Artigo radiologia sub 42

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Abordagem diagnóstica para anormalidades mediastinais
Várias reflexões mediastinais, que são vistas na radiografia convencional, representam pontos de contato entre o mediastino e o pulmão adjacente. Distorções dessas reflexões são a chave para detectar e interpretar alterações mediastinais. Massas do mediastino anterior podem ser identificadas pelo sinal de sobreposição do hilo com linhas mediastinais posteriores preservadas. O alargamento da linha paratraqueal direita e a convexidade relativa da janela aorto-pulmonar indicam alteração do mediastino médio. Obliteração do recesso ázigo-esofágico podem resultar de doença do mediastino médio ou posterior. Massas paravertebrais obliteram as linhas paraespinhais, e a localização das massas acima do nível das clavículas pode ser inferida pelas margens laterais, que são nítidas em massas posteriores, mas não em massas anteriores. As divisões do mediastino não são absolutas; entretanto, referenciando ao local anatômico da reflexão mediastinal numa tentativa de localizar com mais precisão uma anormalidade pode ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial. Identificação do compartimento mediastinal envolvido ajuda a determinar qual exame de imagem pode ser mais apropriado para continuar a investigação.
INTRODUÇÃO
Com o desenvolvimento dos métodos de imagem tomográficos, alterações mediastinais podem ser facilmente identificadas. Entretanto, essas alterações podem se manifestar inicialmente na radiografia convencional. A radiografia torácica é um exame muito comum, e identificar uma massa inesperada é importante. O conhecimento das reflexões normais do mediastino que podem ser visualizadas no mediastino é crucial para identificar uma massa mediastinal. Essas reflexões mediastinais podem ajudar também a identificar a localização da massa, guiando diagnóstico diferencial e possibilidade de influenciar na escolha do exame de imagem mais apropriado para continuar a investigação.
Nesse artigo, revisamos os métodos de divisão do mediastino, demonstramos a anatomia normal para cada compartimento e discutimos e ilustramos as reflexões normais do mediastino e como sua presença ou distorção pode revelar uma doença mediastinal.
DIVISÃO DO MEDIASTINO
Anatomistas dividem o mediastino em 4 partes: Superior, localizada acima do plano transverso do tórax. O mediastino inferior divide-se em 3: anterior, médio e posterior. O médio é a parte delimitada pelo pericárdio e arco aortico. Este localiza-se entre os compartimentos anterior e posterior.
O método de divisão de Felson é baseado nos achados numa radiografia de perfil. Uma linha do diafragma à abertura torácica ao longo da parede posterior do coração e anterior à traqueia separa os compartimentos anterior e médio do mediastino, enquanto uma linha que conecta pontos 1cm posterior às margens anteriores dos corpos vertebrais separa os compartimentos posterior e médio.
Mediastino Anterior
É delimitado anteriormente pelo esterno, posteriormente pelo pericárdio, aorta, veias braquiocefálicas; superiormente pela entrada torácica; inferiormente pelo diafragma. Contém o timo, linfonodos, tecido adiposo e veias mamárias internas. A tireoide é tradicionalmente considerada um componente do mediastino anterior. Massas podem ser subdivididas entre pré-vasculares e pré-cardíacas.
Linha de junção anterior: consiste no achado radiográfico que corresponde à sobreposição das quatro camadas de pleura separando os pulmões posteriormente, no terço superior do esterno. Corre obliquamente da região superior direita para a inferior esquerda e não se extende pela junção manúbrio-esternal. 
Massas do mediastino anterior podem obliterar a linha de junção anterior, enquanto é usual que a preservação de linhas posteriores ajuda a identificar que a localização da massa é anterior. O sinal de sobreposição do hilo é presente quando uma massa oblitera a visualização do hilo, indicando que uma massa está anterior ou posterior ao hilo, de forma que se as reflexões posteriores do mediastino, como a margem da aorta descendente, estiverem preservadas, indica que a massa é anterior.
A localização craniocaudal e a densidade tecidual da massa pode ajudar a desenvolver diagnósticos diferenciais. Massas mediastinais anteriores que estão em contato com o diafragma incluem coxim de gordura epicárdica, cisto pleuro pericárdico e hérnia de Morgagni. Um coxim de gordura epicárdica pode obliterar a silhueta cardíaca e possui densidade relativamente baixa. A presença de gás intestinal associado a massa mediastinal anterior que está em contato com o diafragma constitui o diagnóstico da hérnia de Morgagni. As limitações dos diagnósticos diferenciais par aum compartimento específico são exemplificadas pela doença da tireoide. Intimamente relacionada a traqueia, um bócio retroesternal pode não se limitar ao mediastino anterior, já que pode migrar ao longo do curso da traqueia, entre o mediastino médio e posterior. Assim, podem ocorrer alterações das linhas do mediastino médio e posterior. Apesar do envolvimento de outros compartimentos ser possível no bócio mergulhante, no nível das clavículas é possível diferenciar se a localização da massa é anterior, a partir da sua margem lateral. Massas posteriores acima do nível da clavícula possuem interface com o pulmão e por isso tem um contorno nítido e bem definido. Já as massas anteriores acima do nível da clavícula não tem interface com os pulmões, por isso, não tem um contorno bem definido.
