Erros de Medicação e Segurança do Paciente

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Erros de 
Medicação 
principais causas e formas 
de prevenção 
Profa. Dra. Fátima C. L. Goularte 
Farhat 
Conceitos gerais 
• Se estão no mercado são seguros? 
Principais causas de erros 
de medicação 
Estratégias de prevenção de 
erros 
CURSO DE FARMÁCIA 
Se já estão no mercado são 
eficazes e seguros? 
? 
CURSO DE FARMÁCIA 
 Mulher de 71 anos morre após ter recebido uma injeção em um 
hospital de Botelhos/MG. A vítima deveria ter recebido uma dose 
da vacina antitetânica por causa de um ferimento com um prego, 
mas a suspeita é de que foi aplicado uma injeção de relaxante 
muscular para uso cirúrgico. 
 Menino de 14 anos foi a um hospital de Belford Roxo/RJ por 
causa de uma contusão, onde foi atendido por um médico que 
receitou meloxicam 15mg. Após tomar duas doses do remédio, o 
menino foi a óbito. Este medicamento é contraindicado para 
menores de 15 anos. 
 Em um hospital de Belo Horizonte/MG uma criança recebeu 
ácido no lugar de um sedativo. A técnica de enfermagem que 
administrou o medicamento relatou que os frascos eram muito 
semelhantes, fato que não justifica o erro. O ácido causou 
queimaduras graves no esôfago da criança. 
 Uma técnica de enfermagem injetou leite na veia de um bebê, 
num hospital da região metropolitana de Belo Horizonte/MG. A 
criança foi internada com pneumonia e era alimentada por uma 
sonda na boca, recebendo soro na veia. Na hora de repor os 
frascos, a técnica em enfermagem trocou a medicação pelo leite. 
A criança foi a óbito. 
 Menina de 12 anos morreu após receber vaselina na veia no 
lugar de soro, num hospital de São Paulo. A enfermeira que 
aplicou a substância disse que no frasco estava descrito que 
continha vaselina, mas que mesmo assim cometeu o equívoco. 
 Bebê de 8 meses recebe dipirona no lugar de dramin e morre 
com parada cardíaca, em hospital de Campinas/SP. Segundo a 
equipe do hospital, o médico receitou dramin e uma enfermeira 
trocou o medicamento. 
 
Seringa x Dosador Oral (Oralpak) 
 
► Medicamentos x Medicação 
Por que são importantes? 
 EUA – relatório do Institute of Save Practice of 
Medicine - ISPM (2006) 
 
 1 erro de medicação/paciente/dia 
 são encontrados níveis inaceitavelmente altos e 
muitas vezes inesperados. 
 
 pelo menos, 1,5 milhões de EAM 
evitáveis ​ocorrem nos EUA/ ano. O número real 
pode ser muito maior. 
 
 cada etapa do processo de utilização de 
medicamentos – prescrição, dispensação, 
administração, monitoramento – é 
caracterizada por vários e sérios problemas 
relacionados à segurança e necessitam de 
melhores e maiores estudos para evidenciar as 
falhas e determinar ações de prevenção 
 
A assistência à saúde é 
uma área propensa à 
ocorrência de erros!!!! 
 OMS - lançou em 2004 o 
programa 
 
Aliança Mundial para a Segurança do 
Paciente. 
 
 
Programa permanente que conclama todos os 
países membros a tomarem medidas para 
assegurar a qualidade da assistência prestada 
nas unidades de saúde de todo o mundo. 
 
 
(SBRAFH, 2010) 
ERROS DE MEDICAÇÃO 
 
 As conseqüências de erros de medicação 
variam desde um pequeno desconforto até a 
morte. 
 Erros graves 
 Erros de moderada gravidade 
 Erros leves 
 
 podem ocorrer durante qualquer fase do 
processo de utilização da medicação 
 
 
 
 Quase Erros 
 Erros Potenciais 
 Erros 
 evitáveis (“cultura da segurança”) 
 
 Pesquisa de prontuários + entrevista à 
equipe (Leape et al, 1995) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2% das doses que foram administradas ou 
omitidas envolveram erros que resultaram 
em dano ao paciente – EAM evitáveis 
 
 
 
Erros de Medicação 
56%
34%
6%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
prescrição
administração
documentação
dispensação
 
