TCC- sobre neurofuncional

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DA GRANDE DOURADOS
THAIANE PARÉ DA SILVA 
OS EFEITOS DAS PISTAS AUDITIVAS E VISUAIS SOBRE O EQUILIBRIO E RISCO DE QUEDA EM INDIVIDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: UMA REVISÃO SISTEMATICA DE LITERATURA
Dourados
2017
 CENTRO UNIVERSITÁRIO DA GRANDE DOURADOS
THAIANE PARÉ DA SILVA RGM: 141.1069
Artigo Cientifico do 70 semestre do curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências Biológicas da UNIGRAN, como requisito para obtenção do titulo de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Professora Esp. Cyntia Letícia Batistetti
Dourados
 2017
 
THAIANE PARÉ DA SILVA
OS EFEITOS DE PISTAS AUDITIVAS E VISUAIS SOBRE O EQUILIBRIO E RISCO DE QUEDA EM INDIVIDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: UMA REVISÃO SISTEMATICA DE LITERATURA
Trabalho de conclusão de curso, apresentado no curso graduação de Fisioterapia da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, do Centro Universitário da Grande Dourados. 
Data de defesa:
Professor esp.
Instituição 
Professor Avaliador Me.
Instituição
Professor Avaliador Dr.
Instituição
 
 
Dedico este trabalho de conclusão da graduação aos meus pais, irmãs, familiares, professores e amigos que de muitas formas me incentivaram e ajudaram para que fosse possível a concretização deste trabalho.
 
 A Agradeço a Deus por ter me dado saúde e inteligência para superar todas as dificuldades e conseguir chegar onde hoje estou. A minha orientadora Cyntia Letícia Batistetti pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivos. Agradeço aos meus familiares, pelo amor, carinho, paciência e seus ensinamentos. Agradeço de forma especial ao meu pai e à minha mãe, por não medirem esforços para que eu pudesse levar meus estudos adiante. Agradeço aos meus amigos, por confiarem em mim e estarem do meu lado em todos os momentos da vida.
Faça o melhor que puder. Seja o melhor que puder. O resultado vira na mesma proporção de seu esforço. 
Mahatma Gandhi
EFEITOS DAS PISTAS AUDITIVAS E VISUAIS SOBRE O EQUILIBRIO E O RISCO DE QUEDA EM INDIVIDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: UMA REVISÃO SISTEMATICA DE LITERATURA
EFFECTS OF HEARING AND VISUAL TRACKS ON BALANCE AND FALL RISK IN INDIVIDUALS WITH PARKINSON'S DISEASE: A SYSTEMATIC REVIEW OF LITERATURE
DA SILVA1, Thaiane Paré; BATISTETTI2, Cyntia Leticia
 Resumo 
A doença de Parkinson (DP) é uma afecção degenerativa crônica do sistema nervoso central, de progressão lenta, tendo como sintomas: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural, postural e movimentos involuntários. As pistas sensoriais externas podem ser auditivas, visuais e somatossensoriais, e demonstraram melhorar a função motora em indivíduos com DP, incluindo as variáveis dinâmicas da marcha. Foi realizada uma busca por artigos nas bases de dados da escala de PEDro, com as palavras-chaves, foram encontrados 26 artigos, 22 foram excluidos, e foram analisados 4 artigos. Nos artigos selecionados, demostraram diferenças significativas entre a avaliação inicial e após tratamento com pistas auditivas e/ou visuais, e também encontraram superioridade do tratamento realizado com base na oferta de pistas em relação a intervenções convencionais, como exercícios de fortalecimento. Concluímos que a adição de pistas auditivas e visuais podem ser uma estratégia plausível para melhorar as respostas de equilíbrio e por consequência, reduzir o risco de quedas do indivíduos com doença de Parkinson. No entanto, não podemos, com base nos artigos revisados, afirmar que este tipo de treinamento se demonstra superior a outras técnicas de reabilitação voltados ao equilíbrio.
Palavras-chave: doença de Parkinson; fisioterapia; queda; equilíbrio; pistas auditivas e visuais.
