AULA 5 - SINAIS VITAIS.ppt

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Sistematização do
Cuidar I
Prof. Paula Giolito
SINAIS VITAIS
• PROVÊ DADOS PARA DETERMINAR O ESTADO NORMAL DE SAÚDE
DO CLIENTE;
• FAZ PARTE DA ANAMNESE / EXAME FÍSICO;
• INDICAM EFICÁCIA DAS FUNÇÕES CIRCULATÓRIA, RESPIRATÓRIA,
NEURAL E ENDÓCRINA;
• A ROTINA DE AFERIÇÃO DEVE SER ADAPTADA ÀS NECESSIDADES E
CONDIÇÕES DO CLIENTE;
• RESPONDA SEMPRE: QUANDO? ONDE? COMO? POR QUEM?
QUANDO VERIFICAR?
• ADMISSÃO;
• ROTINA ESQUEMATIZADA;
• ANTES E DEPOIS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO;
• ANTES E DEPOIS DE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO INVASIVO;
• ANTES, DURANTE E DEPOIS DA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS QUE
AFETEM FUNÇÃO CARDIOVASCULAR, RESPIRATÓRIA E DE CONTROLE DA
TEMPERATURA;
• QUANDO MUDA CONDIÇÃO FÍSICA DO CLIENTE (PERDA DA CONSCIÊNCIA,
AUMENTO DA DOR, ETC.);
• ANTES E DEPOIS DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM QUE ALTEREM
SINAIS VITAIS (DEAMBULAÇÃO, EXERCÍCIOS);
• APÓS RELATO DE SINTOMAS INESPECÍFICOS OU DESCONFORTO FÍSICO.
SINAIS VITAIS
•TEMPERATURA
•PULSO
•RESPIRAÇÃO
•PRESSÃO ARTERIAL
PULSO
INDICADOR DE
ESTADO
CIRCULATÓRIO
• 60 A 70 ML ENTRAM NA AORTA = VOLUME DA PULSAÇÃO
	 ONDA VAI SE MOVENDO  SENTE NA PELE, NA
PAREDE DAS ARTÉRIAS.
• FC = NÚMERO DE PULSAÇÕES POR MINUTO.
• VOLUME BOMBEADO PELO CORAÇÃO EM 1 MINUTO =
DÉBITO CARDÍACO = FREQUÊNCIA DE PULSO X VOLUME
EJETADO.
• NORMAL = 5.000 ML (5 LITROS) POR MINUTO.
• ↑ FREQUÊNCIA CARDÍACA, ↓ PRESSÃO ARTERIAL (POIS O
CORAÇÃO TEM MENOS TEMPO DE SE ENCHER).
Estetoscópio
	OLIVAS
		BINAURAS
TUBO DE BORRACHA / VINIL
CAMPÂNULA
DIAFRAGMA
CAMPÂNULA
• SONS DE BAIXA INTENSIDADE
	• CARDÍACOS
	• VASCULARES
• POSICIONAR DE LEVE, SEM APERTAR....
DIAFRAGMA
• SONS DE ALTA INTENSIDADE
• INTESTINO
• CORAÇÃO
• PULMÃO
• TEM QUE APERTAR
O QUE AVALIAR?
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FREQUÊNCIA
RITMO
FORÇA
IGUALDADE
APICAL
RADIAL
FREQUENCIA–PARÂMETROS
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LACTENTES – 120 A 160
INFANTES – 90 A 140
PRÉ-ESCOLARES - 80 A 110
ESCOLARES – 75 A 100
ADOLESCENTES – 60 A 90
ADULTOS – 60 A 100
O QUE ALTERA A
FREQUÊNCIA?
• POSIÇÃO: DEITADO ↓ , EM PÉ ↑
• EXERCÍCIO FÍSICO: POUCO TEMPO ↑, ATLETAS ↓
• TEMPERATURA: FEBRE/CALOR ↑, HIPOTERMIA ↓
CONTINUAÇÃO...
• EMOÇÕES: DOR AGUDA/ANSIEDADE/SIMPÁTICO ↑, DOR
GRAVE/PARASSIMPÁTICO ↓
• DROGAS: CRONOTRÓPICAS (+) ↑, CRONOTRÓPICAS (-),
BETABLOQUEADORES, BLOQUEADORES DE CÁLCIO ↓
• HEMORRAGIA: PERDA DE SANGUE ↑
• PULMÃO: ASMA, BRONQUITE, DPOC ↑
DÉFICIT DE PULSO=DEFEITO
NA ONDA
AVALIAR PULSOS RADIAL E APICAL JUNTOS, AO
MESMO TEMPO, COM AJUDA DE UM COLEGA.
TÁ, MAS E DAÍ?
• TAQUICARDIA / TAQUISFIGMIA = ↑ 100 BPM
• BRADICARDIA / BRADISFIGMIA = ↓ 60 BPM
• CARDIA: PULSO APICAL
• SFIGMIA: PULSO RADIAL
RITMO
• ARRITMIA = DÉBITO CARDÍACO INADEQUADO
• REGULARMENTE IRREGULAR
• IRREGULARMENTE IRREGULAR
FORÇA=AMPLITUDE
• FORTE / FRACO
• FILIFORME / AMPLO
IGUALDADE
	• AVALIAR DIREITO E ESQUERDO AO MESMO TEMPO
		(EXCETO O CAROTÍDEO!!!!!!!)
	• SIMÉTRICO OU ASSIMÉTRICO.
	• PRESSIONAR AMBAS AS ARTÉRIAS CARÓTIDAS AO
		MESMO TEMPO, PODE IMPEDIR FLUXO SANGUÍNEO
		PARA O CÉREBRO.
