Módulo Infectologia - Infecção bacteriana e viral - SP 2.1

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Lucas Ferraz
Medicina – 5ºP
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TUTORIA - SP 2.1
1. Definir conceito de período de incubação, incidência e prevalência da doença, período de transmissão (coincide com a doença ativa?) período prodrômico, período de latência.
2. Entender a diferença entre uma infeção bacteriana e uma infecção viral (epidemiologia, quadro clínico, exame físico, exame laboratorial, tratamento, transmissão, medidas de precaução, complicações).
3. Definir e identificar as indicações de antibiótico profilático, empírico e dirigido (quando é indicado usar e relacionar com o espectro do antibiótico).
4. Caracterizar as infecções de via aérea superiores (bacterianas, alérgicas e virais) - (epidemiologia, manifestações clínicas, exame físico, diagnóstico, tratamento, complicações).
5. Caracterizar a síndrome gripal (mecanismo de lesão, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e complicações) e diferenciar de resfriado.
1. Definir conceito de período de incubação, incidência e prevalência da doença, período de transmissão (coincide com a doença ativa?) período prodrômico, período de latência.
período de incubação
É o intervalo entre a data do primeiro contato com o vírus até o início dos sintomas da doença.
incidência e prevalência da doença
A incidência diz respeito à frequência com que surgem novos casos de uma doença num intervalo de tempo.
Já a prevalência se refere ao número de casos existentes de uma doença em um dado momento. Os casos existentes são daqueles que adoeceram em algum momento do passado, somados aos casos novos dos que ainda estão vivos e doentes.
Existem três tipos de medidas de prevalência:
Prevalência pontual ou instantânea: Frequência de casos existentes em um dado instante no tempo (ex.: em determinado dia, como primeiro dia ou último dia do ano).
Prevalência de período: Frequência de casos existentes em um período de tempo (ex.: durante um ano).
Prevalência na vida: Frequência de pessoas que apresentaram pelo menos um episódio da doença ao longo da vida.
período de transmissão (coincide com a doença ativa?)
É o espaço de tempo durante o qual o agente infeccioso pode ser transferido, direta ou indiretamente, de uma pessoa infectada a outra, de um animal infectado ao homem, ou de um homem a um animal, inclusive insetos.
período prodrômico
Sucede o período de incubação e apresenta sinais e sintomas inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico nesse período (exemplo de tosse, febre, mal estar). Tem curta duração, geralmente alguns dias, e alta transmissibilidade.
período de latência
Período no qual os sintomas de uma doença desaparecem, apesar do hospedeiro estar infectado, e ser capaz de transmitir a doença.
2. Entender a diferença entre uma infeção bacteriana e uma infecção viral (epidemiologia, quadro clínico, exame físico, exame laboratorial, tratamento, transmissão, medidas de precaução, complicações).
Infecções bacterianas
As bactérias foram provavelmente os primeiros microrganismos a habitarem a Terra, há mais de 3,5 bilhões de anos, e desempenham uma função inigualável na manutenção da vida no nosso planeta que envolve desde a fixação do nitrogênio por plantas até o estabelecimento do equilíbrio no nosso organismo. Um ser humano de 70 kg possui, em média, 100 trilhões de micróbios no intestino, valor 10 vezes superior ao número de células do corpo humano. Assim, as bactérias comensais e fungos que habitam vastamente nosso corpo superam nossas células humanas e, por meio de uma relação simbiótica, auxiliam no estabelecimento do equilíbrio do organismo humano.
Embora a grande maioria das bactérias não cause qualquer dano à saúde humana, aproximadamente 1% destas são patogênicas aos seres humanos e animais. As próprias bactérias que constituem a microbiota humana podem se tornar patogênicas, quando ocorre a ruptura das barreiras anatômicas, ou quando há comprometimento da resposta imune do hospedeiro. Por outro lado, o ser humano também pode entrar em contato com bactérias do ar, solo e água, que carregam fatores de virulência capazes de causar doenças graves, como o Clostridium botulinum, produtor da toxina botulínica. Recentemente, com o aumento da população de pacientes imunocomprometidos, da realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, aliados ao desenvolvimento de novas técnicas de biologia molecular, é cada vez maior o número de espécies bacterianas reconhecidas como patogênicas.
Neste capítulo abordaremos as principais infecções causadas por bactérias. Para fins didáticos, a presente seção foi dividida em: infecções causadas por cocos e bacilos Gram-negativos, cocos e bacilos Gram-positivos, anaeróbios, micobactérias e outras bactérias de relevância clínica. Destacaremos a relevância clínica destes agentes nas infecções bem como classificação morfológica, métodos diagnósticos, perfil de sensibilidade aos antimicrobianos e mecanismos de resistência dos principais patógenos.
▶ Cocos e bacilos Gram-positivos (CGP e BGP). Dentre o grupo dos CGP de maior relevância clínica destacaremos: Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativo), Streptococcus spp. principalmente Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo viridans e Streptococcus grupo A, e Enterococcus spp. Em relação aos bacilos Gram-positivos destacaremos a crescente incidência de infecção por este grupo que muitas vezes já foram considerados contaminantes, dentre eles o gênero Bacillus e Corynebacterium.
▶ Cocos e bacilos Gram-negativos (CGN e BGN). Em relação aos cocos Gram-negativos abordaremos os gêneros Moraxella e Neisseria e suas implicações em infecções em humanos. Devido à importância clínica dos bacilos e cocobacilos Gram-negativos, reservamos abordagem e destaque especiais para estes agentes que estão entre os principais agentes infecciosos tanto em ambiente de assistência à saúde como na comunidade. Descreveremos importância clínica, incidência e principais mecanismos de resistência aos antimicrobianos presentes neste grupo de bactérias, um problema mundial que interfere diretamente no tratamento das infecções causadas por estes patógenos.
▶ Bactérias anaeróbias. As bactérias anaeróbias fazem parte da microbiota usual e, devido à melhoria dos métodos diagnósticos das infecções bacterianas, têm se destacado como importantes patógenos de infecções de corrente sanguínea, infecções intra-abdominais e infecções de próteses osteoarticulares. Abordaremos as principais bactérias anaeróbias de interesse clínico, bem como métodos diagnósticos e sensibilidade aos antimicrobianos.
▶ Micobactérias. O aumento da incidência de infecções por micobactérias nos últimos anos, principalmente em pacientes imunodeprimidos, tem colocado estes patógenos em destaque. Neste capítulo abordaremos as micobactérias de crescimento rápido, principalmente em infecções de pele e partes moles, bem como as micobactérias de crescimento lento, especialmente o complexo Mycobacterium tuberculosis. Neste grupo também estudaremos os principais mecanismos de resistência associados à falência terapêutica.
▶ Outras bactérias de relevância clínica. Reservamos um capítulo especial para um grupo de bactérias que, apesar de apresentarem menor incidência de infecções, tem relevância clínica e cujo diagnóstico constitui um desafio, uma vez que muitas delas são bactérias não cultiváveis, necessitando de métodos diagnósticos alternativos para sua detecção e identificação. Abordaremos neste capítulo os espiroquetas, as rickéttsias e os gêneros Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e Ureaplasma. Destacaremos importância clínica, métodos diagnósticos e tratamento.
transmissão
As bactérias são procariontes, o que significa que possuem membrana celular, mas são desprovidos de membrana nuclear e outras organelas envoltas por membrana. A maioria das bactérias é delimitada por uma parede celular constituída de peptidoglicano, um polímero de longas cadeias de açúcar ligadas por pontes peptídicas circundando a membrana celular. Existem duas formas comuns de estrutura da parede celular: uma parede espessa que retém a coloração por cristalvioleta (bactérias gram-positivas) e uma parede celular fina circundada por uma membrana externa (bactérias gram-negativas). As bactérias são classificadas pela coloração de Gram (positiva ou negativa), forma (esféricas são cocos; em forma de bastão são bacilos) e necessidade de oxigênio (aeróbica ou anaeróbica). Ou seja, as bactérias podem ser esféricas (cocos), em forma de bastonete (bacilos), em forma de vírgulas (vibriões) ou de espiral/ helicoidal (espiroquetas).
infecções virais
Os vírus representam um grupo extremamente importante de patógenos dentro da nosologia humana. Não apenas como causadores de grande diversidade de doenças infecciosas, de elevadíssima prevalência e gravidade, mas também por refletir uma interação importante com o setor veterinário, com as implicações sociais e econômicas daí decorrentes.
Durante muitas décadas, as doenças causadas por vírus foram relegadas a um papel secundário em relação às doenças causadas por outros patógenos. Isso se deveu, em grande parte, ao fato de as doenças virais requererem uma estrutura laboratorial mais complexa para o diagnóstico. Como sabemos, os vírus constituem microrganismos que dependem totalmente de células para a sua sobrevivência e a completude de seu ciclo biológico. É frequente encontrarmos vírus que não têm o conjunto completo de enzimas para a replicação de seu material genético; além disso, vírus não têm mitocôndrias e, portanto, não podem produzir por si mesmos a energia para as várias funções biológicas. Assim, contrariamente às bactérias e fungos, que são capazes de sobreviver em meios adequados, isolados e independentes, os vírus precisam da adaptação a alguns tipos de células, nas quais possam penetrar e usar os mecanismos internos para a produção de seus próprios componentes, além de produzir energia para que as diferentes etapas do processo se completem. A própria demonstração do processo de multiplicação viral pode ser complexa, pois vários vírus replicam lentamente e, por vezes, sem provocar a formação de efeitos citopáticos ou requererem recursos sofisticados para que isso seja feito.
