1646693338619_Erros na administração de medicamentos pi Senac

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Erros na administração de 
medicamentos:
Medidas para conter essa estatística?
Tecnico de Enfermagem Senac Tiradentes 2022
Carla Shirley Mlata Santos
Edna Alves Gomes dos Santos 
Abordagens:
1 - Sistema de Medicação
2 - Administração de Medicamentos ‐ Responsáveis e Legislação
3 - Referências – Organizações
4 - Segurança na Administração de Medicamentos
5 - Erro na administração de medicamentos
6 - Barreiras para prevenção de erros na administração de medicamentos
“O sistema de medicação é complexo, possui entradas, 
processos e saídas”.
• Organização e Gerenciamento
• Seleção e aquisição
• Armazenagem
• Prescrição e Transcrição
• Preparo e dispensação
• Administração
• Monitoramento 
Administração de medicamentos:
Trata‐se da aplicação de fármacos no organismo através de uma das 
várias vias possíveis de acordo com a proposta terapêutica
Responsabilidades e Legislação 
O Código de Ética do Profissional de Enfermagem destaca no artigo 12:
“Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre 
de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência”.
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html
O artigo 18 do Código de Ética do 
Profissional
de Enfermagem destaca que o 
profissional deve:
“Responsabilizar‐se por falta 
cometida em suas atividades 
profissionais, independente de ter 
sido praticada individualmente
ou em equipe”.
O artigo 30 do Código de 
Ética do Profissional de 
Enfermagem, proíbe ao 
profissional de 
enfermagem: 
“Administrar medicamentos 
sem
conhecer a ação da 
droga e sem 
certificar‐se da possibilidade 
dos riscos”.
Código de Ética do Profissional de Enfermagem atribui ao
profissional o direito de:
“…recusar‐se a executar prescrição em caso de identificação de erro 
ou ilegibilidade, ou quando não constar a assinatura e o número de 
registro do prescritor, exceto em situações de urgência e 
emergência”.
É importante conhecer a legislação?
Me arrisco diariamente!?
A equipe que trabalha comigo está preparada?
Eu estou preparado?
A instituição me dá suporte?
Erros e Falhas por administração de medicamentos
Dados no Mundo: 
O Institute of Medicine (IOM) estima que 
ocorram nos Estados Unidos pelo menos 
1,5 milhões de eventos relacionados a 
medicamentos por ano;
* Aumento do tempo de internação;
* Procedimentos não previstos;
* Possíveis danos irreversíveis das 
funções orgânicas;
* A dor e o sofrimento dos pacientes e suas 
famílias quando há uma consequência 
grave destes eventos. 
*falhas de leitura da embalagem;
*identificação do paciente;
*parâmetros vitais antes da administração do 
medicamento;
*velocidade de infusão;
*diluição do medicamento;
* incompatibilidade entre drogas;
Dados Nacionais:
ANVISA
http://antigo.anvisa.gov.br/resultado-de-busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-
1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_assetEntryId=5765434&_101_type=content&_101_groupId=219201&_101_urlTitle=boletim-de-
farmacovigilancia-aborda-erros-de-medicacao&inheritRedirect=true
De acordo com o boletim, um estudo realizado em cinco hospitais públicos de ensino das
regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste identificou
1.500 erros de medicação relacionados à administração de medicamentos, demonstrando que
30% das doses administradas continham alguma falha.
A maior parte dos erros foram relacionados ao horário de administração de fármacos (77,3%).
O Brasil vem aumentando a capacidade para detecção de casos. De acordo com o Boletim, entre
janeiro e outubro de 2019 a Anvisa recebeu 2.771 notificações relacionadas a erros de medicação, o
http://antigo.anvisa.gov.br/resultado-de-busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_assetEntryId=5765434&_101_type=content&_101_groupId=219201&_101_urlTitle=boletim-de-farmacovigilancia-aborda-erros-de-medicacao&inheritRedirect=true
Anvisa publicou um alerta aos profissionais de saúde sobre o risco aumentado de erros de
medicação em hospitais relacionados a produtos importados que possuem embalagens com
informações em outras idiomas. O alerta está disponível no portal da Agência e contém, inclusive,
orientações sobre como os profissionais devem notificar casos por meio do VigiMed, sistema
brasileiro para a notificação de eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos e
vacinas. Já a detecção de desvios de qualidade (queixas técnicas) relacionados aos
produtos poderá ser informada pelo Notivisa.