• AFERIR
A
CARÓTIDA
REPETIDAS
VEZES
PODE
DESREGULAR OS BAROCEPTORES, FAZENDO PRESSÃO
CAIR.
ÁREAS PARA VERIFICAÇÃO
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TEMPORAL
CAROTÍDEA
APICAL
BRAQUIAL
RADIAL
ULNAR
FEMORAL
POPLÍTEO
TIBIAL POSTERIOR
PEDIS DORSALIS
PROCESSO DE ENFERMAGEM
	• DETERMINE NECESSIDADE DE AFERIÇÃO
	• NOTE FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÕES NO PULSO APICAL
		(DOENÇAS, DOR TORÁCICA, DOR AGUDA, EXAMES INVASIVOS,
		INFUSÃO DE MUITO LÍQUIDO, HEMORRAGIA, MEDICAMENTOS,
		ETC)
	• AVALIE SINAIS E SINTOMAS DE ALTERAÇÃO NO VOLUME EJETADO
		E NO DÉBITO (DISPNÉIA, FADIGA, DOR, ORTOPNÉIA, DESMAIO,
		PALPITAÇÕES, DISTENSÃO DE VEIA JUGULAR, EDEMAS, CIANOSE,
		PALIDEZ DA PELE, ETC)
	• AVALIE FATORES QUE INFLUENCIAM NA FREQUÊNCIA E NO RITMO
		(IDADE, EXERCÍCIOS, MUDANÇA DE POSIÇÃO, EQUILÍBRIO
HÍDRICO,
MEDICAÇÕES,
TEMPERATURA,
ESTIMULAÇÃO
	SIMPÁTICA, ETC)
• ENCORAJE PACIENTE A RELAXAR E NÃO FALAR
• DETERMINE FC APICAL E RADIAL BASAL ANTERIOR
• FAÇA HIGIENE DAS MÃOS
PULSO RADIAL
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EXPLIQUE PROCEDIMENTO
POSICIONE O CLIENTE
HIGIENIZE AS MÃOS
LOCALIZE A ARTÉRIA COM O DEDO INDICADOR E DEDO MÉDIO
NÃO USE O POLEGAR, POIS ELE POSSUI PULSAÇÃO PRÓPRIA FORTE
SINTA O PULSO
OBSERVE SE ELE É AMPLO, FORTE, DÉBIL OU FINO
ESPERE REGULARIZAR, SENTIR COM CERTEZA
COMECE A CONTAR DO ZERO!
SE ESTIVER REGULAR, MEÇA POR 30 SEGUNDOS E MULTIPLIQUE POR 2
SE ESTIVER IRREGULAR, MEÇA POR 1 MINUTO, AVALIE FREQUÊNCIA E PADRÃO
DE IRREGULARIDADE
SE ESTIVER IRREGULAR, AVALIE APICAL COM AJUDA DE UM COLEGA.
HIGIENIZE AS MÃOS
COMPARE FREQUENCIAS ANTERIORES
CORRELACIONE COM OUTROS SINAIS VITAIS
REGISTRE
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PULSO APICAL
EXPLIQUE O PROCEDIMENTO
FECHE A CORTINA
DEITE OU SENTE O CLIENTE
EXPONHA SEU LADO ESQUERDO
ENCONTRE O ÂNGULO DE LOUIS (ABAIXO DO MANÚBRIO DO OSSO ESTERNO, QUANDO ELE SE UNE
AO CORPO DO OSSO ESTERNO)
O 2º ESPAÇO INTERCOSTALESTÁ AO LADO ESQUERDO DO ÂNGULO DE LOUIS. LOCALIZE-O COM OS
DEDOS
DESÇA ATÉ O QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL
LOCALIZE A LINHA HEMICLAVICULARMÉDIA ESQUERDA
SINTA A ONDA COM AS MÃOS
ESQUENTE O DIAFRAGMA POR 5 A 10 SEGUNDOS NAS MÃOS
POSICIONE O DIAFRAGMA (APERTE)
AUSCULTE CADA “TUM-TÁ”
ESPERE REGULARIZAR
COMECE A CONTAR DO ZERO!!!!!
SE ESTIVER REGULAR, CONTE POR 30 SEGUNDOS E MULTIPLIQUE POR 2
SE ESTIVER IRREGULAR, CONTE POR 1 MINUTO
VISTA A ROUPA DO CLIENTE
LIMPE OLIVAS E DIAFRAGMA COM ÁLCOOL
HIGIENIZE AS MÃOS
COMPARE FREQUENCIAS ANTERIORES
CORRELACIONE COM OUTROS SINAIS VITAIS
REGISTRE
OSSO ESTERNO
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM
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INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE
ANSIEDADE
DÉBITO CARDÍACO DIMINUÍDO
MEDO
DEFICIÊNCIA / EXCESSO DE VOLUME DE LÍQUIDOS
TROCA GASOSA PREJUDICADA
HIPERTERMIA
HIPOTERMIA
DOR AGUDA
PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ
RESULTADOS INESPERADOS
• PULSO FRACO E FILIFORME
• AVALIE DOS DOIS LADOS, BUSCANDO SINAIS DE OBSTRUÇÃO
• AVALIE COMPLETAMENTE TODOS OS PULSOS
• OBSERVE SINTOMAS ASSOCIADOS À BAIXA PERFUSÃO (PALIDEZ,
TEMPERATURA FRIA DISTALMENTE)
• MEÇA RADIAL E APICAL SIMULTANEAMENTE, COM AJUDA DE COLEGA,
PARA AVALIAR DÉFICIT DE PULSO
• PULSAÇÃO APICAL É INFERIOR A 60/BPM
• AVALIE FATORES QUE ALTERAM FC (DROGAS, ETC)
• AVALIE FATORES RELACIONADOS A QUEDA DO DÉBITO
• PULSAÇÃO APICAL SUPERIOR A 100/BPM
• AVALIE FEBRE, ANSIEDADE, DOR, EXERCÍCIOS RECENTES, HIPOTENSÃO,
OXIGENAÇÃO REDUZIDA, DESIDRATAÇÃO
• VERIFIQUE DEMAIS SINAIS VITAIS
• AVALIE FATORES ASSOCIADOS À QUEDA DO DÉBITO (DOR TORÁCICA,
DISPNÉIA, TONTEIRA, ETC).
