Consenso sobre Infecção HPV 2011 - SPG.pdf

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INFECÇÃO HPV
E LESÕES INTRAEPITELIAIS 
DO COLO, VAGINA E VULVA
2011
Consenso sobre
Organização
sociedade Portuguesa de Ginecologia
secção Portuguesa de Colposcopia 
e Patologia Cervico-Vulvovaginal
Coordenação e Redacção
José Alberto Fonseca Moutinho
Participantes
Amália Pacheco, Amélia Pedro, Anabela
Colaço, Andrea Pereira, boaventura Alves,
Celeste Castelão, Conceição saldanha, elisa
Paredes, eugénia Cruz, Fátima Peralta,
Gabriel borges silva, Helena nascimento,
Isabel oliveira, João saraiva, José Cabral,
Maria Joaquina branco, rita sousa, Teresa
Fraga, Teresa Paula, Teresa rebelo, Virgínia
Monteiro, Vítor Caeiro, Vítor neto, Vítor
rodrigues, Zélia Gomes.
S.P.C.P.C.V.
Cascais, 19 e 20 de Março de 2010
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
ÍnDICe
Índice de Abreviaturas .......................................................................................06
Introdução...........................................................................................................08
PARTE 1 
Infecção por HPV e Neoplasia Intraepitelial do Colo do Útero
A. Prevenção Primária e secundária .................................................................13
b. Diagnóstico .....................................................................................................15
C. Métodos para avaliação de uma citologia alterada .....................................15
1. repetição da citologia .............................................................................15
2. Teste de Hr-HPV ......................................................................................15
3. Colposcopia ..............................................................................................16
4. biópsia......................................................................................................16
5. estudo do endocolo ........................................................................................16
D. Actuação perante uma citologia alterada.....................................................17
1. Insatisfatório / Inflamatório / Alterações celulares reactivas ..............17
2. AsC-Us ......................................................................................................18
3. AsC-H ........................................................................................................21
4. LsIL............................................................................................................21
5. HsIL ...........................................................................................................22
6. AGC ...........................................................................................................23
7. Células endometriais................................................................................26
e. Conduta perante uma citologia alterada em condições especiais...............27
1. Adolescentes ............................................................................................27
2. Pós-histerectomia Total ...........................................................................27
3. Gravidez....................................................................................................27
4. Pós-menopausa .......................................................................................27
5. Imunossupressão .....................................................................................27
F. Conduta perante um teste de Hr-HPV positivo e citologia sem alterações.....28
G. Tratamento da neoplasia intraepitelial.........................................................29
1. Tratamentos destrutivos..........................................................................29
2. Métodos excisionais.................................................................................30
H. Atitudes terapêuticas na neoplasia intraepitelial.........................................30
1. Condiloma / CIn1 ....................................................................................30
2. CIn2 e CIn3 ..............................................................................................32
3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................33
I. Atitudes terapêuticas na neoplasia intraepitelial em situações especiais...35
1. Gravidez....................................................................................................35
2. Adolescentes ............................................................................................35
3. Mulheres Imunodeprimidas ou HIV positivas.........................................37
J. seguimento após o tratamento das neoplasias intraepiteliais ....................37
K. Conduta de seguimento após a terapêutica das neoplasias intraepiteliais
1. Condiloma / CIn 1 ...................................................................................37
2. CIn2 3 CIn 3 .............................................................................................37
3. Adenocarcinoma in-situ ..........................................................................38
L. Detecção de HPV de alto risco (Hr-HPV).......................................................38
M. Técnicas para a estratificação do risco da neoplasia intraepitelial.............38
n. Considerações finais ......................................................................................39
PARTE 2 
Infecção por HPV e Neoplasia Intraepitelial da Vulva e da Vagina
A. Condilomas.....................................................................................................43
b. neoplasia intraepitelial da vulva...................................................................45
C. neoplasia intraepitelial da vagina.................................................................49
PARTE 3
Formação e Qualidade
A. Introdução ......................................................................................................53
b. estudo citológico ............................................................................................53
C. Teste de HPV...................................................................................................58
D. Colposcopia.....................................................................................................58
e. Unidades de colposcopia................................................................................62
F. estudo Anatomo-Patológico ...........................................................................63
bibliografia..........................................................................................................66
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ÍnDICe De AbreVIATUrAs
AsC-Us ...........Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado
AsC-Us+ .........Citologia com AsC-Us ou mais grave
AsC-H .............Células pavimentosas atípicas sem excluir lesão in-
traepitelial de alto grau
AGC ................Células glandulares atípicas
AGC-nos .........Células glandulares atípicas não especificadas
Ce-IVD .............Comunidade europeia-Diagnóstico In-Vitro
CIn 1 ...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 1
CIn 2 ...............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 2
CIn 2+ ............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 2 
ou mais grave
CIn 3 ...............neoplasia intraepitelial do colo do útero degrau 3
CIn 3+ .............neoplasia intraepitelial do colo do útero de grau 3 
ou mais grave
FIGo ................Classificação da Federação Internacional de Ginecologia 
e obstetrícia
HC2 .................Captura Híbrida 2
HIV ..................Vírus da Imunodeficiência Adquirida
HsIL .................Lesão pavimentosa de alto grau
HPV .................Papilomavírus humano
Hr-HPV ...........HPV de alto risco
Hr-HPV+ ........Teste de HPV de alto risco positivo
Hr-HPV- ..........Teste de HPV de alto risco negativo
JeC ...................Junção escamo-colunar do colo do útero
LsIL..................Lesão pavimentosa de baixo grau
PnV .................Plano nacional de Vacinação
rnA.................Ácido ribonucleico
TnM ................Classificação TnM
ZT ...................Zona de transformação do colo do útero
ZTA ..................Zona de transformação atípica do colo do útero
ZTT...................Zona de transformação típica do colo do útero
VaIn ................neoplasia intraepitelial da vagina
VaIn 1 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 1
VaIn 2 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 2
VaIn 3 .............neoplasia intraepitelial da vagina, grau 3
VIn ..................neoplasia intraepitelial vulvar
VIn 1...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 1
VIn 2...............neoplasia intraepitelial vulvar, grau 2
VIn 3...............neiplasia intraepitelial vulvar, grau 3
WHo................organização Mundial de saúde
M
ais do que 5 anos se passaram desde o Consenso sobre
Patologia Cervico-vulvo-vaginal (PCVV), promovido, em
2004, sob os auspícios da sociedade Portuguesa de Gine-
cologia. neste lapso de tempo, a evolução dos conhecimentos médi-
cos em patologia pré-maligna do aparelho genital inferior da Mulher
trouxe ideias novas, modificou a prática clínica e estimulou a organi-
zação das instituições.
Mais do que uma actualização pontual do anterior Consenso sobre
PCVV, impunha-se um exercício de reflexão.
A difusão da utilização da citologia em meio líquido com possibilidade
de detecção reflexa do DnA do HPV de alto risco e, posteriormente, a
utilização dos dois métodos em simultâneo, com considerável ganho
de sensibilidade, veio permitir alargar a periodicidade do rastreio,
mas também levantou questões adicionais, até então inexistentes.
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InTroDUÇÃo
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na decisão terapêutica. A especialização em citologia e anatomo-pa-
tologia ginecológica tem tido uma implementação crescente. A dis-
cussão dos casos clínicos discordantes, com a participação de todos os
médicos intervenientes, assim como a discussão dos insucessos, pas-
saram a ser, hoje, apanágio de boa prática médica em Colposcopia.
o objectivo do actual consenso foi definir princípios que contribuam
para melhorar a prática médica em patologia pré-maligna 
cervico-vulvo-vaginal e implementar o seu conhecimento e utilização
nas Unidades de Colposcopia nacionais. 
representantes de 25 Unidades de Colposcopia de todo o país, tive-
ram parte activa na elaboração deste Consenso. Um epidemiologista
e dois anatomo-patologistas, integraram, também o grupo.
A todos os participantes foi pedido, individualmente, que sugerissem
modificações ao Consenso de 2004. Com base nas respostas obtidas,
foi elaborado um texto provisório que foi, então, enviado a cada ele-
mento do grupo, para apreciação individual. nos dias 19 e 20 de
Março, em reunião plenária, foi elaborado o texto definitivo. no dia
12 de novembro de 2010 foi apresentado o texto do consenso em
reunião científica da sociedade Portuguesa de Ginecologia
Limitaram-se os conceitos teóricos e salientaram-se as orientações
de carácter prático. Foi dedicado um capítulo à formação e à quali-
dade, aspectos ainda pouco valorizados entre nós, como mensagem
e compromisso para um futuro que, esperamos, seja breve.
estamos convictos que o actual consenso vai constituir um instrumento
de trabalho de grande utilidade para todos aqueles que estão envolvi-
dos no rastreio, diagnóstico, tratamento e vigilância destas patologias.
