CURSO DE EXTENSÃO EM CTI

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CURSO DE EXTENSÃO EM CTI
Prof.ª Especialista
Claudia Maria Cunha
1-A história da UTI
 	Unidade de Terapia Intensiva foi criada a partir da evolução das “Salas de Recuperação Pós-Anestésica” na década de 20 para pacientes submetidos à Neurocirurgia no Hospital Johns Hopkins – USA, e a 1ª UTI foi criada em 1926 em Boston pelo Dr. Walter Dandy.
Florence Nightingale.
Antes dessa primeira Unidade de Terapia Intensiva, um projeto idealizado pela enfermeira britânica Florence Nightingale merece nossa atenção. Em 1854 inicia-se a Guerra da Criméia no qual a Inglaterra, França e Turquia declaram guerra à Rússia. Em condições precárias de cuidados, havia uma alta mortalidade entre os soldados hospitalizados e as mortes chegaram ao índice de 40%. Um número muito alto, não? Foi aí que Florence e mais 38 voluntárias partiram para os Campos de Scurati, assumindo o atendimento e a mortalidade caiu para 2%.  O que aconteceu de tão diferente? Simples: a enfermeira classificou os doentes de acordo com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à área de trabalho da enfermagem, para maior vigilância e melhor atendimento, ou seja, aquela era uma unidade de monitoração de paciente grave, é ali que nasce o projeto embrionário do que são hoje nossas UTI.
Peter Safar, o primeiro médico intensivista
O primeiro médico intensivista foi o austríaco Peter Safar, ele estimulou e preconizou o atendimento de urgência e emergência além de formular o ABC primário, bem como criar a ventilação artificial boca-a-boca e massagem cardíaca externa.
Para descomplicar: o ABC primário foi uma primeira sistematização sugerida e seguida por todo o mundo, na qual seguia-se uma ordem de prioridades e atuação sobre um paciente em que representaria maiores chances de sobrevivência e com o mínimo de sequelas possíveis, onde o A (do inglês Air) representa a abertura de vias aéreas, o B (do inglês Breath) a verificação se o paciente / vítima está respirando e, o C (do inglês Check), checagem de Pulso. Para cada etapa, à medida que há anormalidade, implementa-se alguma ação para buscar o restabelecimento, como, por exemplo, caso não se percebesse a passagem do ar, realizava-se a abertura das vias aéreas através da inclinação da cabeça do indivíduo.
No Brasil, a implantação da 1ª UTI foi na década de 70, no Hospital Sírio Libanês em São Paulo.
2.0. Para que serve a UTI?
Primeiramente, é importante dizer que as UTI’s podem ser classificadas em Adulto, Pediátrica, Pediátrica Mista (pediátrica e neonatal), neonatal e as UTI’s Especializadas, dentre elas destacam-se: Cardiológica ou Coronariana, Cirúrgica, Neurológica, Transplante, dentre outras.
Este é o local no hospital destinado à oferta do SAV – Suporte Avançado de Vida ao paciente agudamente enfermo que tenha chances de sobreviver; e essa definição nos traz algumas reflexões e questionamentos, principalmente na falta de critérios para internar pacientes em UTI. Acompanhe comigo:
Os primórdios da Unidade de Terapia Intensiva
Não muito raro, observamos em nosso cotidiano profissional e acadêmico, diversos paciente fora destes critérios que eu citei acima hospitalizados nesta área: pacientes crônicos e sem qualquer prognóstico, sem mais condições terapêuticas, sem nenhum esforço ou tecnologia disponível que possa reverter o quadro terminal de saúde, causando apenas um prolongamento do estado de terminalidade desses indivíduos em especial.
Esse é um exemplo, mas ainda vale destacar uma ocorrência também muito comum, que é a internação de pacientes submetidos a algum procedimento cirúrgico, que poderiam ser monitorados no próprio Centro Cirúrgico, nas salas de Recuperação Pós-Anestésica e, logo que devidamente despertos e estáveis, seriam encaminhados para as Unidades de Internação (quartos/enfermarias), mas infelizmente, em muitos casos, ainda são direcionados às UTI, fato este que além de aumentar o tempo de internação desses pacientes, ainda os colocam em maior risco de infecções, pois a unidade de terapia intensiva é um ambiente de alta complexidade. Lembre-se disto.
Outro fato que vale ressaltar é a ocupação de um leito de UTI com pacientes não elegíveis para tal, isto acontece muitas vezes por falta de disponibilidade de leitos comuns. Isso pode gerar um problema para pacientes dentro dos critérios (ou seja, pacientes agudamente enfermos que tenham chances de sobreviver), que acabam às vezes agravando sua situação de saúde ou até levando-os a óbito por falta de leito de UTI.
O surgimento da prática em UTI marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais, visto que antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias enfermarias o que, muitas vezes, representava um risco à evolução do paciente.
3.0. Para que serve a UTI?
Primeiramente, é importante dizer que as UTI’s podem ser classificadas em adultos, pediátrica, pediátrica mista (pediátrica e neonatal), neonatal e as UTI’s especializadas, dentre elas destacam-se: Cardiológica ou Coronariana, Cirúrgica, Neurológica, Transplante, dentre outras.
Este é o local no hospital destinado à oferta do SAV – Suporte Avançado de Vida ao paciente agudamente enfermo que tenha chances de sobreviver; e essa definição nos traz algumas reflexões e questionamentos, principalmente na falta de critérios para internar pacientes em UTI. 
4.0. Cuidados Intensivos
Terapia Intensiva, é um local dotado de muita tecnologia e condições para diversas intervenções, inclusive de alta complexidade, bem como a presença de profissionais de várias áreas da saúde com formação em cuidados críticos, preparados para instituição de medidas de Suporte Avançado de Vida em qualquer momento, nas 24 horas, pois a UTI nunca para. Todos estão sempre alertas aos sinais e sintomas de gravidade para rápidas e assertivas intervenções em prol da estabilidade dos pacientes aos seus cuidados.
Dentre as grandes diferenças entre uma Unidade de Internação comum e uma UTI, destacam-se a questão da Monitorização Hemodinâmica Invasiva e Não Invasiva e, da presença de profissionais de qualificação diferenciada e alta performance disponíveis e em exclusividade para este fim. 
Os Cuidados Intensivos são muito abrangentes, mas destacamos a monitorização de sinais e sintomas, avaliação e manejo da dor, aspectos nutricionais, psicológicos, sociais, dentre outros, nos quais fazem que a UTI oferte cuidados intensivos e multidisciplinares, tornando as ações, intervenções e terapêuticas adotadas por profissionais devidamente competentes para tal.
