HIV; HEPATITES A,B,C; CÁRIE DENTAL; E DOENÇAS PERIODONTAIS

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Agentes 4º bimestre
HIV/AIDS
Estima-se que no Brasil existam cerca de 600 mil portadores do vírus HIV. A aids é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) que se transmite por meio de relações sexuais (vaginais, orais ou anais), sangue, agulhas e seringas contaminadas e através da mãe infectada para seu filho (gravidez, parto e amamentação). Após a contaminação, o individuo pode passar meses ou anos de forma assintomática. Desse modo nem todos os portadores do vírus HIV tem AIDS. À medida que o vírus ataca o sistema imunológico, começam a aparecer os primeiros sinais e sintomas da doença. Portanto, a AIDS é a manifestação clinica avançada da infecção pelo vírus HIV, que leva a uma imunossupressão progressiva, resultando em uma maior suscetibilidade a infecções oportunistas, neoplasias e manifestações neurológicas. A grande maioria dos cirurgiões dentistas ainda não se sente suficientemente preparada para atender portadores do vírus HIV, principalmente quando estes já apresentam complicações clinicas. A insegurança sentida pelo profissional faz com que ele prefira evitar o seu atendimento. Porem, o tratamento dos indivíduos HIV/AIDS não é mais complexo que o de outros pacientes com comprometimento clínico. Além disso, os primeiros sinais clínicos da imunodeficiência associados ao HIV aparecem com frequência na cavidade oral, o que da ao cirurgião dentista um papel importante no diagnostico precoce de infecção e tratamento desse grupo de pacientes. O vírus HIV não tem capacidade de se reproduzir por si próprio, por isso, age com um parasita, invadindo as células do hospedeiro. Ele infecta toda e qualquer célula do organismo que expresse em sua superfície o receptor CD4, tendo porem, uma maior afinidade pelos linfócitos T, do sistema imunológico. Desse modo, à medida que o vírus HIV se replica, causa depleção das células T, diminuindo a resistência orgânica contra infecções. As técnicas utilizadas para diagnostico da infecção pelo HIV se baseiam na detenção de anticorpos anti-HIV. Eles aparecem no sangue do individuo infectado de 3 a 12 semanas após a infecção. O período compreendido entre o momento da infecção e o aparecimento de anticorpos anti-HIV (em quantidade suficiente para ser detectado pelos exames laboratorial) é denominado janela imunológica. Os principais testes utilizados para diagnosticar a infecção são:* ELISA: geralmente é o primeiro teste a ser realizado. Amplamente utilizado devido a sua elevada sensibilidade, custo baixo e facilidade de execução. *WESTERN BLOT: é considerado o padrão de referência internacional para confirmação de resultados. *TESTES RAPIDOS: são úteis em casos de acidentes ocupacionais, quando é necessária a obtenção rápida da sorologia do paciente-fonte. Após a infecção pelo HIV, esta se manifesta em estágios: *fase de infecção aguda inicial: desenvolve-se 3 a 6 semanas após a infecção, com a presença de febre, dor de garganta, mialgias, fadiga, etc. os sinais e sintomas sofrem remissão de maneira espontânea, devido a resposta imune do individuo. *fase assintomática: neste período o vírus permanece em replicação ativa, especialmente nos tecidos linfoides. Há depleção progressiva dos linfócitos T. Esta fase pode durar ate 10 anos. *fase crônica: caracteriza-se pela desintegração da defesa do hospedeiro, iniciando-se com sinais e sintomas constitucionais (fadiga, perda de peso, diarreia) seguidos de infecções oportunistas, alterações neurológicas, podendo ocorrer inclusive neoplasias. Nesta fase diz-se que o individuo desenvolveu AIDS. Com o diagnostico precoce da infecção e tratamento com os antirretrovirais pode-se aumentar o tempo e a qualidade de vida do paciente infectado. Alguns exames são feitos no portador do vírus HIV para monitoramento da evolução da doença e as resposta ao tratamento antirretrovirais: *contagem de linfócitos T CD4+: A redução do número de linfócitos T CD4+ circulantes é um importante indicador de comprometimento imunológico. O individuo normal possui em torno de 600 a 1600 células de sangue. Quando a contagem se situa entre 500 e 200 células, aparecem os primeiros sinais e sintomas de supressão do sistema imune, como infecções oportunistas orais e sistêmicas. Uma contagem abaixo de 200 células indica severa supressão imunológica e é indicador de diagnostico de aids, independentemente da presença de quaisquer outros sinais e sintomas. *Carga viral (mensuração do RNA viral) a detecção do numero de copias de RNA viral circulante é um importante auxiliar na monitoração do paciente. O vírus HIV, pertencente a classe dos retrovírus, se replica rapidamente e esta associado a um alto grau de mutação, o que explica a dificuldade de se desenvolver vacinas contra a infecção. Embora a cura e as vacinas para prevenção da aids ainda não