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o reconhecimento que as terapêuticas das neoplasias intraepiteliais
do colo do útero podem ter consequências negativas na saúde repro-
dutiva da Mulher, conduziu à elaboração de critérios mais prudentes
para a sua aplicação, especialmente em mulheres mais jovens. 
A observação que, nas adolescentes, o risco oncológico das neoplasias
intraepiteliais do colo do útero é muito reduzido e que o seu próprio
comportamento biológico tem um carácter mais benigno, influenciou
consideravelmente o seu manuseamento.
Também na esfera dos conceitos, a evolução foi significativa. Foi re-
conhecido que o intuito de eliminar por completo o Cancro do Colo
do Útero conduz ao aumento injustificado da morbilidade com bene-
fícios marginais. Uma redução progressiva e sustentada da incidência
do Cancro do Colo do Útero à custa da sensibilização e educação das
populações, da implementação universal da vacinação profilática con-
tra o HPV e da qualidade dos cuidados médicos assistenciais é hoje
considerada a praxis a implementar.
A impossibilidade de qualquer consenso prever todas as situações
clínicas possíveis tem sido um conceito muito valorizado. o médico,
na área da colposcopia, tem de estar cada vez mais cientificamente
habilitado para resolver situações pouco usuais. A necessidade de in-
vestir na formação médica em colposcopia é uma realidade que não
pode ser ignorada. em vários países, especialmente de língua inglesa,
os cursos teórico-práticos em patologia cervico-vulvo-vaginal já são
uma prática corrente, assim como a creditação dos profissionais e as
auditorias às “Unidades de Colposcopia”.
A variabilidade diagnóstica inter e intra-observador na citologia, col-
poscopia e histologia, tem sido apontada como factor a considerar
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Consenso
sobre in-
A. PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
A redução da incidência e da mortalidade por Cancro do Colo do
Útero só será possível através de adopção de medidas de preven-
ção primária e secundária.
são consideradas medidas de Prevenção Primária:
1. Informação e sensibilização das populações para os factores
de risco associados ao Cancro do Colo do Útero;
2. Vacinação profilática contra o HPV, administrada universalmente e
de forma gratuita no Plano nacional de Vacinação (PnV);
3. recomendação da vacinação profilática 
contra o HPV fora do PnV.
A medida de Prevenção Secundária é o rastreio do Cancro do Colo
do Útero. são considerados dois tipos de rastreio:
1. organizado, com base populacional;
2. oportunista (termo utilizado a nível internacional para, por opo-
sição a organizado, designar um acto que é realizado no âmbito
de uma consulta e sem periodicidade definida, não tendo qual-
quer conotação depreciativa, porque também tem tido impacto
na redução da incidência e da mortalidade).
Apesar de não existirem estudos randomizados que comprovem a
eficácia do rastreio do Cancro do Colo do Útero, os estudos epide-
miológicos têm demonstrado que o rastreio citológico, a intervalos
de 3 a 5 anos, se tem acompanhado de uma redução de cerca de
80% namortalidade por Cancro do Colo do Útero (1-2-3). o rastreio
organizado deve ser incentivado e desenvolvido em detrimento
do rastreio oportunístico por ser: 
1. Mais abrangente
2. Mais equitativo
3. Mais económico
4. Permitir controlo de qualidade padronizada
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PArTe 1
InFeCÇÃo Por HPV 
e neoPLAsIA
InTrAePITeLIAL
DO COLO DO ÚTERO
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Rastreio do Cancro do Colo do Útero em situações especiais (12):
• Mulheres submetidas à vacinação profilática contra o HPV: não
sofre alteração;
• Mulheres HIV positivas ou com imunodeficiência: citologia anual;
• Mulheres grávidas: citologia após o parto, se citologia normal nos
últimos 5 anos.
B. DIAGNÓSTICO
excepto os condilomas acuminados, as lesões associadas à infecção
pelo HPV (neoplasia intraepitelial e carcinoma microinvasivo do
colo do útero) não têm tradução clínica macroscópica. 
o método inicial “standard” para o rastreio destas lesões é o es-
tudo citológico.
o diagnóstico da infecção pelo HPV é sugerido no estudo histoló-
gico, mas o seu diagnóstico é efectuado por meios moleculares.
o diagnóstico da neoplasia intraepitelial é histológico.
C. MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE UMA CITOLOGIA ALTERADA 
Constituem métodos de avaliação das alterações citológicas:
1. Repetição da Citologia
Deve ser evitada num espaço <3 meses para permitir 
a completa regeneração das células (13). na suspeita de infecção
ou inflamação, deve ser efectuada terapêutica antimicrobiana.
na atrofia genital pode ser considerada a estrogenioterapia (13).
o método de colheita deve ser a escova cervical, não sendo
aconselhada a espátula de madeira ou plástico. 
2. Teste de HR-HPV
está desaconselhada a sua utilização em idades inferiores a 25
anos. É preferencial no estudo de citologia AsC-Us. Tem 
interesse em mulheres na pós-menopausa com citologia LsIL. 
É útil na orientação pós-colposcópica nas mulheres 
referenciadas por citologia AGC ou AsC-H (14-15-16-17).
o Rastreio Oportunista faz parte dos cuidados personalizados de
saúde. nesse contexto, a decisão da data de início do rastreio é
uma decisão ponderada caso a caso, em que a principal preocu-
pação deve ser a de não prejudicar quem procura cuidados de
saúde (4). o cancro do colo do útero é uma raridade antes dos 21
anos e nos 3 primeiros anos do início do coito (5-6), pelo que o início
do rastreio antes dos 21 anos e nos primeiros 3 anos de actividade
sexual deve ser desencorajado. embora o risco de vir a desenvolver
cancro do colo do útero após os 65 anos, em mulheres com 3 ci-
tologias negativas, seja muito reduzido (7), o aumento da esperança
de vida impede o estabelecimento de uma idade limite para o fim
do rastreio oportunista.
Podem ser utilizados como método de rastreio a citologia conven-
cional, a citologia em meio líquido e o teste de HPV. A periodici-
dade do rastreio depende da sensibilidade do método que for
utilizado.
A associação da citologia em meio líquido com o teste de Hr-HPV,
permite melhorar a sensibilidade do rastreio, embora encareça o
método. Ainda não está esclarecido o seu benefício na redução da
mortalidade por Cancro do Colo do Útero (8).
o Rastreio Organizado deve ser considerado uma medida de
saúde Pública e abranger toda a população nacional. A sua finali-
dade é reduzir a mortalidade por Cancro do Colo do Útero. o ras-
treio organizado é tanto mais eficaz quanto maior a percentagem
de população abrangida, que deve ser sempre superior a 70%. se-
gundo as guidelines europeias (9), deve ser iniciado entre os 25 e
os 30 anos e terminar aos 65, com uma perioricidade de 3 a 5
anos.
o teste de HPV de alto risco tem maior sensibilidade para detectar
as lesões de CIn 2-3, mas é menos específico quando usado indi-
vidualmente (10-11). segundo a orientação da eU em vigor, o rastreio
organizado deve continuar a recorrer à citologia como teste prefe-
rencial do rastreio (9).
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A Curetagem do endocolo está contraindicada em mulheres 
grávidas (13-23).
A escova endocervical deve ser preferida à curetagem endocervical
por ser menos traumatizante para a doente e apresentar
menos falsos negativos (24).
D. ACTUAÇÃO PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA
Todos os casos de citologia alterada devem ser referenciados a
médico com experiência em colposcopia ou a unidades de refe-
rência em patologia cervical, públicas ou privadas (25-26-27). 
A prática de see and treat deve ser evitada porque aumenta a mor-
bilidade, sem benefício de diagnóstico (28).
Deve ser compreendido pelos clínicos e pelas utentes, que uma ci-
tologia negativa e uma colposcopia satisfatória com ZTT, não asse-
guram por completo a inexistência de uma neoplasia intraepitelial
ou de um carcinoma invasivo do colo do útero (29).
1. INSATISFATÓRIO/INFLAMAÇÃO/ALTERAÇÕES CELULARES REACTIVAS
em geral, os motivos que levam à classificação do esfregaço citológico
em insatisfatório para avaliação estão relacionados com a deficiente
colheita, enquanto a presença de inflamação ou de alterações celulares
reactivas tendem a estar relacionadas com a presença de patologias
cervico-vaginais. 
Face a um resultado citológico considerado insatisfatório, o esfregaço
citológico deve ser repetido ao fim de 3 meses, tendo em atenção
os motivos pelos quais foi considerado insatisfatório. Caso se mantenha
o mesmo resultado, é de suspeitar de dificuldade técnica na co-
lheita (septo vaginal, estenose do orifício externo, etc.), pelo que será
prudente a referenciação a uma Unidade de Patologia Cervical. 