Temos na UTI médicos, enfermeiros e fisioterapeutas Intensivistas, técnicos de enfermagem e profissionais de apoio, como auxiliar administrativo, nutricionistas, odontólogos, psicólogos, assistente social, farmacêuticos e bioquímicos. Ainda, permite-se na UTI o acesso de religiosos para atenderem os pacientes a pedido dos mesmos e/ou de seus familiares.
Todos os profissionais citados compõem os Cuidados Intensivos, devido, principalmente, ao fato que as preocupações na atualidade dos cuidados em saúde extrapolam o quesito doença, pois o indivíduo precisa ser “abordado” de maneira integral, como um ser individual com todas suas particularidades, necessidades e peculiaridades, levando em consideração, se possível, seus anseios, preceitos e desejos, bem como sua religiosidade e crenças.
A qualidade dos Cuidados Intensivos é uma grande prioridade para os profissionais envolvidos, pois ela tem impacto direto tanto na segurança de todos (profissional, paciente, familiar e meio ambiente) e desfechos clínicos favoráveis e esperados. Para tanto, as Unidades de Terapias Intensivas trabalham em cima de protocolos devidamente validados, bem como a realização e análises regulares de indicadores que qualidade, os quais servem de grande ferramenta em gestão para manutenção e melhoria contínua da qualidade e segurança em cuidados intensivos.
5.0. Considerações
Muitos profissionais não gostam de Terapia Intensiva ou não se adaptam. É um ambientefechado e de acesso restrito, bem como muito controlado e direcionado a cuidados críticos, ou seja, o tratamento de “doentes e doenças” em sua maioria no pior momento e gravidade, fatos esses que assustam a muitos.
“A missão tradicional da enfermagem é de aliviar o sofrimento humano, se puder curar, cura; se não puder curar, alivia; se não puder aliviar, consola”. (Autor Desconhecido)
6.0. Dimensionamento de pessoal em uma UTI adulto e sua estrutura física
O processo de trabalho de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é caracterizado por atividades assistenciais complexas que exigem alta competência técnica e científica - afinal, a tomada de decisões imediatas e adoção de condutas seguras estão diretamente relacionadas à vida e à morte de pessoas. Nesse contexto, é de suma importância prover e manter pessoal de enfermagem qualificado e adequadamente dimensionado para desenvolver a assistência de enfermagem com qualidade e segurança.
Entende-se como dimensionamento de pessoal, um processo sistemático que tem por finalidade a previsão da quantidade e qualidade por categoria (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) necessária para atender, direta ou indiretamente, às necessidades de assistência de enfermagem da clientela. Em UTI, o dimensionamento do pessoal de enfermagem, além de suprir à demanda de cuidados requerida pelos pacientes, contribui para que sejam mantidas condições favoráveis de trabalho e, consequentemente, a saúde dos trabalhadores de enfermagem que lidam diariamente com situações estressantes - o sofrimento e a morte. O dimensionamento do pessoal de enfermagem, portanto, fundamenta o planejamento e a avaliação do quantitativo e qualitativo de pessoal para prover cuidados de enfermagem que garantam a qualidade, previamente estabelecida, a um grupo de pacientes, de acordo com a filosofia, a estrutura da instituição e, também, com a singularidade de cada serviço.
O provimento do pessoal de enfermagem, sob o enfoque quantitativo e qualitativo, capaz de atender às necessidades de assistência dos pacientes, deve ser estimado pelo enfermeiro, com base nas normas técnicas mínimas estabelecidas pela Resolução COFEN n.º 293/2004. Esta Resolução preconiza que o dimensionamento e a adequação quantiqualitativa do quadro de profissionais de enfermagem devem basear-se em características relativas à instituição/empresa, ao serviço de enfermagem e à clientela.
Com base no exposto, é importante considerar que, em UTI, geralmente, estão alocados pacientes extremamente debilitados e com maior dependência de cuidados do que em outras unidades hospitalares, e por esta razão, o dimensionamento do pessoal de enfermagem deve ser estimado mediante o uso de instrumentos mais completos e de fácil aplicação que considerem as diversas atividades desenvolvidas especificamente neste setor e auxiliem na real quantificação da carga de trabalho da enfermagem e na determinação do número de trabalhadores para compor a equipe.
 O Nursing Activities Score (NAS) é o instrumento mais completo e validado no Brasil para mensurar a carga de trabalho de enfermagem em UTI, pois além de contabilizar o tempo de procedimentos e intervenções terapêuticas, contempla atividades administrativas e de suporte aos familiares dos pacientes. Além disso, para que o dimensionamento em UTI seja adequado, é importante utilizar os critérios da Resolução COFEN n.º 293/2004 que estabelece o Índice de Segurança Técnica (IST) e a proporção de enfermeiros, de acordo com o grau de complexidade da atenção à clientela, sobre o total de profissionais de enfermagem.
7-O PROFISSIONAL CAPACITADO DE UMA UTI ADULTO
O atual ritmo de Ensino de Enfermagem no Brasil, convence de que chegaremos a índices satisfatórios de profissionais para cobrir as deficiências existentes na Assistência de Enfermagem nos Hospitais e Clínicas Particulares.
A carência permanente de profissional enfermeira nos hospitais particulares é que levam as auxiliares e atendentes a executarem determinadas tarefas que deveriam ser de responsabilidade somente das enfermeiras.
Observa-se a ampliação da rede médica e hospitalar, mais por iniciativa de particulares que governamental. Preocupações hão de vir se providências não forem tomadas, no sentido de minimizar o problema assistencial de enfermagem, nestes nosocômios.
Na medida em que os recursos tecnológicos para o combate às doenças e manutenção da saúde aumentam, espera-se também que o contingente de enfermeiras cresça. Enquanto aguardamos o aumento populacional de enfermeiros, o que fazer, nos hospitais para melhorar o padrão assistencial? Deixar os pacientes aos cuidados de pessoal sem o mínimo de qualificação? Não seria oportuno atribuir ao Técnico de Enfermagem alguma função do Enfermeiro quando não contamos com este profissional? Ao atribuir funções do Enfermeiro ao Técnico de Enfermagem, não poderiam elas ser delimitadas?
São questões para se analisar, vejamos:
Com a falta do enfermeiro, ao técnico poderia ser delegada funções de assistência direta ao paciente, assistência esta que seria descrita, delimitada e supervisionada. A enfermeira responsável pelo serviço de enfermagem do hospital terá que delimitar as atribuições do técnico naquilo que ele é habilitado, orientando-o e educando-o em serviço, aprimorando seus conhecimentos, oferecendo-lhe meios de crescer e produzir mais como profissional. Sendo o técnico de Enfermagem um elemento que já concluiu o segundo grau, possuindo como é de se esperar, bom embasamento teórico-científico adquirido enquanto se habilitava para exercer a profissão, muito justo se faz o seu aproveitamento, atribuindo-lhe funções que exijam mais responsabilidade e engajamento no contexto assistencial de saúde.
