NEOPLASIA DE ESOFAGO

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Universidade da Amazônia
Campus Alcindo Cacela
Curso: Nutrição
CANCÊR DE ESÔFAGO
BELÉM – PA
2017
ARIANE ARAÚJO
JACQUELINE FERREIRA
PAOLA LIMA
RAIANA FERREIRA
TALIA SOUZA
Trabalho de pesquisa requerido ao Curso de Nutrição da Universidade da Amazônia como requisito parcial para obtenção de nota referente à primeira avalição da disciplina Patologia Geral, ministrada pela Profª. Mestre Tayana Vago.
BELÉM - PA
2017
Introdução
As doenças genéticas das células somáticas originam-se apenas em células específicas. O câncer é um tipo de doença cuja malignização resulta frequentemente de mutações em genes que controlam a multiplicação celular. Todo o câncer humano resulta de mutações no DNA, tornando-o uma doença genética comum (ROBINSON & OSÓRIO, 2001).
As células normais apresentam uma precisão na regulação de seu crescimento. Durante o desenvolvimento, aumentam até um tamanho adequado e depois param de crescer. Alguns epitélios, como a pele, mantêm-se em equilíbrio dinâmico, substituindo células mortas por células novas, resultantes de divisão celular da membrana basal (ROBINSON & OSÓRIO, 2001).
Algumas células podem escapar desse processo regulatório, crescendo e se dividindo descontroladamente. A passagem para esse crescimento desregulado chama-se neoplasia. Segundo Willis, “neoplasia é a massa anormal de tecidos, cujo crescimento excede aquele dos tecidos normais e não está coordenado com ele, persistindo da mesma maneira excessiva após o término do estímulo que induziu a alteração”; o conjunto de células resultantes, que se encontram fora do padrão normal de divisão celular do tecido originário é denominado neoplasma ou tumor (ROBINSON & OSÓRIO, 2001). Os tumores são classificados como benignos ou malignos. A diferença entre eles é que os tumores benignos são autolimitantes e não disseminantes e os tumores malignos possuem crescimento ilimitado e são metastáticos (ROBINSON & OSÓRIO, 2001).
Os tumores malignos apresentam crescimento ilimitado, podem se propagar para tecidos vizinhos e por metástases, ou seja, algumas células neoplásicas entram na corrente sanguínea ou na linfática e atingem outros órgãos, podendo desencadear um novo foco tumoral. A capacidade de migrar e invadir outros tecidos (metástase) e de drenar nutrientes resulta na caquexia (emagrecimento exagerado), perda de funções vitais dos tecidos invadidos e na morte dos indivíduos. O processo de transformação de uma célula normal em tumoral ou maligna é lento, gradual e cumulativo, e podem sofrer a influência de fatores ambientais quando associados a fatores herdados (ROBINSON & OSÓRIO, 2001).
O presente estudo teve como objetivo explanar sobre o que é o câncer de esôfago, qual a frequência de aparecimento da doença, qual o seu mecanismo de desenvolvimento e por fim quais tratamentos podem ser oferecidos aos pacientes com neoplasia avançada de esôfago.
2. Conceito
O Câncer de Esôfago (CE) é uma neoplasia maligna relativamente incomum e extremamente letal (DEVESSA, 1998). Segundo Earlam (1980) e Inca (2016) o tumor maligno do esôfago ocorre com maior frequência em indivíduos de idade avançada e do sexo masculino, em geral está associado a fatores como etilismo e tabagismo (ELLIS, 1997); ingestão de alimentos ou bebidas quentes (BARROS, 2000); vírus; deficiências vitamínicas (RIBEIRO, 1997); higiene oral deficiente, ingestão de substâncias cáusticas (PINOTTI, 1982); divertículo de Zenker (POMBO, 2005) e megaesôfago (BRANDALISE, 1974).
3. Epidemiologia
A incidência do câncer de esôfago no mundo varia notavelmente. Ocorre mais frequentemente dentro de uma região que se estende da costa sul do Mar Cáspio, ao oeste, até o norte da China, a leste, abrangendo partes do Irã, Ásia Central, Afeganistão, Sibéria e Mongólia (BRAUNWALD, 2001). 
Os dois principais subtipos histopatológicos são o carcinoma de células escamosas (CCE) e o adenocarcinoma (ADC). O CCE de esôfago, cujos principais fatores etiológicos são o consumo de álcool e de tabaco, tem aumentado em alguns países asiáticos; já no Ocidente, observa-se uma diminuição (JEMAL,2011). Nos países ocidentais, o ADC de esôfago representa hoje o subtipo histológico mais frequente. O aumento significativo da incidência do ADC registrado nas últimas décadas nos EUA (aumento de 400%) e na Europa está associado aos hábitos alimentares e à obesidade (LOPES, 2012).