A presença de um resultado citológico de alterações celulares reac-
tivas associadas a inflamação, geralmente, traduz uma alteração
sem carácter oncológico, mas pode estar associada à presença de
lesões de neoplasia intraepitelial ou de carcinoma invasivo. 
3. Colposcopia 
Deve ser tido em consideração que, segundo a meta-análise efectuada
por Mitchell e colaboradores, a sensibilidade e a especificidade da
colposcopia em detectar lesões de CIn2 + foi estimada em 96% e
48%, respectivamente (18).
4. Biópsia
Tem que ser sempre orientada por colposcopia e dirigida a todas
as lesões suspeitas. Deve ser levado em linha de conta que a sen-
sibilidade de uma única biópsia dirigida por colposcopia para detectar
CIn2+, pode ser tão baixa quanto 57%, mesmo quando a colposcopia
é satisfatória(19). Deve haver a preocupação de biópsia múltiplas(20)
e dos fragmentos conterem sempre epitélio e estroma(13). 
A Pinça de biópsia adequada deve ser preferida quando:
a. Lesão completamente visível
b. Lesão acessível a pinça de biópsias
c. suspeita de Carcinoma
A Conização deve ser utilizada quando:
a. Lesão não completamente visível
b. Lesão extensa
c. suspeita de Carcinoma microinvasivo
5. Estudo do endocolo 
o estudo do endocolo pode ser efectuado por curetagem endocervical,
por escova endocervical, por microcolpohisteroscopia ou por conização,
e nas seguintes situações (23):
a. suspeitacitológica ou colposcópica de lesão glandular
b. Colposcopia insatisfatória
c. Avaliação do canal cervical após conização
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Colposcopia
Conização
Citologia:
ASC-US
HR-HPVPositivo Negativo
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Satisfatória
ZTT
Biópsia
Negativo
CIN Ambos
Negativos
Algoritmo
do Consenso
Negativa
CIN
Insatisfatória
Estudo
Endocervical
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Satisfatória
ZTA
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
As alterações citológicas e colposcópicas tendem a ser mais mar-
cadas nas lesões associadas ao HPV16 do que nas associadas a outros
tipos de HPV, e discretas nas lesões relacionadas com o HPV 18 (30). 
em mulheres com resultado citológico repetido de alterações ce-
lulares reactivas associadas a inflamação, o risco de carcinoma in-
vasivo subjacente foi estimado em <1%, em 20,9% para as CIn1
e em 6,9% para lesões de CIn2 e CIn3, pelo que se justifica a
orientação para colposcopia (31). 
2. ASC-US – Células Pavimentosas Atípicas de Significado 
Indeterminado
nos programas organizados de rastreio constituiu o diagnóstico ci-
tológico mais frequente, correspondendo a cerca de 4% de todos
os esfregaços (32). em meta-análise foi determinada uma prevalên-
cia de CIn2+ de 10% e de CIn3+ de 6%, em doentes com o diag-
nóstico citológico de AsC-Us (17). segundo o estudo de Melnikow e
colaboradores (33) a probabilidade de ser diagnosticado um Carci-
noma invasivo nos 6 e 24 meses após um AsC-Us foi de 0,06% e
0,25% respectivamente. está recomendada a avaliação diagnóstica.
Podem ser consideradas três opções:
A repetição da citologia aos 6 meses deve ser considerada, apenas,
na falta de disponibilidade de colposcopia imediata (14).
A relação custo/benefício favorece a detecção do Hr-HPV (34), pelo
que, sempre que possível, esta deve ser a opção preferida.
Citologia:
ASC-US
HR-HPV
(Reflexo)
Repete Citologia
(6 meses)
Colposcopia
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3. ASC-H – Células Pavimentosas Atípicas Sem Excluir Lesão 
Intraepitelial de Alto Grau. 
A prevalência de lesões de CIn2+ nas mulheres com este diagnós-
tico citológico ronda os 50%, pelo que está indicada a realização
de colposcopia (35). o teste de HPV não está aconselhado (13).
4. LSIL – Lesão Pavimentosa Intraepitelial de Baixo Grau
A prevalência de CIn 2+ em mulheres com LsIL no estudo ALTs foi
de 27,6%, pelo que a exploração diagnóstica é obrigatória (36).
o teste de Hr-HPV não está recomendado, porque 85% das 
doentes com diagnóstico citológico de LsIL apresentam teste
positivo para o Hr-HPV (37), no entanto é uma opção nas mu-
lheres pós-menopáusicas (38). 
está recomendada a colposcopia imediata em todos os casos (39).
Citologia:
ASC-H
Colposcopia
Satisfatória
ZTT
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Satisfatória
ZTA
Insatisfatória
Estudo
Endocervical
Biópsia
NegativaNegativo
CIN Ambos
Negativos
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
CIN
Citologia:
ASC-US
Repete Citologia
(6 meses)
ASC-US+Negativa
Negativa
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
Repete Citologia
(12 meses)
Citologia:
ASC-US
Colposcopia
Insatisfatória
Estudo
Endocervical
Ambos
Negativos
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Satisfatória
ZTA
Satisfatória
ZTT
Minor
Major
Biópsia
Negativo
Negativa
CIN
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6. AGC – Células Glandulares Atípicas
A presença de células glandulares atípicas é um diagnóstico cito-
lógico raro, ocorrendo em cerca de 0,2% de todos os esfregaços (33). 
existem 3 tipos de diagnóstico citológico, que condicionam dife-
rentes atitudes (42):
1. Células glandulares atípicas: endocervicais, endometriais, não
especificadas (AGC-nos)
2. Células glandulares atípicas que favorecem neoplasia 
3. Adenocarcinoma in situ endocervical / Adenocarcinoma
estes diagnósticos citológicos estão associados a lesões pavimentosas
e glandulares de alto grau em 38% dos casos (43), pelo que merecem
avaliação diagnóstica imediata por colposcopia, estudo do endocolo
e eventual estudo da cavidade endometrial. A avaliação do endo-
métrio está recomendada em mulheres com ≥35 anos ou em mu-
lheres com <35 anos em que haja suspeita de patologia endometrial.
Também deve ser excluída patologia anexial (44).
Citologia:
HSIL
Colposcopia
Satisfatória
ZTT
Revisão
Citologia
Repete:
Citologia
Colposcopia
Biópsia*
Conização**
Satisfatória
ZTA minor
Satisfatória
ZTA major
Estudo
Endocervical
Insatisfatória
* Colposcopia satisfatória com ZTA major e biópsia < CIN2:
 - Revisão do estudo citológico e histológico ou 
 - Repartição do estudo citológico e da colposcopia
** Obrigatória na suspeita de microinvasão
Opção 1
Opção 2
Opção 1
Opção 2
5. HSIL – Lesão Pavimentosa Intraepitelial de Alto Grau
em apenas uma pequena percentagem, cerca de 0,5%, dos esfre-
gaços citológicos é feito o diagnóstico de HsIL (40). Das doentes com
o diagnóstico citológico de HsIL, 70 a 75% têm lesões histológicas
de CIn 2 e CIn 3 e em 1 a 4% carcinoma invasivo (40-41). estas doen-
tes devem ser submetidas de imediato a colposcopia. está desa-
conselhada a repetição da citologia e do teste do Hr-HPV (13). 
Citologia:
LSIL
Colposcopia
Satisfatória
ZTT
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Satisfatória
ZTA
Insatisfatória
Estudo
Endocervical
Biópsia
NegativaNegativo
CIN Ambos
Negativos
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
CIN
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Colposcopia
Satisfatória
ZTT
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Satisfatória
ZTA
Insatisfatória
Estudo
Endocervical
Biópsia
NegativaNegativo
CIN Ambos Negativos 
e Ecografia normal 
e Endométrio normal
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
CIN
Citologia:
AGC
Células Endometriais atípicas
Ecografia Ginecológica*
e
Estudo do Endométrio**
* A Ecografia transvaginal deve ser o método preferido
** A histeroscopia deve ser o método preferido
Citologia:
AGC
Células endocervicais - NOS
Colposcopia
InsatisfatóriaHR-HPV
Positivo Negativo
Repete Citologia
(6 e 12 meses)
ou
Repete citologia
com HR-HPV
(12 meses)
Negativa
Biópsia
Satisfatória
ZTT*
Satisfatória
ZTA
Estudo
Endocervical
ou 
Conização
Negativo
CIN CIN
Ambos
Negativos
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Algoritmo
do Consenso
* Estudo no Endométrio:
 - Mulheres com idade ≥35 anos
 - Suspeita de Patologia Endometrial
em todos os casos, o estudo diagnóstico inicial deve ser a colposcopia 
com estudo do endocolo (13). o teste de Hr-HPV pode ser considerado
em todos os casos de AGC. A positividade do teste tem um alto valor
preditivo positivo e em 20% dos casos está associado a lesões de
CIn3 ou a carcinoma invasivo (45). 