8-MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA E NÃO INVASIVA
8.1- MNI
 A monitorização hemodinâmica é utilizada para diagnóstico, terapêutica, e até mesmo fazer prognóstico com os dados obtidos. A finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia adequada, prevenindo maiores complicações. 
 A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados críticos e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva.  
A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em: 
 	 Pressão arterial não invasiva, que é a verificação da Pressão Arterial, através do método escutatório, com esfignomanometro e estetoscópio, ou através do método automatizado que tem como base a medida da pressão arterial através de curvas de medidas, realizada por softwares validado para tal fim. 
- Frequência cardíaca, que é a verificação dos batimentos cardíacos, representada pelo número de vezes que o coração bate por minuto. 
Temperatura, mensuração da temperatura corporal através dos termômetros. Essa pode ser mensurada de três maneiras: a temperatura retal e neste caso o valor obtido é um grau Celsius acima da temperatura axilar; a temperatura central, que pode ser obtida com termômetro esofágico, cateter de pressão intracraniana com dispositivo de temperatura e também com cateter de artéria pulmonar através da termodiluição. 
- Frequência respiratória: é mensurada através da observação da expansão torácica contando o número de inspirações por um minuto. 
- Oximetria de pulso: é a mensuração da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial e o pulso cardíaco. Vem otimizando os cuidados com o paciente e minimizando o potencial de episódios de hipóxia. 
Como monitorização hemodinâmica  não invasiva específica temos: 
- Capnografia, é o registro do gás carbônico no final da expiração. Os capnógrafos analisam e registram a pressão parcial de co2 durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um sensor. 
- Monitorização eletrocardiográfica, através do eletrocardiograma,para detecção de arritmias e outras complicações, tais como: isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios eletrolíticos graves. 
- Índice Bispectral (BIS): O BIS foi desenvolvido especificamente para descrever alterações no EEG que se relacionam com os níveis de sedação, anestesia, perda de consciência e lembrança. 
8.2-M.I
A monitorização hemodinâmica invasiva consiste em: pressão arterial invasiva, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, débito cardíaco, saturação venosa mista e outros parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz. Essas fornecem informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares. 
- Pressão arterial invasiva: A pressão por este método é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna liquida. A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média. 
- Pressão Venosa Central (PVC): mensura à pré-carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole. 
- Pressão Artéria Pulmonar (PAP): O cateter da artéria pulmonar fornece parâmetros hemodinâmicos para o diagnóstico, não sendo, uma modalidade terapêutica. 
- Débito cardíaco: pode ser mensurado de duas formas: com o cateter de quatro vias por termo diluição e o cateter o cateter de sete vias. 
Na monitorização hemodinâmica invasiva neurológica comumente utilizada, são: pressão intracraniana, temperatura cerebral e oximetria cerebral. 
9-DROGAS VASOATIVAS
O QUE SÃO.  DROGAS VASOATIVAS?
 O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de receptores situados no endotélio vascular. 
 Então, na maioria das vezes, é necessário o uso da monitorização hemodinâmica, invasiva, quando da utilização dessas substâncias, pois suas potentes ações determinam mudanças drásticas tanto em parâmetros circulatórios como respiratórios, podendo, do seu uso inadequado, advirem efeitos colaterais indesejáveis, graves e deletérios, que obrigam sua suspensão. 
As drogas vasoativas mais empregadas são as catecolaminas, também denominadas aminas vasoativas ou drogas simpatomiméticas. Dentre elas, destacam- se a noradrenalina (NA), a adrenalina, a dopamina, a dopexamina, a dobutamina e o isoproterenol.
9.1 DRIPPINGS
 Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedação incluem reduzir a resistência à ventilação mecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corpórea, redução da ansiedade, facilitação do sono e redução do metabolismo. Em casos de traumatismo craniano, o objetivo da sedação pode incluir a indução do coma, a fim de promover o “silêncio elétrico” (EEC burst supression, do inglês) do cérebro, reduzindo sua necessidade metabólica. Tal procedimento pode estar associado ou não à indução de hipotermia para controlar as necessidades metabólicas neuronais. 
 O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais como mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e cardiovascular, não interferência no metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminação independentes dos mecanismos renal, hepático ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminação curta, sem metabólitos ativos. 
 A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação, com orientação espaço temporal e tranquilidade ou apenas resposta ao comando, podendo incluir ou não a hipnose. Para se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras escalas, sendo a mais utilizada aquela proposta por Ramsay. A escala de Ramsay é utilizada como referência para validação de novas técnicas. 
Recentemente, foi introduzida a análise do índice biespectral do eletroencefalograma corno monitor da profundidade anestésica. Esta técnica guarda uma boa correlação com a escala de Ramsay. 
 A avaliação da sedação ainda se baseia fundamentalmente na observação clínica. Entre os agentes farmacológicos disponíveis para a sedação, os opioides são drogas que, além do seu efeito analgésico, promovem sedação importante e são empregados em pacientes requerendo ventilação mecânica, pois inibem a ventilação, bem como o reflexo de tosse. 
 São empregados em associação com os benzodiazepínicos ou com o propofol. O uso prolongado induz à ocorrência de tolerância. Os mais comumente empregados são o fentanil, alfentanil, sufentanil e a morfina. O uso concomitante de opioidesreduz a necessidade de outros hipnóticos. 
 Os benzodiazepínicos (BZD) são as drogas mais amplamente utilizadas na UTI. Os BZD possuem excelentes qualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas, associadas à ação anticonvulsivante e relaxante muscular. A amnésia constitui-se num efeito colateral desses compostos. Em relação ao sistema cardiovascular, possuem alguns efeitos benéficos, relacionados à redução tanto da pré quanto da pós-carga, devido à discreta ação simpatolítica. 
 Os BZD diminuem o consumo de oxigênio miocárdico, porém, quando associados a doses elevadas de opioides podem produzir uma importante depressão miocárdica, sobretudo nos pacientes que apresentam má função ventricular. 
 Os BZD produzem redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), de maneira acopladaà redução do consumo de oxigênio cerebral. Destamaneira, esses compostos são úteis na redução da pressão intracraniana, à condição que hipotensão seja evitada de maneira a garantir uma pressão adequada de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC). Em pacientesventilando espontaneamente, principalmente em idosos e pneumopatas, os BZD reduzem a resposta ventilatória reflexa induzida pela hipoxemia e hipercapnia. 