RELATOS
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REGISTRE FC E O LOCAL DA MEDIDA
RELATE SE FEZ ALGUMA MEDICAÇÃO ANTES
RELATE ACHADOS ANORMAIS
AVISE ALGUÉM
PRESSÃO ARTERIAL
FORÇA EXERCIDA SOBRE
	AS PAREDES DE UMA
ARTÉRIA PELO SANGUE
QUE PULSA SOB A
PRESSÃO DO CORAÇÃO
Pressão de Pulso
	•≠ entre Sistólica e Diastólica
• Reflete
interrelações
entre
débito
cardíaco, resistência vascular periférica,
volume
de
sangue,
viscosidade
e
elasticidade arterial.
• DC = VE X FC
//
PA = DC X RVP
• Viscosidade = hematócrito (percentual de hemácias no volume total de
sangue), ↑ viscosidade, ↑ PA.
• Elasticidade = em determinadas doenças, o tecido muscular das artérias é
substituído por tecido fibroso, ↑ RVP, ↑ PA.
• Estresse = ↑ FC, ↑ DC, ↑ RVP, ↑ PA.
• Etnia = afro-americanos
• Gênero = Homens ↑, Mulheres ↑ na menopausa.
• Variação diurna = ↓ manhã, ↑ noite.
• Medicações = sempre perguntar se usa alguma medicação.
• Outros: após exercícios tende a cair – em idosos é comum cair após
alimentação.
Aferição da PressãoArterial• 1 – Invasiva – em ambiente de cuidados intensivos
• 2 – Não invasiva – esfigmomanômetro e estetoscópio
ES–FIG–MO–MA–NÔ–ME-TRO
• Composto por: MANÔMETRO DE PRESSÃO, TECIDO
OCLUSIVO, PÊRA COM VÁLVULA.
• Aneróides (portátil), Mercúrio (hospitalar).
• SEMPRE TEM QUE SAIR DO ZERO!
• O importante é sempre aferir na mesma posição. Dor,
ansiedade ou esforço podem alterar a pressão. No domicílio,
normalmente a pressão é mais baixa.
• Síndrome do Jaleco Branco.
Regrinhas
• Na 1ª avaliação, sempre aferir em ambos os braços.
• Há uma ≠ de 5 a 10 mmHg entre os braços.
• Após, aferir sempre no braço que apresentou pressão mais alta.
• Acima de 10mmHg de diferença entre os braços, é sinal de
problema.
• 1ª Pergunta: qual sua pressão normal? (aproveite para educá-lo,
ok?)
• Aferir de pernas cruzadas aumenta.
• Descer de 2 em 2 mmHg / segundo.
1905–Sons de Korotkoff
• 1º SOM = Seu INÍCIO corresponde à sistólica;
• 2º SOM = Murmúrio / ruído a medida que esvazia;
• 3º SOM = É creptante e mais intenso;
• 4º SOM = Abafado e de baixa intensidade. Em lactentes e
crianças é onde se afere a diastólica (segundo Potter e Perry);
• 5º SOM = É quando o barulho acaba. É onde afere-se a
diastólica em adultos e adolescentes (segundo Potter e Perry).
PALPAÇÃO
É útil em clientes com pulsação fraca.
Instala o manguito, infla palpando a
artéria radial, registra o valor onde
parou de sentir a pulsação.
Para continuar a aferição, inflar o
manguito até 30 mmHg acima do local
onde o pulso deixou de ser palpável.
REGISTRO-EXEMPLO
• BRAÇO DIREITO – 130 / 70 mmHg – em pé. (AFERIÇÃO
CLÁSSICA)
• BRAÇO ESQUERDO – 90 / __ - deitado. (PALPAÇÃO)
• BRAÇO DIREITO – 180/94 mmHg – com hiato auscultatório
entre 180 e 160 mmHg – sentado. (COM HIATO)
HIATO AUSCULTATÓRIO
• Entre o 1º e 2º som, ocorre tipicamente o intervalo
auscultatório (hiato). Com isso você pode achar que a PAS é ↓
e a PAD é ↑.
PA em membros inferiores
• Local de ausculta: na artéria poplítea (coxa), tibial posterior ou
Pediosa (tornozelo).
• O manguito deve ser largo e longo (coxa).
• Decúbito ventral ou dorsal (coxa), se dorsal fletir um pouco
a perna.
• A PAS no membro inferior é de 10 a 40 mmHg mais ALTA, mas
a diastólica é a mesma.
APARELHOS ELETRÔNICOS
• Princípio da oscilometria.
• Ouve os sons das ondas. Tem que aferir e auscultar antes.
• Envolve limites, intervalos e alarmes programáveis.
• Se houver barulho, pode interferir no resultado.
• Se tem FC irregular, obstrução vascular, calafrios, convulsões,
tremores excessivos, se não coopera e se tem PAS < 90 mmHg
não pode usar eletrônico.
• Falar durante aferição pode aumentar de 10 a 40% a pressão.