Ao longo da história houve necessidade do desenvolvimento de técnicas de cultivo celular, de microscopia eletrônica e de biologia molecular para que se documentasse a presença de vírus.
Outra característica das doenças causadas por vírus que colaborou para um relativo esquecimento desses agentes foi a ideia errônea de que essas doenças eram autolimitadas, evoluíam de forma benigna e não deixavam sequelas. Estudos têm demonstrado cada vez mais que as doenças virais muitas vezes requerem tratamentos prolongados e de difícil aderência, podendo evoluir para lesões carcinogênicas ou degenerativas com sequelas graves. Assim, se considerarmos que eram doenças de difícil diagnóstico laboratorial, com uma expectativa de cura espontânea, sem evolução crítica, foi razoável imaginar que não se desenvolvessem medicamentos para o tratamento e, assim, todo o processo diagnóstico ficou blindado por muitos anos.
Com o desenvolvimento tecnológico, começou a ficar claro que as doenças causadas por vírus eram muito mais comuns do que se imaginava. Muitas doenças de origem desconhecida, até então, foram associadas a vírus; as consequências dessas doenças, muitas vezes graves e protraídas, puderam ser identificadas e, então, passou-se a dar muito mais valor a essas doenças, bem como aos agentes que as causam. Foram então desenvolvidos métodos diagnósticos, medicamentos para seu tratamento, melhores vacinas foram comercializadas, ao lado da descrição de inúmeras outras doenças desconhecidas e, emergentes, reemergentes e pandêmicas.
Novos vírus foram descritos nas últimas décadas, vários deles com características clínicas e biológicas extremamente curiosas, tais como o HIV-1, o HTLV-1, os Norovírus, os Papilomavírus, os Polyomavirus, os vírus das hepatites C e E, os herpes-vírus tipos 6, 7 e 8, novos Coronavírus, além de variantes já conhecidas, mas que não tinham efeito patogênico conhecido sobre os seres humanos (influenzavírus H5, H7 e H9). Basta consultar a lista de ganhadores de prêmios Nobel na área médica para ver a importância que se tem dado aos vírus ou a aspectos relacionados à sua biologia.
A biologia molecular teve papel preponderante nesse aspecto. Por serem agentes bastante simples do ponto de vista constitutivo, formados basicamente de ácido nucleico (DNA ou RNA), proteínas estruturais (que constituem a partícula viral madura ou vírion) e proteínas não estruturais (que participam do processo de replicação viral, mas não estão presentes no vírion), os vírus representam um candidato natural para exploração pela biologia molecular, seja para elucidar funções gênicas, seja como ferramenta de estudo em outras áreas da microbiologia.
Do ponto de vista epidemiológico, os vírus poderiam ser agrupados em 3 grandes setores:
•Vírus que acometem na natureza preponderantemente ou exclusivamente os seres humanos. Constituem exemplos desse grupo os vírus da varíola, do sarampo, da caxumba, da poliomielite, dentre outros. Por essa característica, são agentes cujo controle é factível, especialmente se houver uma vacina preventiva eficaz à disposição e se fizer bom uso dela
•Vírus que têm parte de seu ciclo biológico no ser humano, parte em outro grupo de animais ou insetos. São exemplos desse grupo os arbovírus, parte dos vírus influenza, o rotavírus, dentre outros. Do ponto de vista de controle, esses vírus representam dificuldades enormes em relação ao grupo anterior
•Vírus que acometem na natureza, preponderantemente, outros animais e que o ser humano representa um hospedeiro eventual. São exemplos desse grupo o vírus rábico, o vírus Hendra, parte dos influenzavírus (H5, H7, H9), dentre outros. Esses vírus também representam um risco potencial muito grande, na medida em que são de difícil controle, habitualmente resultam em doenças graves para o ser humano e podem representar custos elevados para criadores.
Ainda no aspecto epidemiológico, com implicações relevantes na prática clínica, os modernos recursos terapêuticos aplicados a inúmeros setores da medicina têm possibilitado a sobrevida de pacientes com doenças neoplásicas, metabólicas e mesmo infecciosas, em frequência e extensão muito maiores do que há 30 ou 40 anos. Esses pacientes evoluem com limitações da resposta imune, particularmente a celular, fazendo com que vírus, especialmente, mas não exclusivamente, constituam importantes patógenos para esses pacientes. Desenvolveu-se, então, uma área muito rica da infectologia, qual seja, a das doenças em pacientes com comprometimentos da resposta imune, nas quais os vírus têm importante função e exigem até mesmo subespecializações.
Ainda no aspecto clínico, os vírus também apresentam algumas características peculiares. Vírus de famílias completamente distintas do ponto de vista microbiológico podem provocar síndromes clínicas absolutamente superponíveis. Exemplo de situação dessa natureza são as hepatites virais, nas quais vírus tão distintos como o vírus da hepatite A (RNA), o vírus da hepatite B (DNA) e o vírus da hepatite C (RNA) provocam síndromes clínicas complemente indistinguíveis uma da outra. Concomitantemente, o mesmo agente viral pode ser associado a manifestações clínicas totalmente distintas, mesmo caso se considerem pacientes imunocompetentes. Exemplos dessa situação são as infecções pelos herpes-vírus do tipo 1 ou 2, capazes de provocar lesões vesicobolhosas em pele e mucosas, mas também causar encefalites.
Dessa maneira, quando se analisa um paciente e se estabelecem as prováveis hipóteses diagnósticas, frequentemente serão incluídos agentes virais como etiologia do quadro apresentado (Tabela 3.1). Deve-se lembrar dessas premissas com relação à associação que não é biunívoca entre vírus e síndromes clínicas e da variedade e diversidade de expressões clínicas associadas a cada vírus.
No momento atual, as doenças causadas por vírus estão ocupando um espaço cada vez maior na mídia. Uma série de acontecimentos parece estar contribuindo paraque as viroses estejam acometendo maior número de pessoas, seja em consequência das viagens aéreas em número nunca antes visto, seja pela velocidade de deslocamento, o que faz com que as pessoas possam atravessar o mundo em menos de 24 h, ainda durante o período de incubação de muitas dessas doenças, além, é claro, do grau de alerta que as autoridades da saúde estabeleceram desde o aparecimento de novos vírus respiratórios no final do século passado, na Ásia.
Está ficando frequente lidarmos com doenças que faziam parte da história da medicina e que julgávamos extintas, como a dengue, por exemplo, e que passaram a acometer dezenas de milhões de pessoas anualmente, em todo o mundo. Vírus com nomes exóticos passaram a frequentar as manchetes de jornais, em lugares do mundo totalmente insuspeitados, como o Chikungunya na Europa, dengue nos EUA e West Nile, em Nova York.
É, portanto, imprescindível que todos os profissionais de saúde estejam familiarizados com terminologias; recursos diagnósticos, terapêuticos e profiláticos tanto para orientar seus pacientes como para a sua própria proteção e de suas famílias.
Considerando as características das doenças causadas por vírus, ora predominando as lesões em órgãos-alvo, como no caso das hepatites virais, ora o aspecto sistêmico ou sindrômico de suas manifestações, o leitor encontrará nas seções específicas deste livro a inserção das diversas apresentações das infecções causadas por vírus, assim como sua profilaxia e abordagem terapêutica.
transmissão
Os vírus são parasitos intracelulares obrigatórios que dependem do maquinário metabólico da célula hospedeira para sua replicação. Eles consistem em um genoma de ácido nucleico circundado por um envoltório proteico (denominado capsídeo), que algumas vezes está envolto em membrana lipídica. Os vírus são classificados por seu genoma de ácido nucleico (DNA ou RNA, mas nunca ambos), formato do capsídeo (icosaédrico ou helicoidal), presença ou ausência de envelope lipídico, seu modo de replicação, tipo celular preferencial para replicação (denominado tropismo) ou tipo de patologia que causam. Alguns componentes e partículas virais se agregam no interior de células infectadas e formam corpos de inclusão característicos, que podem ser visualizados à microscopia óptica e são úteis para o diagnóstico.
Transmissão direta e indireta
Via de transmissão direta: Em alguns casos, o contágio por microorganismos efetua-se de pessoa para pessoa, independentemente de ser por contato direto ou por proximidade. Como é óbvio, o contato direto com lesões superficiais de uma pessoa doente com agentes patogênicos constitui um perigo evidente de contágio, mesmo que a transmissão possa adaptar outras formas. Um bom exemplo deste fenômeno são as relações íntimas que proporcionem o contato direto com secreções contaminadas, como o caso paradigmático da mononucleose infecciosa, igualmente conhecida como "doença do beijo", já que o contágio entre adolescentes e jovens é, na maioria das vezes, provocado por um efusivo contato oral, em que o agente causador se encontra na saliva do portador. Existem muitas outras infecções em que o contágio se efetua através de relações íntimas, as denominadas "doenças sexualmente transmissíveis". Uma outra forma de transmissão direta é a via fecal-oral, na qual o meio de transmissão corresponde às mãos do indivíduo afetado por infecção digestiva, contaminadas após uma defecação, que entram em contato com uma pessoa saudável, algo muito comum na cadeia de transmissão entre crianças. 