No Brasil, o câncer de esôfago, tubo que liga a garganta ao estômago, é o 6º mais frequente entre os homens e 13º entre as mulheres, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o CCE, responsável por 96% dos casos. Outro tipo, o ADC, vem aumentando significativamente. Estimasse que em 2016 o número de pessoas acometidas pela doença seja de 10.810, sendo 7.950 homens e 2.860 mulheres (INCA, 2016).
Em regiões onde o CCE é mais incidente existe uma associação direta com os hábitos comportamentais e alimentares agressivos ao esôfago, tais como bebidas consumidas em temperaturas elevadas (>60ºC), como no Sul do Brasil (mate, chimarrão), no Nordeste da China (chá) e na região de Calvados na França (licores quentes) (PINTO, 2003). Também os compostos nitrogenados (nitratos, nitritos e amônia) presentes em altas concentrações na água que é ingerida podem ser um dos responsáveis pelas elevadas taxas de incidência de CCE em certas regiões da China (ZHANG, 2012). O tabagismo é o principal fator etiológico associado ao desenvolvimento de CCE de esôfago, aumentando o risco em cerca de 20 vezes (carcinogênico tipo 1). Estima-se que os carcinógenos da fumaça do tabaco sejam responsáveis por 45% dos casos de CE em homens e 11% em mulheres. O consumo de álcool (carcinogênico tipo 1) aumenta o risco de CCE em 13,9 vezes e possui um efeito multiplicativo de 100 vezes quando em associação com a exposição ao tabaco10. Esse risco relaciona-se com a quantidade (> 80g/dia) e a duração (> 5 anos) (ISLAMI, 2011). Vejamos de maneira geral os principais fatores de risco para cada tipo de câncer na tabela 1:
Tabela 1 - Principais fatores etiológicos associados ao CE. 
	Fatores de risco	 ADC CCE 
	Comportamentais
	Tabaco
	+
	+
	Álcool
	-
	+
	Consumo frequente de bebidas muito quentes
	-
	+
	Alimentares:
	Nitrosaminas – defumados/ conservas
	-
	+
	Água potável contaminada com nitrogenados
	-
	+
	Alimentos contaminados com fungos
	-
	+
	Baixa ingestão de Micronutrientes (Vitaminas A, C, E, riboflavina, Zinco e Selênio).
	-
	+
	Sócioecômico:	
	Má nutrição
	-
	+
	Pobreza
	-
	+
	Doenças associadas:
	Megaesôfago
	-
	+
	Esôfago de Barrett 
	+
	-
	Obesidade
	+
	-
	Sintomas semanais de refluxos
	+
	-
	Hérnia de hiato
	+
	-
	Divertículo de Zernker
	-
	+
	Histórico de câncer de cabeça e no pescoço
	-
	+
	Histórico de câncer de mama pós-radioterapia
	+
	+
	Agentes infecciosos e físicos:
	HPV
	-
	+
	HIV e fungos
	-
	+
	Injúria caustica do esôfago
	-
	+
	ADC – Adenocarcinoma; CCE – Carcinoma de Células escamosas; (+) presença de risco; (-) ausência de risco; HPV – Papiloma vírus humano; HIV – Vírus da imunodeficiência humana.
Fonte: Adaptado LACERDA (2013).
4. Carcinogênese e alterações morfológicas.
A lesão no CCE de esôfago inicia-se com espessamento da parede do esôfago, como lesão in situ ou neoplasia intraepitelial (displasia escamosa), e progride para massa tumoral polipoide ou exofítica que se projeta para o lúmen do esôfago, podendo infiltrar a parede esofágica, sendo a sua localização mais comum no terço médio (FERLAY, 2010) (FIGURA 1).
Figura 1: Tomografia computadorizada de tórax em perfil, demonstrando uma neoplasia (seta branca) no esôfago médio. B) Peça cirúrgica (produto de esofagectomia com linfadenectomia), com tumor no esôfago médio (seta). C) Caso representativo de CCE de esôfago, corados pela hematoxilina e eosina. CCE deesôfago, com alguns linfonodos paraesofágicos (seta preta) de aspecto comprometido pela neoplasia.
Fonte: LACERDA (2013).
