificando o Problema 23 de 98 Identificando o Problema • Quando identificado o problema, devem ser tomadas as devidas ações para eliminá-lo. • Algumas Ferramentas da Qualidade podem ser implementadas para identificação destes problemas e suas causas. Exemplo: Brainstorming, Estratificação, Folha de Verificação, Grafico de Pareto, Carta de Controle, Diagrama de Dispersão, Método dos 5 Por Quês, Diagrama de Causa e Efeito e FMEA. 24 de 98 Considerações sobre a norma ABNT NBR ISO/IEC 17025:2005 no que se refere à tratamento de NCs e OMs. 25 de 98 � Objetivo: que o laboratório estabeleça uma sistemática para o tratamento das não-conformidades registradas em seu sistema de gestão. Item 4.9 Controle dos trabalhos nãoItem 4.9 Controle dos trabalhos não--conformesconformes 26 de 98 � Política e procedimento para NC. � Garantir: • designação de responsabilidades • avaliação da importância da NC • imediata correção • notificação a clientes • definição de responsabilidades Item 4.9 Controle dos trabalhos nãoItem 4.9 Controle dos trabalhos não--conformesconformes 27 de 98 � Inicia pela avaliação da importância da NC. � Se houver possibilidade de repetir, deve ser chamado o procedimento para ações corretivas. � Pode demandar a interrupção de serviços e retenção de relatórios ou certificados. Item 4.9 Controle dos trabalhos nãoItem 4.9 Controle dos trabalhos não--conformesconformes 28 de 98 “O laboratório deve aprimorar continuamente a eficácia de seu sistema de gestão por meio do uso da política da qualidade, objetivos da qualidade, resultados de auditorias, análise de dados, ações corretivas e preventivas e análise crítica pela direção.” Item 4.10 MelhoriaItem 4.10 Melhoria 29 de 98 � Objetivo: que o laboratório estabeleça uma sistemática para o tratamento das NCs registradas de forma a prevenir sua recorrência através da implementação de ações corretivas. Item 4.11 AItem 4.11 Açção Corretivaão Corretiva 30 de 98 � Política e procedimento � Designar autoridades para implementar as ações � Deve ser dada especial atenção para análise das causas da NC para que as ações corretivas sejam eficazes. Item 4.11 AItem 4.11 Açção Corretivaão Corretiva 31 de 98 � Selecionar e implementar ações corretivas mais prováveis para eliminar o problema. � Ações apropriadas à magnitude e ao risco do problema. � Auditorias adicionais, quando necessário. Item 4.11 AItem 4.11 Açção Corretivaão Corretiva 32 de 98 � Objetivo: que o laboratório estabeleça uma sistemática para o tratamento das potenciais NCs registradas de forma a prevenir sua ocorrência através da implementação de ações preventivas. Item 4.12 AItem 4.12 Açção Preventivaão Preventiva 33 de 98 - observações durante auditorias internas; - análises críticas; - sugestões do pessoal; - discussões gerenciais; - outras oportunidades de melhoria. � Pode surgir através de: Item 4.12 AItem 4.12 Açção Preventivaão Preventiva 34 de 98 � Quando forem identificadas oportunidades de melhoria ou se forem requeridas ações preventivas, devem ser desenvolvidos, implementados e monitorados planos de ação para reduzir a probabilidade de ocorrência de tais não-conformidades e para aproveitaras oportunidades de melhoria requeridas. Item 4.12 AItem 4.12 Açção Preventivaão Preventiva 35 de 98 Documentando o processo Tratamento de NCs e OMs 36 de 98 Exercício de apoio: Nos grupos, elaborar um procedimento para atender aos itens 4.9, 4.11 e 4.12 37 de 98 • Para caracterização de uma não-conformidade é sempre preciso ter associada a ela: – evidência objetiva; – um requisito não atendido da norma; – quando em auditoria, a concordância do auditado. Relato da NC 38 de 98 • Ser claro, objetivo, conciso e fornecer todas as informações necessárias para o seu entendimento. • Anotar informações como: código do