 Os dois principais BZD disponíveis para administração intravenosa no Brasil são o midazolam (Dormonid ®) e o diazeparn (Valium ®). Ambos são dependentes do mecanismo de glicuronidação hepática para serem metabolizados e, portanto, seus efeitos são prolongados nos pacientes com insuficiência hepática. O metabolismo do diazepam gera o n-desmetil diazepam que, como o próprio composto original, possui uma meia-vida de eliminação prolongada (> 20 horas). O efeito do diazepam é tão mais prolongado quanto for a duração da sedação. 
 O midazolain possui uma meia—vida de eliminação de duas (2) a quatro (4) horas e não possui metabólitos ativos, portanto encontra um perfil mais adaptado à infusão contínua, por períodos curtos ou prolongados. Devido à extensa ligação proteica (96%), os efeitos sedativos podem ser importantes em pacientes hipoproteinêmicos e hipoalbuminêmicos, devido à maior fração de droga livre no plasma. 
 O flumazenil (Lanexat®) é o antagonista competitivo dos receptores diazepínicos. Em UTI, pode ser empregado em doses crescentes de 0.3 mg, até uma dose total de 2 mg, em intervalos de um (1) minuto. O flumazenil permite antagonizar os efeitos hipnóticos e sedativos 
dos BZD, e os efeitos adversos paradoxais, como a agitação. Além disso, o flumazenil permite o diagnóstico e o tratamento de uma intoxicação por BZD ou pode ser auxiliar no diagnóstico etiológico do coma. 
 Está contra-indicado em pacientes alérgicos aos BZD, em pacientes em uso crônico de BZD ou naqueles que os utilizam para controle da epilepsia. Devido à meia-vida de eliminação ser mais curta do que a dos BZD, existe o risco de ressedação. A reversão dos efeitos dos BZD pode promover elevação da PIC e descompensação cardiovascular.
 O propofol (Diprivan ®) é uma droga anestésica, capaz de induzir desde a sedação até uma hipnose profunda. Em razão do seu metabolismo elevado, possui curta meia-vida de eliminação. 
 No entanto, após uma infusão prolongada (de duração média de oitenta e cinco (85) horas) ocorre um aumento na meia-vidade eliminação que não compromete o despertar dos pacientes, sendo que as concentrações plasmáticas se reduzem em 50 %, após dez (10) minutos da interrupção da infusão. Em comparação com o midazolam, o propofol está associado com mais rápida recuperação dos efeitos clínicos e eletroencefalográficos. As condições clínicas são semelhantes, quando se associam a opioides do tipo propofol ou midazoIam. 
Pode ser utilizado no traumatismo craniano, desde de que mantida a PPC (> 60 mmHg), para uma redução da PIC inferior a 10 mmHg. Após cirurgia cardíaca, mostra-se interessante na sedação por curta duração para manutenção da assistência ventilatória. No entanto, uma redução de 1 5 a 20 % da pressão arterial média pode ser observada após urna dose em “bolus”, variando entre 0.24 e 1 mg/kg. A frequência cardíaca pode ser reduzida devido à inibição do barorreflexo, condição vantajosa nos pacientes coronariopatas. 
Outras indicações para o uso do propofol incluem a redução do espasmo tetânico, broncodilatação, em pacientes pneumopatas, tratamento do estado de mal epiléptico, refratário a outras medicações, redução de náuseas e vômitos e do prurido, e cardioversão. O propofol é uma droga de aplicação segura nos pacientes susceptíveis à hipertermia maligna.
 pancurônio (Pavulon ®) é o curare mais empregado em UTI. É um curare de duração de ação entre quarenta e cinco e sessenta (45-60) minutos e dependente de mecanismos renais (70%) e hepáticos (30%) para sua eliminação, acumulando-se nos pacientes com insuficiência renal ou hepática, quando administrado em doses mais elevadas. Possui um efeito vagolítico que determina hipertensão e taquicardia.
O atracúrio (Tracrium ®) é um curare de duração intermediária, ao redor de vinte (20) minutos. E eliminado por hidrólise espontânea plasmática, independente dos mecanismos renais e hepáticos. Os efeitos cumulativos estão praticamente ausentes e, por isso, está aconselhado para utilização sob infusão contínua. Pode liberar histamina, principalmente quando administrado rapidamente.
O vecurônio (Norcuron ®) é um curare de duração intermediária (trinta (30) minutos) análogo ao pancurônio, porém com menos efeitos sobre o sistema cardiovascular. É primariamente metabolizado pelo fígado, e dependente dos rins para a excreção. A dosagem deve ser reduzida na insuficiência hepática e renal. Adapta-se à infusão contínua, embora produza um metabólito ativo que possui metade da potência do
composto original.
O bloqueio neuromuscular pode ser antagonizado (exceto no caso da succinilcolina) por drogas anticolinesterásicas. Em nosso meio, o agente mais empregado é a neostigmina (Prostigmine ®) na dosagem de 0.05 mg/kg. A administração concomitante de atropina (0.01 mg/kg) é preconizada com a finalidade de atenuar a estimulação sobre os receptores periféricos muscarínicos, reduzindo, principalmente, a intensa bradicardia, determinada por estes agentes. A intensidade do bloqueio neuromuscular pode ser monitorizada através da estimulação do nervo periférico e as dosagens podem ser, assim, ajustadas para uma intensidade mínima de depressão da atividade muscular.
O bloqueio neuromuscular, por tempo prolongado, pode induzir a uma disfunção neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular generalizada, tetraparesia, arreflexia, progredindo até a paralisia flácida, persistente por dias ou meses. Em alguns pacientes, uma associação entre curare e corticoterapia, em altas dosagens (mal asmático, transplantado hepático) foi observada. 
Deve ser diferenciada da polineuropatia da UTI, que ocorre por ocasião da sepse, na ausência da administração de qualquer curare. Cabe ainda lembrar que inúmeras drogas potencializam o efeito dos curares, tais como os aminoglicosídeos, tetraciclinas, anestésicos locais, fenitoína, propranolol, trimetafam, glicosídeos cardíacos, cloroquina, catecolaminas e diuréticos.
10-CARRO DE PCR E ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NUMA PCR
 Usado em Emergência o Carro de Parada é um armário que contém os equipamentos usados médicos e enfermeiros, quando acontece uma parada cardiopulmonar (PCR) onde vai exigir procedimentos de socorro imediatos. Conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a nomenclatura mais apropriada é Carrinho de Emergência.
Para que isso ocorra, o treinamento da equipe é fundamental, e todo o material necessário para esse momento deve estar disponível de forma imediata.
Neste Carrinho de Emergência devem conter: material de proteção, monitor e desfibrilador, tábua de parada, equipamentos de fibra ótica, equipamentos de laringoscopia, tubos endotraqueais (TET) ou tubos orotraqueais (TOT), vias aéreas, equipamento de intubação, equipamento de aspiração, equipamento de anestesia tópica, equipamentos de ventilação transtraqueal e outros.