Via de transmissão indireta: Existem muitos elementos que podem servir de meio para os agentes infecciosos e parasitários. É possível, por exemplo, que uma pessoa seja contagiada por via respiratória ao inalar partículas contaminadas que estão em suspensão no ar, o que pode acontecer, por vezes, quando se está muito próximo de um indivíduo que expulse microscópicas partículas de saliva repletas de microorganismos ao tossir, ao espirrar ou simplesmente ao falar; porém, noutros casos, as correntes de ar podem transportar as ditas gotas e partículas de pó ou de outra natureza contaminadas a grande distância. Como é óbvio, qualquer utensílio pessoal ou objeto de utilização quotidiana de uma pessoa infectada pode constituir um meio de transmissão de agentes patogênicos, pois bastará que uma pessoa o toque para que as suas mãos se convertam num meio de contaminação. 
diferenças laboratoriais
O hemograma como ferramenta diagnóstica ocupa importante papel na detecção de diversos processos infecciosos, fornecendo informações que podem ser utilizadas no manejo terapêutico nas variadas situações clínicas.
Infecção bacteriana: A proliferação de microrganismos no tecido inflamado e infectado leva a uma produção em cadeia de citocinas inflamatórias que recrutam neufrófilos do polo medular para o sangue periférico, e os neutrófilos migram rapidamente para o tecido por quimioatração via endotoxinas, combatendo o agente agressor. Na fase aguda, há aumento escalonado dos neutrófilos, com presença de desvio a esquerda (bastões acima de 6%), sendo visualizados granulócitos imaturos (metamielócitos, mielócitos, promielócitos), com elevação gradativa da leucometria, anemia associada a citocinas inflamatórias. O fígado produz uma proteína de fase aguda, proteina C reativa (PCR) elevando-se de forma proporcional a gravidade do processo inflamatório. A leucocitose e neutrofilia relativa e absoluta, são comuna em hemogramas de pacientes com apendicite, pancreatite, peritonite, hepatites, meningites e na sepse.
No processo infeccioso bacteriano ocorre morte tecidual provocada pela invasão do microrganismo, com produção de IL-1 e fator de necrose tumoral que medeiam a inflamação e recrutam mais neutrófilos para a circulação e foco infeccioso. Há também liberação de adrenalina, que age no eixo hipófise-hipotálamo adrenal com secreção de cortisol que recruta mais neutrófilos do pool marginal, e mesmo em fases iniciais da inflamação, cortisol induzem a destruição de eosinófilos pelo sistema monocítico macrofágico fagocítico, sendo frequente em hemogramas de pacientes com infeccção eosinopenia relativa e absolutiva, e ausência de eosinófilos.
Devido ao desvio prioritário de produção de células neutrofilicas, é comum linfocitopenia relativa no hemograma, podendo ser visto linfocitopenia absoluta inferior a 1.500/mm3, devido a mobilização dos linfócitos em nível tecidual para o reconhecimento antigênico. Na fase aguda do processo infeccioso ocorre aceleração da neutropoese e do processo de maturação com presença de grânulos primários nos neutrófilos, comumente denominados de granulações tóxicas. Estes grânulos também contêm enzimas digestivas que destroem bactérias após fagocitose. A não destruição das bactérias teciduais implica em aumento marcante dos neutrófilos moveis e maduros e dos granulócitos imaturos no sangue periférico, maior trânsito para o tecido, recrutamento de mais neutrófilos medulares, que levam a aumento dos leucócitos a valores superiores a 50.000/mm3 leucócitos, caracterizando um quadro grave denominado de reação leucemóide. As reações leucemóides com mais de 50.000/mm3, gera risco eminente de choque séptico. Em casos de artrite infecciosa e pneumonias por estafilococcus, a contagem de leucócitos pode ultrapassar 30.000/mm3 e atingir até 100.000/mm3 leucócitos. 
Em quadros inflamatórios leves como laringofaringites agudas, processos amigdalinos agudos a leucometria eleva-se discretamente, e os valores de leucócitos não ultrapassam 15.000/mm3, quando a apendicite é localizada. Podem ser acompanhados de grânulos tóxicos, desvio a esquerda e neutrofilia relativa e absoluta. São causadas com frequência por estreptococcus e pneumococcus, gerando febre, edema, prurido e secreção purulenta. O hemograma na pneumonia por pneumococo cursa com neutrofilia, desvio nuclear a esquerda acentuado e leucocitoses acima de 20.000/mm3.
Os gráficos no processo infeccioso bacteriano é uma ferramenta essencial, pois mostra uma população concentrada na região deneutrófilos, com, com extensão dos pontos ou células para a direita e em quadrantes superiores, sinalizando presença de granulócitos imaturos e, até bastões. Também fica nítido a diminuição dos eosinófilos ou mesmo ausências destas células nos gráficos de amostras de pacientes com inflamações, processos infecciosos de moderada gravidade ou, mesmo em estado de choque séptico.
Infecções Virais: Os vírus se caracterizam por utilizarem a maquinaria linfócitos infectados para se reproduzirem, e com isto comumente induzem a linfocitose relativa com ou sem leucocitose, e muitas vezes com linfopenia e presença de linfócitos reativos ou atípicos. Os linfócitos reativos ou atípicos são linfócitos B ativados que reagem contra vírus produzindo anticorpos contra os vírus. 
Outras alterações podem ser observadas nos processos virais agudos, como anemia, que pode ser decorrente de um processo hemolítico imune, como pode acontecer na mononucleose infecciosa, ou do comprometimento medular, com infecção da célula hematopoiética precursora, como acontece no HIV. 
Na mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV), cursa nos primeiros dias com leucopenia as custas neutropenia e linfopenia e, rapidamente, o quadro hematológico é substituído por leucocitose por linfocitose com intensa atipia (linfócitos reativos), e a leucometria pode chegar rapidamente a 20.000/mm3, com 70 a 80% dos linfócitos atípicos ou reativos. Já o hemograma na dengue, cursa com leucopenia e neutropenia, linfocitose relativa e alguns linfócitos reativos, trombocitopenia de leve a grave com hemorragias. A trombocitopenia é o achado hematológico mais característico da dengue clássica ou hemorrágica, com contagens de plaquetas geralmente inferior a 100.000/mm3.
DISPERSÃO E DISSEMINAÇÃO DE MICRORGANISMOS NO INTERIOR DO CORPO
 Alguns microrganismos proliferam localmente, no local da infecção inicial, enquanto outros penetram a barreira epitelial e se dispersam para locais distantes, através das vias linfáticas, sanguíneas ou nervosas. Os microrganismos podem se disseminar no interior do corpo de diversas maneiras: 
· INVASÃO DIRETA: Algumas bactérias extracelulares secretam enzimas líticas que destroem o tecido e permitem a invasão direta. Por exemplo, S. aureus secreta hialuronidase, que degrada a matriz extracelular entre as células do hospedeiro. Os microrganismos invasivos inicialmente seguem os planos teciduais de menor resistência e drenam para linfáticos regionais. S. aureus pode se deslocar de um abscesso localizado para os linfonodos de drenagem. Isso pode, algumas vezes, levar a bacteremia e disseminação para órgãos profundos (coração, ossos).
· SANGUE OU LINFA: Os microrganismos podem se disseminar no sangue ou linfa, tanto livres no fluido extracelular como no interior das células do hospedeiro. Alguns vírus (p. ex., poliovírus, HBV) e a maioria das bactérias. Os leucócitos podem carrear herpesvírus, HIV, micobactérias.
· CÉLULA PARA CÉLULA: A maioria dos vírus se dispersa localmente, de célula para célula, através de replicação e liberação dos vírions infecciosos, mas outros podem se propagar de célula a célula causando a fusão de células do hospedeiro ou pelo transporte no interior dos nervos (como no vírus da raiva e no vírus varicela-zoster).
Em contraste, viremia e bacteremia disseminada por patógenos virulentos é um sério perigo e se manifesta na forma de febre, baixa pressão sanguínea e múltiplos outros sinais e sintomas sistêmicos de sepse. 
MEDIDAS PROFILÁTICAS GERAIS
Lavar as mãos é um modo eficaz de prevenir a transmissão de micro-organismos infecciosos de uma pessoa a outra. Lavar as mãos é particularmente importante para pessoas que manipulam alimentos ou que têm contatos físicos frequentes com outras pessoas. Costuma-se pedir a quem vai visitar pessoas seriamente enfermas no hospital que lave as mãos, vista um avental e use máscara e luvas, antes de entrar no quarto do paciente. Muitos hospitais também fornecem géis ou espumas desinfetantes que contêm álcool. O uso desses agentes nas mãos antes e depois de tocar pacientes pode ajudar a prevenir a disseminação da infecção.
Por vezes, administram-se antibióticos a determinadas pessoas que ainda não apresentam infecção para impedir que contraiam uma infecção. Essa medida preventiva é denominada profilaxia. Existem, ainda, muitas pessoas saudáveis que se submetem a determinados tipos de cirurgia, sobretudo do abdome e transporte de órgão, que também necessitam de profilaxia com antibióticos.
A vacinação é uma das formas mais eficazes de prevenir infecções. As pessoas que correm maior risco de contrair infecções (sobretudo os bebês, as crianças, os idosos e os pacientes com AIDS) devem receber todas as vacinas necessárias para reduzir este risco.