documento, a revisão, o setor, o equipamento, a planilha, etc. • Duas abordagens: incluir no relato da própria NC a descrição das evidências objetivas ou relatar à parte as evidências objetivas. Relato da NC 39 de 98 Principais erros encontrados: � Conclusões sem evidência objetiva ou não descrição completa das evidências objetivas. � Erros na identificação do requisito não atendido da norma. � Falta de clareza na descrição da não-conformidade. � Relato de detalhes pouco importantes. � Várias não-conformidades no mesmo requisito. Relato da NC 40 de 98 Maus Exemplos: “Não foram realizados os treinamentos na documentação dos sistema de gestão para os novos técnicos contratados em 2006”. “Os baixos índices de satisfação dos clientes demonstram que os treinamentos não foram eficazes”. “Não há controle, pois não há registros”. “Existe um procedimento para controle de documentos (PS02) que foi elaborado por um terceiro, que no entanto não está validado, nem documentado. O atual procedimento não representa o que é realizado na prática”. “O laboratório deve registrar as condições ambientais”. 41 de 98 Bons Exemplos: “Não foram mantidos os registros dos treinamentos realizados em 2006 pelo pessoal do laboratório, conforme prevê o procedimento PSQ04, revisão 3”. (requisito 5.2.5) “A sistemática para análise crítica de pedidos, descrita no procedimento DSQ32, revisão 4, não garante que, quando ocorrerem desvios ao contrato inicial, o cliente é devidamente informado”. (requisito 4.4.3) “Não foi possível evidenciar o registro da verificação da conformidade dos suprimentos XYZ adquiridos em 20 de março de 2006”. (requisito 4.6.2) “Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme previa o cronograma de auditorias internas do laboratório”. (requisito 4.14.1) 42 de 98 Bons Exemplos: Relato da NC: o laboratório não mantém atualizado os registros de treinamentos realizados. Evidência: não localização dos registros dos treinamentos realizados em 2006. (requisito 5.2.5) Relato da NC: o procedimento utilizado pelo laboratório para análise crítica de pedidos não garante que quando ocorrerem desvios ao contrato inicial, o cliente é devidamente informado. Evidência: DSQ32, revisão 4. (requisito 4.4.3) Relato da NC: não foi mantido registro de verificação da conformidade de suprimentos adquiridos. Evidência: suprimentos XYZ adquiridos em 20 de março de 2006 sem registros de verificação de conformidade. (requisito 4.6.2) 43 de 98 Tratando as NCs e as OMs 44 de 98 GERENCIMENTO DE NC E OM POR PDCA AGIR PARA MELHORIA DO SISTEMA DEFINIR AÇÕES PARA TRATAR A NC OU A OM EXECUTAR AS AÇÕES PLANEJADAS VERIFICAR A IMPLEMENTAÇÃO E A EFICÁCIA DAS AÇÕES D PA C 45 de 98 Fluxograma do processo: Tratamento de Não-conformidade e Oportunidade de Melhoria. 46 de 98 Problema É NC ou potencial NC ou oportunidade de melhoria? Tratar como 4.9 Tratar como 4.12 não-conformidade potencial NC/oportunidade de melhoria 47 de 98 Registrar NC Avaliar importância da NC Tomar correções imediatas Notificar clientes, quando pertinente Há probabilidade do problema se repetir? Há dúvida sobre a conformidade das operações? Abrir Ação Corretiva FIM Sim Sim Não Não Tratando NCs 48 de 98 Abrir Ação Corretiva Monitorar a(s) ação(ões) Investigar causa(s)-raiz Selecionar e implementar ações Ações eficaz(es)? Ação(ões) implementada(s)? Abrir nova NC FIM Não Não Sim Sim Tratando NCs 49 de 98 Abrir AP/OM Monitorar a(s) ação(ões) Identificar fontes de potenciais NCs ou OMs Selecionar e implementar APs ou OMs Ações eficaz(es)? Ação(ões) implementada(s)? Abrir nova AP/OM ou NC FIM Não Não Sim Sim Tratando APs e OMs 50 de 98 • A Tendência de esquecer as causas • A Tendência de agir sobre o sintoma / efeito • A Necessidade de mudar o comportamento • Implementar correção e não ação corretiva ALGUMAS ARMADILHAS... 