Pressão Venosa Central

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1 Pressão Venosa Central 
1.1 A pressão venosa central é um método de monitorização hemodinâmica, muito utilizada em emergência e em terapia intensiva, e tem como principal objetivo avaliar o estado volêmico do paciente e diferenciar condições de choque hipovolêmico de condições de déficit de contratilidade de choque cardiogênico. 
1.2 A punção venosa permite obter maiores quantidades de sangue para exame.
1.3 Os valores sanguíneos permanecem constantes, não importando o local escolhido para a punção venosa, desde que seja sangue venoso e não arterial.
1.4 Indicações
-Choque
-Lesão pulmonar ou SDRA
-Insuficiência renal aguda
-Sepse grave
-Paciente com alto risco cirúrgico
-Cirurgia de grande porte
1.5 Contra-indicações
-Obstrução de veia cava superior
-Trombose venosa profunda em membros superiores
-Infecção, queimadura ou limitação anatômica no local de acesso
2 Mensuração da PVC
Para a avaliação da PVC precisamos de um cateter venoso central, que pode ser inserido tanto pela veia subclávia direita, como pode ser inserido pela jugular interna direita ou esquerda.
Nota: Geralmente a preferência é pelo lado direito, porque este é mais próximo da veia cava superior, então o cateter chega mais facilmente à veia cava superior do paciente.
O cateter entra pela veia subclávia do paciente, e a ponta deste precisa ficar localizado na veia cava do paciente, em uma veia central (por isso o nome pressão venosa central).
Nota: recomenda-se que a ponta desse cateter fique posicionada na junção entre atriocaval, ou seja, a junção entre a veia cava e o átrio direito do paciente. O cateter pode ser de um único lúmen ou de vários, o ideal é que um dos lúmen fique separado especificamente para a verificação da pressão venosa central.
 
Existem duas técnicas de verificação da PVC, pode-se utilizar um sistema de transdução eletrônica, onde a onda (o movimento hidráulico do sangue) é transmitida para um monitor, através de um equipamento chamado transdutor de pressão ou o sistema mais tradicional de coluna d’agua, independente do sistema que for utilizar é importante sempre zerar a PVC no eixo flebostático ( é o cruzamento entre a linha axilar média e o quarto espaço intercostal) do paciente.
Nota: quando zeramos a PVC, estamos medindo a partir dali a pressão venosa central deste paciente (pode ser zerada com a cabeceira elevada a 30° graus sem problema, desde que se observe o eixo flebostático)
Nota: Manômetro de água graduado em cm;
Transdutor eletrônico calibrado em mmHg. 
Outro ponto importante quando se usa o monitor e o transdutor de pressão, é avaliar acurácia desse sistema, para isso existe um teste especifico chamado teste de onda quadrada. No teste avaliamos os seguintes resultados.
1,5 a 2 oscilações antes de retornar à linha de base- (padrão normal, onde temos uma subta elevação da pressão no momento do flash, ela se sustenta e depois ela desce com poucas oscilações.)
< 1 oscilação: PA sistólica falsamente baixa e PA diastolica poderá está alta ou normal. (Na sua descendente não aponte nenhuma oscilação, ou seja temos menos que < 1, isso vai gerar uma pressão sistólica falsamente mais baixa. )
>2 oscilações: PA sistólica superestimada e PA diastólica poderá ser baixa ou normal. Resultados- aumento falso da pressão de pulso e superestimação do debito cardíaco. (Podemos ter um numero maior de oscilações do que o normal, o que chamamos de SUB AMORTECIMENTO DA ONDA QUADRADA, isso geralmente está associada a uma pressão sistólica superestimada ou seja a pressão sistólica apresentada no monitor, vai ser maior do que a apresentada pelo paciente. )
3- Materiais necessários para punção venosa central:
01 equipo de PVC;
01 frasco de solução fisiológica;
Suporte de soro;
Fita adesiva ou esparadrapo;
Régua de nível
4- Montagem do sistema de coluna d’agua
4.1 Separar o material e levar até o paciente.
Abrir o equipo e conectar à solução fisiológica, retirando todo o ar do sistema (das duas vias). Colocá-lo em um suporte para soluções.
Colocar o paciente em decúbito dorsal, os membros superiores e inferiores estendidos; outra posição irá interferir na PVC.
Com a régua de nível, encontrar a linha “zero” de referência e marcar no suporte de soluções, a altura encontrada na linha “zero”.
Fixar a fita graduada;
Pegar o equipo e fixar junto ao “zero”a região do equipo em que ele se divide em duas vias.
A via mais longa irá ser conectada no paciente. A via curta, fixar junto à fita graduada, de modo que fiquem juntas essas vias, o prolongamento simples do equipo e a fita graduada.
Retirar travesseiros e/ou coxins e descobrir o tórax do paciente.
Marcar o ponto “zero”.
Manter a bolha do nivelador no centro, assinalar com o dedo o ponto correspondente na escala, parte inferior do nivelador. Este é o ponto “zero” desta aferição.
Suspender o soro de manutenção da veia ou medicamentos do paciente.
Adaptar a extremidade do cateter central ao equipo de PVC, previamente montado.
Abrir o circuito do equipo de PVC.
Observar o rebaixamento e oscilação do líquido na coluna.
Aguardar o rebaixamento da coluna líquida e fazer a leitura em centímetros de água, na escala.
O ponto correspondente na escala graduada à coluna do soro é a pressão venosa central, que pode ser positiva, se acima de zero (+), e negativa, se abaixo de zero (-).
5. Fatores que interferem no valor da PVC
Zero de referência inadequadamente posicionado ;
Alteração na membrana do transdutor;
5.3 Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRUNNER LS, SUDDARTH DS, BARE BG, SMELTZER SC. Brunner e Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10 ed. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro: 2005. 
GOMES, O.M. Fisiologia Cardiovascular Aplicada. Ed. Edicor, Belo Horizonte: 2005. 
GUIMARÃES HP, FALCÃO LFR, ORLANDO JMC. Guia prático de UTI. Ed. Atheneu, São Paulo: 2009. p. 39-42.
KNOBEL, ELIAS. Terapia Intensiva – Enfermagem. Ed. Atheneu, São Paulo: 2006.
MARINO, P.L. Compêndio de UTI. Ed. Artmed, Porto Alegre: 2008.
MARCO TULIO BACCANI PIRES, ERAZO Manual de Urgências em Pronto- Socorro 8° Edição.