Cabe ao enfermeiro de preferência um diarista a responsabilidade da conferência e reposição do Carrinho de Emergência, esta responsabilidade deve ser protocolada de modo que toda equipe tenha acesso a sua conferência.
 
 
 10.1-	PCR (PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA) 
 Parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a cessação das atividades respiratória e circulatória efetivas. A reanimação cardiorrespiratória (RCR) constitui um conjunto de intervenções que objetiva restabelecer a circulação efetiva e a oxigenação tissular.
 Os profissionais de saúde devem estar preparados para atender, de forma sistematizada e padronizada, uma situação de emergência. Devem impor o atendimento imediato, com objetivo de evitar anóxia cerebral e hipóxia, visto que o limite para que não cause uma lesão no cérebro é de três minutos sem oxigênio, causando a partir deste uma isquemia e danos imprevisíveis.
 Usado em Emergência o Carro de Parada é um armário que contém os equipamentos usados médicos e enfermeiros, quando acontece uma parada cardiopulmonar (PCR) onde vai exigir procedimentos de socorro imediatos. Conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a nomenclatura mais apropriada é Carrinho de Emergência.
 Para que isso ocorra, o treinamento da equipe é fundamental, e todo o material necessário para esse momento deve estar disponível de forma imediata.
 Neste Carrinho de Emergência devem conter: material de proteção, monitor e desfibrilador, tábua de parada, equipamentos de fibra ótica, equipamentos de laringoscopia, tubos endotraqueais (TET) ou tubos orotraqueais (TOT), vias aéreas, equipamento de intubação, equipamento de aspiração, equipamento de anestesia tópica, equipamentos de ventilação transtraqueal e outros.
 Cabe ao enfermeiro de preferência um diarista a responsabilidade da conferência e reposição do Carrinho de Emergência, esta responsabilidade deve ser protocolada de modo que toda equipe tenha acesso a sua conferência. 
1. CUIDADOS COM O CARRINHO DE EMERGÊNCIA
 Alguns cuidados a serem observados para a sua utilização:
a) Estar sempre organizado de forma ordenada, e toda equipe deve estar familiarizada onde esta guardado cada material;
b) Gavetas chaveadas são contraindicadas, com exceção á guarda dos psicotrópicos;
c) Os critérios para identificação podem ser: ordem alfabética, ordem numérica crescente, padronização por cores contrastantes;
d) O excesso de materiais que dificultem a localização devem ser retirados;
e) O local onde se encontra o carro de parada deve ser de fácil acesso, não conter obstáculos que dificultem sua remoção e deslocamento.
f) Junto ao carrinho deve permanecer a tábua de reanimação;
g) Deve ser revisado diariamente e após cada uso.
1.1 Rotinas para Controle do Carrinho de Emergência
 Para que não ocorra perda de tempo para a equipe e consequente dano ao paciente, os materiais e equipamentos devem estar preparados. Este preparo consiste em suprir constantemente os equipamentos e materiais indispensáveis em quantidades suficientes a qualquer momento e contando com uma rotina de reposição dos materiais e drogas utilizados, bem como testar os equipamentos a cada atendimentorealizado, considerando que as emergências acontecem de forma imprevisível e muitas vezes, simultaneamente.
 Todo o material de consumo deverá estar discriminado e quantificado em uma lista, facilitando o trabalho da pessoa responsável pela revisão e evitando a colocação de material insuficiente ou excessivo, o que igualmente dificultaria o atendimento.
 A rotina de reposição e manutenção também deve listar os pontos importantes a serem checados no início de cada plantão e após cada atendimento, tais como: verificar o perfeito funcionamento do ventilador mecânico, do desfibrilador, do aspirador, do laringoscópio, do ambú e demais equipamentos. A equipe deve reconhecer a importância em se utilizar esses materiais de forma exclusiva e criteriosa, não permitindo afetar no trabalho realizado.
2. MATERIAIS QUE DEVE CONTER O CARRINHO DE EMERGÊNCIA
 Para que tenhamos uma agilidade no atendimento á PCR, o carrinho deve conter, obrigatoriamente:
• Máscara facial adequadamente inflada e do tamanho do rosto do paciente para que a respiração seja eficiente;
• Ambú com intermediário para oxigênio conectado (a conexão para o tubo orotraqueal (TOT) deve ficar livre);
• Fluxômetro com umidificador de oxigênio;
• TOT (um de cada calibre) de preferência descartáveis, com cuff macio de grande volume e baixa pressão a fim de evitar posterior desconforto, edema, estenose e necrose traqueal. Cada TOT deve ter o seu adaptador com saída macho 15 mm adaptado. Os tamanhos recomendados para as mulheres são 7, 5-8 e para os homens, 8-8, 5;
• Xylocaína gel;
• Seringa de 10 ml para insuflar o cuff, de preferência descartável;
• Gase, cadarço, luvas estéreis, pinça Manguil (para facilitar a colocação do tubo endotraqueal), esparadrapo, cânulas de Guedel;
• Sondas de aspiração (calibre médio e grosso);
• Válvula de aspiração com frasco coletor e intermediário adaptados;
• Cabo de laringoscópio com duas pilhas novas (não guardá-las dentro do cabo);
• Lâminas para o laringoscópio, de diferentes tamanhos e formatos (curva e reta), com lâmpada em bom estado;
• Seringas, agulhas de aspiração, equipos de soro, abocath e scalp descartáveis, cortador descartável de soro, SF 0,9%, SG 5%;
• Desfibrilador com cabo terra devidamente instalado, acompanhado de gazes e pasta de eletrodos.
3. MEDICAMENTOS
ADRENALINA
ATROPINA
AMINOFILINA
ANCORON
BICARBONATO DE SÓDIO
CEDILANIDE
DILACORON
FENERGAN
SOLUCORTEF
GLICOSE 25 E 50%
GLUCONATO DE CÁLCIO
PROPANOLOL
ISORDIL
LASIX
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
NORADRENALINA
DOPAMINA
DOBUTAMINA
STREPTOQUINASE
SELOKEN
PROCAMIDE
PROTAMINA
XYLOCAÍNA
11- ECG VENTILAÇÃO MECÂNICA E SUAS COMPLICAÇÕES
ECG- Eletrocardiograma
 ECG de rotina compõe-se de 12 derivações separadas (6 derivações dos membros e 6 derivações precordiais), sendo derivações eletrocardiográficas eléctrodos que captam a atividade eléctrica cardíaca.