 Abstract
Parkinson's disease (PD) is a chronic degenerative disease of the central nervous system, with slow progression, with symptoms such as tremor, rigidity, bradykinesia and postural instability, postural and involuntary movements. External sensory cues can be auditory, visual and somatosensory, and have been shown to improve motor function in individuals with PD, including dynamic gait variables. A search for articles in the databases of the PEDro scale was carried out with the keywords, 26 articles were found, 22 were excluded, and 4 articles were analyzed. In the selected articles, they demonstrated significant differences between the initial evaluation and after treatment with auditory and / or visual cues, and also found superiority of the treatment performed based on the offer of clues in relation to conventional interventions, such as strengthening exercises. We conclude that adding auditory and visual clues may be a plausible strategy to improve balance responses and therefore reduce the risk of falls in individuals with Parkinson's disease. However, we can not, based on the articles reviewed, affirm that this type of training demonstrates superior to other techniques of rehabilitation aimed at the balance.
 Key-words: Parkinson's disease; physiotherapy; falls; balance; auditory and visual cues. 
 
1Graduanda do curso de fisioterapia do Centro Universitário da Grande Dourados/MS-UNIGRAN.
Email:thaiane-mju@hotmail.com
2 Especialista em fisioterapia neurofuncional adulto e Docente do curso de fisioterapia do Centro Universitario da Grande Dourados/MS-UNIGRAN.�
z INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma afecção degenerativa crônica do sistema nervoso central de progressão lenta. É ocasionado devido a uma diminuição do neurotransmissor dopamina na substância negra mesencefálica. Segundo De Almeida et al.,(2015) Clinicamente a doença é marcada pela presença de tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e alterações na marcha.
O tremor pode se mostrar de maneira acentuada em um dos lados do corpo e afeta principalmente os membros superiores e mandíbula. A bradicinesia, caracteriza-se por uma lentificação em iniciar movimentos, provocado pelo atraso do encéfalo em programar o ato motor e transmitir esta informação aos músculos, quando as instruções são recebidas, o corpo responde lentamente (SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005, apud FERREIRA et al,. 2010).
 A instabilidade postural experimentada pelos indivíduos com doença de Parkinson é consequência da diminuição dos reflexos posturais e da postura tipicamente flexionada para frente. Os pacientes com instabilidade postural têm uma tendência a aumento na frequência das quedas em consequência da piora das alterações posturais. Esses acontecimentos geram diminuição da capacidade funcional e comprometimento na execução das atividades de vida diária (AVDs) (FERREIRA et al., 2011)
Somados à instabilidade postural e redução da capacidade funcional, há um comprometimento da habilidade do sistema nervoso central no processamento dos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal, com diminuição da capacidade de modificação dos reflexos adaptativos. Sintomas como a tontura e o desequilíbrio fazem parte dessas alterações sensoriais; desta forma, os acometidos com a DP tendem a deslocar o seu centro de gravidade para frente em uma postura em cifose torácica e cotovelos fletidos na altura da cintura, tornando-os assim, incapazes de realizar movimentos compensatórios para recuperar equilíbrio e sofrem quedas facilmente (ZUCCO, 2003; MARTINS et al., 2007).
As pistas sensoriais externas podem ser auditivas, visuais ousomatossensoriais, e demonstraram melhorar a função motora em indivíduos com DP, incluindo as variáveis dinâmicas da marcha e equilibrio. Os pesquisadores sugerem que o treinamento voltado a melhora do equilíbrio deve começar antes que o paciente desenvolva um elevado risco de quedas, visando sua prevenção através da otimização de mecanismos compensatórios (BHATT, T et al.,2013).
Recentemente, diferentes modalidades de exercícios foram usadas em pacientes com DP visando promover o engajamento cognitivo, reforçado por feedback (verbal ou proprioceptivo), aumento de demandas atencionais ofertadas através de pistas externas ou dupla tarefa (a realização simultânea de uma tarefa motora e cognitiva) e os mesmos descrevem como os mecanismos de ação de pistas externas aqueles que foram capazes de aprimorar o equilíbrio (LI, F. et al., 2014)
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi realizar um levantamento bibliográfico de ensaios clínicos randomizados, visando sistematizas os efeitos que as pistas auditivas e visuais podem causar sobre o equilíbrio e o risco de queda de indivíduos portadores da doença de Parkinson.
 
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram selecionados artigos baseando-se nos principais e mais relevantes achados clínicos da reabilitação neurológica por meio das pistas auditivas e visuais de indivíduos com doença de Parkinson, bem como sua efetividade frente a prevenção de quedas e melhora do equilíbrio, a partir da combinação dos seguintes descritores: doença de Parkinson; fisioterapia; queda; equilíbrio; pistas auditivas e visuais e seus equivalentes em inglês Parkinson's disease; physiotherapy; falls; balance; auditory and visual cues. 