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2021/anvisa-alerta-sobre-risco-de-erros-de-medicacao
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/fiscalizacao-e-monitoramento/notificacoes/vigimed
https://www8.anvisa.gov.br/notivisa/frmlogin.asp
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2021/anvisa-alerta-sobre-risco-de-erros-de-medicacao
São considerados falhas/erros na fase de 
administração de medicamentos:
Administração não autorizada da medicação
• Atraso na administração
• Ausência de registro
• Diluição errada
• Dose errada
• Duração do tratamento
• Erro de preparo
• Forma farmacêutica errada
• Freqüência errada
• Alergias
• Prazo expirado/deteriorado
• Medicamento errado
• Omissão
• Paciente errado
• Técnica de administração errada
• Velocidade de infusão errada
• Via de administração errada
Adaptação do instrumento The Ohio 
State university Medical Center 
Adverse Drug Event Assessment 
Tools, Joint Commission –
MedicatioUse: a system approach to 
reducing errors 1998/ National 
Coordinating Council for Medication 
Error Reporting and Prevention; 
Joint Commission (NCC MERP –
Taxonomy of Medication Errors, 
2001).n 
Teoria do queijo suíço
De acordo com esta teoria, em um sistema complexo 
(com o da saúde), os riscos são impedidos de causar 
danos nos pacientes por uma série de. Cada barreira tem 
fraquezas inesperadas, ou buracos (semelhança com as 
fatias de um queijo suíço). Essas fraquezas são 
inconstantes – ou seja, representadas pelos buracos 
abertos, ao acaso, em cada fatia de queijo. Quando por 
acaso todos os buracos estão alinhados, o perigo atinge o 
paciente e causa dano (imagem).
Este modelo chama a atenção para a necessidade de se 
implementar barreiras efetivas nos sistemas de saúde, 
em oposição ao indivíduo, e à aleatoriedade da 
ocorrência de erros assistenciais.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pd
f
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf
Como deixar de ser estatística?
Educação
Desenvolvimento de Competências que propiciem a administração segura de medicamentos para a 
equipe multiprofissional.
Na enfermagem temos o Serviço de Educação Continuada. 
Administração Segura de 
Medicamentos, fontes de auxilio e 
pesquisa:
https://www.ismp-brasil.org/site/
https://portal.coren-sp.gov.br/
http://www.cofen.gov.br/
https://www.ismp-brasil.org/site/
https://portal.coren-sp.gov.br/
http://www.cofen.gov.br/
Administração Segura de Medicamentos 
Fase de Prescrição:
A prescrição medica deve ser LEGIVEL, PREFERENCIALMENTE 
EMITIDA ATRAVES DE SISTEMAS INFORMATIZADOS QUE 
POSSUEM ALERTAS PARA INADEQUAÇOES OU DISCORDANCIAS 
DE PRESCRIÇAO OU, NO MINIMO DIGITALIZADA. 
Ferramenta: 
Prescrição Médica Eletrônica 
Utilize ! 
Cartilha do coren que ensina uso correto dos 
medicamentos para enfermagem: 
https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/uso-
seguro-medicamentos.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/uso-seguro-medicamentos.pdf
https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/uso-seguro-medicamentos.pdf
Identificados com etiqueta de 
código de barras. 
Fase de Preparo e Dispensação do Medicamento
*Preparo edispensação do medicamento já preparados pela farmácia, horários 
pré‐determinados.
*Dispensação dos medicamentos por horário.
Dose Individualizada 
Dispensação Automatizada:
Paciente Certo 
“A identificação do paciente com código de barras: Identificar o paciente com 
pulseira contendo nome, número do prontuário com código de barras é um 
procedimento pratico e simples que é de grande participação para a minimização 
dos erros de medicação, e segurança do paciente em todo e quaisquer 
procedimentos. Mas infelizmente este protocolo está presente apenas em algumas 
instituições de saúde.” 
Medicamento Certo
Deve‐se checar as informações contidas no
rótulo do medicamento.
Identificado com:
*nome do medicamento,
*dose,
*apresentação,
*data de validade,
*código de barras para rastrear o
lote do medicamento
Medicamentos Controlados – Identificados com cor diferente
Medicamentos SOUND‐ALIKE: que são 
semelhantes na pronúncia risco de trocar as 
medicações no momento de administrá‐la. Uma 
das recomendações internacionais escrita 
diferenciada do nome do medicamento, colocando 
em caixa alta, parte do nome que não é 
semelhante. Pode aparecer na prescrição médica 
eletrônica e na etiqueta de identificação do 
medicamento. 
Medicamentos LOOK‐ALIKE: que são semelhantes 
na aparência risco de trocar as medicações no 
momento de administrá‐la. Uma das 
recomendações é o armazenamento em locais 
distantes no caso de armazenamento. 
Via Certa 
Padronização do menor número possíveis de 
variações de concentrações de uma mesma 
medicação.
Recomendação para reduzir o erro relacionado 
com dose: dispensação do medicamento já 
manipulado pela farmácia, em horários 
pré‐determinados.
Dose Certa 
Manipulação dos injetáveis 
Unitarização dos sólidos
Hora Certa *Propor barreiras para que o medicamento seja 
administrado no horário correto, é a ação mais 
difícil, de acordo com a literatura.
Recomendação:
*Aprazamento da prescrição médica: 
estabelecimentos dos horários de administração do 
medicamento, prevendo a distribuição dos horários 
para minimizar a sobreposição e consequente 
atrasos.