As principais medidas profiláticas, medidas tomadas para evitar a disseminação e contaminação, são muito semelhantes e baseiam-se, principalmente em tratamento da água, medidas de saneamento básico, educação sanitária, identificação e tratamento dos doentes assintomáticos, principalmente daqueles que são manipuladores de alimentos. Lavar as mãos com frequência, em especial antes de preparar alimentos e antes das refeições; lavar bem e tratar todos os alimentos crus; não defecar ao ar livre e sim em ambiente apropriado; proteger os alimentos contra moscas e baratas; usar água devidamente tratada ou fervê-la antes de beber; destino adequado do lixo, são as principais medidas para evitar a propagação dos cistos e contaminação de novas pessoas.
Uma das medidas para tratamento dos alimentos, principalmente daqueles que serão consumidos crus, é deixá-los mergulhados durante quinze minutos em uma solução preparada com três gotas de iodo por litro de água, ou com 0,3g de permanganato de potássio em 10 litros de água, após o que eles devem ser lavados em água corrente devidamente tratada ou fervida. As mãos devem ser sempre bem lavadas com água e sabão. Também devemos lembrar de não levar as mãos sujas a boca durante as atividades do dia a dia, como brincar.
As atividades do saneamento básico não se restringem apenas a abastecimento de água e disposição dos esgotos, mas também: controle de animais e insetos, saneamento de alimentos, escolas, locais de trabalho, de lazer e habitações. Os objetivos principais são melhorar a qualidade de vida das pessoas e facilitar a atividade econômica.
As máscaras cirúrgicas devem ser utilizadas para evitar a contaminação do nariz e boca do profissional por gotículas respiratórias, quando este atuar a uma distância inferior a 2 metros do paciente suspeito ou confirmado de infecção.
A máscara deve ser confeccionada de material Tecido-Não-Tecido (TNT) para uso odonto-médicohospitalar, possuir no mínimo uma camada interna e uma camada externa e obrigatoriamente um elemento filtrante. A camada externa e o elemento filtrante devem ser resistentes à penetração de fluidos transportados pelo ar (repelência a fluidos);
O elemento filtrante deve possuir eficiência de filtragem de partículas2 (EFP) > 98% e eficiência de filtragem bacteriológica (BFE) > 95%; Deve cobrir adequadamente toda área do nariz e da boca do profissional, possuir um clipe nasal, constituído de material maleável, que permita o adequado ajuste ao contorno do nariz e das bochechas; Máscaras de tecido não devem ser usadas por profissionais do serviço de saúde durante a permanência em áreas de atendimento a pacientes ou quando tiver contato a menos de 1,5 metro com pacientes.
QUEM PODE USAR AS MÁSCARAS DE CONFECÇÃO CASEIRA EM VEZ DE CIRÚRGICAS? Profissionais dos serviços de saúde que trabalham em áreas não críticas e sem contato direto com pacientes (áreas administrativas, almoxarifado, etc.).
Os respiradores particulados devem ser utilizados quando o profissional atuar em procedimentos com risco de geração de aerossóis, a uma distância inferior a 1,5 metro de pacientes suspeitos ou confirmados de infecção São alguns exemplos de procedimentos com risco de geração de aerossóis: intubação ou aspiração traqueal, ventilação não invasiva, ressuscitaçãocardiopulmonar, ventilação manual antes da intubação, coletas de secreções nasotraqueais, broncoscopias, etc. Os respiradores particulados indicados para proteção do profissional a aerossol podem ser de diferentes tipos: N95, N99, N100 ou PFF2, as quais possuem eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ.
Os óculos de proteção ou protetores faciais (que cubra a frente e os lados do rosto) devem ser utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingos de sangue, secreções corporais, excreções, etc.
3. Definir e identificar as indicações de antibiótico profilático, empírico e dirigido (quando é indicado usar e relacionar com o espectro do antibiótico).
Atb profilático
USO PROFILÁTICO DE ANTIBIÓTICOS EM CLÍNICA
Em determinadas situações clínicas, o uso de profilaxia antibiótica tem eficácia comprovada, justificando sua indicação, conforme as exemplifica o Quadro 5.11.
USO PROFILÁTICO DE ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
Enquanto o uso terapêutico de antimicrobianos está plenamente definido, visando à cura de processos infecciosos e propiciando nítida redução das taxas de mortalidade, o mesmo não se pode dizer quanto à sua utilização com finalidade profilática, pois, muitas vezes, os resultados são discutíveis ou até mesmo prejudiciais. 
Na prática, o uso profilático de antibióticos é amplamente efetuado em variadas circunstâncias. A correta indicação, não muito respeitada, depende de conceitos que evoluíram nas últimas décadas, mas com controvérsias. Mesmo hoje, ainda não há consenso para normatizar as indicações da antibioticoprofilaxia, do que resulta uso abusivo. Entre as já consensuais, estão as mostradas no Quadro 5.8.
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A correta prescrição de um antimicrobiano exige a presença de algumas condições que a justifique. Em nosso meio, isso nem sempre ocorre: podemos afirmar que, na maioria das vezes, a indicação de uma terapia antimicrobiana é efetuada de forma errônea ou, no mínimo, desnecessária. O uso abusivo de antibióticos em viroses rotineiras, respiratórias ou intestinais, exemplifica a afirmativa. Outro exemplo significativo é dado pela automedicação, embora os antibióticos sejam, há alguns anos, comercializados em farmácias apenas sob receituário médico. Na maioria das vezes, a indicação do antibiótico é errônea ou desnecessária. Outras vezes, com destaque para o pediatra, o médico prescreve um antibiótico apenas para satisfazer as necessidades psicológicas do paciente – ou de sua família –, pelo receio de eventuais complicações ou, ainda, por insegurança diagnostica. Situações como essas não deveriam ocorrer. O médico precisa ter segurança em sua conduta, sem se levar pelas exigências do paciente, explicando com clareza a inutilidade do antibiótico nessas ocasiões. O argumento é simples: o antibiótico, quando não proporciona qualquer vantagem, pode causar efeitos adversos, algumas vezes até graves.
Utilizamos um antibiótico toda vez que necessitamos prevenir (profilaxia antibiótica) ou combater uma infecção causada por um determinado microrganismo. Para que se faça uma escolha correta de um antibiótico, é necessário que inicialmente se identifique o microrganismo (bactéria, fungos e vírus) que está causando a infecção, as quais poderão ser classificadas em específicas e não especificas.
A terapia antimicrobiana é a administração de antimicrobianos em pacientes com sinais e sintomas clínicos de infecção, tendo como finalidade a cura de doença estabelecida ou combater um agente infeccioso situado em determinado foco. As aplicações dos antimicrobianos são definidas, essencialmente, com base no conhecimento do microrganismo infectante e no tipo de atividade pretendida, se curativa ou profilática.
O uso profilático é aceito quando se deseja prevenir uma infecção em situações onde há risco elevado, obedecendo a critérios bem definidos de análise de benefício para sua instalação. A terapia antimicrobiana pode ser específica ou empírica: a específica é executada mediante identificação do microrganismo por meio de teste laboratorial ou quando a manifestação clínica é característica deste microrganismo; a presuntiva, ou empírica, é guiada pelo possível agente infeccioso que é prevalente naquele tipo de manifestação clínica.
Terapia específica é o procedimento preferencial. Em casos graves, admite-se a terapia empírica, sobretudo se o prazo requerido para a realização dos testes laboratoriais representar risco significativo ao paciente. Contudo, devido às dificuldades de isolamento do microrganismo e descrição de sua sensibilidade, a terapia empírica é usualmente empregada, por vezes, de forma excessiva. A terapia empírica deve ser baseada em dados epidemiológicos, potencial patogênico e padrão de suscetibilidade microbiana. Essa conduta pode ser exemplificada pela abordagem sindrômica no tratamento das doenças sexualmente transmissíveis. 
A profilaxia antimicrobiana pode ser cirúrgica ou não-cirúrgica (clínica). Aproximadamente 30 a 50% dos antimicrobianos utilizados em meio hospitalar se destinam à profilaxia cirúrgica, sendo estimado em 30 a 90% a taxa de uso inadequado, nesses casos.
A profilaxia antimicrobiana, em cirurgia, é definida como o uso de antimicrobianos para prevenção de infecções no sítio cirúrgico. O procedimento é justificado quando há risco conhecido de complicações infecciosas e(ou) quando as consequências de uma infecção forem graves e representarem custo significativo ao tratamento. 
Por específicas entende-se as infecções que apresentam uma evolução e sintomatologia bem definida e são provocadas por uma espécie determinada de microrganismo. Como exemplo temos a tuberculose, sífilis, herpes simples, blastomicose e outras. Já as inespecíficas são infecções que podem ser originadas por diferentes tipos de microrganismos. Nesse caso temos as infecções periapicais, a doença periodontal, os abscessos, as osteomielites, etc.
Dependendo do tipo de microrganismos causador da infecção, as provas de laboratório ou antibiograma podem ser dispensáveis. Porém, em certos casos há necessidade de primeiro identificarmos o microrganismo chegando a um diagnóstico para fazermos uso posteriormente de um antibiótico. Este antibiótico sempre que possível deve ser de pequeno espectro diminuindo os perigos de uma superinfecção. 
Os efeitos adversos ao paciente devem ser avaliados, bem como dar preferência sempre a um antibiótico bactericida do que a um bacteriostático. Importante também salientar que não se deve associar grupos de antibióticos desnecessariamente e dar preferência a utilização de medicamentos que estejam com resultados clínicos comprovados.