 
 Bates et al (1995) 
 49% erros de prescrição → 48% interceptados 
 14% de dispensação → 37% interceptados 
 11% de documentação → 23% interceptados 
 
 
 A maioria das interceptações foram 
realizadas por enfermeiros 
 
 26% administração de medicamentos – 
nenhum interceptado antes de atingir o 
paciente 
Erros de Medicação 
 Lesar, Briceland & Stein (1997) - 3,99 
erros de prescrição em cada 1000 
prescrições: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Zito et al. (2000) – perfil de prescrição de 
psicotrópicos a crianças 02-05 anos 
revelou que os médicos passaram a 
substituir os medicamentos tradicionais 
pelos mais recentes, os quais não tinham 
ainda seus efeitos colaterais conhecidos . 
29
,2
29
,2
17
,5
13
,4
10
,7
0
5
10
15
20
25
30
conhecimento da farmacoterapia (dosagens, indicação, interações)
conhecimento de fatores que afetam a farmacoterapia (alergias, insificuência
renal ou hepática)
cálculos, casas decimais, expressões de unidades
nomenclatura (nome incorreto, formas de dosagem, abreviações)
outros
ERROS HUMANOS E FORMAS 
DE ABORDAGEM 
 O estudo dos erros humanos é recente 
e o sistema de saúde está bastante 
atrasado na aplicação desse novo saber 
 A ciência da segurança já há muito é aplicada 
em áreas como a aviação e as companhias 
geradoras de energia nuclear. 
 
 
 A formação dos profissionais que lidam 
com vidas humanas é fortemente 
marcada pela busca da infalibilidade. 
 
extrema dificuldade de médicos, 
enfermeiros, farmacêuticos e outros 
profissionais lidarem com o erro 
humano nas organizações de saúde. 
Abordagem do Erro Humano 
 Abordagem PESSOAL 
 Abordagem SISTÊMICA. 
Quem errou?!!! 
Quem errou?!!! 
Quem errou?!!! 
“Trocar a nutrição enteral por 
medicamento é algo que ocorre 
sempre. Qual a saída? Fazer com 
que as conexões não se encaixem", 
sugere. 
 
"É preciso criar barreiras, pois o ser 
humano não consegue manter 100% 
de atenção o tempo todo.“ 
 
(Farm. Mário Borges Rosa) 
“Acidentes estão aguardando para acontecer” 
 
Vincent & Reason (1999) 
“Modelo do Queijo Suíço” 
 
“Barreiras de defesa” 
Por que errou?!!! 
 
“errar é humano” 
 
“ninguém quer errar” 
 
“é muito difícil admitir que errou” 
 
“cultura da culpa individual x 
abordagem sistêmica” 
 
“As estratégias mais eficientes de 
prevenção de erros tratam do 
sistema em vez de 
concentrarem-se nos indivíduos” 
 
 
Abordagem sistêmica x comportamento de risco 
 
 
 
 Edgar et al (1994) e Cousins (1998) - 
relatos espontâneos 
 31% dos erros relatados por enfermeiros 
 24% farmacêuticos 
 13% médicos 
 
 O incidente mais comum envolvia o próprio 
produto, embalagens parecidas e 
informações incompletas 
 Dentre os erros fatais, as causas mais 
comuns foram falha na memória, 
conhecimento, escrita e prescrição 
incompleta 
 
FDA - desde 1992: 
 > 6000 notificação de erros na medicação, 
sendo 50% relacionados a confusões com 
rótulos ou embalagens dos medicamentos 
Erros de Medicação 
 
 
“Considerando a indicação dos 
estudos epidemiológicos de 
que a maior ocorrência de 
erros encontra-se no estágio 
de prescrição de 
medicamentos, as estratégias 
de prevenção que visam a 
esse estágio são também as 
mais eficientes” 
 2000 – EUA – Banco de dados nacional 
com 41.296 notificações de erros de 184 
instituições: 
 Distrações, carga de trabalho, equipe 
inexperiente, equipe eventual e equipes 
terceirizadas 
 
 
 Habilidade de cálculo de dosagens, 
interrupções e distraçõessão importantes 
na ocorrência de erros durante a 
administração de medicamentos 
 