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em mulheres pós-menopáusicas, a presença de células endometriais
normais no esfregaço citológico está associada a patologia endome-
trial em cerca de 7% dos casos (44-47), pelo que se justifica avaliação
por ecografia ginecológica e estudo da cavidade endometrial.
E. CONDUTA PERANTE UMA CITOLOGIA ALTERADA 
EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
1. ADOLESCENTES (≤21 anos)
É desaconselhada a detecção de Hr-HPV no estudo das citologias
AsC-Us e LsIL. se tiver sido efectuada, o resultado não deve in-
fluenciar a atitude terapêutica (12-18).
2. PÓS-HISTERECTOMIA TOTAL
Cerca de 1,8% das mulheres submetidas a histerectomia por pa-
tologia benigna têm uma citologia da cúpula vaginal alterada, mas
apenas 0,12% têm o diagnóstico histológico de neoplasia intrae-
pitelial da vagina (48).
As mulheres submetidas a histerectomia total por patologia be-
nigna não devem ser submetidas a citologia de rastreio.
3. GRAVIDEZ
o estudo das citologias AsC-Us e LsIL pode ser protelado para depois
da 8ª semana após o parto. As citologias AsC-H; HsIL e AGC devem
ser avaliadas por colposcopia para exclusão de malignidade (13).
na ausência de sinais de malignidade, as grávidas com citologia HsIL,
AsC-H e AGC devem ser vigiadas com colposcopia cada 3 meses (13).
está contra-indicada a curetagem endocervical.
4. PÓS-MENOPAUSA
A aplicação tópica de estrogénio local nas duas semanas anteriores
à realização da colposcopia, melhora a acuidade diagnóstica do
método (13).
5. IMUNOSSUPRESSÃO
A conduta diagnóstica não sofre modificação.
7. CÉLULAS ENDOMETRIAIS
A presença de células endometriais normais surge em 0,5-1,8% dos
esfregaços citológicos de mulheres com idade ≥40 anos (46). em mu-
lheres pré-menopáusicas e assintomáticas, a presença de células en-
dometriais normais raramente está associada a processos patológicos
(44). nestes casos, não se justifica o estudo da cavidade endome-
trial, nem tão pouco a repetição da citologia, dado que a desca-
mação daquelas células endometriais se faz de forma intermitente.
Citologia:
Favorecem Neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma endocervical
Colposcopia
Sinais
de Invasão
Biópsia
Tratamento
Sem 
Invasão
Algoritmo
do Consenso
D. Invasiva
Ausência de Sinais
de Invasão
Sem
D. Invasiva
Conização
com Estudo
do Colo 
restante
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G. TRATAMENTO DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL 
A finalidade da terapêutica da neoplasia intraepitelial do colo do
útero (CIn) é interromper a progressão da doença para cancro in-
vasivo. A decisão de tratar e a escolha dos tratamentos deve ser
baseada na história natural das lesões (52), na segurança do diag-
nóstico citológico e histológico (53) e na disponibilidade do seguimento.
os tratamentos podem ser destrutivos ou excisionais. em ambos
os casos, deve ser pretendida a remoção/destruição da totalidade
da Zona de Transformação (ZT).
1. MÉTODOS DESTRUTIVOS
• Diatermocoagulação: usa ponta em forma de bola, cuja capaci-
dade de destruição em profundidade não ultrapassa os 2-3 mm,
pelo que deve ser evitado. 
• Vaporização LASER CO2: usado sob visualização colposcópica,
com profundidade de destruição dependente da técnica utilizada
pelo operador. Pela sua precisão deve ser o método preferido.
• Criocoagulação (crioterapia): usa sonda que aplicada directa-
mente sobre a ZT efectua a sua destruição por congelação a uma
profundidade de 3-4 mm.
Critérios de Selecção para a utilização dos Métodos destrutivos (54):
• o estudo citológico não deve reportar células glandulares atípicas
• A ZT deve ser completamente visível ao exame colposcópico
• À colposcopia não deve haver sinais que levantem suspeita 
de doença invasiva
• não deve existir discrepância citologia e/ou colposcopia e/ou 
biópsia (histologia)
• Deve existir sempre um diagnóstico histológico (preferível mais
do que uma biópsia)
• Possibilidade de follow-up
F. CONDUTA PERANTE UM TESTE DE HR-HPV POSITIVO 
E CITOLOGIA SEM ALTERAÇÕES
Com a possibilidade de se efectuar em simultâneo o estudo citológico
e a detecção do Hr-HPV, como métodos de rastreio do Cancro do Colo
do Útero, é previsível que o resultado de positividade para o Hr-HPV e
de negatividade para o estudo citológico se torne frequente.
Um teste negativo para o Hr-HPV comporta um risco negligenciá-
vel para o diagnóstico de lesões de CIn 2+ (49). Pelo contrário, um
teste de Hr-HPV positivo, mesmo com citologia negativa, aumenta
significativamente o risco de CIn 2+ subjacente, pelo que merece
investigação (49). A colposcopia imediata acompanha-se de muitos
falsos-positivos (18-39).
A infecção pelo HPV nas adolescentes é muito frequente e tende
a ocorrer logo após o início da actividade sexual (50-51-104). Antes
dos 21 anos, qualquer resultado do teste de Hr-HPV deve ser ig-
norado para fins de conduta terapêutica (12).
HR-HPV Positivo
Citologia Negativa
<21 Anos
Não valorizar Colposcopia
21 a 29 Anos
HPV 16 
e HPV 18
Repete
Citologia 
e HR-HPV
(12 meses)
Repete
Citologia 
e HR-HPV
(12 meses)
≥30 Anos
Colposcopia
Ambos
negativos
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Ambos
negativos
Ambos
negativos
Qualquer
Positivo
Opção 1 Opção 2
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Com o uso dos métodos excisionais para o tratamento das CIn1 têm-
se reportado lesões de CIn 2+ na peça operatória entre 18 a 55% (58-
59-60), pelo que o tratamento excisional deve ser preferido quando (52):
• Idade superior a 35 anos
• Discordância entre citologia/colposcopia/biópsia
• Lesões extensas
• Lesão central
• Persistência >2 anos
• Doença recorrente
• Impossibilidade de seguimento
na concordância citologia/colposcopia/biópisa, a vigilância clínica
regular deve ser o método terapêutico preferencial (18). Pode ser
efectuada por citologia e colposcopia, a cada 6 meses, durante 2
anos, ou por citologia e teste de HPV, aos 12 meses. no caso de
agravamento, a lesão deve ser tratada com método excisional. no
caso de persistência, pode ser considerada a possibilidade de tra-
tamento excisional(44).
Terapêutica:Condiloma/CIN1
Tratamento Destrutivo
- Idade <35 Anos
- Concordância Citologia/
 Colposcopia/Biópsia
- Lesão pequena
- Localização periférica
- Não recorrente/persistente
- Possibilidade de seguimento
Colposcopia
Satisfatória
Vigilância*
* Preferencial
Conização
Colposcopia
Insatisfatória
2. MÉTODOS EXCISIONAIS
CONIZAÇÃO – com várias opções técnicas, tem como objectivo a
excisão de fragmento de colo em forma de cone, em peça única,
incluindo toda a lesão; a altura do cone deve ter em conta as ca-
racterísticas da JeC e a expressão da lesão no canal (22):
• Conização “a frio”: usa a lâmina de bisturi. Tem maior risco de
hemorragia, mas obtém, geralmente, um cone de maior altura.
A efectuar sob anestesia geral. não tem efeitos flogísticos.
• Conização com ansa diatérmica: técnica económica e fácil de
implementar, com a vantagem de poder ser efectuada em am-
bulatório, sob anestesia local. Tem como limitações as lesões
mais extensas ou com maior expressão no canal cervical. De
todas, é a que tem maiores efeitos flogísticos.
• Conização com agulha diatérmica: com as mesmas vantagens
da ansa diatérmica, mas mais versátil, permitindo excisão em
peça única das lesões mais extensas ou mais altas no canal.
• Conização com LASER CO2: método mais dispendioso, com maior
curva de aprendizagem, mas com efeitos flogísticos mínimos na
peça operatória. Tem como vantagem permitir o controle da ex-
cisão da peça operatória, quer em profundidade quer em largura. 