Para obtenção das derivações dos membros DI, DII e DIII (periféricas), colocam-se os eléctrodos sobre os braços direito e esquerdo e sobre a perna esquerda, formando um triângulo, denominado Triângulo de Eindhoven. Este triângulo forma o número mínimo de pontos de aquisição para ser possível obter o sinal ECG. As derivações dos membros são adquiridas da seguinte forma:
DI=AVL-AVR
DII=AVF-AVR
DIII=AVF-AVL
O membro não referido em cada derivação é o comum.
As outras três derivações dos membros são as unipolares aumentadas: AVR, AVL e AVF. A derivação AVR utiliza o braço direito como positivo e todos os outros eléctrodos dos membros como um fio terra comum (negativo). As outras duas derivações AVL (braço esquerdo positivo) e AVF (pé esquerdo positivo) obtêm-se de modo semelhante.
As seis derivações I, II, III, AVR, AVL, AVF reúnem-se para formar seis linhas de referência, que se cruzam com precisão num plano sobre o tórax do paciente (plano frontal).
Cada derivação dos membros regista-se a partir de um ângulo diferente, de modo que cada uma delas representa uma visualização complementar da mesma atividade cardíaca (os pares de são diferentes em cada derivação e sendo assim o traçado modifica-se ligeiramente quando alteramos o ângulo de onde se regista a atividade). 
Ao observar-se a atividade eléctrica por seis ângulos diferentes, temos uma perspectiva muito maior do controle da atividade eléctrica.
As derivações precordiais (V1 a V6), situam-se nas paredes anterior e lateral do toráx. Estas dão a vista do coração e da onda de despolarização no plano horizontal.
Como está ilustrado na figura, estas derivações projectam-se do nó AV em direcção ao dorso do paciente que é o pólo negativo de cada derivação toráxica (se admitirmos que as derivações são os raios de uma roda, o centro será o nó AV). As derivações V1 e V2 estão sobre o lado direito do coração (derivações precordiais direitas), ao passo que V5 e V6 ficam sobre o lado esquerdo (derivações precordiais esquerdas). V3 e V5 localizam-se sobre o septo interventricular (parede comum ao Ventrículo Direito e Esquerdo).
O traçado de V1 a V6 mostra uma mudança gradual em todas as ondas, por exemplo, normalmente o complexo QRS é negativo em V1 e positivo em V6, isto significa que a onda de despolarização ventricular (representada pelo complexo QRS) está-se a deslocar em direcção ao eléctrodo positivo de V6.
 
As derivações precordiais (V1 a V6), situam-se nas paredes anterior e lateral do tórax. Estas dão a vista do coração e da onda de despolarização no plano horizontal.
 Como está ilustrado na figura, estas derivações projetam-se do nó AV em direção ao dorso do paciente que é o pólo negativo de cada derivação torácica (se admitirmos que as derivações são os raios de uma roda, o centro será o nó AV). As derivações V1 e V2 estão sobre o lado direito do coração (derivações precordiais direitas), ao passo que V5 e V6 ficam sobre o lado esquerdo (derivações precordiais esquerdas). V3 e V5 localizam-se sobre o septo interventricular (parede comum ao Ventrículo Direito e Esquerdo).
 O traçado de V1 a V6 mostra uma mudança gradual em todas as ondas, por exemplo, normalmente o complexo QRS é negativo em V1 e positivo em V6, isto significa que a onda de despolarização ventricular (representada pelo complexo QRS) está-se a deslocar em direção ao eléctrodo positivo de V6.
Para que serve?
O traçado do eletrocardiograma, para além de mostrar a frequência e o ritmo cardíacos, dá também informações importantes acerca de lesões do miocárdio (músculo cardíaco) e do pericárdio (membrana que rodeia o coração), permitindo distinguir um enfarte do miocárdio antigo de um que esteja em progresso. Permite também visualizar alterações da atividade eléctrica do coração decorrentes de algum desequilíbrio químico no sangue, como sejam níveis anormais de cálcio ou potássio. Por fim, temos que o ECG permite ainda visualizar a ação de certos medicamentos que atuam sobre o coração, como por exemplo os digitálicos.
Assim, o ECG é utilizado para avaliar pacientes com dores no peito de causa desconhecida, assim como todos os casos em que há suspeita de alterações cardíacas, sejam elas a doença coronária sintomática (angina de peito), o enfarte de miocárdio ou as arritmias cardíacas.  O ECG é também muito importante na detecção da doença coronária "silenciosa", sendo considerado um exame que deve ser feito regularmente a partir de certa idade, principalmente nos pacientes com fatores de risco significativos, como hipertensão, colesterol sanguíneo elevado, diabetes, tabagismo ou história familiar marcada de problemas cardíacos. Para além disto, é também útil no diagnóstico de pericardites, embolias pulmonares, alterações dos níveis sanguíneos de cálcio e potássio ou "overdoses" (doses demasiado elevadas) de certos medicamentos.
Como é feito?
Após remover os sapatos e as meias, arregaçar as magas e tirar ou desabotoar a camisola ou camisa, permitindo assim livre acesso aos tornozelos, pulsos e peito, o paciente deita-se. O técnico limpo então as regiões mencionadas para removerqualquer excesso de gordura cutânea ou suor.
 Em seguida, são colocados 9 a 12 pequenos eléctrodos nas diversas partes do corpo citadas, nomeadamente, um em cada braço (pulso) e perna (tornozelo) e seis ao longo da região esquerda do peito, podendo, por vezes, ser também colocados mais um ou dois noutras áreas do peito, pescoço ou dorso. Estes eléctrodos estão fixos à pele por pequenos adesivos ou então por umas pequenas campânulas que fazem um efeito de ventosa.
 Uma vez colocados o elétrodo em posição basta apenas relaxar enquanto se faz o registo, respirando normalmente e não fazendo quaisquer movimentos desnecessários nem falando. O ECG é exame rápido (10 minutos), indolor e de fácil execução.
 Após a conclusão do ECG os eléctrodos são então retirados e o paciente pode vestir-se e ir para casa.
 
É necessária alguma preparação?
Na generalidade dos casos não é necessária nenhuma preparação em especial, contudo, pacientes que estejam a tomar medicamentos devem alertar sempre o médico e o técnico antes de se proceder ao exame, para que eventuais alterações decorrentes dessa medicação possam ser corretamente interpretadas.
 
O ECG tem algum risco?
 O ECG é um procedimento diagnóstico de rotina, completamente seguro, sem qualquer efeito secundário.