1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Anamnese e exame físico adequados podem, muitas vezes, identificar o processo infeccioso do paciente, tornando desnecessárias as condutas adicionais. Tonsilite bacteriana, erisipela, celulite e outras infecções de pele e/ou de partes moles exemplificam esse item. 
2. DIAGNÓSTICO CORROBORADO POR EXAMES AUXILIARES Anamnese e exame físico podem ser insuficientes para a obtenção do diagnostico, exigindo-se, nesse caso, um ou mais exames subsidiários. Servem de exemplos a radiografia de tórax para evidenciar uma pneumopatia e o exame de liquor para comprovar uma meningite. 
3. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Alem de anamnese, exame físico e exames auxiliares, existem situações que exigem adicionalmente a identificação do agente etiológico do processo infeccioso para a instituição de uma terapia racional. Em infecções do trato urinário, em que houve falha terapêutica, a cultura de urina serve para orientar a seleção do novo antibiótico – posteriormente, o critério de cura e um exemplo, bem como a exigência de hemoculturas positivas para serem feitos o diagnóstico e a seleção antibiótica nos quadros de endocardite bacteriana ou Fonseca. 
4. PROCESSOS INFECCIOSOS GRAVES SEM DIAGNÓSTICO Quando estamos diante de um paciente em estado grave, com risco de morte, a mais elementar suspeita de processo infeccioso – mesmo sem qualquer dos diagnósticos referidos – exige conduta imediata, com a prescriçãode um ou mais antibióticos, visando-se a atingir o maior espectro antimicrobiano possível. Cobertura antibiótica para cocos gram-positivos e bacilos gram-negativos, algumas vezes para anaeróbios e fungos, e a conduta imediatamente justificada.
CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO
Diante de infecções nas quais já se conhecem os agentes etiológicos mais prováveis: é o caso das tonsilites bacterianas, que são causadas, em sua quase totalidade, por estreptococos e não requerem outros exames complementares para a indicação de penicilina benzatina, amoxicilina, cefalexina ou azitromicina, e o das cistites não complicadas, causadas rotineiramente por um bacilo gram-negativo (geralmente a Escherichia coli), em que se pode prescrever preferencialmente uma fluorquinolona (FQ), nitrofurantoina ou fosfomicina trometamol. Para essa infecção, antibióticos largamente utilizados, como amoxicilina, cefalexina e sulfametoxazol/ trimetoprim, mostram atualmente altos níveis de resistência.
Conhecimento da eficácia de determinado antibiótico contra o agente etiológico: uma infecção meninge por meningococo pode ser tratada com penicilina cristalina ou ampicilina. Gonococo pode ser tratado com dose única de ciprofloxacino ou de ceftriaxona. Uretrite não gonococica e cancro mole justificam a prescricao de azitromicina ou de doxiciclina.
O papel do antibiograma: algumas vezes, esse exame pode ser um precioso auxiliar para determinar o antibiótico que melhor se ajusta ao agente etiológico em questão; não deve, no entanto, ser encarado como uma receita, pois pode ocorrer uma serie de divergências entre o resultado fornecido por este teste e a realidade clínica do paciente. O antibiograma (adequadamente denominado teste de sensibilidade in vitro) cresce em importância nas infecções potencialmente graves causadas por bactérias frequentemente multirresistentes, tais como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (MRSA) e Acinetobacter baumanii. O antibiograma não deve ser interpretado como uma receita.
Menor potencial para a ocorrência de efeitos adversos: em condições de eficácia semelhante, deve-se preferir o antibiótico menos toxico; nessas circunstâncias, se houver opção, preferir amoxicilina a um aminoglicosideo, e fluconazol a anfotericina B.
Facilidade de uso e periodicidade: preferir o antibiótico usado via oral a outro parenteral; os antibióticos introduzidos nas duas últimas decadas tem taxas de absorção (e consequente biodisponibilidade) excelentes, dispensando, na maioria das vezes, as vias intramuscular e/ou intravenosa.
Custo: em condições de igualdade terapêutica, o menos dispendioso deve ser o preferido.
4. Caracterizar as infecções de via aérea superiores (bacterianas, alérgicas e virais) - (epidemiologia, manifestações clínicas, exame físico, diagnóstico, tratamento, complicações).
As infecções respiratórias e as doenças pulmonares crônicas estão entre os motivos mais comuns pelos quais os pacientes consultam médicos de assistência primária. A maioria dos problemas respiratórios assistidos por médicos de assistência primária é aguda, e a grande par- te dos casos compreende infecções respiratórias, exacerbações da asma, doenças pulmonares obstrutivas crônicas e embolia pulmonar.
As infecções respiratórias agudas estão entre as doenças infecciosas de maior índice de morbimortalidade em todo o mundo, afetando principalmente os mais jovens e os mais idosos.
Essas infecções podem ser classificadas de acordo com sua localização em infecções das vias aéreas superiores e infecções das vias aéreas inferiores e são geralmente causadas por vírus, porém podem ter como agente causador outros patógenos, como bactérias, tendo em muitos casos apresentações de infecções mistas, que são as infecções que possuem mais de um agente causador, como bactérias e vírus, simultaneamente.
As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) compreendem todas as infecções do trato respiratório acima da laringe, tendo como exemplo o resfriado comum, influenza, amigdalite e rinossinusite. Correspondendo a um dos problemas mais comuns encontrados em serviços de atendi- mento médico pediátricos, resultando em morbidade significativa em todo o mundo. Enquanto a população adulta desenvolve 2 a 5 episódios no ano, as crianças em idade escolar desenvolvem de 7 a 10 episódios no decorrer do ano.
As IVAS incidem principalmente do início do outono ao início da primavera. As diferenças na apresentação clínica são úteis não somente em identificar o agente causal como em melhorar a acurácia do diagnóstico clínico de infecções virais emergentes, como a pandemia de influenza e a síndrome respiratória aguda severa a fim de introduzir terapia antiviral específica e iniciar medidas de saúde pública na comunidade, como o isola- mento de casos infectados
A gravidade da doença vai depender do patógeno causador da infecção, do meio ambiente e de fatores do hospedeiro. As IVAS são doenças facilmente encontradas em todo o mundo, apresentam sintomatologia autolimitada, geralmente com quadros leves a moderados.
Porém, são responsáveis por uma alta frequência de absenteísmos em, principalmente, escolas e trabalho, levando em decorrência disso alto investimento com medicamentos, e um considerável impacto socioeconômico. A cada ano, nos EUA, os resfriados são responsáveis por 170 milhões de dias de atividades restritas, 23 milhões de dias de ausência da escola e 18 milhões de dias de falta ao trabalho.
A extensão da infecção viral é modulada pela idade, estado fisiológico e imunológico do paciente. A depender desses fatores, a infecção pode apresentar-se assintomática ou levar o paciente ao óbito, sendo mais comumente associada com uma sintomatologia autolimitada. O resfriado comum ou uma gripe podem ainda evoluir para otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia.
As taxas de internação por complicações associadas à gripe para cada 1.000.000 de habitantes acima de 65 anos variam de 200 a 1.000 internações por ano, enquanto em indivíduos na faixa etária de 45 a 64 anos, esta taxa cai para 20 a 40 internações por ano.
Podem ser prevenidas por meio da educação da comunidade e do autocuidado referente a esses tipos de doenças. A busca por tratamento e medicamentos para combater doenças como amigdalites e resfriado comum pode ser diminuída se a população for estimulada a se prevenir e autocuidar-se. Para isso, é imprescindível a atuação dos profissionais responsáveis junto às famílias, ensinando a prevenção, o cuidado e até mesmo situações de intervenções no meio-ambiente em que es- tão vivendo.
rinossinusite
De acordo com os consensos nacionais e internacionais dos últimos anos, tem-se preferido o termo rinossinusite para denominar os processos infecciosos que acometem os seios paranasais, uma vez que, quase sempre, a rinite e a sinusite são doenças em continuidade. A rinite pode ocorrer isoladamente (alérgica ou infecciosa), entretanto, a sinusite raramente se desenvolve sem que haja rinite.
Os seios frontal, etmoidal, esfeoidal e maxilar são cavidades situadas ao redor das fossas nasais, com as quais se comunicam através de canais e óstio. Embora a infecção dos seios paranasais envolva vários fatores locais, regionais ou sistêmicos, o fator predisponente mais comum da rinossinusite aguda é a infecção viral das vias respiratórias superiores. A inflamação e o edema do complexo ostiomeatal podem levar à obstrução dos óstios de drenagem dos seios paranasais, acarretando diminuição da oxigenação do seio, do movimento dos cílios e, consequentemente, do clearance mucociliar, estase de secreção e infecção.
Alguns dos fatores locais causadores de obstrução do complexo ostiomeatal incluem: anormalidade anatômicas (desvio de septo, concha média bolhosa), pólipos nasais, rinite alérgica e corpos estranhos. Fatores regionais incluem as infecções dentárias. Os fatores sistêmicos mais importantes são: desnutrição, diabetes, imunodepressão, hipogamaglobulinemia e uso prolongado de quimioterápicos e corticosteroides.