A revisão da literatura foi realizada a partir de artigos disponíveis na base de dado online PEDro compreendidos em publicações entre 2010 a 2017 e deveriam estar disponíveis nas línguas inglesa e portuguesa. A análise foi realizada entre os meses de maio e junho de 2017. A partir dos artigos obtidos, avaliamos o texto descrito no resumo e classificamos conforme os critérios de inclusão, não inclusão e exclusão descritos abaixo.
Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados: ensaios clínicos randomizados, com informações que contemplavam o tema relacionado a efeitos das pistas auditivas e visuais sobre o equilíbrio e o risco de queda de indivíduos DP ou similares. Os critérios de não inclusão foram artigos que não avaliaram de maneira objetiva o desfecho equilíbrio e queda em pacientes com DP. Os critérios de exclusão foram artigos publicados em revistas não indexadas; estudos realizados em modelos animais, estudos epidemiológicos (série de casos, transversal, longitudinal, caso-controle ou coorte), artigos de revisão sistemática e artigos publicados em anos anteriores a 2010, com pontuação inferior a 4, analisados por meio da escala PEDro. 
A escala PEDro é formada por 11 critérios, variando de zero a dez, na qual dez questões são pontuadas e quanto maior a pontuação, melhor o delineamento metodológico apresentado no artigo. O objetivo da escala PEDro consiste em identificar a validade interna (critérios 2-9) dos artigos, e poderão conter informação estatísticas suficientes para que os seus resultados possam ser interpretados (critérios 10-11). Dados como aleatorização da amostra, duplo cegamento, homogeneização dos grupos, análise da intenção de tratar são levados em consideração para a pontuação.
O levantamento bibliográfico, bem como a eleição dos artigos, os critérios de inclusão e exclusão estão ilustrados na figura 1.
Figura 1. Fluxograma da busca ativa de artigos científicos na base de dados online PEDro.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O total de 26 estudos foram identificados na base de dados a partir da busca contendo as seguintes palavras-chave: doença de Parkinson; fisioterapia; queda; equilíbrio; pistas auditivas e visuais. Todos os estudos que foram elegidos estão descritos na tabela 1. Na tabela 2 constam o resumo das variáveis dos mesmos estudos. 
Tabela 1. Detalhamento da pontuação na escala de PeDRO dos artigos que cumpriram os critérios de elegibilidade do estudo.
	Primeiro autor, Ano
	Variáveis de interesse revisão
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	Pontuação final escala de PeDRO
	Tanvi Bhatt et al., 2013
	Equilíbrio, intervenção com pistas audiovisuais
	sim
	não
	sim
	não
	não
	não
	não
	não
	sim
	sim
	4/11
	Ely Rabin et al., 2013
	Equilíbrio, intervenção com pistas toques sutis
	sim
	não
	sim
	não
	não
	não
	não
	sim
	sim
	sim
	5/11
	Pire et al.,2014
	Equilíbrio, risco de quedas, intervenção pistas auditivas musicais
	sim
	não
	sim
	não
	não
	não
	sim
	não
	sim
	sim
	5/11
	 Shen et al., 2012
	Equilíbrio, risco de quedas, intervenção pistas visuais
	Sim
	Sim 
	sim
	não
	não
	sim
	sim
	não
	sim
	sim
	7/11
2. os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos/ 3. a distribuição dos sujeitos foi cega/ 4. inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes/ 5. todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo/ 6. todos os fisioterapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega/ 7. todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave, fizeram-no de forma cega/ 8. medições de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos/9. todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram medições de resultados receberam o tratamento/10. os resultados das comparações estatísticas inter-grupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave/11. o estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave.
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Tabela 2. Detalhamento do delineamento dos ensaios clínicos elegidos para o estudo.
	Autor, Ano
	Tipo de Intervenção Grupo Experimental (GE)
	Grupo controle (GC)
	Tamanho da amostra (n=?)
	Idade (media/sd)
	Severidade da doença (Hoeh&Yahr)
	Desfechos
	Resultados
	Tanvi Bhatt et al.,2013
	Treinamento de Sit-to-Stand(de sentado para em pé), com a frequência de 3 vezes por semana durante 4 semanas.