51 de 98 ALGUMAS ARMADILHAS... • Concluir por Intuição • Decidir pelo Caminho Mais Curto • Dimensionar Mal o Problema • Contentar-se com Uma Única Solução • Isolar-se com o Problema • Desprezar os Detalhes 52 de 98 Exemplo do tratamento de uma NC • Problema/Não-conformidade: Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme previa o cronograma e auditorias internas do laboratório. 53 de 98 • É o primeiro tratamento dado à não-conformidade • É a disposição dada para sanar o problema • Ataca o efeito e não a causa • Pode ser implementada imediatamente Correções 54 de 98 Exemplos: Não-conformidade: Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme previa o cronograma e auditorias internas do laboratório. Correção: Realizar auditoria interna dentro de duas semanas. 55 de 98 • Usar as técnicas apresentadas anteriormente (brainstorming, Pareto, 5 Por quês, Diagrama de causa e efeito, etc.) • Identificar as causas-raíz do problema Descrição das Causas 56 de 98 Exemplos: Não-conformidade: Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme previa o cronograma e auditorias internas do laboratório. Causas: Falta de planejamento por parte do laboratório Sistemática de controle do cronograma é inadequada 57 de 98 • Selecionar as ações corretivas que sejam mais prováveis para eliminar o problema. • Podem ser definidas mais de uma ação para um mesmo problema. • Importância para o gerenciamento das ações. Ações Corretivas 58 de 98 Exemplos: Não-conformidade: Não foi realizada auditoria interna de 2006, conforme previa o cronograma e auditorias internas do laboratório. Ações corretivas: a. Planejar com maior antecedência as auditorias internas. Avisar com antecedência de 2 semanas o pessoal envolvido. Prazo: 30 de abril de 2006. Responsabilidade: Fulano b. Desenvolver sistema informatizado para controle de cronograma de auditorias internas. Prazo: 20 de julho de 2006. Responsabilidade: Beltrano c. Alterar o procedimento de auditorias internas descrevendo a sistemática de planejamento de auditorias internas. Prazo: 30 de julho de 2006. Responsabilidade: Fulano d. Retreinar os envolvidos. Prazo: 5 de agosto de 2006. Responsabilidade: Fulano 59 de 98 Ações Preventivas / Oportunidades de Melhoria • Relatar claramente a AP ou OM. • Podem ser usadas ferramentas de apoio para esta etapa, como o FMEA. • Importância para o gerenciamento das ações. 60 de 98 Exemplos: Potencial Não-conformidade: Pela análise críticas dos dados das cartas de controle, há uma tendência de degradação do padrão de pH. Ações Preventivas: a.Repor o padrão de pH Prazo: 5 de maio de 2006. Responsabilidade: Fulano b. Realizar estudo sobre validade do padrão de pH Prazo: 10 de Agosto de 2006. Responsabilidade: Beltrano 61 de 98 Utilização das Ferramentas da Qualidade • Podem ser utilizadas em todas as etapas de gerenciamento do problema. • Convém que seja utilizada uma combinação destas. • Erro comum:ajustar o problema às ferramentas. O raciocínio deveria ser o inverso. 62 de 98 Fonte: Nodari (2007) Atividade Ferramenta Etapa Gerar, coletar e organizar idéias Brainstorming Estratificação Folha de verificação Diagrama de afinidades Diagrama de relações Diagrama causa e efeito Identificação do problema Observação do problema Verificação Execução Analisar dados Diagrama de relações Diagrama causa e efeito Gráfico de Pareto Histograma Gráfico de Dispersão Gráfico Seqüencial Cartas de Controle Identificação do problema Observação do problema Análise do problema Execução Verificação Definir e priorizar ações Diagrama Matricial Diagrama causa e efeito Diagramam Priorização Diagrama de Árvore Análise do problema Plano de ação Ação Definir estratégias e planos de ação Diagrama do Processo Decisório Diagrama de Atividades 5W 2H Plano de Ação Ação Utilização das Ferramentas da Qualidade 63 de 98 BRAINSTORMING • Suspensão de Julgamento • Quantidade Origina Qualidade • Processo Divergente / Convergente • Sem Medo de Dizer uma Bobagem • Brainwriting 64 de 98 BRAINSTORMING • Seção deve ser descontraída, propiciando um ambiente adequado para um processo criativo. • Regras: – Não rir, criticar ou elogiar idéias – Não fazer gestos de reprovação – Não julgar – Toda idéia deve ser inicialmente considerada • Após, organizar e selecionar as idéias num processo convergente. 