Leishmanioses Cutâneas e Mucocutâneas

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LEISHMANÍASES CUTÂNEAS E MUCOCUTÂNEAS DO NOVO MUNDO
-Parasitas do gênero Leishmania e transmitida por flebótomos
-Afetam o sistema mononuclear fagocítico (SFM)
1.Cutânea: lesões cutâneas, ulcerosas ou não, não invasivas -> benigna
2.Mucocutânea: lesões ulcerosas que envolvem a mucosa do nariz, da boca e da faringe -> pode causar lesões mutilantes
3.Visceral ou calazar: lesões de parasitas com alto tropismo pelo SFM do baço, fígado, medula óssea e tecidos linfoides -> alta mortalidade caso não seja tratada.
4.Cutânea difusa: lesões cutâneas não ulcerativas em indíviduos anérgicos ou que tenham sido tratado pra calazar.
1 e 2-> L. braziliensis 3 e 4-> L. infantum
1 + 2 = leishmaniose tegumentar americana
AGENTES ETIOLÓGICOS DAS LEISHMANÍASES
- A forma amastigota está presente nos hospedeiros vertebrados e as promastigotas no tubo digestivo dos insetos.
Ciclo biológico e formas evolutivas das leishmânias
VERTEBRADOS
-Os macrófagos teciduais (histiócitos) fagocitam os parasitas, mas não conseguem os destruir. Os amastigotas ficam nos vacúolos digestivos, onde é seu principal habitat. 
-Método de Giemsa: citoplasma azul, núcleo excêntrico vermelho e cinetoplasto violeta.
-Eles se reproduzem por divisão binária simples até romper o macrófago e espalhar-se no meio intercelular, sendo fagocitado por outros macrófagos.
INVERTEBRADOS
-Os insetos picam os humanos ou animais infectados e retiram o sangue e a linfa com amastigotas. Eles vão para o seu tubo digestivo, onde viram promastigotas.
-Os promastigotas se multiplicam bastante até que, quando atingem uma certa quantidade, invadem o estômago e proventrículo do animal (última parte do intestino anterior). Isso dificulta a ingestão de sangue pelo animal. Assim, o inseto fica faminto e pica várias pessoas e animais. Nesse esforço para ingerir sangue, os músculos de sucção relaxam e ele regurgita o material ingerido, garantindo a infecção da vítima.
Relação parasito/hospedeiro vertebrado
HOSPEDEIRO NÃO IMUNE
-Há a proliferação dos histiócitos e a fagocitose além do desenvolvimento dos parasitas no interior dos vacúolos digestivos.
-Quando há proliferação considerável dos macrófagos, ocorre um infiltrado local de linfócitos e plasmóticos. Assim, os macrófagos reduzem bastante em quantidade assim como os parasitas, só sendo possível detectá-los por semeadura em punção ou biópsia. Até que as leishmanias desaparecem (cultura negativa) e o infiltrado também. Há reparação e cura e formação de uma imunização sólida.
OBS.: quando a ferida é retirada cirurgicamente ou há tratamento precoce não ocorre imunização sólida.
-Essa hiperplasia histiocitária e infiltrado linfocitário pode causar lesão na epiderme e camadas subjacentes, formando necrose. Com a retirada do tecido necrótica, há formação de úlcera. Depois, o processo de reparação forma uma cicatriz residual.
HOSPEDEIRO COM IMUNIDADE
-48 depois da infecção, as culturas ficam negativas.
-Há indivíduos em que a imunidade decorrente da exposição anterior não é suficiente. O infiltrado junto da margem da lesão aparentemente curada segue-se expandindo, o que resultado em uma reação inflamatória grave, porém com poucos parasitas.
-Essa reação inflamatória não destrói todos os parasitas, mas permite uma contínua resposta inflamatória -> leishmaníase RECIDIVA
LEISHMANÍASE MUCOCUTÂNEA POR L. BRAZILIENSIS É EXEMPLO DE RECIDIVA.
Cutânea difusa: ocorre nos casos em que o infiltrado linfocitário não consegue destruir os parasitas. Assim, os macrófagos e parasitas continuam se proliferando, o que causa uma hiperplasia e hipertrofia do sistema mononuclear fagocítico. Há formação de tumores – histiocitomas. 
Nesse tipo de leishmaniose, como não há resposta celular, a reação de Montenegro é negativa. Há uma injeção intradérmica de parasitos mortos.
Hospedeiros invertebrados: flebotomíneos
-Pequenos, muito pilosos e com cor de palha (castanho-claro).
-Permanecem com as asas entreabertas e levemente levantadas ao pousar.
-Famílias Psychodidae e Phlebotominae. -Só fêmeas hematófagas. 
-Lutzomia – américas. Phlebotomus – Europa, Ásia e África.
LEISHMANÍASE MUCOCUTÂNEA POR LEISHMANIA BRAZILIENSIS
-Úlcera de Bauru
-Lesões cutâneas de vários tipos + lesões secundárias nas mucosas – diferença da L. braziliensis (nariz, boca e faringe)
Patologia e imunologia
-Cachorros e cavalos têm lesões parecidas com as do homem.
-Diferentes quadros advêm das diferentes características genéticas e das diferentes respostas imunes dos indivíduos.
-Lesões simples e de curta duração -> X anticorpos no sangue – imunofluorescência (resp imune já foi efetiva?); se for mais grave, detecta.