Autoaferição
• A autoaferição exige mais calibragem, tem que saber
posicionar muito bem.
• Os de farmácia variam de 5, 10 ou mais mmHg.
• De qualquer forma, é bom para promover saúde.
• Vantagens: sujeito se torna protagonista, autônomo.
• Desvantagens: ficam mais alarmados, fazem automedicação,
aferem PA erradamente, uso errado.
• TEM QUE EDUCAR!
EM CASO DE DÚVIDA,
	PERGUNTE PARA SEU
COLEGA!!
É IMPORTANTE REGISTRAR O
VALOR EXATO!!
EM CRIANÇAS, EXPLIQUE O
PROCEDIMENTO DIZENDO QUE
SERÁ COMO “UM ABRAÇO
FORTE EM SEU BRAÇO”. USE O
ESFIGMOMANÔMETRO
PEDIÁTRICO.
Valores Aceitáveis–Potter e
Perry
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Recém-nato = 70 - 40 mmHg
1 mês = 85 - 54 mmHg
1 ano = 95 – 65 mmHg
6 anos = 105 – 65 mmHg
10 a 13 anos = 110 – 65 mmHg
14 a 17 anos = 120 – 75 mmHg
> 18 anos = 120 – 80 mmHg
Parâmetros–Ministério da
Saúde
TÉCNICA CONFORME
MINISTÉRIO DA
SAÚDE
Situações Especiais Segundo o
MS
• Em crianças: A determinação da pressão arterial em crianças é
recomendada como parte integrante de sua avaliação clínica.
Critérios a serem observados:
• A largura da bolsa de borracha do manguito deve
corresponder a 40% da circunferência do braço;
• O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve
envolver 80% a 100% da circunferência do braço;
• A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de
Korotkoff.
• Em Idosos: No idoso, há dois aspectos importantes:
• Maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no
desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do
manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II
dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira
pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica;
• Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão
arterial falsamente elevado em decorrência do enrijecimento da
parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de
Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o
desaparecimento do pulso radial. Se a artéria for palpável após
esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é
considerado Osler-positivo.
• Em gestantes:
• Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante
seja feita na posição sentada.
• A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na
fase V de Korotkoff.
Técnica segundo Potter e Perry
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Avalie sinais e sintomas de PA aumentada ou diminuída
Escolha local de aferição
Escolha manguito
Verifique PA anterior
Identifique fatores de risco para interferência:exercício, café, cigarro 30 minutos
antes
Lave as mãos
Peça para o cliente relaxar por cinco minutos e não fale
Posicione antebraço ao nível do coração
Não coloque o manguito sobre a roupa
Palpe a artéria braquial, radial ou poplítea
Coloque o manguito com as setas nas artérias, totalmente vazio
Infle o manguito palpando a artéria de escolha
Marque o valor mostrado quando a palpação deixar de ser sentida (SISTÓLICA)
Solte tudo
Aguarde 30 segundos
Continuação...
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Posicione olivas do estetoscópio
Não deixe o esteto encostar em nada
Feche bem a válvula da pera
Infle 30 mmHg acima de onde o valor da palpação deixou de ser
sentido
Lentamente libere, de 2 a 3 mmHg / segundo
Marque quando o 1º som começar a ser ouvido (SISTÓLICA)
Continue esvaziando lentamente
Marque quando o 5º som não for mais ouvido
Ouça mais 10 a 20 mmHg depois do fim do último som.
• JOINT COMMISSION = Verificar a média de 2 ou mais leituras, em
	dois minutos. Se der uma diferença de mais de 5 mmHg, tem que
	aferir mais vezes.
Continuação...
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Discuta os achados
Lave as mãos
Posicione o cliente
Compare as leituras anteriores
Correlacione os achados com outros sinais vitais, sinais e
sintomas.
Histórico segundo MS
• Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
• História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão;
adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença
arterial coronária: sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca;
doença vascular encefálica; doença arterial periférica; doença renal; diabete
melito; indícios de hipertensão secundária; gota.
• Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia,
tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso
características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.
• História pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.
• História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana
prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e
súbita de familiares próximos.
• Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão,
ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de
escolaridade.
• Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura
saturada e cafeína.• Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial
ou interferir em seu tratamento (corticoesteróides, anti-inflamatórios,
anorexígenos, anti-depressivos, hormônios).
• Atividade física.
Há outros métodos para caracterizar a pressão usual dos indivíduos. A
Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) é o registro da
pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três
à noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa
treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho com aparelhos
validados. São consideradas anormais na MRPA as médias, de pelo menos
12 medidas, de pressão arterial acima de 135/85 mm Hg.
A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é o método que
permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24
horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e
durante o sono. São consideradas anormais na MAPA as médias de
pressão arterial de 24 horas, vigília e sono acima de 130/80, 135/85 e
120/70 mm Hg, respectivamente.
Em casos excepcionais pode ser necessária a avaliação da pressão arterial
em situações do cotidiano, sem interferência da equipe médica, através de
MAPA ou MRPA. As indicações mais freqüentes são avaliação de efeito do
avental branco e avaliação terapêutica anti-hipertensiva, quando em
tratamento otimizado e persistência de níveis elevados, ou indícios de
progressão em órgão-alvo com controle adequado da pressão arterial em
visitas ambulatoriais.
DIAGNÓSTICOS
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Intolerância à atividade
Ansiedade
Débito cardíaco diminuído
Débito cardíacos aumentado
Deficiência / Excesso de volume de líquido
Risco de lesão
Dor aguda
Perfusão Tecidual Ineficaz
Resultados Inesperados
	• Não consigo auscultar
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Avalie débito cardíaco diminuído
Palpe a artéria radial e posicione o manguito novamente
Use a palpação obrigatoriamente
Deite o cliente
Notifique o médico
• Sistólica é < que 90 mmHg
	• Repita a aferição por ambos os métodos
	• Notifique o médico
• PA está elevada acima da média
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•
Repita aferição por ambos os métodos
Avalie presença de cefaleia, confusão mental, fadiga.