tenham sidos descobertas, foram desenvolvidos os antirretrovirais, drogas que inibem a replicação do HIV no organismo humano, resultando em carga viral mais baixa e consequente melhora do sistema imunológico. O primeiro antirretroviral foi o AZT. Os chamados coquetéis são associações de antirretrovirais que inibem a replicação do vírus em diferentes etapas, tornando o tratamento mais eficaz. O paciente infectado pelo vírus HIV precisa fazer um acompanhamento com um infectologista, que avalia a necessidade ou não de prescrição de antirretrovirais e qual o regime posológico a ser seguido. O uso incorreto destes medicamentos esta diretamente relacionado a falência terapêutica, facilitando a emergência de cepas do vírus a resistência aos medicamentos. O cirurgião dentista deve ficar atento a esta questão já que o tratamento odontológico de portadores de HIV somente é seguro se este ultimo estiver acompanhamento médico. Para que o tratamento odontológico seja seguro para ambos, paciente e profissional, este ultimo deve estar ciente dos medicamentos utilizados e patologias apresentadas pelo primeiro. Para isso a anamnese dever ser constantemente atualizada. No caso de doenças como tuberculose, suja transmissão independe de acidentes ocupacionais, o tratamento odontológico eletivo deve ser temporariamente suspenso ate que o paciente saia da fase de contagio. Tratamento emergenciais devem ser realizados com mascara especial para doenças infectocontagiosas. É imprescindível fazer contato com o infectologista para saber as reais condições do paciente. A transmissão parenteral do HIV pode ocorrer em três grupos de indivíduos: usuários de drogas intravenosas, hemofílicos e receptores aleatórios de uma transfusão de sangue. A transmissão do HIV por transfusão de sangue ou hemoderivados, foi praticamente eliminada devido a medidas como triagem do sangue e plasma doados para anticorpos anti-HIV e tratamento com calor dos concentrados de fatores de coagulação. Não existem casos de transmissão do vírus HIV por aerossóis, resultantes da atividade clinica odontológica. A despeito da presença do vírus da aids na cavidade oral, a saliva não é um veiculo eficaz para sal transmissão, já que possui barreira natural na transmissão do vírus. Com relação a transmissão do vírus na odontologia, por acidentes de trabalho, existe um risco pequeno, porem concreto. Esta vai depender da gravidade do acidente (profundidade do corte, volume de sangue presente no instrumental contaminado, entre outros) além da carga viral do paciente. Estima-se que após um acidente percutâneo, o risco de soroconversão seja de 0,3%. Após uma exposição mucocutânea a sangue contaminado o risco é de 0,09%. Com o advento dos antirretrovirais, após um acidente de trabalho, um tratamento profilático pode ser realizado, diminuindo ainda mais os riscos de contaminação. A melhor forma de lidar com acidentes ocupacionais é a prevenção. O manuseio cuidadoso de agulhas, lâminas, e demais instrumentos pérfuro-cortantes é fundamental, 29% das injurias percutâneas são causadas pelas agulhas das seringas e destes, 17% ocorrem no momento de reencapá-las. O profissional da saúde que sofre uma exposição ocupacional deve receber atenção medica imediata, que inclui avaliaçãosorológica, aconselhamento, quimioprofilaxia (se indicada) além de apoio psicológico. Os procedimentos recomendados em caso de exposição a material biológico incluem: *cuidados locais: após um acidente ocupacional que envolva contato com material biológico, cuidados locais devem ser imediatamente iniciados. Em caso de exposição percutânea a área deve ser rigorosamente lavada com agua e sabão. Após a exposição em mucosas, recomenda-se a lavagem abundante com agua e solução salina. Não existem evidencias de que o uso de substancias anti-septicas na área exposta reduza os riscos de transmissão do vírus HIV. A utilização de substancias irritantes como álcool, éter, glutaraldeído e hipoclorito de sódio são contraindicados. *avaliação de risco de contagio: após a lavagem da área, CD deve procurar imediatamente um infectologista para avaliar a gravidade do acidente e o risco de transmissão do vírus. Os critérios de gravidade para avaliação dos riscos de infecção pelo vírus HIV se baseiam no volume de sangue e na quantidade de vírus presente. * indicação do uso de antirretrovirais: nos casos em que se opta pela realização da quimioprofilaxia, esta deve ser iniciada o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 1 a 2 horas após o acidente, para sua maior eficácia. O tempo de duração da profilaxia deve ser de 4 semanas. *Exames: dever ser feito um acompanhamento sorológico do profissional. o teste ELISA deve ser realizado logo após o acidente e repetido nos períodos de 6 semanas, 12 semanas e 6 meses. A realização do teste logo após o acidente é importante para a caracterização da infecção pelo HIV, em decorrência do