A maior dificuldade na prática diária é diferenciar a rinossinusiteviral das rinossinusites alérgica e bacteriana secundária, principalmente nas crianças, que naturalmente são acometidas por infecções de vias respiratórias superiores com maior frequência que os adultos. A diferenciação entre os quadros viral e bacteriano é importante, pois, no segundo caso, pode ser indicado o tratamento com antibióticos.
Durante o curso de uma infecção viral das vias respiratórias superiores, duas apresentações clínicas indicam infecção bacteriana secundária aguda: a persistência e a gravidade dos sintomas. A apresentação mais comum é a persistência dos sintomas. Em geral, o décimo dia de sintomas separa uma infecção viral de uma bacteriana, e o trigésimo dia separa a rinossinusite aguda de uma rinossinusite subaguda ou crônica. A maiorias das rinossinusites virais tem duração máxima de 5 a 7 dias. Embora o paciente possa não estar assintomático no décimo dia, já apresenta melhora significativa no quadro clínico.
Pacientes com rinossinusite subaguda ou crônica apresentam história mais protraída, com sintomas respiratórios por mais de 30 dias. A obstrução nasal e a tosse (diurna e noturna) são os sintomas mais comuns. A maioria dos pacientes costuma relatar dor de garganta, em geral decorrente da respiração bucal secundária à obstrução nasal. Esta e a rinorreia são menos comuns, e a febre é infrequente.
No exame otorrinolaringológico de um paciente com rinossinusite aguda bacterina, é comum se observar rinorreia mucopurulenta anterior ou posterior, edema e hiperemia da mucosa nasal. A orofaringe pode estar hiperemiada e com aumento dos folículos linfoides. Ocasionalmente, pode haver dor à palpação dos seios da face.
Os agentes etiológicos mais comuns das rinossinusites agudas bacterianas, tanto em adultos como em crianças, são: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Em menor frequência Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e estreptococo beta-hemolítico
Embora tradicionalmente a radiografia simples dos seios paranasais seja utilizada para confirmar ou descartar doença rinossinusal, é importante ressaltar que o diagnóstico da rinossinusite aguda é essencialmente clínico. As projeções mais comumente utilizadas são as projeções de Caldwell e Waters. Radiografias simples são inadequadas para a avaliação das células etmoidais anteriores, dos 2/3 superiores da cavidade nasal e do complexo ostiomeatal, não sendo suficientes em casos de rinossinusites crônicas e recorrentes. Como a resolução radiológica da rinossinusite pode levar semanas, após a resolução clínica a imagem do espessamento da mucosa pode permanecer mesmo na ausência da infecção, não havendo, portanto, indicação de radiografias de seguimento. É importante lembrar que hipoplasia do seio maxilar unilateral, que não é tão infrequente, pode simular velamento do seio.
Embora a tomografia computadorizada (TC) permita avaliação mais detalhada dos seios paranasais, principalmente do etmoidal e do esfenoidal, do complexo ostiomeatal, da rinofaringe e da base do crânio, ela é praticamente dispensável na rinossinusite aguda. Suas principais indicações são na suspeita de complicações da sinusite (orbitárias ou intracranianas), na história sugestiva de doença crônica e para estudo pré-operatório de rinossinusites com indicação cirúrgica.
A ressonância magnética (RM) é utilizada na avaliação de condições específicas dos seios paranasais. Como apresenta melhor resolução para tecidos moles em relação à tomografia, suas principais indicações são na suspeita de sinusite por fungos, neoplasias de seios paranasais e complicação intracraniana de doença sinusal. Outra vantagem é que permite obter também o plano sagital, além do axial e do coronal.
A nasofibroscopia também auxilia no diagnóstico de rinossinusite, e secreção purulenta nos meatos médio e superior, juntamente com recesso esfenoetmoidal, podem ser considerados sinais patognomônicos de rinossinusite bacteriana.
Para a maioria dos casos de rinossinusite aguda, tanto em adultos quanto em crianças, recomenda-se o tratamento com amoxicilina (5 a 10 dias), principalmente se a rinossinusite não for complicada e o paciente não tiver utilizado antibióticos previamente. Antibióticos de maior espectro de ação devem ser indicados nos seguintes casos: quando não há resposta clínica aos tratamentos com amoxicilina ou prévio e na vigência sem melhora de áreas com alta prevalência de agentes produtores de betalactamases, rinosssinusite esfenoidal, com suspeita de rinossinusite complicada ou com sintomas persistentes por mais de 30 dias.
Nas sinusites crônicas, o antibiótico dever ser eficaz contra as bactérias aeróbias comuns às sinusites agudas, contra S. aureus e contra bactérias anaeróbias. Podem ser utilizados cefalosporinas de segunda geração, clindamicina, metronidazol asssociado a cefosporina de primeira geração (cefalexina). Em adultos, as quinolonas respiratórias (levofloxacino e moxifloxacino) podem ser uma opção de tratamento. Nesses casos, o tempo de tratamento deve se estender por no mínimo 3 semanas, lembrando-se da importância de uma investigação mais minuciosa dos fatores associados ou desencadeantes.
O tratamento medicamentoso também pode incluir corticosteroides orais, que vão reduzir o edema, principalmente em pacientes alérgicos. Para alívio dos sintomas obstrutivos nos primeiros dias de tratamento, pode-se utilizar descongestionantes tópicos e sistêmicos, mas por curto período de tempo.
O tratamento cirúrgico na rinossinusite aguda só é indicado em caso de complicações orbitárias e intracranianas. Nas rinossinusites crônicas, a cirurgia deve ser considerada em casos selecionados e quando não há resposta ao tratamento medicamentoso, ou seja, em caso de alterações anatômicas (pólipos, desvios septais, alterações ostiomeatais), sinusites fúngicas e concomitância de doença sistêmica associada (mucoviscidose, imunodeficiência, doença mucociliar).
Otite média
A otite média é a infecção da orelha média, da tuba auditiva e de celas da mastoide. Em geral, aparece subitamente, na maioria das vezes precedida por infecção viral das vias respiratórias superiores. É a infecção das vias aéreas superiores mais diagnosticada nos EUA – até os 2 anos de idade, cerca de 75% das crianças têm, no mínimo, um episódio de otite média aguda (OMA); 59%, dois episódios; e 25%, três episódios –, e prevalente no mundo inteiro.
Embora o diagnóstico de OMA tenha por base um conjunto de sintomas e sinais clínicos – otalgia, febre, irritabilidade, choro e inapetência –, as características da membrana timpânica observadas à otoscopia são os sinais diagnósticos mais importantes. Os principais achados a serem verificados na otoscopia são abaulamento, perda da transparência e alteração na cor. Desses, o abaulamento é o sinal mais importante. Em relação à alteração na cor da membrana timpânica, deve-se ter em mente que não é só a hiperemia que faz o diagnóstico de OMA, mas a mudança de cor, podendo ser branco ou amarelo.
A OMA pode ser causada por vírus ou bactérias. Os vírus mais frequentemente associados à OMA são: vírus sincicial respiratório, adenovírus e influenza A e B. Os vírus alteram a mucosa da tuba auditiva e diminuem a função dos leucócitos polimorfonucleares, predispondo, dessa maneira, à infecção bacteriana. As principais bactérias responsáveis pela OMA são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
O tratamento da OMA de origem viral consiste em medidas sintomáticas de ordem geral. Os sinais e os sintomas locais e sistêmicos da OMA podem ser aliviados imediatamente, com o uso de analgésicos, antipiréticos e antieméticos comuns. Os antibióticos são geralmente indicados se houver suspeita de etiologia bacteriana. Apesar de estudos demonstrarem que cerca de 80% das crianças com OMA obtiveram cura espontânea em um período de 7 a 14 dias sem o uso de antimicrobianos (95% de cura quando tratadas com antibiótico), o tratamento antimicrobiano é indicado para a melhora mais rápida dos sintomas, a prevenção das recorrências e principalmente das complicações,como a mastoidite aguda.
Em geral, a escolha do antibiótico na OMA é empírica e deve considerar a eficácia e a segurança do agente antimicrobiano, assim como a aderência do paciente ao tratamento e o seu custo.
Se ocorrer falha no tratamento em um período de 48 a 72 h, ou havendo OMA em pacientes com antecedentes da doença recorrente, são recomendados antibióticos de maior espectro, como amoxicilina associada ao ácido clavulânico, cefalosporinas de segunda geração e cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona parenteral.
Deve-se associar miringotomia ao tratamento antimicrobiano nos seguintes casos:
•Quando a OMA for refratária ao tratamento clínico adequado, principalmente em crianças menores de 1 ano de idade com otalgia grave e toxemias
•Na OMA com comprometimento da mastoide (mastoidite aguda)
•Na vigência de complicação do sistema nervoso central (abscesso, meningite, trombose do seio venoso)
•Quando ocorre comprometimento do nervo craniano VII com paralisia facial periférica
•Em pacientes imunodeprimidos que não respondem satisfatoriamente ao tratamento instituído como medida diagnóstica (realização de cultura e antibiograma da secreção) e de tratamento.
A otite média crônica (OMC) quase sempre é decorrente de processo agudo que se perpetua. Entre as várias causas de cronificação, inclui-se a perfuração aguda da membrana timpânica, seguida de infecções (supurativas) subsequentes. Há dois tipos clássicos de OMC: a simples e a supurativa colesteatomatosa ou não colesteatomatosa.
A simples ocorre geralmente em processos inativos e apresenta sequelas como as perfurações timpânicas e atelectasias.
