Tratamento Cirúrgico da Obesidade

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Tratamento Cirúrgico da 
Obesidade – CAEM 2016 
Ana Carolina Nader Vasconcelos Messias, MD, MSc 
Coordenadora Ambulatório de Cirurgia Bariátrica - Endocrinologia 
HFSE-RJ 
 
Roteiro 
 Epidemiologia 
 Triagem pré operatória 
 Anatomia e Fisiologia TGI 
 Técnicas Puramente restritivas 
 Técnicas Puramente disabsortivas 
 Técnicas Mistas 
 Complicações Clínicas e cirúrgicas 
 
DADOS 
EPIDEMIOLÓGICOS 
Obesidade é uma epidemia global!!! 
Cirurgia Bariátrica 
Acompanhamento pós 
operatório 
TRATAMENTO 
CIRÚRGICO 
Justificativas: hormônios 
intestinais 
 1973: colecistoquinina (CCK) – 
apetite. 
 Descoberta de ações fora do sistema 
digestivo (SNC) receptores no 
hipotálamo e tronco encefálico: fome, 
saciedade e gasto energético. 
 
CCK 
 Cels L duodeno e jejuno 
 + gordura e ptn no lúmen intestinal: 
vesícula biliar, saciedade 
 Receptores CCK1 TGI e CCK2 SNC 
 Niveis supra fisiológicos estimulam 
secreção insulina (indep GIP GLP1 ou 
glucagon) 
 
GLP1 
Hormônios intestinais: GLP1 
 
Secretado nas células L do cólon/ íleo. 
Estimula secreção de insulina glicose dependente (céls 
beta) 
Diminui secreção glucagon 
Retarda esvaziamento gástrico 
SNC: saciedade e diminuição ingesta calórica 
Glucagon-like peptide 1 as a regulator of food intake and body weight: therapeutic perspectives 
European Journal of Pharmacology Volume 440, Issues 2–3, 12 April 2002, Pages 269–279 
 GIP 
 células k após absorção de carboidratos e lipídios: int 
delgado e duodeno. 
 Secreção aumentada em resposta ingestão alimentar. 
 DPP-IV t/2: 5 a 7 minutos em humanos. 
 Estimular a secreção de insulina glicose dependente. A 
diminuição ou anulação da ação do GIP em experimentos 
animais gerou uma deficiência de insulina após a 
administração de glicose, demonstrando a função do GIP 
como uma incretina essencial 
 PO: esperada a redução do GIP. N 
 Não modificação e outros grupos aumento do GIP no pós-
operatório. A diferença na secreção deste peptídeo pode ser 
devido a variações na técnica cirúrgica. O impacto da 
alteração da dinâmica da secreção do GIP no pós-operatório 
e seus efeitos hipoglicemiantes não ficaram bem elucidados 
até o momento. 
 Oximodulina 
 +insulina, retarda 
esvaziamento 
gastrico inibe grelina 
 diminuição do apetite 
associado a aumento 
espontâneo do gasto 
energético:inativação 
pela DPP-IV. 
 PO:aumento 
 Grelina 
 Curto prazo a função 
de estimular o apetite 
X longo prazo 
controlar os estoques 
de gordura corporal. 
 Fisiológica: estimula 
o apetite e a ingestão 
alimentar. 
 Aumenta a motilidade 
e esvaziamento 
gástrico e a secreção 
ácida. 
Qual paciente é candidato a 
cirurgia bariátrica? 
• IMC 
• IDADE 
•TEMPO DE DOENÇA 
•CONTRA INDICAÇÕES 
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15 
PACIENTES COM IMC MAIOR QUE 35 KG/M² E 
AFETADOS POR COMORBIDEZES QUE AMEACEM A VIDA COMO: 
Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças 
cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, 
IAM, angina, ICC, acidente vascular cerebral, hipertensão e 
fibrilação atrial, Cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale 
 e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, 
 osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com 
indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas, 
esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, 
 infertilidade , disfunção erétil, SOP, veias varicosas e doença 
hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), 
estigmatização social e depressão. 
 