	Grupo controle saudável (GCS), Grupo controle DP (GCP)
	GCS (n=12)
GE (n=16)
GCP (n=15)
	GCS =74.3 (6.1) [67–85] GCP=65.5 (6.2) [56–74] GE= 63.7 (8.9) [51–77]
	2-3
	UPDRS, auto relato de quedas
	Em comparação com GCS, as pessoas com GCP e GE apresentaram maior estabilidade para trás resultantes de uma posição de centro de massa mais anterior no assento. Esse recurso, combinado com a diminuição da estabilidade para a frente no término do movimento, aumentou o risco de perda do saldo direto no término do movimento. Após o treino, as pessoas do GCP e GE obtiveram maior estabilidade para trás através do aumento da velocidade de centro de massa dianteira no assento e reduziram a probabilidade de perda do equilíbrio direto no término do movimento através de uma mudança posterior na posição de centro de massa.
	Ely Rabin et al.,2013
	Toques sutis
	Grupo controle saudável (GCS)
	GE (n=9), GC (n=13)
	GE=72.2 (7.1)[60–84] GC= 72.1 (5.9)[78– 59]
	1-3
	UPDRS, Romberg
	Nossos resultados demonstram que indivíduos GE se beneficiam do feedback sensorial háptico para controlar o equilíbrio e reduzir a influência postural. O balanço ML (medial lateral) e AP (ântero posterior) CP(centro de pressão), e o balanço do ombro ML em indivíduos com GE foram menores com o contato de suporte do dedo. Foi interpretado o efeito nulo da condição no balanço do ombro AP como um efeito de teto, uma vez que a base de suporte AP e potencial alavanca tornozelo / joelho / quadril foi muito grande em nossa postura de teste. Do mesmo modo, as amplitudes de balanço de AP CP, uma ordem de grandeza maior do que ML, podem não representar uma maior "instabilidade" embora a influência postural do grupo de participantes de GE tenha sido consistentemente maior do que os níveis do GC, os benefícios conferidos por contatomanual não favorável mostram que os indivíduos do GE podem utilizar e se beneficiar de informações sensoriais de contato manual, independentemente do suporte mecânico, para controlar o equilíbrio
	Pires et al.,2014
	Pistas auditivas músicas, com a frequência de 12 semanas, totalizando 24 sessões de 
Frequência bissemanal, cada uma com 60 minutos de duração.
	Grupo controle DP(GCP)
	GCP(n=5), GE (n=6)
	GCP=68[63-70]
GE=66[64-80]
	3
	BERG, TUG E UPDRS, e tempo necessário para percorrer 10 metros
	Não se observaram resultados estatisticamente significativos na comparação efetuada entre os dois momentos de avaliação para o mesmo grupo nem na comparação entre grupos para o efeito da intervenção. Ambos os grupos diminuíram o tempo necessário para completar o teste TUG, mais evidente em GCP, A mesma tendência foi observada no número de passos necessários para percorrer 10 metros, que diminuiu em ambos os grupos, mais acentuadamente em GCP, No BERG, ambos os grupos diminuíram a pontuação do seu desempenho nas tarefas executadas entre o início e o final das sessões, tendo essa diminuição sido menos acentuada no grupo GE.
	 Shen et al., 2012
	Treinamento repetitivo volitivo e compensatório com sinais preparatórios sobre os limites de estabilidade, habilidades posturais e de marcha e características da marcha espaciotemporal, com a frequência de 4 semanas.
	Grupo controle DP(GCP
	GE (n=15)
GCP (n=14)
	GE=63.0 (8.5) GCP=66.5 (8.6)
	2,2
	UPDRS-PG, características da marcha espaciotemporal.
	O GE mostrou melhorias significativas no tempo de reação, velocidade de movimento e excursão final de limites de estabilidade de andar. Ambos os grupos aumentaram significativamente a velocidade da marcha
UPDRS – Escala unificada de avaliação para a doença de Parkinson; TUG - Timed Up & Go; BERG - Berg balance range.�
A base de dados PEDro foi escolhida por compilar atualmente 33.649 estudos clínicos aleatorizados, revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica em fisioterapia. O PEDro é produzido pelo Centro de Fisioterapia baseado em evidências no “The George Institute for Global Health” e é considerado um dos bancos de dados mais abrangentes com ensaios clínicos indexados com o tema intervenção fisioterapêutica (ELKINS MR et al., 2015).