H. ATITUDES TERAPÊUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
(Diagnóstico histológico)
1. Condiloma / CIN 1 (Nota: considera-se como condiloma todas as
alterações histológicas associadas à infecção por HPV, sem displasia)
no planeamento da atitude terapêutica da neoplasia intaepitelial
grau I deve ser considerada a alta taxa de regressão espontânea
da doença (55-56), a sua grande variabilidade diagnóstica entre ob-
servadores (57), assim como o idêntico risco de progressão para CIn
2+, no espaço de 2 anos, entre doentes tratadas e não tratadas (37).
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insatisfatória após a conização estão associadas à utilização de su-
turas hemostáticas (64), pelo que devem ser evitadas. baixo peso
à nascença e prematuridade são complicações obstétricas associa-
das à realização da conização (65).
Após a conização, existe risco acrescido de doença residual no colo
restante, quando a margem apical do cone está afectada por CIn3
(66-67). no entanto, a indicação para reconização não tem a ver ape-
nas com a positividade das margens, mas sobretudo com a pos-
sibilidade de recorrência. sendo assim, tem indicação para
reconização apenas a presença de CIn 2 e CIn3 na margem apical
nas doentes em que (54): 
1. Colposcopia Insatisfatória
2. Citologia considerada não satisfatória para avaliação
3. Idade superior a 50 anos
4. Há evidência de lesão glandular no cone
em estudo recente, a positividade para o Hr-HPV após o trata-
mento foi o factor mais importante para prever a persistência e a
recorrência das lesões de CIn2 e CIn 3 no colo restante, seguido
da lesão na margem apical do cone (68), pelo que pode ser consi-
derado o teste do Hr-HPV nestes casos.
Pode ser considerada a histerectomia total em mulheres que não
desejam preservar a fertilidade, sem sinais sugestivos de invasão
e na impossibilidade técnica de realizar a reconização.
A histerectomia total está contra-indicada como tratamento inicial
da CIn2-3. A conização prévia é obrigatória, mesmo nas mulheres
com indicação para histerectomia por outra patologia benigna.
3. Adenocarcinoma in-situ
o diagnóstico de adenocarcinoma in situ deve ser sempre efec-
tuado em peça de conização (69).
se considerada terapêutica conservadora, deve ser preferido método
de conização com efeitos flogísticos mínimos ou ausentes (70-71).
são desaconselhadas as seguintes atitudes para o tratamento das
CIn 1(54):
a. Destruição química da ZT (Podofilino, Ácido tricloroacético, etc.);
b. Histerectomia total como tratamento primário;
c. Tratamentos em grávidas e adolescentes.
2. CIN 2 e CIN 3
numa revisão de 6 estudos (61), que incluíram 423 mulheres com
CIn2 e CIn3 comprovada por biópsia, ficou demonstrada uma taxa
de progressão de 20% (0-53%), uma taxa de persistência das le-
sões de 50% (15-96%) e uma taxa de regressão de 29% (4-67%),
pelo que está aconselhado o seu tratamento. 
o método terapêutico a preferir deve ser a conização (mesmo com
colposcopia satisfatória), que tem a vantagem de confirmar o dia -
gnós tico, excluir doença invasiva oculta e permitir a avaliação do
estado das margens cirúrgicas (54-62-63).
o sucesso terapêutico da conização só é conseguido quando as
margens são negativas para lesão de alto grau. só é possível ava-
liar todas as margens em peça única (54).
As complicações graves associadas à realização da conização são
pouco frequentes (54). A estenose do canal cervical e a colposcopia
Terapêutica
CIN2 e CIN3
Colposcopia
Satisfatória
Conização
Colposcopia
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I. ATITUDES TERAPÊUTICAS NA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
1. GRAVIDEZ
o risco de progressão das lesões de CIn 3 para cancro é muito
baixo nas grávidas e a taxa de regressão é elevada — 36% para
as lesões de CIn1 e 48 a 70% para as lesões de CIn2 e CIn3 (74-75). 
nas lesões de CIn 2 e CIn 3, está aconselhada a vigilância colposcó-
pica em cada trimestre da gravidez e a repetição do estudo citoló-
gico + colposcopia às 8 semanas após o parto (69).
2. ADOLESCENTES
As lesões de CIn1 são frequentes nas adolescentes (50) e têm alta
taxa de regressão, especialmente nos 2 primeiros anos após o
dia gnóstico (76-77). 
As lesões de CIn2 nas adolescentes também são, muitas vezes, re-
gressivas, pelo que a atitude expectante deve ser privilegiada (69). 
As lesões de CIn3 têm uma frequência e um comportamento biológico
semelhantes às lesões encontradas nas mulheres mais velhas (78),
mas dada a raridade do Carcinoma invasivo naqueles grupos etários,
é aceitável a vigilância periódica (69).
o estudo do endocolo restante constitui um importante factor pre-
ditivo de doença residual (72), pelo que deve ser sempre efectuado.
o tratamento preferencial do adenocarcinoma in situ do colo do
útero deve ser a histerectomia total, dado o elevado risco da pre-
sença de adenocarcinoma in situ no colo restante, mesmo com
margens negativas (70-73).
Considera-se lesão na margem: lesões de adenocarcinoma in situ
ou escamosas de alto grau nas margens apical e lateral ou no en-
docolo restante.
Terapêutica:
Adenocarcinoma in situ
Diagnóstico
por biópsia
Conização 
com Estudo 
do endocolo 
restante
Preservação
de Fertilidade
NãoSim
Margens
negativas
Margens
positivas
Reconização*
Sem
D. Residual
Seguimento
* Se possível
** Tratamento preferencial
Histerectomia total**
Com
D. Residual
Diagnóstico
em Conização
Terapêutica:
Condiloma/CIN1
ADOLESCENTES
Citologia
(12 meses)
Citologia
(24 meses)
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Citologia
(24 meses)
Negativa
Colposcopia
NegativaASC-US/LSIL
ASC-US +
> LSIL
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3. MULHERES IMUNODEPRIMIDAS OU HIV POSITIVAS
não altera a conduta terapêutica (18).
J. SEGUIMENTO APÓS O TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS 
INTRAEPITELIAIS
no planeamento do seguimento das doentes tratadas de neoplasia
intraepitelial do colo do útero, deve ser levado em consideração:
1. Doentes com 40 anos ou mais à data do diagnóstico 
têm risco mais elevado de recorrência 
ou persistência da doença.
2. As doentes com imunossupressão ou HIV positivas têm risco
acrescido de recorrência ou persistência da doença.
3. A maior parte das recorrência são diagnosticadas 
nos primeiros dois anos após a terapêutica
K. CONDUTA DE SEGUIMENTO APÓS A TERAPÊUTICA 
DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS 
1. Condiloma / CIN 1: 
estudo Citológico aos 6 (após tratamento destrutivo ou 
excisional), 12 e 24 meses. se negativos, volta ao rastreio (18). 
em mulheres com idade >30 anos, o estudo citológico e Hr-HPV
negativo aos 12 meses comporta risco negligenciável de 
neoplasia intraepitelial(79). neste caso, podem ser orientadas 
para o rastreio. 
não está esclarecido se a colposcopia em conjunção com o estudo 
citológico aumenta a acuidade para o diagnóstico das recidivas
(80-81), pelo que o uso da colposcopia deve ser opcional.
2. CIN 2 e CIN 3
o seguimento das doentes tratadas por CIn 2 e CIn 3 deve ser
prolongado, no mínimo, durante dez anos.
estudo citológico + colposcopia aos 6, 12, 18 e 24 meses e depois
citologia anual. Pode ser efectuado o teste de HPV aos 12 meses,
porque se negativo dispensa o follow-up aos 18 meses (82).
Terapêutica:
CIN2
ADOLESCENTES
Colposcopia
Satisfatória
Agravamento
Aos 24 meses:
Citologia
e Colposcopia
Ambas Negativas
Persistência
Conização
Colposcopia
Insatisfatória
Citologia com
Colposcopia
(6;12;18;24 meses)
Rastreio
(Oportunista/Organizado)
Terapêutica:
CIN3
ADOLESCENTES
Colposcopia
Satisfatória
Citologia com
Colposcopia
(6;12;18;24 meses)
Colposcopia
Insatisfatória
Regressão:
Citologia
e Colposcopia
Persistência
ConizaçãoCitologia cada 12 meses
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N. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As alterações que têm vindo a ser introduzidas nos algoritmos ao
longo destes anos estão, obviamente, relacionadas com um me-
lhor conhecimento da doença e da relação entre a infecção e o
cancro. são disso exemplos o diferente modo de actuação nas ado-
lescentes e a indicação de colposcopia em citologias normais
quando é identificado o HPV 16.
o aumento da complexidade dos testes para diagnóstico vai difi-
cultar, num futuro mais ou menos próximo, o desenho de algorit-
mos com base em alterações morfológicas, citológicas ou
histológicas. Hoje, ainda é fácil perceber que nos algoritmos pro-
postos pelas diferentes organizações nacionais e Internacionais,
quando se propõe um determinado seguimento com base num
teste de HPV-Hr, que o teste de referência é a Captura Híbrida 2.
na europa, é possível ter acesso a testes de HPV, desde que te-
nham marcação Ce e IVD. É fundamental que nos relatórios esteja
identificado de forma inequívoca qual o teste que foi utilizado, que
painel de vírus está incluído e saber qual a sensibilidade e espe-
cificidade do método que se está a utilizar. Um resultado negativo
da Captura Híbrida nada tem a ver com o resultado negativo do
PreTect HPV-Proofer (nucleosens HPV) (88). os objectivos destes
dois testes são completamente distintos.