acidente profissional. *sorologia do paciente fonte: após um acidente ocupacional envolvendo um portador do vírus HIV deve-se fazer uma analise da carga viral deste ultimo, já que uma carga viral alta implica em maiores riscos de contagio. As manifestações bucais da infecção pelo HIV são comuns e podem representar os primeiros sinais clínicos da doença. Muitos indivíduos infectados desconhecem sua condição, por isso, o CD pode ser o primeiro a reconhecer os sinais e sintomas causados pela presença do vírus no organismo. Sempre que houver suspeita de infecção pelo HIV deve-se encaminhar o paciente a um infectologista para exames e tratamento adequado. É importante ressaltar que não cabe ao CD dizer ao paciente que ele esta sob suspeita de infecção pelo HIV e sim, explicar que ele esta com alterações (bucais ou sistêmicas) que precisam ser examinadas por um infectologista. Com relação aos pacientes já diagnosticados e que procuram tratamento odontológico, muitos profissionais se sentem inseguros em atende-los e os principais motivos são: medo do risco pessoal de contagio, duvidas quanto a eficácia das medidas de controle de infecção cruzada, receio de perder outro paciente caso soubessem que eles tratam portadores de HIV e medo de contaminação por parte do pessoal auxiliar. Porem, considerando que muitos pacientes infectados são assintomáticos e que desconhecem ou não revelam seu diagnostico ao CD, por receio de serem discriminados, é fato que muitos profissionais já atenderam portadores do HIV sem o saberem. Além disso, dados epidemiológicos indicam que o numero de pessoas infectadas é crescente no Brasil e no mundo, o que significa que cada vez mais o CD vai se deparar com este grupo de pacientes. A conduta mais segura neste caso é a prevenção. Seguir as normas universais de biossegurança e adquirir conhecimentos básico sobre estas doenças é a melhor forma do profissional trabalhar com segurança, respeitando as questões éticas, legais e sociais. O espectro de manifestações orais causados pela infecção pelo HIV é muito amplo e sua ocorrência depende de fatores como grau de comprometimento imunológico, uso de antirretrovirais, higiene oral, entre outros. Podem ser causadas por infecções fúngicas, bacterianas e virais, além de processos neoplásicos e lesões de causa idiopática. Manifestações mais comuns: *infecções fungicas: candidíase é a manifestação clinica mais comum em portadores do vírus HIV. A candidíase ocorre em 50% dos indivíduos infectados pelo HIV e 90% daqueles com aids. Em indivíduos infectados pelo HIV assintomáticos é um sinal de descompensação imunológica e com frequência anuncia a transição para AIDS. *infecções bacterianas: pacientes infectados pelo vírus HIV, tem formas severas de doença periodontal. *infecções virais: herpes simples e leucoplasia pilosa. *neoplasias, lesões ulceradas e xerostomia. O paciente HIV/AIDS pode apresentar diversas alterações sistêmicas como diarreia, pneumonia, tuberculose, toxoplasmose, citomegalovírus, condilomas, alterações do SNC, entre outras. Algumas alterações podem ser resultantes do uso de antirretrovirais, como a queda do numero de plaquetas. O objetivo principal do tratamento odontológico neste grupo de pacientes é melhorar a sua qualidade de vida e para isso é fundamental revisar sua historia medica. Além disso, é importante conversar com o paciente para avaliar sua expectativa com relação ao tratamento, sua condições emocionais e financeiras. O estado emocional do paciente se reflete diretamente na sua capacidade de aderir ao tratamento, comparecendo as consultas e fazendo uma boa higienização oral. A condição financeira influencia a capacidade do paciente de se alimentar corretamente (melhorando ou piorando seu estado nutricional e portanto, sua condição geral) e a possibilidade de pagar uma prótese ou mesmo compra um simples fio dental. Em resumo, o plano de tratamento deve ser o mais simples possível que possa atender as necessidades e expectativas do paciente. Conversar com o paciente explicando que a má higiene oral favorece o aparecimento de lesões e infecções que podem afetar o seu estado de saúde geral é de fundamental importância. Uma duvida frequente dos dentistas que atendem pacientes HIV/AIDS é quanto a necessidade de se fazer profilaxia antibiótica antes de procedimentos invasivos. Apesar da presença de comprometimento imunológico nestes pacientes, parece não haver diminuição da capacidade de reparação tecidual e aumento da ocorrência de alveolites. Desse modo, a profilaxia antibiótica somente devera ser indicada em casos particulares, que dependem do grau de comprometimento imunológico do portador e de sua historia medica. Do mesmo modo que nos pacientes não infectados, a utilização de bochechos com digluconato de clorexidina a 0,2% antes dos procedimentos invasivos, é uma pratica recomendável para reduzir a magnitude das bacteremias. 