Relate PA elevada e sintomas
Notifique o médico
•REGISTRE
•ORIENTE
•AVALIE O CUIDADO DOMICILIAR E
CONHECIMENTO DO CLIENTE
TEMPERATURA
≠ ENTRE CALOR
PRODUZIDO E CALOR
PERDIDO
IMPORTÂNCIA
•FUNCIONAMENTO DE CÉLULAS;
•LIMITE DE REPRODUÇÃO DE
MICROORGANISMOS;
•HOMEOTERMIA.
•A temperatura corporal é menor pela
manhã, aumenta ao longo do dia e é
máxima no início da noite.
•Temperatura normal: 36ºC a 37,5ºC.
	Um pouco de fisiologia...
• CONTROLE VASCULAR E NEURAL;
TEMPERATURA ↓ LIGA
HIPOTÁLAMO DESLIGA ↑ TEMPERATURA
• HIPOTÁLAMO ANTERIOR = CONTROLA A PERDA DE CALOR (suor, vasodilatação,
bloqueio de transmissão);
• HIPOTÁLAMO POSTERIOR = CONTROLA A PRODUÇÃO DE CALOR (vasoconstricção,
tremor);
• ↑ METABOLISMO = ↑ CALOR
QUANDO PRODUZIMOS
CALOR?
• RESPOSTA: Repouso absoluto (taxa metabólica basal),
movimentos voluntários (exercícios físicos), tremores
involuntários (calafrios), termogênese sem tremores;
• HORMÔNIOS  AGEM  ↑ METABOLISMO  ↑ CALOR;
• MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS  ↑ TAXA METABÓLICA (2000 VEZES)
 ↑ CALOR (50 VEZES);
• CALAFRIO (TREMORES INVOLUNTÁRIOS)  MOVIMENTO REQUER
ENERGIA  ↑ CALOR (4 A 5 VEZES);
• TERMOGÊNESE SEM TREMORES  SOMENTE EM NEONATOS, POIS
	ELES NÃO POSSUEM CALAFRIOS  USAM O PRÓPRIO TECIDO
VASCULAR PARA PRODUÇÃO.
QUANDO PERDEMOS CALOR?
• RADIAÇÃO = TRANSFERÊNCIA DE CALOR DE UM OBJETO PARA
OUTRO, SEM CONTATO DIRETO = VASODILATAÇÃO, PERDA DE
CALOR PELA PELE. NÓS IRRADIAMOS CALOR EM 85% DA PELE;
• CONDUÇÃO = TRANSFERÊNCIA DE CALOR COM CONTATO =
BANHO FRIO, USO DE GELO;
• CONVECÇÃO = TRANSFERÊNCIA DE CALOR PELO MOVIMENTO
DE AR = VENTILADOR;
• EVAPORAÇÃO = TRANSFERÊNCIA DE CALOR QUANDO O
LÍQUIDO SE TRANSFORMA EM GÁS = PERDE ÁGUA E CALOR =
GLÂNDULAS SUDORÍPARAS.
QUANTO MAIS PELE, TECIDO
SUBCUTÂNEO E GORDURA = MAIS
ISOLAMENTO = MENOR PERDA DE
CALOR.
	O QUE AFETA A
	TEMPERATURA?
• IDADE: BEBÊS PERDEM 30% DO CALOR PELA CABEÇA E NÃO
		REGULAM BEM A TEMPERATURA. SEGUE INSTÁVEL ATÉ A
		PUBERDADE. IDOSOS NÃO FAZEM REGULAÇÃO ADEQUADA
		PORQUE O CONTROLE VASOMOTOR ESTÁ COMPROMETIDO,
		POSSUEM MENOS TECIDO SUBCUTÂNEO, MENOR ATIVIDADE DE
		GLÂNDULAS E METABOLISMO DIMINUÍDO.
• EXERCÍCIO: ↑ METABOLISMO, ↑ CALOR. SOBE ATÉ 41 °C
		TEMPORARIAMENTE.
• HORMÔNIOS: CICLO MENSTRUAL ALTERA A TEMPERATURA. ↓
PROGESTERONA,
↓
TEMPERATURA.
NA
OVULAÇÃO,
↑
PROGESTERONA, ↑ TEMPERATURA.
O QUE AFETA A
TEMPERATURA?
Continuação...
• RITMO CIRCADIANO: SONO. ↓ ENTRE 1 E 4 DA MANHÃ. ÀS 18
HORAS ESTÁ MAIS QUENTE.
• ESTRESSE: HORMÔNIOS E NEURÔNIOS ↑ A TEMPERATURA
POIS ↑ METABOLISMO. ANSIEDADE ↑ TEMPERATURA.
• AMBIENTE: SALA QUENTE ↑ TEMPERATURA. FRIO ↓
TEMPERATURA.
FEBRE OU PIREXIA
• 38 °C A 40 °C;
• FEBRE < 39 °C NÃO APRESENTA PERIGO;
• INFECÇÃO  ATIVA SISTEMA IMUNE  FAZ HIPOTÁLAMO
	REAGIR PARA CONSERVAR CALOR E NÃO PERDER  LEVA A
TEMPERATURA PARA UM NOVO LIMIAR. NO PROCESSO VOCÊ
TREME E SENTE CALAFRIOS. NO NOVO LIMIAR VOCÊ PÁRA DE
TREMER.