65 de 98 ANÁLISE DE PARETO • Classifica os problemas por tipos, pela sua ocorrência, num processo de estratificação de dados • Princípio 80 / 20 • Problemas Poucos Vitais / Muitos Triviais • 20% dos Problemas Causam 80% das Dores de Cabeça 66 de 98 ANÁLISE DE PARETO Criando uma Folha de Verificação E A R B E S L D A . T U R N O :_ _ _ _ _ _ _ _ _ P E R ÍO D O :_ _ _ _ _ _ _ _ P E Ç A S F A B R IC A D A S :_ _ _ _ P E Ç A S R E P R O V A D A :_ _ _ _ % :_ _ _ _ T IP O D E D E F E IT O N Ú M E R O D E O C O R R Ê N C IA S T O TA IS R is c o M a n c h a R u g o s id a d e A c e n tu a d a T r in c a F e n d a D u r e z a B a ix a D e fo rm a ç ã o P o r o s id a d e T O T A L G E R A L 67 de 98 ANÁLISE DE PARETO Preenchendo a Folha de Verificação EARBES LTDA . TURNO : noite PER ÍODO :23 a 28 set/95 PEÇAS FABR ICADAS: 190 PEÇAS REPROVADAS: 52 % :27 TIPO D E D EFE ITO NÚM ERO D E O CORRÊNC IAS TOTA IS R isco ///// ///// ///// ///// ///// ///// // 32 M ancha ///// ///// // 12 R ugosidade A centuada //// 4 T rinca ///// ///// ///// /// 18 Fenda ///// / 6 D ureza B a ixa /// 3 D eformação ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// ///// // 52 Porosidade ///// ///// ///// ///// /// 23 TO TAL G ERAL 150 68 de 98 ANÁLISE DE PARETO Preparando uma Folha de Dados EARBES LTDA. TURNO : noite PERÍODO :23 a 28 set/95 PEÇAS FABRICADAS: 190 PEÇAS REPROVADAS: 52 % :27 DEFEITO N .OCORRÊNCIAS % SOBRE TOTAL % ACUMULADA Deformação 52 35 35 Risco 32 21 56 Porosidade 23 15 71 Trinca 18 12 83 Mancha 12 8 91 Fenda 6 4 95 Outros 7 5 100 TOTAIS 150 100 Obs.: "Outros" corresponde à "Rugosidade Acentuada" e "Dureza Baixa". 69 de 98 ANÁLISE DE PARETO Traçando os Eixos do Gráfico 150 0 0% 100% 70 de 98 ANÁLISE DE PARETO Construindo as Barras do Gráfico Outros 150 0 0% 100% 52 612 1823 32 7 Deformação Fenda Mancha Risco Porosidade Trinca 71 de 98 ANÁLISE DE PARETO Construindo a Curva Acumulada Outros 150 0 0% 100% 52 612 1823 32 7 Deformação Fenda Mancha Risco Porosidade Trinca 83% 56% 71% 91% 95% 35% 72 de 98 ExercExercíício de Apoiocio de Apoio Realizar a análise e o gráfico de Pareto considerando os dados da tabela a seguir. 73 de 98 CAUSAS DO GRANDE No DE ACIDENTES DE TRABALHO NO BRASIL CAUSAS OCORRÊNCIA % Alcoolismo 10 6,21 Falta de Atenção 37 22,98 Pressa 3 1,86 Falta de Conscientização 55 34,16 Excesso de Serviço 2 1,24 Legislação Branda 3 1,86 Má Conservação das Máquinas 20 12,42 Carga Horária Longa 3 1,86 Falta de Sinalização 1 0,62 Má Condição das Instalações 2 1,24 Falta/Má Uso dos EPI's 15 9,32 Negligência 10 6,21 TOTAL 161 100,00 74 de 98 Método dos 5 Por Quês • Questiona o por quê da não conformidade até chegarmos as suas causas-raiz, mostrando-nos que ações devemos tomar para eliminar o problema. • Prega a aplicação sucessiva pergunta da: “por quê?” Problema Causa 1o.1o. Por quê Causa 2o.2o. Por quê Causa 3o.3o. Por quê Causa 4o.4o. Por quê Causa-Raiz5o. Por quê 75 de 98 Exemplo do Método dos 5 Por Quês Em uma praça nos E.U.A, havia uma série de monumentos. Um monumento específico, de Abraham Lincoln, despertou a atenção da equipe responsável pela preservação da praça. Este monumento estava se deteriorando muito mais rápido que os outros monumentos. Então todos se reuniram e começaram a discutir o problema utilizando os 5 Por Quês. 76 de 98 Problema: Deterioração acelerada da estátua de Abraham Lincoln 1. Por que o monumento está se deteriorando mais rápido do que os outros? Porque ele é limpo com mais freqüência. Comentários do grupo: Então vamos diminuir a freqüência de limpeza. 