Condutas pós-exposição ocupacional a material biológico
Os acidentes com exposição ocupacional a material biológico são frequentes na odontologia em decorrência do trabalho com instrumentos perfurocortantes em campo de visão restrito e sujeito a movimentação do paciente. As exposições ocupacionais a material biológico podem ocorrer através de lesões percutâneas (perfuração ou corte da pele integra) e do contato de sangue, tecidos ou fluidos corporais, nasal, bucal ou pele não integra. Existe o risco de transmissão de patógenos sanguíneos como os vírus da hepatite B, C e HIV. Para evitar a transmissão de infecções ocupacionais, o meio mais eficaz é a utilização de todos os recursos para reduzir as exposições a material biológico, que incluem uma combinação de precauções padrões, medidas de engenharia, praticas de trabalho e controles administrativos. Quando as exposições ocupacionais não puderem ser evitadas, são as condutas pós-exposição que podem evitar infecções. Essas condutas incluem os cuidados imediatos, o tratamento e o acompanhamento pós-exposição. Os acidentes com exposição a material biológico devem ser tratados como casos de emergência médica, já que a profilaxia, quando indicada, deve ser iniciada logo após o acidente para obter melhor efetividade. A exposição em si e a espera dos resultados de exames sorológicos podem provocar um abalo emocional importante. Além disso, durante o período de acompanhamento – quando ainda não esta descartada a aquisição de infecção ocupacional,deve ser feita a prevenção secundaria, para evitar a possível transmissão para outras pessoas. Outras condutas devem ser tomadas, como: uso de preservativos durante relações sexuais; contraindicação de doações de sangue, órgãos ou espermas; da gravidez e, em alguns casos, interrupção da amamentação. Desta forma, a exposição também pode alterar as relações pessoais e sociais do acidentado. Condutas pós-exposição recomendadas para lesões percutâneas: *1 interromper o atendimento, remover a luva e localizar a lesão, *2 imediatamente lavar a lesão com agua corrente e sabão, *3 perguntar ao paciente se ele é portador de HIV/AIDS, hepatites B,C ou outra doença sexualmente transmissível e se ele é usuário de drogas injetáveis, *4 perguntar ao paciente se ele aceita fornecer uma amostra de sangue para testar a presença de patógenos de transmissão sanguínea, *5 procurar atendimento médico – avaliação: do tipo de material biológico envolvido, da gravidade e tipo da exposição; da identificação ou não do paciente-fonte e de sua condição sorológica anti-HIV e anti-HBV. HIV se for negativo não se recomenda PPE e se for positivo iniciar profilaxia pós-exposição. HBV (+) se o profissional estiver adequadamente imunizado contra a hepatite B, nenhuma outra ação é necessária, caso contrario, ele devera receber imunoglobulina. Quando indicada a PPE devera ser iniciada o mais rápido possível, idealmente, nas primeiras horas após o acidente. Sua duração é de 28 dias, sua manutenção desse ser reavaliada de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. Independente da implementação ou não da PPE, o profissional exposto deverá notificar o acidente e realizar exames sorológicos para HIV, HBV e HCV logo após a exposição e seis meses depois, para descartar ou confirmar a aquisição ocupacional desses patógenos. Saliva sem sangue visível foi o material biológico envolvido na maior parte das lesões percutâneas no presente estudo, mas é previsível a contaminação de saliva com sangue durante os procedimentos odontológicos. Mesmo não estando visível, é provável que pequenas quantidades de sangue estejam presentes e o risco para transmissão do HBV e HIV seja pequeno, porem não nulo. Apesar do baixo risco de transmissão, um profissional qualificado deve avaliar todas as exposições ocupacionais a sangue ou outro material potencialmente infectante, incluindo saliva, independentemente da presença de sangue visível. A avaliação da exposição realizada por um profissional medico especializado é fundamental para determinar a severidade da lesão e indicar ou não a profilaxia pós-exposição. Para exposições com risco mínimo a profilaxia não é justificada, devido os efeitos colaterais da medicação. Porem, quando indicada, a quimioprofilaxia anti-HIV é capaz de reduzir o risco de aquisição do HIV em ate 81% após lesão percutânea, mas para isso ela deve ser administrada o mais breve possível, preferencialmente nas duas primeiras horas após a exposição. O acompanhamento clinico-laboratorial deve ser realizado para todos os profissionais da saúde acidentados que tenham sido expostos a pacientes fonte com sorologia desconhecida ou pacientes fontes com infecção pelo HIV, HBV ou HCV, independente do uso de quimioprofilaxias ou imunizações. É importante que os profissionais que sofreram exposições ocupacionais sejam adequadamente atendidos e orientados por um profissional que esteja atento aos aspectos psicossociais relacionados ao acidente de trabalho, como a síndrome da desordem pós-traumatica com reações de medo, angustia, ansiedade e depressão. Todavia, nenhuma medida pós-exposição é totalmente eficaz e não existe quimioprofilaxia para reduzir o risco de transmissão do HCV após exposição ocupacional. Assim, são fundamentais ações educativas permanentes e medidas de proteção individual e coletiva, visando a prevenção das exposições ocupacionais a material biológico. A prevenção é a principal e mais eficaz medida para evitar a transmissão ocupacional de doenças na pratica odontológica. 