O colesteatoma é um tumor de células epiteliais, habitualmente decorrente da migração de células escamosas para o interior da orelha média e frequentemente associado aos quadros supurativos de longa data, sendo uma das principais causas de complicações graves (meningites, abscessos cerebrais, morte), em razão de sua alta capacidade destrutiva.
O tratamento da OMC é essencialmente cirúrgico, com a realização de timpanoplastias ou timpanomastoidectomias. A utilização de antibióticos sistêmicos não tem contribuído para evitar a progressão da doença. Os antibióticos de uso tópico – particularmente os que apresentam ação antipseudomonas, como o ciprofloxacino – são utilizados para controlar os quadros supurativos, muitas vezes transformando uma OMC supurativa em simples, o que facilita o tratamento cirúrgico.
laringites
A laringite aguda catarral é afecção de etiologia viral e acompanha os processos infecciosos das vias respiratórias superiores. O agente etiológico mais comum é o vírus parainfluenza 1. Entretanto, podem estar implicados outros vírus, como parainfluenza 3, influenza A, rinovírus, sincicial respiratório e, mais raramente, Mycoplasma pneumoniae. O diagnóstico se baseia na história clínica e no exame físico. O quadro clínico se caracteriza por tosse rouca, febre baixa, disfonia, dor, irritação na garganta e, menos comumente, dispneia e estridor inspiratório. Para a resolução do processo costumam ser suficientes medidas de apoio, como hidratação, umidificação das vias respiratórias com vapor d’água, repouso vocal e o afastamento de possíveis fatores irritantes (principalmente tabagismo domiciliar e poluentes ambientais).
A epiglotite ou laringite supraglótica é infecção bacteriana da laringe supraglótica, causada pelo Haemophilus influenzae b (Hib), que acomete crianças entre 2 e 6 anos de idade. Doença potencialmente fatal, manifesta-se por febre alta, dor de garganta e sialorreia, que em poucas horas progride para dispneia e estridor inspiratório. A radiografia da região cervical pode revelar aumento do volume da epiglote, obliterando a valécula. O paciente deve ser encaminhado de imediato a ambiente hospitalar, onde se possa realizar uma laringoscopia, sob supervisão de um anestesiologista, para confirmação do diagnóstico. O tratamento clássico é constituído por intubação orotraqueal durante 48 a 72 h, corticoterapia sistêmica em doses anti-inflamatórias, hidratação intravenosa, nebulizações com oxigênio e soro fisiológico e antibioticoterapia com cefalosporina de terceira geração. A imunização contra Hib assume papel fundamental na profilaxia de epiglotite.
A laringite estridulosa, também conhecida como laringite sufocante da infância ou subglótica, caracteriza-se por episódio súbito de dispneia noturna, progressiva, acompanhada de tosse rouca, cornagem, estridor e retração intercostal. O paroxismo da tosse é seguido de vômitos que provocam a cessação do ataque. Geralmente, acomete crianças entre 1 e 4 anos de idade, em episódios isolados, ou repetindo-se durante duas a três noites. Embora fatores associados, como hiperplasia de vegetações adenoideanas, infecções de vias respiratórias superiores e alergia respiratória, possam acompanhar o quadro, sabe-se que a maioria dessas crianças apresenta algum grau de refluxo gastresofágico. A simples umidificação da vias respiratórias por meio de nebulizações com soro fisiológico é suficiente para aliviar os sintomas da crise, e medidas e tratamento medicamentoso antirrefluxo gastresofágico costumam prevenir suas recidivas.
Faringoamigdalite
O anel linfático de Waldeyer é constituído por tonsilas palatinas, tonsila faríngea, tecido linfático peritubário, tonsilas linguais e grânulos linfoides laterais ou parafaríngeos.
A maioria das faringoamigdalites é de origem viral (em torno de 75%), sendo os adenovírus os principais causadores. Os vírus da influenza A e B, da parainfluenza 1, 2 e 3, Epstein-Barr, enterovírus e herpes simples também podem causar faringoamigdalites.
O quadro clínico das faringoamigdalites se caracteriza por odinofagia, febre alta, calafrios, comprometimento do estado geral, astenia, mialgia, cefaleia e artralgia, podendo haver otalgia reflexa e aumento de linfonodos cervicais. Apresentam-se sob variadas formas clínicas.
Nas amigdalites eritematosas, observam-se hiperemia difusa e aspecto congesto de toda a mucosa faríngea, principalmente das tonsilas palatinas. O exsudato pode estar esbranquiçado; se não estiver, é de provável etiologia viral (influenza, adenovírus, parainfluenza). A duração é de 3 a 7 dias e, na maioria dos casos, evolui sem complicações.
As amigdalites agudas eritematopultáceas apresentam exsudato esbranquiçado ou purulento localizado nas criptas e na superfície das tonsilas palatinas. Os agentes etiológicos mais frequentemente encontrados são S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus e M. catarrhalis. A mononucleose, causada pelo vírus Epstein-Barr, pode se manifestar como forma eritematosa ou eritematopultácea, e às vezes também como estomatite e enantema no palato, acompanhada de adenomegalia cervical bilateral e hepatoesplenomegaila; as tonsilas palatinas podem aumentar extremamente de tamanho.
Nas amigdalites agudas pseudomembranosas, há formação de placas mais ou menos aderentes às tonsilas, que frequentemente invadem o palato mole e a úvula. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com difteria e infecção por S. pyogenes. A difteria (causada pelo Corynebacterium diphtheriae; é rara atualmente em razão da alta cobertura vacinal) tem início insidioso com mal-estar geral, inapetência, astenia e febre. Pseudomembranas brancas brilhantes recobrem inteiramente as tonsilas palatinas, atingindo também os pilares, o palato mole e a úvula; aderem à mucosa e são sangrantes quando se tenta removê-las. A difteria é acompanhada de linfadenite cervical (aparência de pescoço taurino), e a produção de exotoxinas pelo bacilo pode acarretar miocardite, insuficiência renal aguda, paralisia dos membros inferiores, do palato mole e/ou dos músculos respiratórios.
As amigdalites agudas ulcerosas subdividem-se de acordo com a profundidade da úlcera: superficiais, quando ocorre erupção vesicular, ou profundas, quando há necrose do tecido.
A angina herpética (causada pelo herpes-vírus tipo I) e a herpangina (vírus coxsackie A) são semelhantes, podendo surgir do mesmo modo que na forma eritematosa (início abrupto e aspecto congestode toda a mucosa faríngea), acometendo crianças de 1 a 5 anos de idade. O tratamento é sintomático e tem duração de 7 a 10 dias.
Dentre as amigdalites ulcerosas profundas, destacam-se a angina de Plaut-Vincent e os quadro associados a hematopatias (neutropenia, leucemias agudas, síndromes imunoproliferativas e agranulocitose), além de tuberculose e sífilis. A angina de Plaut-Vincent é causada pela associação de bacilos saprófitas da cavidade oral, que se inicia após lesão da mucosa ou mau estado dentário, apresentando febre baixa, intensa odinofagia, halitose fétida (importante) e amigdalite ulceronecrótica com adenopatia ipsolateral à lesão.
A cultura de orofaringe é indicada somente nos casos de amigdalites que evoluam satisfatoriamente com o tratamento clínico, nas faringoamigdalites ulcerosas, em pacientes imunocomprometidos, nas secreções de abscessos faringoamigdalianos e quando há interesse na pesquisa de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, para vigilância epidemiológica de meningite.
Segundo alguns autores, há diversos testes de detecção rápida de S. pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A – SbGA) disponíveis, com alta sensibilidade (78%) e alta especificidade (90%). Porém, deve-se considerar que, além do custo, podem ocorrer falso-negativos.
O tratamento clínico das faringoamigdalites virais agudas é realizado de acordo com a sintomatologia: utiliza-se associação de analgésicos, antipiréticos, hidratação, anestésicos tópicos (antes da alimentação) e gargarejos com antissépticos, de acordo com a intensidade do quadro. Caso evolua para infecção bacteriana, trata-se com antimicrobianos, de acordo com o agente envolvido. O tratamento empírico com antibiótico deve ser direcionado para o principal patógeno, o SbGA. Estudos mostram que vários antibióticos podem ser utilizados com índices de sucesso semelhantes. A penicilina V oral pode ser uma boa opção de tratamento, podendo também ser utilizada a penicilina benzatina intramuscular em dose única. A amoxicilina e a amoxicilina associada ao ácido clavulânico, tomadas durante 10 dias, demonstram ser tão eficazes quanto as cefalosporinas, utilizadas por 5 dias; porém, estas têm apresentado índice de erradicação do SbGA ligeiramente superior. Em pacientes alérgicos às penicilinas, outras opções são os macrolídeos.
Nas faringoamigdalites agudas com abscesso periamigdaliano, o ideal é realizar a punção e, se houver saída de secreção purulenta, a drenagem do abscesso. Nas faringoamigdalites de repetição, pode ocorrer falha terapêutica com a utilização de penicilinas, em caso de estreptococo resistente, de copatogenicidade de bactérias produtoras de betalactamase, como os estreptococcos alfa-hemolíticos do grupo viridans, e de uso constante de antibióticos. O tratamento tem o objetivo de atingir principalmente as bactérias produtoras de betalactamase; portanto, nas fases de agudização, preferem-se as cefalosporinas de segunda geração, a associação amoxicilina-ácido clavulânico por 10 dias ou, eventualmente, cefalosporinas de terceira geração.