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15 
Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos 
poderão ser operados, mas além das exigências anteriores, um 
pediatra deve estar presente na equipe multiprofissional e 
seja observada a consolidação das cartilagens das epífises de 
crescimento dos punhos. 
A cirurgia em menores de 18 anos é considerada experimental. 
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15 
Quaisquer cirurgia que não seja a banda 
gástrica ajustável, a gastrectomia vertical, 
derivação gastrojejunal e Y de Roux, a cirurgia 
de Scopinaro ou de ‘switch duodenal’, são 
consideradas experimentais e não devem ser 
indicadas. 
Exames Pré Operatórios 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
ANATOMO - FISIOLOGIA 
TGI 
 Absorve 
ferro, cálcio, 
vitaminas 
lipossolúveis 
alguns 
aminoácidos 
e gordura 
História da Cirurgia Bariátrica 
• 1963 – Derivação jejuno-cólica 
• 1979 – Cirurgia de Scopinaro 
•1980 – Cirurgia de Mason 
•1986 – Bypass Gástrico 
•1990 – Switch Duodenal 
•Metade dos anos 90 - Videolaparoscopia 
 
ESCOLHA CIRÚRGICA 
TÉCNICAS RESTRITIVAS 
Balão 
Intragástrico 
 
•EDA: DRGE! 
 
•Pró cinético 
 
•Inibidores bomba 
Banda Gástrica 
 
•EDA: DRGE! 
 
•Pró cinético 
 
•Inibidores bomba 
Sleeve Gástrico 
 
•EDA: DRGE! – gastrite 
alcalina 
 
•Fundo/cardia: Ácido 
clorídrico, FI 
 
 
TÉCNICAS 
DISABSORTIVAS 
maioria dos 
nutrientes como 
açucares, 
aminoácidos, 
vitaminas C, D, 
K, B1, B2, B3, 
B6, B12, 
potássio, 
fósforo e 
gorduras. 
Absorve vitamina B12, sódio, 
cloro, potássio e sais biliares. 
Superproliferação 
bacteriana 
Artrite-dermatite 
TÉCNICAS MISTAS 
•Grampeamento com secção do 
estômago (formando a 
gastroplastia ou câmara gástrica), 
reduzindo sua capacidade em 
mais de 90%, 
 
•Desvio (Bypass) do intestino de 
1,5 a 2 metros (normal de 4 a 7 
metros) 
 
•Gastroplastia é ligada ao 
intestino desviado (gastro-entero 
anastomose), para que a comida 
possa passar novamente. 
GBP 
GBP 
Gastrectomia (retirada do 
estômago) parcial ou um 
grampeamento com secção 
simples do estômago, reduzindo 
sua capacidade em cerca de 
50%, 
 
Intestino delgado é seccionado a 
2,5 metros de onde ele termina 
no íleo e é feito um desvio 
(Bypass) do intestino a cerca de 
cerca de 80 cm do ceco. 
 
Gastroplastia é ligada ao intestino 
distal desviado (gastro-entero 
anastomose) com o íleo, para 
que a comida possa passar 
novamente. 
Scopinaro 
50 cm 
Gastroplastia mantém a válvula 
natural (piloro). (-85%) 
 
 
Esse alimento percorre 2 metros 
de íleo onde recebe o suco bileo-
pancreático. A mistura percorre 
100 cm e desemboca no intestino 
grosso. 
 
Essa cirurgia tem um fator 
limitante a ingestão alimentar 
(piloro) logo o paciente come 
menos que o paciente que tem a 
cirurgia de Scopinaro. 
 
 
 
 
. 
Duodenal Switch 
100 cm 
Proteínas 
Mínimo 60mg/d 
1.5g/kg de peso ideal 
>2.1g/kg peso ideal - ??? 
Desnutrição: 3-4 semanas enteral ou 
parenteral 
 Reconstrução??? 
Polivitamínicos 
 Triagem – menor quantidade possível 
 Polivitamínico-mineral 
◦ Cálcio – 1200-1500mg/d 
◦ Vit D3 – 3000UI/d para >30ng/ml 
◦ Tiamina – 20-30 mg/dia (até100mg IV/IM) 
◦ Ác. Fólico 400mcg/d 
◦ Ferro 45-60 mg/d 
◦ Vit B12 – níveis normais séricos (1-
2.000mg/d) 
Anemia 
P.O. 
◦ 40-65mg/dia, ferro elementar (200-400mg de 
sulfato de ferro) 
◦ 100mg mulheres menacme (400-800mg sulfato 
de ferro) 
Maioria suplementos – 10-20mg/comp 
Deficiência 
◦ 300mg/dia (3- 4 cp de 65mg ferro elementar ) 
◦ IV 20mg ferro elementar – ml 
◦ Noripurum 200mg/5ml – 1ampola em SF0,9%200-300ml- 90 -180 minutos 
 Hidrocortisona 100mg IV, pré; hidroxizine dia 
 