Reação de Montenegro: hipersensibilidade retardada aos antígenos de promastigotas de L. braziliensis mortos -> negativa se: até 6 semanas ou mais do início ou se tratada precocemente. Resposta celular. CASOS CRÔNICOS – ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE.
Lesões cutâneas
-Hiperplasia e hipertrofia histiocitária: áreas claras na derme – clareiras de Montenegro
-Edema e infiltração celular (ao redor dos macrófagos)
-Acantose (cordões formados pelo espessamento da camada germinativa da epiderme que se aprofundam na derme), hiperqueratose, pérolas córneas e inflamação das papilas dérmicas.
-Úlceras rasas ou profundas com borda saliente e dura. – lesão típica!
-As úlceras são crônicas e possuem evolução lenta -> demoram por volta de 12 a 15 meses para regredirem. (bastante tmp ‘-‘).
-Lesões não-ulcerosas com aspecto verrucoso ou papilomatoso.
Lesões mucosas 
-Metástases na mucosa nasal (propaga-se pelo sangue).
-As úlceras podem progredir causando periostite, destruição das cartilagens do nariz, da boca, do palato...
Sintomatologia e formas clínicas
-Período de incubação = 2 a 3 meses.
-Lesão inicial = pápula vesiculomatosa + inflamação dos gânglios regionais e vasos linfáticos.
-Lesão clássica = ulcerativa crônica, com pouco exsudato, indolor, com bordas elevadas e fundo granulomatoso.
-Membros sup e inf e cabeça; começa com uma e dps aumenta qtd.
-Ulceração lesão na mucosa nasal: coriza crônica, obstrução nasal e dor.
Focinho de anta: abaixamento da ponta do nariz (destruição do septo) + infiltração local + aspecto telangiectásico (dilatação permanente dos vasos da derme).
-Afonia e dificuldade de alimentar
-Febre, mal-estar e anemia moderada
LEISHMANIOSE VISCERAL
-Calazar
-Hepatoesplenomegalia, febre irregular (às vezes confundem com malária), anemia, --, caquexia e elevada taxa de mortalidade.
-Leishmania donovani
LEISHMANIA DONOVANI
-L. donovani e L. infantum
-Viver em áreas com 37º -> tropismo por órgãos viscerais
-Sistema fagocítico humano mononuclear -> fígado, baço, medula óssea, gânglios linfáticos
-Podem ser encontrados dentro de leucócitos no sangue.
RELAÇÕES PARASITO-HOSPEDEIRO
Infectividade e resistência
-Crianças com menos de 10 anos do sexo masculino
Lesão inicial: pápula ou nódulo de base dura (geralmente no rosto)
-A imunidade humoral é representada pela hipergamaglobulinemia (IgG) – aumento do número de globulinas inespecíficas, as quais não garantem a segurança do indivíduo e que são produzidas por um sistema imune desregulado. Também pelo exame sorológico positivo.
-Qdo os sinais e sintomas desaparecem, a qtd de imunoglobulinas baixa tb, entretanto, os exames sorológicos mantêm-se positivos por tempo considerável.
-A imunidade celular é ineficaz durante a doença representada pelo teste de Montenegro negativo. Quando o indivíduo está curando, ele fica positivo – POTENTE INDICADOR DE PROGNÓSTICO.
Patologia
-Grande aumento da quantidade de leishmânias, o que aumenta excessivamente a quantidade de antígenos disponíveis, assim, há o desenvolvimento de tolerância imunológica. 
-Imunodepressão.
-Leucopenia com aumento dos mononucleares e plaquetopenia.
-Inversão da relação albumina/globulina (normalmente 1,5).
Sintomatologia 
Calazar indiano – L. donovani Calazar infantil – L. infantum (cão principal reservatório)
-Febreé o sintoma mais notado -> constante e intermitente (2 ascensões diárias)
-O baço é indolor à palpação, entretanto, dói devido à distensão de sua cápsula.
Assintomática: não dá em nada e nem é diagnosticada
Aguda: evolui de forma rápida (20 a 40 dias) e é fatal. Febre alta e contínua, anemia e pequeno aumento do baço. Crianças. Infecções oportunistas.
Subaguda: evolui de 5 meses a 1 ano. Morte por caquexia. Crianças.
Crônica: mais comum, anos. Fases de remissão e recaídas alternadas. Melhor resposta ao tratamento. Crianças maiores e adultos.
Leishmania dérmica pós-calazar: somente por L. donovani. NÃO L.infantum.
DIAGNÓTISCO DE LEISHMANIOSE VISCERAL
-Sorologia – triagem dos casos
Métodos parasitológicos
-Aspirado da medula óssea (padrão ouro), do baço, do fígado, dos linfonodos.
Adultos – punção esternal Crianças – punção crista ilíaca
-Esfregaço e corar por método Giemsa
Métodos sorológicos e imunológicos
-Formas iniciais, assintomáticas, parasitismo pobre.
-ELISA, contraimunoeletroforese, imunofluorescência indireta (antígenos das formas promastigotas da doença; reação cruzada com leishmaniose tegumentar), reação de fixação do complemento (antígenos de bacilos da tuberculose, BCG, M. butyricum; muito sensível, reação cruzada com visceral, tuberculose, hanseníase e esquistossomose)