 
 Exemplo de Indicadores de erros de 
dispensação 
 
nº prescrições com erros: 
 
nº prescrições atendidas com erro / nº 
prescrições atendidas 
 
 
 
medicamentos dispensados com erros: 
 
nº medicamentos dispensados com erro / 
nº total de medicamentos dispensados 
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS 
High-Alert Medications pelo Institute for Safe Medication 
Practices – ISMP 
 
Medicamentos Potencialmente Perigosos – MPP / MAV / 
MAR. 
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS 
Estratégias para minimizar erros de 
medicação com MPP 
Estratégias de prevenção de erros 
 – 10 princípios: 
1. Diminuir a confiança na memória 
2. Simplificar 
3. Padronizar 
4. Utilizar restrições e forçar funções 
5. Utilizar protocolos e checklists 
6. Melhorar o acesso à informação 
7. Diminuir a confiança na vigilância e 
memória 
8. Reduzir os atos manuais de mudança de 
turno 
9. Diminuir os itens semelhantes que 
possam causar confusão 
10. Automação criteriosa (ex.: dispensação 
computadorizada, código de barras) 
 
participação de um farmacêutico durante as visitas às 
unidades de terapia intensiva resultou em 
diminuição de 66% nos EAM evitáveis 
relacionados à prescrição médica 
Recomendações de melhores práticas: 
curto prazo 
 Sistema de distribuição de medicamentos 
por dose unitária 
 
 Sistemas de preparação de soluções EV na 
farmácia 
 
 Desenvolver procedimentos especiais para 
os fármacos de alto risco (MAV) 
 Instruções escritas 
 Checklists 
 Prescrições pré-impressas 
 Dupla verificação 
 Embalagens e rótulos especiais 
 Treinamento 
 
 Normas e procedimentos por escrito (POP): 
 O que deve ser feito? 
 Qual é seu objetivo? 
 Quando deve ser feito? 
 Onde deve ser feito? 
 Quem deve fazer? 
 Como deve ser feito? 
Recomendações de melhores 
práticas: curto prazo 
 Disponibilizar informações aos 
profissionais antes da prescrição, 
dispensação e administração de 
medicamentos sobre 
 novos medicamentos 
 medicamentos raramente utilizados 
 medicamentos não-padronizados 
 
 Orientação e treinamento periódicos 
sobre a prescrição, dispensação, 
administração e monitoramento de 
medicamentos 
 Educar os pacientes do hospital acerca 
da utilização dos medicamentos 
 Manter um farmacêutico de plantão 
disponível em horários de plantão após 
o período de funcionamento da farmácia 
 
Recomendações de melhores 
práticas: longo prazo 
 Implementar a prescrição médica 
eletrônica (Prescrição eletrônica + dose 
unitária: tendem a reduzir em até 90% 
os erros) 
 
 Sistemas computadorizados de 
dispensação e checagem 
 
 Códigos de leitura por máquinas no 
processo de administração de 
medicamentos (rastreabilidade do 
processo – prescrição à administração) 
 
Prescrições padronizadas, legíveis 
e completas 
RECONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 Processo para obtenção de uma lista completa, 
precisa e atualizada dos medicamentos que 
cada paciente utiliza (incluindo nome, dosagem, 
freqüência e via de administração), e 
comparada com as prescrições médicas feitas 
na admissão, transferência, consultas 
ambulatoriais com outros médicos e alta 
hospitalar. 
 
 Essa lista é usada para aperfeiçoar a utilização 
dos medicamentos, pelos pacientes, em todos 
os pontos de transição e tem como principal 
objetivo, diminuir a ocorrência de erros de 
medicação quando o paciente muda de nível de 
assistência à saúde. 
RECONCILIAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 As seguintes circunstâncias são 
consideradas mudança de nível de 
assistência: 
 internação hospitalar; 
 transferência dentro do hospital para outro 
setor, clínica ou para outra unidade hospitalar; 
 alta hospitalar; 
 retorno ao atendimento ambulatorial. 
 
 Estudos têm demonstrado que o processo de 
reconciliação de medicamentos tem grande 
impacto na prevenção de eventos adversos 
relacionados a medicamentos, sendo eficiente 
na redução das discrepâncias encontradas entre 
as prescrições hospitalares e os medicamentos 
utilizados em casa, promovendo assim a 
redução dos erros de medicação em cerca de 
70%