Carie dental
A cárie é uma doença infecto contagiosa de caráter crônico e multifatorial. Sabe-se da indispensabilidade de microrganismo na superfície dental para que tenhamos o desenvolvimento da doença carie, porem só a presença deles não é o bastante. Fatores como higiene, hábitos alimentares, colonização bacteriana, composição da saliva, ente outros, influenciam o metabolismo das bactérias sobre os dentes, modulando a atividade da carie. Existe no mínimo quatro tipos de carie. A carie é uma doença infectocontagiosa, de caráter crônico, causada pelo processo de desmineralização da superfície dental por ácidos orgânicos provenientes da fermentação dos carboidratos da dieta, pelas bactérias. O tempo dever ser considerado em qualquer discussão sobre a etiologia da carie. Relações ente o biofilme e os múltiplos determinantes biológicos que influenciam a possibilidade de desenvolvimento de lesão de carie. Os dentes são colonizados por bactérias que existem no biofilme, cujo metabolismo ocasiona flutuações no PH. Este metabolismo é influenciado por fatores determinantes que por si só não levam ao desenvolvimento de carie, mas modulam sua atividade. Entre estes encontramos a composição do próprio biofilme, composição e capacidade tampão da saliva, velocidade da secreção salivar e composição e frequência da dieta. Além dos fatores determinantes, existem os fatores confundidores, que são aqueles que variam de população para população nos quais se incluem os fatores sócio-econômicos, educacionais e comportamentais. O desenvolvimento da carie somente ocorre na presença de microrganismos na superfície dental, contudo, a simples presença destes não é suficiente para o desenvolvimento da doença. Sabendo-se que a dieta exerce um papel central no desenvolvimento da doença, estudos mostram a relação causal entre o consumo de carboidratos fermentáveis e o desenvolvimento de lesões cariosas. Muitas bactérias do biofilme utilizam açucares presentes na dieta ( sacarose, glicose, frutose e lactose) para seu metabolismo energético. O biofilme cresce rapidamente. os carboidratos são fermentados de modo direto, mas na presença de grandes quantidades, são armazenados na forma de polissacarídeos intra (PIC) e extracelulares (PEC). A fermentação de carboidratos no metabolismo anaeróbico das bactérias resulta na produção de ácidos, principalmente o acido láctico. O aumento na concentração do ion hidrogênio (PH acido) causa subsaturação do cálcio e do fosfato na fase fluida ao redor do dente, ocasionando o processo de desmineralização dos tecidos dentais. Este PH é um dos responsáveis para instalação do biofilme dental de uma comunidade microbiana acidúrica e acidogênica. O PH próximo da neutralidade encontrado em biofilmes na ausência de carboidratos significa um período de repouso onde há saturação de cálcio e fosfato. Se os ataques ácidos forem muito frequentes ou tiverem longa duração em relação ao período de PH neutro, o resultado final será um lesão cariosa. Há evidencias que as mães são a fonte de infecção primaria nas crianças, e que o nível de infecção da mãe é um predito do grau de infecção e do desenvolvimento das lesões de carie da criança. Mães com altas concentrações salivares de S.mutans tem maior chance infectar seus filhos no período de tempo definido como janela de infectividade que compreende entre 190 e 360 meses de idade. As bactérias do gênero lactobacillus compreendem uma grupo de organismo que teum um papel mais importante na progressão do que na instalação da carie dental. São bastonetes Gram positivos, anaeróbios facultativos e as vezes microaerófilos. Uma característica importante é a sua capacidade acidogênica (produzir acido) e acidurica (sobreviver no meio acido) e sua capacidade de realizar tanto o metabolismo oxidativo como fermentativo. Estreptococos do grupo mutans são os principais causadores da doença carie. Os EGM são um grupo de microrganismo altamente cariogênicos pelas seguintes características: capacidade de colonizar a superfície dentaria;produzir polissacarídeos extracelulares; capacidade acidogenica; capacidade acidurica; fermentadores de grandes quantidades de carboidratos. A maioria dos indivíduos com alta prevalência de carie tem alto numero de EGM; poucos indivíduos com baixo numero de EGM tem alta prevalência de carie; os níveis de EGM não implicam automaticamente em um certo nível de carie dentaria, pois a carie é uma doença multifatorial, na qual vários fatores desempenham papel importante. Tipos de carie: carie de sulco e fissura; carie de superfície lisa; carie de dentina; carie de superfície de radicular. 
Doença periodontal
A doença periodontal é uma infecção crônica, produzida por bactérias gram negativas, com níveis de prevalência elevados, sendo a segunda maior causa de patologia dentaria na população humana de todo o mundo. É definida como uma doença sujeito e sitio-especifica, que evolui continuamente com períodos de exacerbação e de remissão, resultando de uma resposta inflamatória e imune do hospedeiro a presença de bactérias e seus produtos. A usa progressão é favorecida pelas características morfológicas dos tecidos afetados, o que a distingue de outras doenças infecciosas. As manifestações clinicas da doença são dependentes das propriedades agressoras dos microrganismos e da capacidade do hospedeiro em resistir a agressão. Embora o mais importante mecanismo de defesa resida na resposta inflamatória que se manifesta inicialmente como gengivite. Variações na eficácia protetora do processo inflamatório e o potencial patogênico das bactérias podem ser a causa principal das diferenças encontradas na susceptibilidade a doença periodontal. O processo inflamatório desencadeado pode culminar com a instalação de uma periodontite. Inicialmente ocorre um desequilíbrio entre bactérias e defesas do hospedeiro que leva a alterações vasculares e a formação de exsuado inflamatório. Esta fase manifesta-se clinicamente com alterações da cor da gengiva, hemorragia e edema, sendo uma situação reversível se a causa for eliminada. Esta situação, definida como gengivite, promove a fragilização das estruturas. O que possibilita um maior acesso dos agentes bacterianos agressores e /ou seus produtos as áreas subjacentes, podendo resultar na formação de bolsas periodontais, com perda óssea e uma continua migração apical do epitélio, que perpetua o processo inflamatório. Este processo culmina com a destruição dos componentes do periodonto ou seja, cemento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar. Em termos gerais, podemos diferenciar duas entidades distintas de doença periodontal, dependendo da gravidade da mesma, a gengivite e a periodontite. A primeira é reversível, ao contrario da segunda que é irreversível. GENGIVITE: define-se como uma inflamação superficial da gengiva onde, apesar das alterações patológicas, e epitélio de união se mantem unido ao dente, não havendo perda de inserção. É uma situação reversível, caso sejam removidos os fatores etiológicos (bactérias). Contudo, tem um papel precursor na perda de inserção ao redor dos dentes se os fatores etiológicos não forem eliminados. PERIODONTITE: a periodontite corresponde a uma situação de inflamação com destruição do periodonto e ocorre quando as alterações patológicas verificas na gengivite progridem ate haver destruição do ligamento periodontal e migração apical do epitélio de união. Existe uma acumulação de placa bacteriana, ao nível dos tecidos mais profundos, causando uma perda de inserção por destruição do tecido conjuntivo e por reabsorção do osso alveolar. Uma situação de periodontite é sempre procedida de gengivite; no entanto, esta nem sempre termina com a instalação de uma periodontite. A periodontite é relacionada a varias doenças como diabetes, doenças cardiovasculares, infecções respiratórias, artrite. 