• SE O LIMIAR CAIR, COMEÇAM AS RESPOSTAS DE PERDA (PELE
QUENTE, CORADA).
• INFECÇÃO  ATIVA SISTEMA IMUNE  DIMINUI FERRO DO
	PLASMA  CRESCE MENOS BACTÉRIAS E ESTIMULA
INTERFERON PARA BUSCAR OS VÍRUS.
• ↑ METABOLISMO, ↑ CONSUMO DE OXIGÊNIO, ↑ FC E FR. SE
NÃO FORNECER OXIGÊNIO ADEQUADO, VEM A CONFUSÃO
MENTAL (DELÍRIOS).
PADRÕES DE FEBRE
	• SUSTENTADA = TEMPERATURA ALTA, DE
		FORMA CONSTANTE;
	• INTERMITENTE = FEBRE INTERCALADA
		COM NÍVEIS USUAIS DE TEMPERATURA;
	• REMITENTE = A FEBRE AGE E CAI SEM
		RETORNAR AOS NÍVEIS NORMAIS DE
		TEMPERATURA;
• RECAÍDA
=
PERÍODOS
FEBRIS
INTERCALADOS COM VALORES NORMAIS.
HIPERTERMIA
	• ACIMA DE 40 °C;
	• O AUMENTO DA TEMPERATURA ESTÁ RELACIONADO À INCAPACIDADE DO
		CORPOR DE PROMOVER PERDA DE CALOR. HIPERTERMIA É RESULTANTE
		DE SOBRECARGA DOS MECANISMOS TERMORREGULADORES (ENQUANTO
		A FEBRE É RESULTANTE DA MUDANÇA NO LIMIAR DE TEMPERATURA). É
		CAUSADA POR DOENÇAS OU POR TRAUMA NO HIPOTÁLAMO.
			• HIPERTERMIA MALIGNA: HEREDITÁRIA, QUANDO RECEBE ALGUNS
				ANESTÉSICOS;
			• CHOQUE DE TEMPERATURA: SOL OU ALTAS TEMPERATURAS “QUEBRAM”
				O TERMOSTATO. PESSOAS MUITO JOVENS, MUITO IDOSAS, CARDIOPATAS,
HIPOTIREOIDISMO,
DIABETES,
ALCOOLISMO,
MEDICAMENTOS
(DIURÉTICOS,
ANFETAMINAS,
ANTAGONISTAS
DO
RECEBER
BETA
	ADRENÉRGICO), ATLETAS. CAUSA VERTIGEM, CONFUSÃO, SEDE, NÁUSEAS,
	CÃIMBRAS, DISTÚRBIOS VISUAIS, INCONTINÊNCIA, PELE QUENTE E SECA.
	NÃO SUAM (POIS HOUVE PERDA ELETROLÍTICA). ↑ FC, ↓ PRESSÃO. FICA
	INCONSCIENTE. TEM QUE APLICAR MEDIDAS DE RESFRIAMENTO.
• EXAUSTÃO POR CALOR: DIAFORESE (SUOR) PROFUSA FAZ PERDER MUITA
	ÁGUA E ELETRÓLITOS. LEVAR PARA LUGAR FRESCO E REPOR ELETRÓLITOS.
HIPOTERMIA
• A PERDA DE CALOR DURANTE EXPOSIÇÃO PROLONGADA AO
SOL SUPERA CAPACIDADE DO CORPO PRODUZIR CALOR,
CAUSANDO HIPOTERMIA.
• ↓ 34,4 °C, ↓ FC, ↓ FR, ↓ PA.
• PELE CIANÓTICA, PERDA DE CONSCIÊNCIA, FALTA DE
RESPOSTA AO ESTÍMULO DA DOR.
• DEVE-SE AVALIAR TEMPERATURA CENTRAL.
• LEVE: 34 A 36 °C;
• MODERADA: 30 – 34 °C;
• GRAVE: < 30 °C.
CENTRAL
SUPERFICIAL
RETO
CAVIDADE ORAL
MEMBRANA TIMPÂNICA
AXILA
ESÔFAGO
PELE
ARTÉRIAS PULMONARES
BEXIGA URINÁRIA
MEDIDAS DE TEMPERATURAS
• NÃO USAR RETAL EM LACTENTES, POIS HÁ RISCO DE
	DANO NA MUCOSA.
• ORAL É POSICIONADO NA BOLSA SUBLINGUAL.
• SE HOUVER CERA DEMAIS NO OUVIDO, PREJUDICA
	AFERIÇÃO.
TIPOSDE TERMÔMETROS
ELETRÔNICO / DIGITAL;
DESCARTÁVEL;
DE VIDRO (COM MERCÚRIO).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
	• AVALIE SINAIS E SINTOMAS QUE AFETAM A TEMPERATURA;
• DETERMINE
ATIVIDADES
QUE
POSSAM
ALTERAR
A
	TEMPERATURA. SE O PACIENTE FUMOU OU COMEU/BEBEU
	ALGO QUENTE OU FRIO, ESPERAR 30 MINUTOS.
• ESCOLHA LOCAL DE AFERIÇÃO E EQUIPAMENTOS.
• EXPLIQUE PROCEDIMENTO E COMO ELE DEVE SE POSICIONAR
	/ MANTER-SE POSICIONADO.
• REALIZE HIGIENE DAS MÃOS.
• NÃO USE A AXILA SE A PELE ESTIVER FERIDA.
• MEÇA A TEMPERATURA CONFORME A TÉCNICA.
• LIMPE O TERMÔMETRO COM ÁLCOOL.
• REGISTRE.