12- VENTILAÇÃO MECÂNICA CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob ventilação mecânica, deve sempre ter presente que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor um eixo norteador da prática de enfermagem na ventilação mecânica, é importante que a enfermagem saiba relacionar e executar os cuidados descritos a seguir: 
- Vigilância constante 
- Controle de sinais vitais e monitorização cardiovascular 
- Monitorização de trocas gasosas e padrão respiratório 
- Observação dos sinais neurológicos 
- Aspiração de secreções pulmonares 
- Observação dos sinais de hiperinsuflação 
- Higiene oral, troca de fixação do TOT/TQT, mobilização do TOT 
- Controle da pressão do balonete 
- Monitorização do balanço hidroeletrolítico e peso corporal 
- Controle nutricional 
- Umidificação e aquecimento do gás inalado 
- Observação do circuito do ventilador 
- Observação dos alarmes do ventilador 
- Nível de sedação do paciente e de bloqueio neuromuscular 
- Observação do sincronismo entre o paciente e a máquina 
- Orientação de exercícios 
- Preenchimento dos formulários de controle 
- Apoio emocional ao paciente 
- Controle de infecção 
- Desmame
13-DIETAS ENTERAIS E PARENTERAIS
Pacientes hospitalizado estão mais sujeitos à desnutrição por isso ela deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes. Portanto a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional.
No Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar, envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal. Este estudo revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida. A desnutrição grave estava presente em 12,5% dos pacientes e a desnutrição hospitalar progrediu na medida em que aumentou o período de internação, chegando a alcançar um aumento em três vezes da chance de desnutrição. Em apenas 18,8% dos prontuários havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição parenteral). A prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões Norte/Nordeste (43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalência de desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos pacientes internados há mais de 15 dias. Diversos autores chamaram atenção para a desnutrição de causa iatrogênica devido à negligência em instituir suporte nutricional. Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral.
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.
Para evitar maiores agravos e perda nutricional, para essas situações é indicada a TN, na forma de nutrição parenteral (NP) ou de nutrição enteral (NE), sendo empregada isoladamente ou combinada, dependendo das condições e necessidades de cada paciente. A NE é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que tem trato gastrointestinal funcionante, mas conseguem manter a ingestão oral adequada. Pode ser administrada por sonda ou por via oral.
Cuidados de enfermagem na NP
A NP é uma “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (portaria nº 272/98 parágrafos 03 e 04).
1 – Acesso venoso PROFUNDO
Verificar no rótulo da NP a osmolaridade da solução que deve ser menor que 800 Osm/l, caso contrário, a solução deverá ser administrada em via central;
Utilizar via exclusiva para NPT
Trocar o cateter em caso de sinais de flebite e no mínimo a cada 72 horas;
O cateter deve ser exclusivo para a NP. Conectar o equipo diretamente no cateter. Dispositivos para conexão em Y (torneirinhas ou polifix) são inadequados.
2 – Acesso venoso central:
A NP é classicamente indicada quando há contraindicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas é também utilizada como complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional necessário pela via enteral.
Estas duas terapias são regulamentadas, respectivamente, pela RDC nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS nº 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixam os requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN).
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL
São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência de complicações infecciosas.
A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde a via enteral está contraindicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades.
Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está indicada umaou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de ambas.
13- BALANÇO HIDRICO
O balanço hídrico é o resultado da quantidade de líquido que entra e sai do corpo humano em um determinado intervalo de tempo, que tem por objetivo monitorar os parâmetros que permitam acompanhar o equilíbrio hídrico do cliente diante do tratamento proposto, dependendo de seu estado patológico, renal ou cardíaco. É feito através da subtração entre o volume total de líquidos administrados e volume total dos eliminados. O balanço hídrico será positivo quando o volume dos administrados for maior que o dos eliminados e será negativo quando o volume dos eliminados for maior que o dos administrados. Deve ser concluído ao término de 24 Horas. 
 Recursos 
 Folha de registro do balanço hídrico (anexo1) Luvas de procedimento Fraldas descartáveis pesadas e com registro do peso Recipiente graduado para a mensuração de volumes de dreno ou diurese Calculadora Balança para pesagem do beneficiário e das fraldas Bomba de infusão 
Principais passos 
 Higienizar as mãos conforme PRS CCIH - 005 Realizar a conferência dos dispositivos e acessos no recebimento do plantão realizar o registro correto do volume total das soluções nos rótulos de soro pesar o beneficiário nos dias padronizados no setor anotar, na folha de balanço hídrico, os volumes de medicamentos e de soluções administradas por bomba de infusão, bem como os líquidos administrados por via oral durante o plantão de 12 horas
. Anotar na folha de balanço hídrico os volumes de hemocomponentes administrados: plasmas, plaquetas e albuminas, porém não somar o volume de concentrado de hemácia que deverá apenas estar relacionado. Medir e anotar volume de urina, fezes, vômitos, drenagens de sondas e drenos, quantidade de suor, na coluna dos eliminados, pesando fraldas ou por estimativas de quantidades: pequena +/ media ++/ grande +++. Somar as colunas de líquidos administrados e as colunas de líquidos eliminados concluir o balanço hídrico parcial a cada 12 horas e o total a cada 24 horas comunicar ao enfermeiro e/ou médico, alteração como anúria, diarreia, volumes de vômitos/estase, presença de sangue nos líquidos eliminados, e atraso de infusões prescritas. Cuidados especiais 
 Ao receber o plantão observar a infusão de soroterapia e medicamentos no beneficiário, atentando para as bombas de infusão, se as mesmas foram zeradas ou não Atentar para realizar uma anotação fidedigna, no espaço adequado, para não comprometer a avaliação do beneficiário Cuidados ao registrar volume de líquidos infundidos por bomba de infusão e como fazer para zerar a mesma A cada fechamento parcial de 12 Horas, parar a bomba perfusora, acionando o botão START/STOP
 Anotar o volume infundido e subtrair do volume total registrado no rótulo da solução, confirmando com a prescrição médica registrar no impresso de balanço o valor infundido, em seguida, zerar a bomba, alterando o volume total, apertando a tecla C e digitando na bomba de infusão o novo volume total, conforme descrito no subitem acima reiniciar a infusão
 Cuidado quanto aos registros de eliminações as evacuações serão registradas com o símbolo +, de acordo com a quantidade eliminada (de 1 a 3, +++) A diurese será anotada pelo valor em ml. Quando o beneficiário estiver em uso de fralda descartável, realizar a pesagem da fralda e subtrair do peso da fralda anotado previamente. As fraldas que apresentarem urina e fezes, não deverão ser pesadas, a estimativa será registrada pelo sistema de +, (seguindo o esquema de +/+++)
 O plantão noturno realizará o fechamento final do balanço, acrescendo a somatória do fechamento parcial registrada pelo plantão diurno (12h) à sua somatória.