Hepatites 
Hepatite viral A: trata-se da infecção causada por um vírus RNA classificado como sendo da família picornavirus, transmitida por via fecal-oral e que atinge frequentemente crianças e adolescentes. O vírus A é a causa mais frequente de hepatite viral aguda no mundo. Anualmente ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100 mil habitantes e país é considerado área de risco para a doença. O vírus A continua sendo o principal causador da doença, representando 43% dos casos registrados de 1996 a 2000. A faixa etária na qual o diagnostico foi mais frequente foi dos 5 aos 9 anos de idade. O vírus tem distribuição universal e é transmitido basicamente por via fecal-oral. A agua e os alimentos contaminados com fezes com vírus A são os grandes veículos de propagação da doença. Agua contamina pode provir de esgotos e, de alguma maneira, entrar em contato com os alimentos. Sabe-se que o vírus A pode sobreviver longos períodos ( de 12 semanas ate 10 meses) em agua. A transmissão é mais comum quando há contato pessoal intimo e prolongado dos doentes com indivíduos suscetíveis a infecção. Observa-se a presença do vírus A no sangue e fezes dos indivíduos infectados duas a três semanas antes do inicio dos sintomas e, nas fezes, por cerca de duas semanas após a infecção. Consequentemente, os maiores fatores de risco são o convívio familiar, especialmente com crianças menores de 6 anos, a alimentação preparada por ambulantes e os agrupamentos institucionais (militares, creches, prisões). De uma maneira geral, em cerca da metade dos casos de hepatite A não se identifica a fonte de contagio. A disseminação esta de acordo, diretamente, com o nível socioeconômico da população. A doença e autolimitada e considerada benigna. Seve ser ressaltada porem, a existência de formas atípicas da hepatite e que dada a sal alta incidência, é a principal causa de insuficiência hepática aguda ( hepatite fulminate) em nosso meio. O VHA é relativamente resistente ao calor, éter ou acido. É inativado pela formalina, por micro-ondas , pela utilização de cloro e por irradiação ultravioleta. Para prevenir a disseminação do vírus há necessidade de rigorosa higiene pessoal dos doentes e adequada desinfecção dos banheiros utilizados pelos pacientes e de brinquedos, lembrando que VHA pode permanecer na superfície dos objetos por semanas. Os indivíduos com hepatite não devem preparar alimentos para outras pessoas, e durante a fase aguda da infecção devem ficar afastados das comunidades. Muitos relatos, de diferentes países mostraram que a melhoria nas condições sanitárias de uma determinada população reduz a prevalência da doença. Em particular, o suprimento de agua segura, a longo prazo, diminui a prevalência da hepatite A. A disponibilidade de agua tratada nos domicílios é uma medida eficaz para o controle da doença. Com essas melhorias, os indivíduos passam a entrar em contato com o VHA em idades mais avançadas, quando, ironicamente, há aumento das ictéricas de hepatite e, inclusive, o aparecimento mais frequente de complicações. Por essa razão, ao lado das medidas sanitárias, a vacinação contra o VHA deve ser estimulada como um meio efetivo para o controle da doença. No Brasil, a vacina, que é de custo elevado, ainda não foi incorporada no calendário de vacinação do ministério da saúde. Mas esta disponível para grupos especiais no CRIES. Em resumo, esta bem demonstrado que a doença pode ser erradicada através de melhores condições de saneamento e de vacinação em massa, e que para se organizar adequadamente o conjunto de ações de saúde é necessário ampliar a notificação e melhorar a vigilância dos casos de hepatite.