TERMÔMETRO DE MERCÚRIO
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•
HIGIENIZE AS MÃOS
SEGURE
LEIA
SACUDA
PROTEJA DE SECREÇÕES
POSICIONE
DEIXE O TERMÔMETRO 3 MINUTOS (ORAL OU RETAL) E 3 a 5
MINUTOS (AXILA)
REMOVA
LEIA
HIGIENIZE AS MÃOS
REGISTRE
E SE QUEBRAR??
•
•
•
•
NÃO TOQUE
LAVE A ÁREA (SE TOCOU) POR 15 MINUTOS
RETIRE PACIENTE DO LOCAL
TROQUE ROUPAS E TUDO MAIS QUE PUDER TER TIDO
	CONTATO
• NOTIFIQUE ALGUÉM (INCLUSIVE AGENTES AMBIENTAIS)
• ATENÇÃO! REMOVER MERCÚRIO NÃO É FÁCIL. HÁ KITS
	ESPECÍFICOS PARA ISSO. AVISE ALGUÉM!
• REALIZE VENTILAÇÃO DO LOCAL
• PREENCHA FORMULÁRIOS DE NOTIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM
• RISCO PARA DESEQUILÍBRIO DA TEMPERATURA
• HIPERTERMIA
• HIPOTERMIA
• REGULAÇÃO TÉRMICA INEFICAZ
	CUIDADO AGUDO NA FEBRE-
	INTERVENÇÕES
VISAM ↑ PERDA, ↓ PRODUÇÃO, PREVENIR COMPLICAÇÕES.
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•
COLETAR EXAMES
FAZER MEDICAMENTOS
RESTRINGIR ATIVIDADES
PROMOVER REPOUSO
REDUZIR COBERTORES, SEM CAUSAR TREMOR
MANTER LENÇÓIS SECOS
OXIGÊNIO
ALIMENTAÇÃO
LÍQUIDOS
HIGIENE ORAL
REGISTRO
CUIDADO AGUDO NO CHOQUE
DE CALOR-INTERVENÇÕES
•
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•
COLOQUE O CLIENTE EM LOCAL FRIO
TIRAR ROUPA
COLOCAR TOALHAS MOLHADAS E FRIAS
USO DE VENTILADORES
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
IRRIGAÇÃO DE ESTÔMAGO E INTESTINOS
COBERTORES QUE GERAM FRIO
•
•
•
•
PREVENIR QUEDA AINDA MAIOR DA TEMPERATURA
REMOVER ROUPAS MOLHADAS
COBRIR CLIENTE
PEDIR QUE O CUIDADOR DEITE AO LADO (ÚLTIMO CASO OU
	EM DOMICÍLIO)
• OFERTAR SOPA, CHÁS SEM CAFEÍNA, ETC.
• NÃO OFERTAR ÁLCOOL OU CAFÉ
• COBRIR A CABEÇA
CUIDADO AGUDO NA
HIPOTERMIA-INTERVENÇÕES
NÃO SE ESQUEÇA!
Quente e seca = FEBRE!
Respira com dificuldade
Pressão cai
PROMOÇÃO DA SAÚDE
• PROMOVE O EQUILÍBRIO ENTRE A
	PRODUÇÃO E PERDA DE CALOR
• CONSIDERA ATIVIDADES, AMBIENTE,
	VESTIMENTAS.
• ENSINA.
	RESULTADOS INESPERADOS
• TEMPERATURA 1 °C ACIMA
		• AVALIE LOCAIS DE INFECÇÃO LOCALIZADA OU SISTÊMICA;
		• SIGA INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM.
• FEBRE PERSISTENTE
		• NOTIFIQUE MÉDICO
		• REALIZE MEDICAÇÕES
		• SIGA INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM.
• TEMPERATURA 1 °C ABAIXO
		• REMOVA ROUPAS MOLHADAS
		• COLEQUE TRAVESSEIROS (SE INDICADO)
		• OFEREÇA LÍQUIDOS
•
•
•
•
REGISTRE TEMPERATURA
RELATE ACHADOS ANORMAIS
AVALIE TEMPERATURA NO DOMICÍLIO
EDUQUE SOBRE PERIGO DO MERCÚRIO
RESPIRAÇÃO
OXIGÊNIO (O2) TEM QUE ENTRAR NA
		CÉLULA
GÁS CARBÔNICO (CO2) TEM QUE SER
	REMOVIDO DA CÉLULA
PROCESSOS RESPIRATÓRIOS
• VENTILAÇÃO: GASES PARA DENTRO E FORA DOS PULMÕES
• DIFUSÃO: TROCA GASOSA: O2 E CO2 PASSEIAM ENTRE
ALVÉOLOS E HEMÁCIAS
• PERFUSÃO: É A PASSAGEM DO SANGUE PELO CAPILAR
PULMONAR, CARREGANDO O OXIGÊNIO PARA NUTRIÇÃO
TECIDUAL.
VENTILAÇÃO
• FREQUÊNCIA
• PROFUNDIDADE
• RITMO
DIFUSÃO E PERFUSÃO
• SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
CONTROLE FISIOLÓGICO
• É PASSIVO
• VOCÊ NÃO PENSA SOBRE ISSO
• O CENTRO RESPIRATÓRIO NO TRONCO CEREBRAL REGULA O
CONTROLE INVOLUNTÁRIO
• NORMAL: 12 A 16 IRPM
• ↑ CO2 no sangue arterial  faz o tronco cerebral ↑ Frequência e
Profundidade  ↑ Expiração.
• Na inspiração  Tronco cerebral envia impulsos para o Nervo
	Frênico  Contrai o diafragma (principal músculo), os intercostais,
	músculos do pescoço e ombro  órgãos vão para frente 
aumento da caixa torácica.