2. Por que o monumento é limpo com mais freqüência? Porque nesse monumento há mais dejetos de morcegos. 3. Por que há maior quantidade de dejetos de morcegos no monumento? Porque há muitos morcegos ao redor do monumento. Comentário do grupo: Vamos colocar um espantalho próximo ao monumento para espantar os morcegos. 4. Por que há grande quantidades de morcegos próximos ao monumento? Porque há muitos insetos em torno do monumento, atraindo os morcegos. Comentário do grupo: Vamos aplicar inseticida para acabar com os insetos. 5. Por que há insetos em torno do monumento? O tipo de iluminação (lâmpada) atrai os insetos em torno do monumento. 77 de 98 Ação do grupo: Trocar a lâmpada por outra que não atraia inseto para o monumento. Isso fará com que os morcegos se desloquem para outro local, pois sua fonte de alimentos haverá terminado. Assim, não haverá mais dejetos de morcegos e não será mais necessária a limpeza diária do monumento, o que irá diminuir sua deterioração!!! 78 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO • Relação Efeito / Causas • Equacionar Problemas • Organiza a busca das causas • Ferramenta Essencialmente Gráfica / Visual 79 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Causas Primárias na Manufatura - 6 Ms PROBLEMA (EFEITO) MEIO AMBIENTEMATÉRIA-PRIMAMÉTODO MÁQUINAMEDIDAMÃO-DE-OBRA 80 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Causas Primárias, Secundárias. ... Problema (Efeito) Causa Primária Causa Secundária Causa Terciária Causa Secundária Causa Terciária Causa Terciária 81 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Exemplo de Representação das Causas Máquina Quebrada Mão-de-Obra Uso Inadequado Falta Treinamento Não Lubrificou Distração Negligência 82 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Marcando as Causas Importantes PROBLEMA (EFEITO) MEIO AMBIENTE MÁQUINA Causas Importantes 83 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Especificações • Problema (Efeito) Específico • Normal: Diagramas Complicados • Causas Passíveis de Ação • Layout Importante: Escreva Pouco Sobre Muitas Causas e Não Muito Sobre Poucas Causas • Problemas Complexos: Dividir Diagrama • Pode ser necessário realizar um brainstorming antes. 84 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Problema (Efeito) Específico CORTES DE MATERIAL ERRADOS E DEMORADOS CORTES DE MATERIAL EXECUTADOS COM ERRO CORTES DE MATERIAL COM MAIS DE 10 MIN. Problema genérico e abrangente Problemas específicos 85 de 98 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO Normal: Diagramas Complicados 86 de98 Seqüência do Diagrama de Causa e Efeito • Definir o problema a estudar • Realizar brainstorming para definir todas as potenciais causas • Organizar as causas primárias no diagrama (podem-se utilizar os 6Ms) • Desdobrar as causas secundárias no diagrama • Desdobrar as causas terciárias no diagrama e continuar até que as causas estejam suficientemente detalhadas e sejam identificadas as causas-raíz. 87 de 98 ExercExercíício de Apoiocio de Apoio Conforme orientação do instrutor, realizar em grupos um diagrama de causa e efeito para um problema. Apresentá-lo a turma. 88 de 98 FMEA – Análise de Modo e Efeito de Falha • É uma ferramenta de gerenciamento de risco, que visa a prevenção de problemas. Atua como fonte de ações preventivas e oportunidades de melhoria. • Avalia-se o processo/produto desejado e listam-se seus possíveis modos falhas. Isto ajuda listarmos ações preventivas para o problema não ocorra. 