É de prever que no futuro surjam tabelas em vez de algoritmos,
em que, introduzidas as informações disponíveis, a que não será
alheia a história clínica, seja possível obter a percentagem de risco
de evolução para CIn2 ou 3. Terá, também, de haver uma decisão
de qual o cut-off que separará o grupo de mulheres a vigiar (o
tempo ainda continua a ser o grande marcador de prognóstico)
daquelas a quem o bom senso manda actuar. Castle et al (89) sugeriram
uma vigilância aos 2-3 anos para as mulheres com risco de desenvolver
CIn2 ou 3 inferior a 2%; vigilância anual para o risco entre 2 e 10%.
A bibliografia está plena de informações que vão neste sentido e,
quiçá, mesmo no momento actual, essas informações podem ser
úteis, nomeadamente nos cuidados individuais de saúde, para que
haja coerência nas nossas atitudes.
3. Adenocarcinoma in situ (69):
a. Histerectomia: estudo citológico da cúpula vaginal aos 6 e 12 
meses e, depois, anual.
b. Conização: estudo citológico + colposcopia + Hr-HPV aos 6 e
12 meses e, depois, citologia anual.
c. Ponderar histerectomia após fertilidade.
L. DETECÇÃO DE HPV DE ALTO RISCO (HR-HPV)
o método até agora utilizado na prática clínica para a detecção dos
Hr-HPV tem sido a Captura Híbrida 2. recentemente, foram esta-
belecidas as regras que permitem validar novos testes, sendo uti-
lizado como gold standard a captura híbrida. os testes
recomendados para este objectivo devem ter 14 tipos de vírus (12
tipos de HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 35, 39, 51,
56, 59, um HPV de “provável risco” — o 68 e um do grupo “possi-
velmente de alto risco” — o HPV 66). Até este ano, para se obter
a identificação do HPV16 e do HPV18 era necessário o recurso a
testes de genotipagem com capacidade de detecção de múltiplos
vírus, entre os quais os de baixo risco, sem interesse para a prática
clínica. está a ser introduzida uma nova gama de testes que per-
mitem a identificação de 14 vírus de alto risco e que, em simultâ-
neo, fazem a genotipagem parcial, detectando o HPV 16 e o HPV
18 e que aguardam validação (83). 
M. TÉCNICAS PARA A ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO 
DA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
Tem-se assistido ao desenvolvimento de novas técnicas para a es-
tratificação do risco da neoplasia intraepitelial do colo do útero, de
entre as quais se destaca a genotipagem viral (84), a detecção por
imunohistoquímica da expressão da proteína p16 (85), a pesquisa
do rnA mensageiro do HPV de alto risco (86) e a elaboração de sco-
res de risco de progressão (87). estas técnicas, apesar de promissoras,
ainda não se encontram validadas para uso na prática clínica, pelo
que não devem ser utilizadas para o diagnóstico, decisão terapêutica
e vigilância das doentes, excepto quando integradas em estudos
científicos.
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Risco cumulativo de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses:
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses:
CIn1 (sem olharmos à citologia que o precede, é um risco < do que LsIL ou AsC-Us HPV +)
CIn1 antecedido de HsIL já tem um risco aumentado de CIn3
Risco cumulativo de CIN2+ em três anos:
HPV16 + 39,1%
HPV 31 + 14,8 %
HPV 59 + 0,0 %
LsIL Colposcopia: CIn1 10% a 15% 
AsC-Us HPV+
Colposcopia 
sem alterações
10% a 15% 
AsC-Us HPV - < 2%
LsIL HPV-
< 2%
HsIL ≥ 40%
HsIL HPV + 60%
HsIL HPV+
Colposcopia sugestivade ≥CIn3
80%
HsIL HPV +
Colposcopia a não
identificar ≥CIn2
60%
Hr-HPV Positivo Hr-HPV Positivo 17%
Hr-HPV Positivo Hr-HPV negativo 1%
Hr-HPV negativo Hr-HPV negativo 0,5%
HPV 16 Positivo HPV 16 Positivo 41%
HPV 16 Positivo
Positivo com exclusão 
do HPV 16 / 18
10%
estamos a entrar a passos rápidos na era molecular e é fundamen-
tal aprendermos a lidar com as novas informações. Uma mulher
com uma citologia normal, mas com uma infecção por HPV 16 tem
indicação para colposcopia, mas se esta infecção persistir ao fim
dum ano, o risco de ter CIn3 é equivalente ao de uma mulher com
uma interpretação de HsIL na citologia – a questão não é “tratar
vírus”, porque não têm tratamento, mas sim actuar de acordo com
o risco elevado que essa informação representa.
retiramos alguns dados da bibliografia que ajudam a estratificar as
doentes pelo risco de virem a desenvolver CIn2 ou 3 (89-90-91-92-93).
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 10 anos:
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 18 meses:
*borderline/mildly dyskaryotic (bMD) 
Risco de desenvolvimento de ≥CIN3 em 24 meses:
Citologia normal HPV + 6%
Citologia normal HPV 16 + 14%
Citologia bMD* HPV + 20%
Citologia bMD* HPV 16 + 37%
Citologia normal HPV 18 +
> de risco, mas não
quantificado
Citologia bMD* HPV 31 + ou HPV33 +
> de risco, mas não
quantificado
HPV 16 + 17,2%
HPV16 - HPV18 + 13,6%
HPV Hr + HPV 16 - e HPV 18 - 3%
AsC-Us HPV16 + 32,5 %
LsIL HPV16 + 39,1 %
AsC-Us HPV 16 - 8,4 %
LsIL HPV 16 - 9,9 %
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A. CONDILOMAS
As lesões condilomatosas envolvem preferencialmente a vulva, o pe-
ríneo e a região perianal e, mais raramente, a vagina e o colo do
útero. são causadas por tipos de HPV de baixo risco, especialmente
os tipos 6 e 11. Constituem a infecção sexualmente transmissível
mais frequente e afectam, principalmente, jovens com idade inferior
a 25 anos (74).
1. Prevenção Primária
o uso do preservativo masculino confere considerável protecção
da doença, embora não total (94), pelo que deve ser aconselhado
o seu uso nos jovens.
A imunodeficiência e o tabagismo são factores predisponentes
para a infecção.
A vacina profilática quadrivalente contra o HPV tem mostrado alta
eficácia na prevenção da doença.
2. Prevenção Secundária
o tratamento dos parceiros sexuais não influencia a taxa de reci-
divas, porque estas devem-se à reactivação da infecção sub-clínica
persistente, após o tratamento.
PArTe 2
InFeCÇÃo Por HPV 
e neoPLAsIA
InTrAePITeLIAL 
DA VULVA E DA VAGINA
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7. Tratamento
a. Médico, indicado para lesões limitadas em mulheres jovens
i. Ácido tricloroacético a 70-80%
ii. Podofilino (contra-indicado na grávida)
iii. Imiquimod (preferencial, mas contra-indicado na grávida
após a 32ª semana)
b. Cirúrgico, indicado para lesões extensas e recidivantes
i. Vaporização LAser Co2 (preferencial)
ii. electrodiatermia
iii.excisional (situações raras)
8. Prognóstico
Independentemente do método utilizado, a taxa de recidivas é 
alta, cerca de 30%. o tratamento com Imiquimod parece ter um
menor taxa de recidivas, entre os 13-16%.
9. Situações Especiais
a. na infância, a taxa de regressão espontânea é muita alta, pelo
que está aconselhada a atitude expectante durante, pelo
menos, 4 meses. na ausência de regressão espontânea, o trata-
mento destrutivo com LAser Co2 sob anestesia geral é o mais
indicado.
b. na grávida pode-se propor tratamento destrutivo 
até às 32 semanas e, se conveniente, até à 36ª semana.
c. A cesariana electiva só está indicada 
na obstrução do canal de parto.
B. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VULVA
A neoplasia intraepitelial da vulva (VIn) é uma doença rara, mas
com incidência crescente. em 2009, a IssVD passou a considerar
apenas 2 tipos de VIn (96): VIn de tipo usual, relacionado com a in-
fecção por HPV de alto risco e o VIn diferenciado, não relacionado
3. Formas Clínicas
a. Condilomas acuminados que atingem cerca de 1% 
da população sexualmente activa.
b. Condilomatose sub-clínica, dez vezes mais frequente.
4. Evolução Clínica
30 a 60% dos condilomas acuminados regridem espontanea-
mente, especialmente nos jovens. em 20-50% dos casos tratados
com sucesso persiste uma infecção sub-clínica.
nos doentes imunodeprimidos, as lesões são crónicas, multifocais
e recidivantes.
5. Diagnóstico
o diagnóstico dos condilomas acuminados é clínico. não se justifica
estudo biópsico por rotina, devendo ser reservado para a suspeita
de VIn.
6. Estudos complementares
estudo citológico do colo do útero, excepto nas adolescentes, por
risco acrescido de neoplasia intraepitelial cervical
não está aconselhada anuscopia por rotina, devendo ficar reser-
vada para a suspeita de lesões no anús e nas doentes imunode-
primidas.
A vulvoscopia e a peniscopia, após a aplicação do ácido acético,
não estão indicadas pela elevada taxa de falsos positivos (95), no
entanto o uso do colposcópio permite identificar pequenos condi-
lomas de difícil detecção. 
na presença de lesões condilomatosas extensas ou multifocais e
recidivantes, deve ser pedida a serologia de outras infecções sexual-
mente transmissíveis: HIV-1, HIV-2, sífilis, Hepatite b e Hepatite C.
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3. Apresentação Clínica
o prurido vulvar crónico, com duração superior a 2 anos, é muito
característico das lesões de VIn. raramente, a doença é assinto-
mática.
não existem aspectos macroscópicos patognomónicos das lesões
de VIn, no entanto as lesões são frequentemente elevadas, papu-
lares e, muitas vezes, pigmentadas. 
4. Diagnóstico
não está aconselhado o esfregaço das lesões para estudo citoló-
gico, porque não é específico e, em geral, não se relaciona com o
diagnóstico histológico.
não existem sinais vulvoscópicos específicos da doença. no en-
tanto, a realização da vulvoscopia deve ser sempre efectuada, por-
que permite uma melhor demarcação das lesões e facilita a
identificação da sua multifocalidade.
não se recomenda a realização do teste de Collins, dada a elevada
taxa de falsos positivos e de falsos negativos (104).
Todas as lesões da vulva hiperqueratósicas, ulceradas, pigmenta-
das ou com padrão vascular à vulvoscopia devem ser liberalmente
biopsadas. 
5. Estudos Complementares
Dada a multicentricidade da neoplasia intraepitelial, na presença 
de um diagnóstico de VIn de tipo usual, está aconselhada 
a realização de:
• estudo citológico e colposcópico do colo do útero
• Vaginoscopia• Anuscopia
está aconselhada a pesquisa de outras infecções sexualmente
transmissíveis, especialmente a serologia do HIV1 e HIV2.
com a infecção pelo HPV, e que veio actualizar a classificação de
2004 (97). o VIn de tipo usual passou, assim, a englobar as lesões
de VIn2 e VIn 3 de tipo condilomatoso, basalóide e misto. As le-
sões de VIn1 correspondem a lesões reactivas, sem carácter onco-
lógico, pelo que o termo não deve ser considerado (97). 
As lesões de VIn de tipo usual tendem a ser multifocais, e, em 66
a 100% dos casos, associadas à infecção pelo HPV 16 (98-99), en-
quanto as lesões de VIn diferenciado tendem a ser unifocais, não
relacionadas com a infecção pelo HPV e localizadas na periferia de
carcinomas epidermóides da vulva. surgem em áreas de hiperpla-
sia das células escamosas associadas a líquen escleroso ou líquen
plano e estão associadas a um potencial oncogénico significativa-
mente mais elevado que o VIn de tipo usual. 
Diversos marcadores bioquímicos podem ser usados para diferen-
ciar as lesões de VIn de tipo usual das do tipo diferenciado e do
epitélio normal da vulva. os mais utilizados são a expressão da
proteína p16, presente no VIn de tipo usual (100), o anticorpo MIb-
1, presente nas células basais do VIn de tipo diferenciado (101) e a
imunoexpressão da proteína p53, que no VIn diferenciado de-
monstra uma extensão suprabasilar (102).
1. Prevenção primária
A vacina profilática quadrivalente contra o HPV mostrou-se muito
eficaz na redução da incidência das lesões de VIn3 relacionadas
com o HPV 16 (103).
o aumento da incidência de lesões de VIn3 parece estar relacio-
nado com o aumento dos hábitos tabágicos, pelo que este factor
evitável deve ser combatido (35).
2. Prevenção Secundária
A valorização do prurido vulvar crónico pode levar ao diagnóstico
mais precoce da afecção.
As doentes com imunodeficiência e, especialmente, as com sero-
logia positiva para o HIV têm maior risco de VIn3. Uma vigilância
mais cuidada pode conduzir a um diagnóstico mais precoce.
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associadas à multicentricidade, multifocalidade, pre sença de HPV de
alto risco, infecção por HIV e margem de recessão inferior a 5 mm (108).
3 a 5% das recidivas surgem após os 5 anos de tratamento.
8. Seguimento
A vigilância periódica das doentes tratadas de VIn 3 deve ser 
apertada (109-110):
• 1ª avaliação ao fim do 1º mês de tratamento
• de 2/2 meses até ao 6º mês
• 3/3 meses até ao fim de 2 anos
• cada 6 meses, indefinidamente
C. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA
A neoplasia intraepitelial da vagina (VaIn) é muito mais rara que a
neoplasia intraepitelial do colo do útero e da vulva, correspondendo
a 0,4% das doenças intraepiteliais do tracto genital inferior (111).
o diagnóstico das VAIn é histológico e, por analogia à neoplasia
intraepitelial do colo do útero, é dividido em 3 graus: VaIn 1; VaIn
2; VaIn 3. Apenas as lesões de VaIn 3 que representam 30% dos
casos (112), têm risco oncológico bem definido e necessitam de
tratamento agressivo.
1. Prevenção Primária
A vacina profilática quadrivalente contra o HPV conferiu, num período
de 3 anos, uma protecção de 100% em população de jovens sem
prévia infecção pelo HPV16 e 18 e de 49% nos restantes casos (103).
Cerca de ¾ das lesões de VaIn estão associadas a neoplasia
intraepi telial do colo do útero e, em 8% dos casos, por extensão
directa. outros factores de risco são: a infecção por HIV, a adenose
vaginal e a neoplasia intraepitelial da vulva (113).
6. Terapêutica
Dado o elevado risco de progressão para carcinoma invasivo (105),
todas as lesões de VIn3 devem ser tratadas. A finalidade do trata-
mento é a erradicação da doença com a menor morbilidade possível.
não existe evidência que o tratamento do líquen escleroso ou do
líquen plano da vulva previna o desenvolvimento do VIn diferen-
ciado ou do carcinoma invasivo da vulva (106), pelo que deve ser
efectuada a excisão de todas as lesões suspeitas.
os tratamentos podem ser:
1. Excisionais (lesões extensas e/ou suspeita de microinvasão)
excisão alargada (bisturi; agulha diatérmica; LAser Co2)
excisão alargada com enxerto cutâneo (skinning vulvectomy)
Vulvectomia simples
2. Destrutivos (lesões limitadas, sem suspeita de microinvasão)
Vaporização LAser Co2
Terapêutica Fotodinâmica
3. Combinados (destinados a reduzir deformação na vulva)
Associam as técnicas de excisão com as destrutivas
4. Farmacológicos (lesões extensas, sem suspeita 
de microinvasão. Tentativa de redução das lesões com vista 
a terapêutica excisional e/ou destrutiva)
Imiquimod (107) (resposta objectiva de 80%)
não são aconselhados: aplicação local de interferon, 
isotretionina, 5-fluoracilo ou 2,4-dinitroclorobenzeno
7. Prognóstico
As taxas de recidiva após a terapêutica são muito altas, superiores
a 30%, e em mais de metade dos casos, surgem nos primeiros 6
meses. são independentes do método terapêutico utilizado, mas
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2. Destrutivos (Lesões focais sem suspeita de invasão; Recidivas)
• Vaporização LAser Co2
• A destruição excessiva da mucosa vaginal pode conduzir a
complicações de difícil resolução.
As lesões de VaIn1, em geral, são regressivas e, muitas vezes, de
origem inflamatória.