Hepatite B: A transmissão do vírus B se faz através de solução de continuidade (pele e mucosas); relações sexuais; exposição percutânea (parenteral) a agulhas ou outros instrumentos contaminados; transfusão de sangue e hemoderivados; uso de drogas intravenosos; procedimentos odonto-médico-cirurgico,, quando não respeitadas as regras de biossegurança; transmissão vertical e contatos domiciliares. Sabe-se hoje que o VHB circula em altas concentrações no sangue e em títulos baixos nos outros fluidos orgânicos, e que é aproximadamente 100 vezes mais infectante do que HIVe 10 vezes mais do que o VHC. O sangue e os outros líquidos orgânicos de uma pessoa portadora do VHB já podem ser infectantes duas a três semanas antes de aparecerem os primeiros sinais da doença, e se mantem assim durante a fase aguda. Atenção especial deve ser dada aos portadores crônicos que podem permanecer infectantes por toda a vida. Em geral, quando a hepatite B é adquirida no período perinatal, há enorme possibilidade de cronificaçao, decorrente da tolerância imunológica própria dessa fase de vida. A vacinação contra VHB é a maneira mais eficaz na prevenção de infecção aguda ou crônica e também na eliminação da transmissão do vírus em todas as faixas etárias. As estratégias utilizadas para eliminar a transmissão vira são constituídas por quatro componentes: *prevenção de infecção perinatal, através de triagem materna e de profilaxia pós-exposição dos recém-nascidos de mães positivas. *vacinação contra hepatite B de todas as crianças, visando prevenir a infecção na infância e em idade mais avançadas. *vacinação de indivíduos pertencentes a grupo de risco. *vacinação dos adolescentes que não foram protegidos. A vacinação contra a hepatite B de recém-nascidos e menores de 1 ano já foi implantada, com sucesso nos serviços básicos de saúde de nosso país. A vacina conta hepatite B é extremamente eficaz (90 a 95% de reposta vacinal em adultos imunocompetentes ), não apresenta toxicidade e produz raros e poucos significativos efeitos colaterais. A gravidez e a lactação não são contra-indicações para o uso da vacina. Para um individuo ser considerado não respondedor o resultado do anti-HBS deve ser negativo dentro de seis meses após a terceira dose da vacina. Imunização ativa, passiva ou ativo-passiva, em curto período de tempo após a exposição do VHB, pode efetivamente prevenir as infecções. Quando a vacina anti-VHB é aplicada nas primeiras 12-24 horas após a exposição ao vírus, a eficácia é de 70-90%. 
Hepatite C 
Embora o vírus C (VHC) seja transmitido por contato direto, percutâneo ou através de sangue contaminado, em percentual significativo de casos não se identifica a via de infecção. Pertence ao gênero hepacvirus da família flaviridae, e seu genoma é constituído por uma fita semples de RNA. Os indivíduos considerados de risco são aqueles que receberam transfusões de sangue ou hemoderivados antes de 1992, usuários de drogas intravenosas, pessoas com tatuagens e piercings, alcoólatras, portadores de HIV, transplantados, hemodialisados, hemofílicos, presidiários e sexualmente promíscuos. Tanto a hepatite aguda, quanto a crônica, pelo VHC, são geralmente assintomáticos. Apesar das múltiplas tentativas, ainda não há vacina contra hepatite C, e tampouco uma profilaxia eficaz pós-exposição. A redução da infecção (e das doenças a ela relacionadas) requer a implementação de atividades de prevenção primarias e secundarias. As primeiras, para reduzir a incidência da infecção; as secundarias, para diminuir o risco de hepatopatia e de outras doenças entre os portadores do VHC. A prevenção primaria tem como alvo a diminuição da incidência da infecção pelo VHC. Para que se inicie atividades de prevenção secundaria e terciaria é necessária a identificação dos indivíduos anti-VHC infectados, pois essas se destinam a reduzir o risco de transmissão e a evolução para hepatopatia crônica. Os programas de prevenção para o vírus C deveriam incluir: *prevenção de transmissão por atividades de alto risco ( uso de drogas e sexo não protegido com múltiplos parceira). *triagem de doadores e procedimentos de inativação de produtos potencialmente contaminados com o vírus C (transmissão através do sangue, transplante de órgãos e tecidos). *melhorar as praticas de controle de infecção (transmissão através de procedimentos médicos). Os pacientes infectados pelo VHC necessitam de um acompanhamento mais profundado, no sentido de avaliar a existência de doença hepática crônica e a necessidade de tratamento antiviral ou de outras terapêuticas especializadas, como transplante hepático. Pessoas cronicamente infectadas pelo VHC apresentam um risco aumentado de morbidade por insultos hepáticos adicionais. Hepatite fulminante, causada pelo vírus A, pode ser evitada nesses pacientes, através da vacina contra VHA. Os portadores do VHC também apresentam riscos adicionais quando contraem o vírus VHB, tendo maior probabilidade de contrair infecção pelo VHB, já que alguns meios de transmissão são comuns aos dois vírus. Assim a vacine da hepatite B e altamente recomendada nesses pacientes. Uma outra recomendação adequada é evitar o uso de álcool nesses pacientes. Os indivíduos que apresentam risco para contrair infecção pelo vírus C, ou mesmo aqueles cronicamente infectados, se beneficiam de programas de educação de suade e material educacional que incluam informações sobre como diminuir a progressão da doença hepática e as opções de tratamento. Os tópicos que devem ser incluídos nos programas educacionais são: tratamentos de viciados, uso de agulhas e seringa, riscos de compartilhar drogas e uso de preservativos. A vigilância sanitária para VHC e fundamental, já que não há disponibilidade de medidas de prevenção eficazes. Para que se consiga alcançar metas de vigilância em relação ao vírus da hepatite C é necessário identificar pessoas com hepatite C aguda ou crônica. Nos indivíduos com anti-VHC positivo, a infecção crônica pode ser diagnosticada pela persistência de RNA VHC positivo por mais de seis meses. A determinação e a notificação dessas pessoas com hepatite C crônica auxiliam no diagnostico de quem são essas pessoas, qual a sua fonte de transmissão e onde elas estão. Essas informações pedem melhorar a qualidade das ações para prevenção e facilitar o seguimento desses pacientes. 