De acordo com Da Mata et al., (2008) e De Sales et al., (2016) a queixa de dificuldade de equilíbrio e marcha, assim como a história prévia de quedas pode ser vista como resultado da instabilidade postural e marcha festinada, aumentando sua incidência, quanto mais grave o estadiamento, este fator contribui em maior grau para piora do equilíbrio e da movimentação automática. 
Segundo Morais (2014) e Flores et al.,(2011) a instabilidade postural nos doentes de Parkinson pode ser caracterizada como uma alteração no processamento dos estímulos sensoriais, especialmente dos sistemas proprioceptivo, vestibular e somático. Componentes sensoriais detectam a posição e o movimento do corpo no espaço e motores capacidade de produzir forças para controlar o posicionamento do corpo estão envolvidos no alcance da estabilidade postural. O controle postural exige uma interação complexa entre os sistemas sensorial, musculoesquelético e neural, sendo que a influência ambiental e a presença de patologias interferem na instabilidade postural.
De acordo com Shen et al., (2012) o treinamento repetitivo passo a passo como o treinamento de força aprimoram as características espaciais da marcha em DP não-caídos. No entanto, apenas o treino repetitivo com pistas preparatórias melhora limites de estabilidade, habilidades posturais e de marcha. Os resultados positivos deste estudo fornecem evidências para o uso de treinamento passo a passo repetitivo com pistas preparatórias para aumentar os limites de estabilidade, habilidades posturais e de marcha, bem como características da marcha espacial.
Rabin et al., (2014) observou que, embora os indivíduos com DP tenham consistentemente um balanço postural maior do que indivíduos saudáveis, indivíduos com DP podem melhorar o equilíbrio com as sugestões de feedback manual com toques rápidos independentes do suporte mecânico. Os fatores de gravidade da DP, como a medicação e o lado do corpo, não tiveram efeito nesse fenômeno. Interpretamos neste contexto, que os mecanismos de controle postural afetados pela DP não são específicos de mecanismos relacionados a modalidades sensoriais individuais.
O estudo de Bhatt et al., (2013) fornece uma perspectiva única sobre como as pessoas com DP lidam com a instabilidade para trás e para a frente em diferentes fases da passagem de sentado para em pe. Os resultados do estudo mostram que o aumento da velocidade de movimento durante a tarefa de levantar-se em pessoas com DP incide na posição e velocidade da centro de massa e resulta em maior estabilidade para a frente e para trás, o que poderia se traduzir em um risco reduzido de queda, porem indivíduos que não realizaram nenhum tipo de intervenção obtiveram os mesmos resultados.
De acordo com o estudo de Pires et al., (2014) foi possível observar uma tendência de melhora em algumas das características clínicas dos doentes após aplicação da pista auditiva musical aliada à fisioterapia regular, nomeadamente a nível do componente cognitivo e motivacional, não tão evidente a nível motor. No sentido de estudar de forma mais precisa o impacto desta intervenção em aspetos relacionados com a sintomatologia motora na DP, os autores salientam importância do desenvolvimento de estudos com um protocolo terapêutico mais prolongado, envolvendo mais participantes e utilizando pistas auditivas musicais durante as sessões hospitalares e em meio extra-hospitalar, de forma a potencializar os seus efeitos benéficos.
CONCLUSÃO
	Relacionando toda a fisiopatologia envolvida no déficit de integração das informações sensoriais, proprioceptivas e respostas motoras, integrar diversas pistas sensoriais numa proposta de intervenção voltadas ao equilíbrio e consequentemente, a prevenção do risco de quedas parece promissora, embora trabalhos científicos tem evidencias insuficiente para afirma que as pistas auditivas ou visuais são superiores a outras técnicas como fisioterapia convencional, treino de força, e ao que tiveram nenhum tipo de intervenção, em relação a melhora do equilíbrio e risco de quedas, e não tenham demonstrado diferença estatisticamente significativa, a aposta de novos estudos com delineamentos mais adequado e maior quantidade de sujeitos avaliados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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MORAIS, L. C. D. Reação postural de pacientes com doença de Parkinson e idosos sadios no teste de retropulsão instrumentado. 2014
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ZUCCO, F. Reabilitação vestibular: uma revisão bibliográfica da intervenção fisioterápica. Rev Terapia Manual, v. 1, n. 4, p. 114-117, 2003.
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 26 artigos
 21 ensaios clínicos 
5 excluídos. Revisão sistemática 
1 excluído por ser protocolo
16 não continham variáveis de interesse
4 artigos para revisão
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