Mediastino médio
É delimitado anteriormente pelo pericárdio, posteriormente pelo pericárdio e pela parede posterior da traqueia, superiormente pela entrada torácica, e inferiormente pelo diafragma. Seu conteúdo inclui o coração e o pericárdio, a aorta ascendente e transversa, a veia cava superior (VCS), a veia cava inferior (VCI), as veias braquiocefálicas, as veias pulmonares, a traqueia e os brônquios principais, linfonodos, nervos frênicos, vagos, e laríngeos recorrentes esquerdos.
A janela aortopulmonar é um espaço no mediastino médio delimitado superiormente pela margem inferior do arco da aorta, inferiormente pela margem superior da artéria pulmonar esquerda, anteriormente pela parede posterior a aorta ascendente, posteriormente pela parede anterior da aorta descendente, medialmente pela traqueia, pelo brônquio principal esquerdo e esôfago e, lateralmente, pelo pulmão esquerdo. Esse espaço contém linfonodos, o nervo laríngeio recorrente esquerdo, emergindo do nervo vago, as artérias brônquicas esquerdas, o ligamento arterioso e gordura.
Linha paratraqueal direita: é vista projetando-se a partir da VCS. É formada pela traqueia, tecido conjuntivo mediastinal, e pleura paratraqueal. É visível devido ao tecido de baixa densidade que a circunda de cada lado. A linha paratraqueal direita deve possuir largura uniforme. Num estudo, essa linha foi visível em 94% dos pacientes, com uma largura normal variado de 1 a 4 mm. Uma linha paratraqueal de 5mm ou mais de largura é considerada alargada. A veia ázigo vai até a margem inferior da linha paratraqueal direita no ângulo traqueobrônquico. Existem artigos que demonstram um tamanho normal para a veia ázigo de limite superior entre 6 e 7 mm, mas muitos autores consideram que um diâmetro transverso de 10 mm ou menos pode ser considerado normal. Na gravidez, a veia ázigo pode dilatar até um valor máximo normal de 15 mm. Possíveis causas de dilatação patológica da veia ázigo incluem insuficiência cardíaca congestiva, dilatação ventricular direita, insuficiência tricúspide e pericardite constritiva.
A linha paratraqueal direita pode ser alargada pela anormalidade de qualquer destes componentes, desde a mucosa da traqueia até o espaço pleural. Massas paratraqueais, mais comumente linfadenopatias podem obliterar a linha paratraqueal direita pela interrupção da interface ar/tecido mole entre a traqueia e o pulmão.
Reflexões mediastinais na janela aortopulmonar
A radiografia da borda da janela AP estende-se do botão aórtico até a artéria pulmonar esquerda.
Essa borda pode ser côncava ou reta com o pulmão adjacente, com uma borda reta sendo considerada normal. Uma borda convexa entre a janela AP e o pulmão é considerada anormal. Existem duas outras linhas que foram descritas como estando em proximidade a essa região, mas essas linhas são separadas e distintas da janela AP. Anterior à janela AP, a reflexão aortico-pulmonar estende do arco aórtico ao nível do brônquio principal esquerdo, que é usualmente continuo com a borda cardíaca esquerda. Esta reflexão representa uma interface entre o pulmão e o mediastino ao longo do tronco pulmonar e através do arco aórtico. Várias configurações da reflexão aórtico-pulmonar foram descritas; entretanto, essa reflexão não é sempre vista. Um recesso pré-aórtico pode ser visto no aspecto posterior da janela AP. Essa reflexão mediastinal é criada pela interface entre o pulmão e o mediastino anterior até a aorta descendente e usualmente é reta ou côncava em relação ao pulmão em sua extremidade superior. É cpmsoderada equivalente ao recesso àzigo-esofágico à esquerda. 
Uma convexidade anormal do contorno da janela AP sugere uma alteração mediastinal, mais comumente linfadenopatia, enquanto um contorno reto pode representar variações causadas pelo acúmulo de gordura. Similarmente, excesso de gordura no mediastino pode causar alargamento mediastinal aparente. Anormalidades vasculares como aneurisma de aorta podem distorcer a janela AP.