Vacinação contra hepatite B
Atualmente, a vacinação para os profissionais de saúde no Brasil é realizada gratuitamente nos postos de saúde. Para assegurar a imunidade é indispensável que sejam aplicadas as três doses preconizadas. A alta prevalência de acidentes com instrumento perfuro- cortantes entre os dentistas estudos reforça a importância de aumentar a cobertura vacinal neste grupo, uma vez ser este o fator de risco mais importante para a transmissão ocupacional da hepatite B entre dentistas. O risco do dentista ou do paciente adquirir a infecção pelo VHB durante o atendimento odontológico não é alto, mas a transmissão pode ocorre do paciente para o dentista, do dentista para o paciente e de um paciente para outro. Nos acidentes pérfuro-cortantes com sangue sabidamente contaminados, o risco de transmissão do VHB varia de 6 a 30%, sendo que uma pequena quantidade de sangue contaminado é suficiente para a transmissão do vírus.
Hepatite A: a hepatite A é transmitida por água e alimentos contaminados ou de uma pessoa para outra. A hepatite A fica incubada entre 10 e 50 dias e normalmente não causa sintomas, porém quando presentes, os mais comuns são febre, pele e olhos amarelados, náusea e vômitos, mal-estar, desconforto abdominal, falta de apetite, urina com cor de coca-cola e fezes esbranquiçadas. A detecção da hepatite A se faz por exame de sangue e não há tratamento específico, esperando-se que o paciente reaja sozinho contra a Hepatite A. Apesar de existir vacina contra o vírus da hepatite A (HAV), a melhor maneira de evitá-la se dá pelo saneamento básico, tratamento adequado da água, alimentos bem cozidos e pelo ato de lavar sempre as mãos antes das refeições.
Hepatite B e Hepatite C: os vírus da hepatite tipo B (HBV) e tipo C (HCV) são transmitidos sobretudo por meio do sangue. Usuários de drogas injetáveis e pacientes submetidos a material cirúrgico contaminado e não-descartável estão entre as maiores vítimas de hepatite, daí o cuidado que se deve ter nas transfusões sanguíneas, no dentista, em sessões de depilação ou tatuagem. O vírus da hepatite B pode ser passado pelo contato sexual, reforçando a necessidade do uso de camisinha. Frequentemente, os sinais das hepatites B e C podem não aparecer e grande parte dos infectados só acabadescobrindo que tem a doença após anos e muitas vezes por acaso em testes para esses vírus. Quando aparecem, os sintomas dessas hepatites são muito similares aos da hepatite A, mas ao contrário desta, a hepatite B e a C podem evoluir para um quadro crônico e então para uma cirrose ou até câncer de fígado.
A prevenção da hepatite B inclui o controle efetivo de bancos de sangue através da triagem sorológica; a vacinação contra hepatite B, disponível no SUS,conforme padronização do Programa Nacional de Imunizações (PNI); o uso de imunoglobulina humana Anti-Vírus da hepatite B também disponível no SUS, conforme padronização do Programa Nacional de Imunizações (PNI); o uso de equipamentos de proteção individual pelos profissionais da área da saúde; o não compartilhamento de alicates de unha, lâminas de barbear, escovas de dente, equipamentos para uso de drogas; o uso de preservativos nas relações sexuais.
A maneira mais segura e eficaz de prevenir a infecção pelo VHB é tomar as três doses da vacina contra a hepatite B, assim distribuídas: a segunda 30 dias depois da primeira e a terceira, seis meses depois da primeira.
Não existe vacina para a prevenção da hepatite C, mas existem outras formas de prevenção, como: triagem em bancos de sangue e centrais de doação de sêmen para garantir a distribuição de material biológico não infectado; triagem de doadores de órgãos sólidos como coração, fígado, pulmão e rim; triagem de doadores de córnea ou pele; cumprimento das práticas de controle de infecção em hospitais, laboratórios, consultórios dentários, serviços de hemodiálise; tratamento dos indivíduos infectados, quando indicado; abstinência ou diminuição do uso de álcool, não exposição a outras substâncias que sejam tóxicas ao fígado, como determinados medicamentos.