89 de 98 • Objetiva identificar os possíveis modos de falhas de um dado produto/processo e suas respectivas causas, bem como os efeitos dessas sobre o cliente • Determina-se o impacto de cada falha sobre o cliente, a probabilidade de uma dada causa e/ou modo de falha ocorrer e da possibilidade de se detectar o modo de falha e/ou a causa antes que o problema atinja o cliente. FMEA – Análise de Modo e Efeito de Falha 90 de 98 Passos do FMEA 1. Identificar processo a ser analisado 2. Identificar e conhecer os modos das falhas: forma pela qual ocorre a falha. Questionar: Como poderá ocorrer a falha? Que modo de falha poderá ocorrer nesta operação? 3. Descrever os efeitos de cada modo da falha: a conseqüência que o modo da falha acarretará caso ocorra. Questionar: o que irá acontecer se o processo falhar? 4. Descrever a causa de cada modo da falha: descrição concisa da discrepância que deu origem ao "Modo da Falha". Exemplos: desajustes; matéria-prima fora de especificação; falta de treinamento; 91 de 98 Passos do FMEA 5. Determinação do controle atual: são os controles que estão sendo empregados atualmente. Exemplos: sistemas de conferência, bancadas de testes, dispositivos automatizados. 6. Ocorrência: probabilidade estimada de ocorrer a "Causa da falha". ESCALA - CRITÉRIO 01 - Probabilidade muito remota de acontecer (1: 100.000 // 0,001%) 03 - Número de ocorrências baixo (1: 10.000 // 0,01 %) 05 - Número de ocorrências moderado (1: 1000 // 0,1%) 07 - Número de ocorrências alto (1:100 // 1%) 10 - Número de ocorrências em proporções alarmantes (1:10 // 10%) 92 de 98 Passos do FMEA 7. Severidade: avaliação subjetiva das conseqüências ao cliente e ao usuário na ocorrência da falha. Para avaliação, os "Efeitos de Falha" devem ser cuidadosamente analisados. ESCALA – CONSEQÜÊNCIAS 01 - O cliente e o usuário não perceberão a falha na utilização diária 03 - Tanto o cliente quanto o usuário poderão detectar a falha, porém não ocasionará reclamação ou retrabalho; 05 - O cliente detectará a falha, solicitando retrabalho; 07 - O cliente detectará a falha, solicitando retrabalho e/ou devolução. Trata-se de funcionamento deficiente do produto que afeta o usuário; 10 - Infringi regulamentos e/ou leis. São falhas que poderão causar campanha de troca. 93 de 98 Passos do FMEA 8. Detecção: assumindo que a falha ocorreu, é a probabilidade desta ser detectada antes do produto sair da empresa. ESCALA - DETECÇÃO 01 - Certamente será detectado; 04 - Provavelmente será detectado 08 - Provavelmente não será detectado; 10 - Certamente não será detectado 9. Risco (RPN): É o produto dos índices de ocorrência, severidade e detecção. Objetiva indicar prioridade às ações preventivas. 10. Ações Preventivas: implementar ações preventivas para modos de falhas com maiores índices de risco. 94 de 98 Fluxograma do FMEA 95 de 98 5W1H Pode-se utilizar os métodos de 5W1H ou 5W2H para gerenciar todo o tratamento da NC ou da OM. Objetivo do 5W1H: ferramenta para estruturar um cronograma da execução e/ou de monitoramento de trabalhos ou projetos. Neste caso, usada para estruturar o PLANO DE AÇÃO. 96 de 98 Definindo Planos de Ação pelo 5W1H O que? Por quê? Como? Onde? Quem? Quando? Descrição da NC ou OM Causa-raíz Descrição da(s) ações Setor / área Responsável Prazo 97 de 98 ExercExercíício de Apoiocio de Apoio Nos grupos, elaborar um formulário para tratamento de NCs e OMs e registrar neste documento todo o tratamento para um determinado problema (relato do problema, classificação, ações tomadas, etc.). Apresentá-lo a turma. 98 de 98 Nosso Muito Obrigado pela Participação!! Rafael Lucca Lerch rafael@portalcertificar.com.br 51 3379 0480
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