*Checagem eletrônica do medicamento: com 
programa eletrônico que possibilite o gerenciamento 
das informações (ex: em uma tela informa quais as 
medicações que estão atrasadas).
Administrar no horário previsto
•Frequência prescrita; 
• Atrasos superiores há 30 minutos comprometem a 
biodisponibilidade do fármaco no organismo e 
consequentemente podem prejudicar a resposta ao 
tratamento. 
• Prever também o tempo que será utilizado no 
preparo da medicação respeitando as 
características dos medicamentos como, por 
exemplo, medicamentos mantidos refrigerados que 
devem alcançar a temperatura ambiente ;
• Perda da estabilidade devido preparo muito 
antecipado entre outros; 
• Considerar as próprias características do serviço 
no que tange a dispensação do medicamento. 
Registro
Inclui a checagem da medicação administrada na 
prescrição médica;
• Deve conter rubrica legível (banco de rubricas);
• Todas as situações relacionadas à administração de 
medicamentos devem ser anotadas em prontuário 
(por exemplo, “se necessário”, reações adversas, 
não administração dos medicamentos, local de 
administração do medicamento, atrasos ou 
antecipação da dose, a resposta obtida entre outros.
Registro 
Se não esta registrado, não foi feito! 
O paciente tem o direito de recusar a administração do medicamento;
• quando o paciente recusar o medicamento o profissional deve orientá‐lo sobre o motivo 
da prescrição do medicamento e a importância deste para o tratamento;
• os casos de recusa em receber o medicamento prescrito devem ser registrados em 
prontuário e o médico deve ser comunicado. 
Direito a recusar o medicamento 
Evite distrações e interrupções (25% de falhas);
É importante estar alerta a possíveis reações adversas, alergias e os cuidados relacionados ao 
período de infusão do medicamento, por exemplo, controle de gotejamento ou programação da bomba 
de infusão contínua (volume de infusão); indisponibilidade da via de infusão e outros;
Cuidados na administra administração 
• O profissional que administrou o medicamento é responsável por 
monitorar a resposta esperada;
• Alguns medicamentos necessitam de um monitoramento intensivo 
devido ao alto risco que oferecem ao paciente;
• A equipe que acompanha o paciente deve estar alerta para alterações 
de eletrólitos, glicemia sérica, alterações no ritmo cardíaco, variações 
de pressão arterial e outros sinais vitais. 
Monitorar Resultados 
Nunca Manipular ou Administrar 
medicamentos quando houverem 
Dúvidas!!!!!!!!!!
1 Identificação do paciente.
2 Cuidado limpo e cuidado seguro – higienização das mãos.
3 Cateteres e sondas – conexões corretas.
4 Cirurgia segura.
5 Sangue e hemocomponentes – administração segura.
6 Paciente envolvido com sua própria segurança.
7 Comunicação efetiva.
8 Prevenção de queda.
9 Prevenção de úlcera por pressão.
10 Segurança na utilização de tecnologia.
https://portal.coren-sp.gov.br/10-passos-para-a-seguranca-do-paciente/
https://portal.coren-sp.gov.br/10-passos-para-a-seguranca-do-paciente/
Eu uso a palavra enfermagem na falta de uma melhor. Ela tem sido 
limitada para significar pouco mais do que a administração de 
medicamentos e a aplicação de emplastros. Ela deve significar o uso 
adequado de ar fresco, luz, calor, limpeza, tranquilidade, a seleção 
adequada e a administração de uma dieta - tudo à menor despesa de 
energia vital para o paciente.
Florence Nightingale NIGHTINGALE, F., Notes on Nursing, 1860.
https://www.pensador.com/autor/florence_nightingale/
Referencias :
https://portal.coren-sp.gov.br/10-passos-para-a-seguranca-do-paciente/
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html
http://antigo.anvisa.gov.br/resultado-de-
busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-
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de-medicacao&inheritRedirect=true
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2021/anvisa-alerta-sobre-risco-de-erros-de-medicacao
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf
https://www.ismp-brasil.org/site/
https://portal.coren-sp.gov.br/
http://www.cofen.gov.br/
https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/uso-seguro-medicamentos.pdf
Adaptação do instrumento The Ohio State university Medical Center Adverse Drug Event Assessment 
Tools, Joint Commission –MedicatioUse: a system approach to reducing errors 1998/ National 
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; Joint Commission (NCC MERP –
Taxonomy of Medication Errors, 2001).
https://portal.coren-sp.gov.br/10-passos-para-a-seguranca-do-paciente/
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html
http://antigo.anvisa.gov.br/resultado-de-busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_assetEntryId=5765434&_101_type=content&_101_groupId=219201&_101_urlTitle=boletim-de-farmacovigilancia-aborda-erros-de-medicacao&inheritRedirect=true
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https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf
https://www.ismp-brasil.org/site/
https://portal.coren-sp.gov.br/
http://www.cofen.gov.br/
https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/uso-seguro-medicamentos.pdf