Os mecanismos moleculares da carcinogênese do CE estão diretamente relacionados com duas grandes classes de genes que codificam proteínas que controlam os processos neoplásicos, promovendo-os (oncogênese) ou impedindo-os (genes supressores tumorais). Os estudos moleculares têm mostrado diversas alterações genéticas que levam ao CE (TOH, 2010). Essas alterações genéticas incluem mutações nos genes TP53, p16 e p15, deleção do RB, amplificação de Ciclina D1 e c-myc, perdas alélicas em diversos cromossomos e alterações das proteínas como COX-2, BCl- 2, HER-2, EGFR, E-caderina (METZGER, 2004) . Além dos genes descritos, trabalhos recentes que sequenciaram o genoma completo desses tumores evidenciaram a existência de mutações em novos genes, tais como SPG20, TLR4, ELMO1 e DOCK2, que não estavam anteriormente associados à tumorigênese do CE (DULAK, 2013). A sequência de ocorrência dessas alterações genéticas em relação à progressão do tumor é muito importante para diferenciar a etiopatogenia, além de poder definir e diferenciar as alterações moleculares envolvidas nas vias de carcinogênese dos dois principais tipos histológicos de câncer do esôfago (CCE e ADC) (Figura 2).
Figura 2: Sequência temporal de alterações genéticas e histopatológicas a partir do epitélio normal até o desenvolvimento dos dois principais subtipos de câncer de esôfago (ADC – adenocarcinoma, e CCE – carcinoma de células escamosas).
 Fonte: LACERDA (2013).
A disseminação do carcinoma de esôfago pode ocorrer por contiguidade, via linfática, hematogênica e intramural. O aparecimento de linfonodos endurecidos, palpáveis na fossa supraclavicular (nódulo de Troisier-Virchow) e na axila (nódulo de Ireland), geralmente significa doença metastática. Os tumores do terço superior ou médio drenam para linfonodos cervicais profundos, para-esofágicos, mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos. Os do terço distal, para os linfonodos para-esofágicos, celíacos e do hilo esplênico. As metástases à distância mais importantes são fígado e pulmão (VIERIA, 2002; LÓPEZ, 2001).
5. Tratamento
Segundo Inca (2017) cirurgia, radioterapia e quimioterapia, de forma isolada ou combinada, de acordo com a avaliação médica. Para tumores iniciais pode ser indicada a ressecção endoscópica (retirada do tumor com acesso pela boca, sem necessidade de cortes), no entanto, este tipo de tratamento é bastante raro.
Infelizmente, a maioria dos pacientes com carcinoma de esôfago já chega ao cirurgião apresentando invasão tumoral local ou metástase em outros órgãos, e já não são mais passíveis de um tratamento curativo. Alguns desses pacientes são inoperáveis, isto é, já apresentam um estado geral tão comprometido pela evolução da doença que não podem ser levados à cirurgia. O grupo de pacientes com indicação cirúrgica pode ser dividido em: ressecável e irressecável. No primeiro grupo, o tratamento consiste em ressecção do tumor, dos linfonodos regionais e na reconstrução do trânsito esofagogástrico (VINHAES, 2003). A radioterapia tem como maior meta o controle locorregional da doença, na tentativa de preservar os órgãos durante a ressecção, a laringe no câncer do esôfago cervical ou o estômago no câncer do esôfago distal (TERCIOTI, 2011).
Estudos randomizados, comparando radioterapia e quimioterapia no pré-operatório s cirurgia contra a cirurgia isolada, demonstraram que não há nenhuma diferença significativa na sobrevivência dos pacientes analisados. O desenvolvimento de marcadores moleculares permitirá melhor seleção dos pacientes para o tratamento quimioterápico (BURMEISTER, 2001; URBA, 2001).
Em relação aos pacientes com CCE de esôfago, uma combinação de cetuximabe com cisplatina/5-furacil foi comparada com a cisplatina/5-furacil e aumentou a eficácia da quimioterapia padrão (LORENZEN, 2009).
6. Conclusão
O CE é uma neoplasia agressiva constituída por distintos subtipos histológicos, que estão associados a diferentes etiologias e consequentemente a vias genéticas únicas. O conhecimento das suas bases moleculares tem permitido não só compreender melhor a sua biologia como também auxiliar na busca de biomarcadores de prognóstico e de predição de resposta terapêutica e identificar potenciais alvos terapêuticos. 
Fazendo uma associação à Nutrição o papel do nutricionista será auxiliar na recuperação do estado de desnutrição desses pacientes pelo suprimento nutricional; amenizar os possíveis incômodos de uma deglutição inapropriada para o trato esofágico; auxiliar nos diferentes tipos de tratamentos do câncer esofágico afim de potencializar os efeito das terapêuticas empregadas, melhorando o prognóstico. Além disso, a assistência do nutricionista permite orientações de modo individualizado, procurando o fornecimento de nutrientes adequados para cada indivíduo que está em cuidados paliativos, munindo-se de ferramentas que atenuam a repercussão do câncer esofágico.
6. Referências
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