14- ESCALAS NEUROLÓGICAS UTILIZADAS NA UTI
A Escala de Glasgow foi desenvolvida na década de 1970, oficialmente publicada na revista Lancet em 1970 por Graham Teasdale e Bryan Jennett. A versão inicial do instrumento recebeu o nome de Índice de coma, e após um estudo de estatísticos sobre o sistema de pontuação, transformou-se na Escala de Coma de Glasgow (TEASDALE; JENNETT,1974).
Atualmente a escala é efetivamente utilizada por médicos e enfermeiros na prática clínica, para avaliação do NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. Utiliza os parâmetros de capacidade em abrir os olhos, comunicar-se verbalmente, obedecer a comandos e mover suas extremidades, sendo utilizada desde o atendimento pré-hospitalar até Unidades de Terapia Intensiva. 
Percebem a importância do instrumento?
Os achados da escala de coma formam a base da tomada de decisão clínica, como necessidade de tomografia computadorizada, intervenção cirúrgica e/ou modalidade de drogas, proteção de vias aéreas pela técnica de intubação (ROZA, 2004) 
A Escala de Ramsay avalia o grau de SEDAÇÃO de pacientes em uso de fármacos sedativos, o escore para avaliação do nível de sedação foi proposto por Michael A. E. Ramsay, nascido em Dublin na Irlanda e formado em Medicina na Universidade de Londres. A Escala de Ramsay avalia o grau de sedação em pacientes de terapia intensiva com escala de valores de 0 a 6. 
Nela estão contemplados dois tipos de situações: pacientes acordados e inconscientes, classificados da seguinte forma:
1. Ansioso, agitado ou inquieto, ou ambos;
2. Tranquilo, cooperativo, orientado;
3. Responde a comandos verbais;
4. Sedado, com resposta rápida à leve toque da glabela ou estímulo sonoro auditivo;
5. Sedado, responde lentamente a estímulo auditivo alto ou toque da glabela ou estimulo sonoro auditivo;
6. Sedado, não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5
A escala de agitação e sedação de Richmond (ou "RASS", do inglês "Richmond Agitation-Sedation Scale") é uma escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora. Consiste em um método de avaliar a agitação ou sedação de pacientes usando três passos claramente definidos que determinam uma pontuação que vai de -5 a +4 
Diferentemente de outras escalas, a RASS utiliza como um dos parâmetros o tempo em que é mantido contato visual com o paciente, a fim de medir o nível de sedação.
15-EVENTOS ADVERSOS: Falhas humanas
Teoria do queijo suíço: . As falhas humanas detêm um percentual considerável nos acidentes de trabalho por isso motiva a estudos constantes no campo da segurança do trabalho. Segundo Reason, citado por Cardoso e Correa, essas falhas podem ser analisadas sob dois aspectos: A aproximação pessoal, que foca nas ações e atos do indivíduo, sendo mais preciso, o centro das atenções são os atos inseguros praticados e caracterizados por erros, manuseios fora dos padrões estabelecidos pela tarefa a ser realizada ou maquina a ser operacionalizada.  Atos inseguros que são originados pela mente, ou seja, processos mentais próprios aos seres humanos, como: esquecimento, falta de atenção, descuido, negligência, imprudência, sabotagem, etc. São nestes atos inseguros, ou seja, na variabilidade indesejada das ações dos seres humanos que devem ser implementados as ações de bloqueio (punições, revisões de procedimentos, treinamentos, medidas disciplinares, etc). O segundo aspecto é a aproximação do sistema que consiste em considerar como componente do sistema as falhas do ser humano, e como tal os seus erros devem ser considerados do projeto dos sistemas.
            Com a consideração dos dois aspectos conclui-se que os erros que acontecem devem ser tratados como consequências e não como causa de prejuízos, e que os sistemas devem ser tratados como acima dos serem humanos, ou seja, os bloqueios ou medidas de segurança devem acontecer já prevendo o manuseio ou participação do homem, as melhorias na condição de trabalho no sistema e não na condição humana.
            Com essas considerações, Reason propôs o modelo do Queijo Suíço, em que os “sistemas devem possuir barreiras e salvaguardas, as quais são essenciais para proteger as vítimas em potencial, sejam estas as pessoas ou patrimônio dosperigos do ambiente”.  Barreiras que podem ser soluções de engenharia, tais como: sensores, travas, alarmes. Estas barreiras também podem ser pessoas, bem como, soluções administrativas.
            Essas barreiras quando bem implementadas atingem o seu objetivo final, no entanto, toda barreira possui uma fraqueza, por isso a teoria que a camada de proteção se parece com uma fatia de queijo suíço, os buracos são as falhas do sistema, e de acordo com a teoria de Reason eles se movimentam abrindo e fechando em momentos diferentes ao enfileirar várias fatias percebemos que os buracos não estarão, probabilisticamente, abertos e numa mesma posição de forma a se tornar uma janela entre o perigo e o dano todo o tempo.
Os buracos nas camadas de proteção surgem por dois fatores básicos: falhas ativas e condições latentes. As primeiras estão ligadas às pessoas que fazem parte do sistema, ou seja, são os atos inseguros, essas falhas têm impactos de curta duração sobre o sistema de defesa. As condições latentes podem permanecer adormecidas no sistema, ou seja, não desencadear qualquer evento por muito tempo até que se combine com as falhas ativas. Porém, as primeiras podem ser facilmente identificadas no sistema e corrigidas antes que um evento seja desencadeado, ao atuar dessa forma, a gestão do sistema torna-se pró-ativa ao invés de reativa. As falhas ativas já são mais difíceis de serem detectadas antes de uma ocorrência e por isso o foco nessa vertente faz com que a gestão fique a mercê dos acontecimentos adversos, sendo mais reativa. Vale ressaltar que a gestão dos fatores humanos nunca dará 100% de confiabilidade ao sistema, as falhas podem ser controladas, geridas, mas não poderão ser eliminadas.
          Portanto, a Teoria do Queijo Suíço de Reason trouxe a perspectiva de proteção em camadas, e que os erros só acontecem numa probabilidade muito baixa uma vez que os buracos ou falhas necessitam estarem alinhados para que existam as perdas. E ainda traz às organizações a condição de gestão de riscos mais aprimorada a identificar e eliminar as chances de erros ou falhas do ser humano.  Quanto menos furos existir, mais seguro será o sistema.
 ‘’ A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!’’ 
Florence Nightingale
Referências
GUYTON, Artur C.; HALL, John E. Fundamentos de Guyton: Tratado de Fisiologia Médica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 
POTTER, P.A; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro:   Guanabara, 2004.
 BITTAR, Daniela Borges; PEREIRA, Lílian Varanda; LEMOS, Rejane Cussi Assunção. Sistematização da Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico: Proposta de Instrumento de Coleta de Dados. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2006.