7. Prognóstico
As recidivas de VaIn 3 são frequentes e surgem precocemente
após a terapêutica.
8. Seguimento
A vigilância periódica das lesões de VaIn deve ser apertada e de
forma indefinida, especialmente para as lesões de VaIn3.
2. Prevenção Secundária
o estudo citológico da cúpula vaginal em mulheres histerectomiza-
das por neoplasia intraepitelial do colo do útero tem interesse no
diagnóstico precoce da doença.
3. Apresentação clínica
A doença, em geral, é assintomática, mas pode manifestar-se por
leucorreia e/ou coitorragias.
surge, habitualmente, no 1/3 superior da vagina e na cúpula va-
ginal de mulheres histerectomizadas por neoplasia intraepitelial
do colo do útero.
4. Diagnóstico
A vaginoscopia é fundamental para o diagnóstico. A utilização do
soluto de Lugol é obrigatória. Todas as lesões suspeitas devem ser
biopsadas.
5. Estudos Complementares
na ausência de antecedentes de neoplasia intraepitelial do colo
do útero, devem ser pesquisadas infecções sexualmente transmis-
síveis, especialmente a serologia para o HIV1 e HIV 2.
6. Terapêutica
os tratamentos podem ser:
1. Excisionais (Lesões extensas e/ou suspeita de focos invasivos)
• excisão alargada
• Vaginectomia parcial
• Vaginectomia total
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traepiteliais do colo, vagina e vulva
A. INTRODUÇÃO
o diagnóstico da neoplasia intraepitelial do colo útero, vulva e va-
gina utiliza instrumentos com baixa sensibilidade e/ou especifici-
dade, tais como o estudo citológico e a colposcopia. Por outro lado,
a variabilidade inter-observador é alta, especialmente para as le-
sões intraepiteliais de baixo grau. 
situação análoga existepara a realização das técnicas terapêuticas,
que são muito dependentes da experiência do operador, o que di-
ficulta a estandardização das condutas e a avaliação dos resultados.
A melhoria da acuidade diagnóstica e a redução da morbilidade
das terapêuticas envolve, necessariamente, o controlo da quali-
dade e uma aposta na formação de todos os intervenientes.
B. ESTUDO CITOLÓGICO
os relatórios dos esfregaços citológicos devem seguir o sistema de
bethesda de 2001 (42). não devem ser aceites relatórios com outras
classificações.
Sistema de Bethesda de 2001
especificar o tipo de amostra observada: Citologia convencional/Cito-
logia líquida
Qualidade da amostra
1. satisfatória para avaliação (com ou sem representação da zona de
transformação e descrever outros indicadores de qualidade, infla-
mação, sangue, artefactos de fixação)
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FORMAÇÃO
E QUALIDADE
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Anomalias das células epiteliais 
1. Células pavimentosas atípicas de significado indeterminado (AsC):
• de significado indeterminado (AsC-Us)
• não pode ser excluída HsIL (AsC-H)
2. Lesão pavimentosa intraepitelial de baixo grau – LsIL (inclui alte-
rações por HPV/displasia leve/CIn1)
3. Lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau – HsIL (inclui alte-
rações por displasia moderada e grave, carcinoma in situ, CIn2
e CIn3)
• Lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau, sem excluir 
invasão
4. Carcinoma epidermóide (ou pavimento-celular)
Células glandulares atípicas de significado indeterminado - AGC
(especificar endocervical, endometrial, ou NOS - não especificada)
1. Células glandulares atípicas, possivelmente neoplásicas 
(especificar endocervical, endometrial ou não especificada)
2. Adenocarcinoma endocervical in-situ (AIs)
3. Adenocarcinoma endocervical
4. Adenocarcinoma endometrial
5. Adenocarcinoma nos
Outras neoplasias malignas
NOTAS EDUCATIVAS E SUGESTÕES – opcional. As sugestões devem ser
concisas e consistentes com orientações do acompanhamento clínico
publicadas por organizações profissionais (referências a publicações
relevantes podem ser incluídas).
2. Insatisfatória para avaliação (especificar motivo)
3. Amostra rejeitada ou não processada (especificar motivo)
4. Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para avaliação
das anomalias epiteliais, devido a (especificar motivo)
Categorização Geral
1. negativa para lesão intraepitelial ou malignidade
2. Anomalias das células epiteliais 
3. outras (por exemplo: presença de células endometriais 
em mulher >= 40 anos de idade)
Interpretação / Resultado
negativa para Lesão Intraepitelial ou Malignidade
Microrganismos presentes:
• Trichomonas vaginalis
• organismos fúngicos morfologicamente consistentes 
com Candida spp
• substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana
• bactérias morfologicamente compatíveis com Actinomyces spp
• Alterações celulares consistentes com infecção por vírus Herpes
simplex
Outros achados não neoplásicos
Alterações celulares reactivas associadas a:
• Inflamação (inclui reparação atípica)
• radiações
• Dispositivo intrauterino
• Células glandulares pós-histerectomia
• Atrofia
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A introdução da citologia líquida traduziu-se numa melhoria dos
resultados da citologia: A maioria dos estudos comparativos entre
a citologia convencional e a citologia em meio líquido foram efec-
tuados com o ThinPrep® e demonstraram melhores resultados glo-
bais com citologia líquida, evidenciados pela redução das citologias
insatisfatórias, pela redução dos falsos-positivos e falsos-negativos,
assim como pela menor divergência com os diagnósticos histoló-
gicos (114).
existem comercializados diferentes métodos de citologia líquida,
que diferem na composição do meio de transporte e na tecnologia
de realização da lâmina laboratorial. os dois meios mais divulga-
dos são o ThinPrep® e surePath®. A presença da escova no con-
tentor do ThinPrep® é considerado um erro técnico.
A citologia líquida permite a introdução dos sistemas automatiza-
dos de screening assistido, assim como a realização de testes de
biologia molecular na mesma amostra.
A associação da citologia ao teste de HPV faz com que a sensibili-
dade fique próxima dos 100%. É sabido que o co-teste (superPap)
aumenta o número de casos referenciados para colposcopia (43).
Das 3 opções possíveis de associação do teste de HPV à citologia: 
1) Citologia seguido de HPV reflexo; 
2) Teste de HPV seguida de citologia reflexa; 
3) Co-teste (Citologia + Teste de HPV) — é este último que tem o
VPn mais elevado (115).
outra mais-valia da citologia líquida reside no facto de permitir a
realização de exames complementares de imunocitoquímica e de
biologia molecular, para estudo da infecção pelo HPV ou para a
identificação de outros microrganismos, como é o caso da Chla-
mydia Trachomatis e da neisseria Gonorrheae, recorrendo ao vo-
lume residual da suspensão celular. 
A citologia em meio líquido deve ser o método preferencial para
o estudo citológico do colo do útero.
TESTES AUXILIARES — se possível, incluir o resultado no mesmo rela-
tório ou referenciar que existe um relatório complementar. É obriga-
tório identificar o teste utilizado e as referências técnicas
REVISÃO AUTOMÁTICA — se foi utilizada observação assistida auto-
maticamente, deve ser referenciado.
A citologia é o teste de rastreio preferencial, segundo as guidelines
europeias, que estão em vigor desde 2008. É previsível que,
quando for publicada a próxima edição, as recomendações, se al-
terem de forma significativa em consequência dos avanços cientí-
ficos nesta área e dos resultados dos ensaios clínicos em curso. A
sua publicação está prevista para 2011. 
A sensibilidade dum exame citológico isolado é reconhecidamente
baixa, segundo a WHo, varia entre 50 a 60%, mas pode ser inferior.
o número elevado de falsos negativos é consequência de múltiplos
factores a diferentes níveis do processo, desde a colheita até à ela-
boração do relatório final. Como processo manual que é, tem va-
riação da sensibilidade, de acordo com os intervenientes no
processo.
É fundamental a monitorização constante e, para isso, as condições
ideais só se atingem em rastreio organizado com controlo de qua-
lidade. nos cancros de intervalo, a auditoria faz parte dos procedi-
mentos habituais, mas num cenário de rastreio oportunista com
origem no médico de família, os laboratórios nem sequer têm
acesso ao diagnóstico final dos casos interpretados como positivos,
quanto mais à identificação dos falsos negativos. 
A eficácia da citologia na redução da mortalidade do cancro do
colo, comprovada ao longo de anos, nomeadamente em rastreio
organizado com ampla cobertura populacional, advém de ser re-
petida periodicamente.
estão publicadas as orientações europeias para garantia de quali-
dade no rastreio de cancro do colo no referente aos laboratórios
de executam o exame citológico. 
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Consenso sobre infecção HPV e lesões intraepiteliais do colo, vagina e vulva
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Consenso sobre infecção