• Na expiração tudo relaxa.
Variáveis
• Exercício = ↑ Frequência, ↑ Profundidade.
• Dor aguda = superficial.
• Ansiedade = ↑ Frequência,↑ Profundidade.
• Tabagismo = ↑ Frequência quando não está fumando (alterações nas vias
aéreas).
• Posição do Corpo = posição curva ou baixa prejudica e deitar impede
movimentação completa.
• Medicações: broncodilatadores, anestésicos,analgésicos narcóticos e sedativos
hipnóticos ↓ Frequência.
• Lesão Neurológica,Trauma Craniano, Trauma Torácico = ↓ Frequência.
• Função da Hemoglobina = ↓ hemoglobina, ↑ Frequência.
O IMPORTANTE É NÃO
DEIXAR O CLIENTE
PERCEBER QUE VOCÊ
IRÁ OBSERVAR SUA
RESPIRAÇÃO
Faixas Aceitáveis de
Frequência Respiratória
•
•
•
•
•
•
Recém-natos = 30 a 60
Lactentes (6 meses) = 30 a 50
Infantes (2 anos) = 25 a 32
Crianças = 20 a 30
Adolescentes = 16 a 19
Adultos = 12 a 20.
• IRPM = Incursões Respiratórias por Minuto.
PROFUNDIDADE
• Profundo
• Normal
• Superficial
RITMO
• Regular
• Irregular
Alterações no Padrão
• Bradipneia = FR regular, porém é lenta (↓ 12 IRPM)
• Taquipneia = FR regular, porém é rápida (↑ 20 IRPM)
• Hiperpneia = Esforço ↑, Profundidade ↑ (↑ 20 IRPM, em
exercícios)
• Apneia = sem respiração.
• Hiperventilação = Ritmo e profundidade ↑ (hipocapnia)
• Hipoventilação = Ritmo e profundidade ↓ (hipercarbia)
• Cheyne-Stokes = Ritmo e profundidade são irregulares, pois
intercala apneia e hiperventilação. Começa lenta e superficial,
aumenta muito, volta a ficar lento, chega à apneia, aumenta
novamente
• Kussmaul = anormalmente profunda, regulares e com maior ritmo
• Biot = anormalmente superficial (2 ou 3 respirações), período
irregular de apneia.
• SaO2 = percentagem de hemoglobina que se agrega ao
oxigênio nas artérias – 95% a 100%.
• SvO2 = diminui se aumentar a necessidade de O2 no tecido.
• Oxímetro de Pulso: diodo que emite luz (DEL) e fotodetector.
DEL emite comprimento de onda de luz que é absorvida de
forma diferente pelas hemoglobinas com ou sem O2. Calcula a
saturação de pulso (SpO2).
Avaliação
	1. Observe fatores de risco para alterações: febre, dor, ansiedade,
		doenças da parede torácica, curativos torácicos ou abdominais
		compressivos, distensão gástrica, doença pulmonar, lesão
		traumática, drenos, infecções, edema pulmonar, embolia,
		traumatismo craniano, anemia...
	2. Avalie sinais e sintomas de alterações: cianose, pouco sono,
		irritabilidade, confusão, nível de consciência reduzido, dor à
inspiração,
respiração
com
esforço,
ruídos
respiratórios
	adventícios, escarro grosso.
3. Avalie valores laboratoriais: gasometria com Ph 7,35 a 7,45;
	PaCO2 35 a 45, PaO2 80 a 100, SaO2 95% a 100%; Oximetria com
	Sp02 90% a 100% (< 85% é anormal); Hemograma com Hemácias
	4,7 a 6,1 milhões/ml em homens e 4,2 a 5,4 em mulheres,
	Hemoglobina 14 a 18 g/100 ml em homens e 12 a 16 g/100 ml
	em mulheres, Hematócrito 40 a 54% em homens e 38 a 47% em
	mulheres.
4.
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11.
12.
13.
14.
Determine FR basal anterior
Lave as mãos
Proporcione o maior conforto ao cliente
Coloque a mão dele ou a sua no abdômen superior
Conte cada inspiração + expiração = IRPM
Comece a contar em UM
Se estiver regular, conte por 30 segundos e multiplique por 2.
Se estiver irregular, < 12 ou > que 20, conte por 1 minuto.
Não esquecer de avaliar ritmo e profundidade (em recém-natos
é normal ser irregular e haver períodos de apneia)
Cubra o cliente
Lave as mãos
Registre e compare dados
Diagnósticos
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•
Intolerância à Atividade
Limpeza de vias aéreas ineficaz
Ansiedade
Padrão respiratório ineficaz
Troca prejudicada de gases
Dor aguda
Perfusão tecidual ineficaz
Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
Resultados Inesperados
• SpO2 < 90%
• Verificar oxímetro
• Obter sinaisvitais e informar médico
• Observar sinais e sintomas associados à oxigenação reduzida
(ansiedade, falta de repouso, taquicardia, cianose)
• Verifique se o sistema de oxigênio suplementar está ok
• Posicione o cliente corretamente
• O paciente tem frequência e profundidade anormais ou relata
falta de ar
• Observe vias aéreas obstruídas, sons anormais, tosse produtiva,
falta de repouso, irritabilidade, ansiedade, confusão mental
• Coloque cliente em semi-fowler ou fowler alta
• Remova fumaça, perfumes
Registro
•
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•
Frequência e características,
Oxigenoterapia,
Se mediu antes ou depois de alguma terapia,
Achados anormais,
Fatores ambientais.
BIBLIOGRAFIA
• POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 6
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial
sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília : Ministério
da Saúde, 2006.