Metabolismo Ósseo 
Deficiência Manutenção 
Gastroplastia redutora: diminuição da 
acidez gástrica:citrato de cálcio. 
Cada 1g de citrato de cálcio possui 400mg 
de cálcio elementar. 
Cálcio elementar: 1,2-2g dia. 
 
Níveis séricos abaixo de 30ng/ml, 
inicialmente reposição por dose oral 
durante 8 semanas seguido de nova 
dosagem sérica: 
Vitamina D2 ou D3 – 
 50.000UI semanal OU 
6.000UI diário 
 
Hipocalcemia severa não responsiva a 
esquemas anteriores: 
Calcitriol 0,25-1mg; 1-2 vezes ao dia 
 
 
 
 
Após atingir níveis séricos suficientes 
(>30ng/dl), 
a dose de manutenção deverá ser reduzida, 
com dosagens séricas periódicas semestrais: 
•Vitamina D2 ou D3 – 
o 1.500-2.00 0UI diário 
 
Cálculo 
Colelitíase 
Após 1 ano – maior 
perda 
 
USG seriado 
 
Ácido ursa cólico 
(300- 1200mg/d) 
 
Hiperoxalúria 
Mal absorção intestinal 
Prevenção: 
◦ Tipo de cirurgia 
(disabsortivas) 
◦ Prevenção: 
hidratação 
◦ Cálcio 800mg + 
citrato 100mEq+ K 
40 mEq 
 
HAS 
 RR 5.9 melhora em 3-4 anos 
 S.O.S – falha longo tempo 
 Não retirar no PO a não ser por 
hipotensão 
DM / Hipoglicemia PO 
Persistência 
PO imediato: 
140-180mg/dl 
Tardio: metformina, 
incretinomiméticos 
Hipoglicemia 
Dumping: octreotide 50mg SC 30` 
Hipoglicemia hiperinsulinêmica: 
NIPHS: Dumping+secreção 
inapropriada de insulina após 
GB 
Octreotide, acarbose, diaxózido, 
reversão cirurgica, pancreat. 
Melhora de comorbidades no 
Bypass 
Doença % Melhora % Remissão 
Diabetes mellitus 100 80 
DRGE 96 72 
Hipercolesterolemia 96 63 
Edema periférico 96 41 
Apnéia do sono 93 74 
Hipertensão 88 70 
Osteoartrite 88 41 
Gota 86 72 
Hipertrigliceridemia 86 57 
Incontinência urinaria 83 44 
Asma 82 13 
Depressão 55 8 
Buchwald H et al., JAMA 2005 Apr 13; 293(14):1728 
Complicações Cirúrgicas Bariátricas 
 
Sangramento Intra-abdominal 
Deiscência e Sepse 
Obstrução Intestinal 
 
Taquicardia progressiva e persistente, 
>120 bpm, é o sinal mais sensivel de 
uma complicação potencialmente 
cirúrgica no pós-operatório do paciente 
obeso mórbido. 
 Sinais de Alerta 
 
Sinais Vitais Instáveis 
Febre 
Hipotensão 
Taquicardia>120bpm x 4 horas 
Taquipnéia 
Débito urinário reduzido 
 
Hematêmese, enterorragia, melena ou dreno com saida de sangue 
Dor abdominal ou cólica >4 horas 
Náusea e vômitos >4horas 
Vômito e dor abdominal 
 
 CHAME UM CIRURGIÃO!!!! 
Obrigada! 
 
anacarolinanaderv@gmail.com