5. Caracterizar a síndrome gripal (mecanismo de lesão, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e complicações) e diferenciar de resfriado.
GRIPE (INFLUENZA)
O termo gripe é originário da palavra francesa grippe, que se refere ao aparecimento agudo da doença, e influenza vem da expressão italiana ex influentia celesti, que representava o pensamento da época que atribuía à divindade a responsabilidade pelas epidemias. 
A gripe é uma zoonose de aves, suínos, cavalos e humanos causada por vírus pertencentes à família Orthomyxoviridae, classificados como influenza A, influenza B e influenza C. Influenza A é o principal vírus associado a epidemias e pandemias. Influenza B causa quadros clínicos semelhantes aos de A e menos graves. O influenza C não tem sido associado a epidemias, mas pode levar a infecções respiratórias em vias aéreas superiores, especialmente em crianças. São vírus respiratórios compostos por RNA de cadeia simples, recobertos por glicoproteínas denominadas hemaglutininas e neuraminidases. As hemaglutininas (H) são importantes para a adesão ao epitélio respiratório, e as neuraminidases (N) formam grupos de espículas agregadas na superfície das células e participam na liberação do vírus no ápice de células infectadas. 
A domesticação de animais pode ter contribuído para a transmissão da gripe de animais a humanos, e a concentração das pessoas em cidades possibilitou a ocorrência de surtos. O aperfeiçoamento do transporte no mundo facilitou ainda mais a disseminação da doença. Entre as principais características da gripe encontram- -se algumas que merecem destaque, a saber: 
1. A proteção adquirida contra um sorotipo de influenza não garante proteção cruzada contra outros, razão pela qual a gripe não confere imunidade permanente e acomete pessoas de todas as idades a cada surto. 
2. Transmite-se por via aérea e tem curto período de incubação, o que permite rápida disseminação. 
A grande variabilidade antigênica do vírus influenza é o principal fator que dificulta a manutenção de proteção duradoura contra gripe. Por exemplo, para influenza A há cerca de 16 hemaglutininas (H) e 9 neuraminidases (N) que, combinadas, definem seus subtipos. No entanto, os principais vírus associados a epidemias em humanos têm a combinação de três H (designados H1, H2 e H3) e dois N (designados N1 e N2). O influenza B não é classificado em grupos pela expressão de H e N como o influenza A.
As mudanças nas hemaglutininas ocorrem predominantemente em aminoácidos de cinco locais antigênicos e têm sido alvo de estudos para entender a grande variabilidade do vírus. 
A variabilidade genética única dos vírus influenza, que impede o desenvolvimento de uma vacina única que leve à imunidade duradoura, está associada ao período de incubação curto (variando de 1 a 5 dias, em média 2), à facilidade de transmissão inter-humana por via aérea a partir de gotículas formadas com a tosse, mãos e fômites (objetos contaminados pelas mãos), além de elevada taxa de ataque (das pessoas suscetíveis expostas, grande número adoece), o que permite a rápida disseminação da gripe e explica até as pandemias descritas no passado (Tabela 22.1.1). O período de contagiosidade é de cerca de cinco dias para adultos e começa poucas horas antes do primeiro sintoma. Para crianças, pode se iniciar antes da manifestação clínica e permanecer por mais de 10 dias, ao passo que, em pacientes imunossuprimidos, pode se prolongar por semanas a meses. 
Tem sido descrito aumento no número de pessoas com gripe no período de frio, sobretudo no inverno de países temperados. 
Embora muitas pessoas sejam acometidas, a influenza causa quadros mais graves em extremos etários (crianças abaixo de 4 anos, especialmente no primeiro ano, e pessoas acima de 65 anos), gestantes (segundo e terceiro trimestres), obesos e imunossuprimidos. O número de mortes atribuídas à gripe varia entre 0,2 e 20%, sendo menor em períodos de epidemia. As taxas de morte atribuída à gripe variam de 0,4 a 0,6/100.000 entre pessoas de até 49 anos, aumentando para 7,5/100.000 para pessoas entre 50 e 64 anos e 98,3/100.000 para aqueles acima de 65 anos. A gripe acomete pessoas em escolas, creches, hospitais, quartéis, asilos e instituições de longa permanência, em grupos pequenos ou grandes. 
Em relação ao risco de aquisição de gripes a partir de animais infectados, o maior impacto ocorreu durante a zoonose conhecida como “gripe dos frangos” causada por influenza A (H5N1) em 2003/2004 na Ásia. Na ocasião, houve acometimento de humanos com elevada letalidade, mas com raríssimos casos suspeitos de transmissão inter-humana. Para evitar maiores consequências, mais de 140 milhões de aves foram ao abate, gerando um prejuízo superior a 10 bilhões de dólares. Desde 2003, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou um banco com notificações de casos de gripe aviária em humanos em todo o mundo. Até 8 de abril de 2009 foram notificados 417 casos de gripe aviária em humanos, com 257 (61,6%) óbitos. Dessescasos, 22 foram em 2009, dos TABELA 22.1.1 Resumo das principais pandemias de gripe conhecidas Ano Denominação e locais atingidos Vírus isolado Letalidade 1580 (dd) Acometeu Europa, Ásia e África nm nm 1781 (dd) Américas do Norte e Sul e Europa nm nm 1889 (dd) Começou na Rússia, atingiu toda Europa, Américas do Norte e do Sul nm 1 milhão de mortes, especialmente pessoas idosas (1% da população mundial) 1918/19 (Espanhola). Iniciou-se na América do Norte, depois Europa e o resto do mundo H1N1 Centenas de milhares (acima de 1% da população da época, 20 a 40 milhões) 1957 (Asiática) H1N1 Muitos óbitos 1968 (Hong Kong) H5N1 H3N2 Acometeu praticamente todo o mundo Dd: denominação desconhecida; nm: não mencionado. quais sete (31,8%) faleceram. Diante do risco de transmissão do vírus H5N1 para a humanidade, várias medidas de proteção foram preconizadas. 
Em 11 de junho de 2009 a OMS elevou para nível 6, declarando nova pandemia de gripe por influenza A Califórnia/4/2009, os “vírus com antígenos de origem suína” que tinham algumas semelhanças com aquele influenza A responsável pela pandemia de 1918. A pandemia encontrou condições propícias para disseminação no México, mas já vinha circulando na Eurásia e nos Estados Unidos há alguns anos. O influenza A (H1N1) vitimou cerca de 18 mil pessoas no mundo todo entre abril de 2009 e maio de 2010, o que causou pânico na população. No Brasil, em 2009, morreram 2.051 pessoas, e a notificação e a taxa de mortalidade para cada 100 mil habitantes foram de 23,3 e 1,1, respectivamente; na região Sul do país, foram de 110 e 3. Já no ano de 2010, com as medidas preventivas do Ministério da Saúde, que incluíam a lavagem das mãos e a antissepsia com álcool a 70%, adicionadas às campanhas de imunização anual para grupos de maior vulnerabilidade, idosos, crianças, gestantes, povos indígenas e trabalhadores na área de saúde, o número diminuiu para 100 mortes. A campanha de imunização foi realizada em seis fases de março a julho de 2010, quando mais de 89 milhões de doses de vacinas contra a gripe pandêmica foram administradas. As regiões mais afetadas pelo vírus foram o Sul e Sudeste, visto que apresentam um clima mais temperado e invernos mais frios, o que propicia a propagação do vírus.
QUADRO CLÍNICO 
A gripe tem começo abrupto, sendo comum o paciente relatar com precisão o horário de início. Cursa com cefaleia, calafrios, dor de garganta, tosse seca, mialgias, prostração e febre às vezes elevada. Pode causar mal-estar, anorexia, rouquidão e dolorimento subesternal. Nas crianças, têm sido descritas manifestações como diarreia e vômitos. O surto atual de influenza A tem relatos de que 94% dos pacientes apresentam febre; 92%, tosse; 66%, dor de garganta; 25%, vômitos; e 25%, diarreia. 
A febre recorre geralmente nas primeiras 72 a 96 horas e pode estar acompanhada de hiperemia conjuntival e coriza. Alguns sintomas como fraqueza, tosse seca e mal-estar podem persistir por algumas semanas após resolução da gripe. Call e colaboradores realizaram metanálise que encontrou forte associação de febre ou mal-estar ou calafrios e febre mais tosse com a influenza em pacientes com mais de 60 anos. Em contrapartida, a presença de coriza reduziu a chance de influenza.
Ao exame clínico, observa-se abatimento (prostração) na fase aguda, e a ausculta respiratória é frequentemente não significativa (poucos roncos, alguns estertores). A radiografia de tórax tem poucas alterações. Podem-se observar infiltrados intersticiais, bilaterais e simétricos mínimos. O hemograma apresenta leucopenia moderada e hemossedimentação aumentada. Nos casos graves pode ocorrer hipoxemia e rabdomiólise. Os sintomas gastrintestinais (náuseas, dor abdominal e vômitos) são mais frequentes em crianças. Foram descritos quadros neurológicos raros de encefalites durante ou após a gripe. A maioria dos casos de encefalite ocorre 2 a 3 semanas após a gripe e, desde a gripe espanhola, estes são conhecidos como encefalite letárgica. As encefalites letárgicas cursam com cefaleia, tremores, delírio e até convulsões, além da tríade clássica de febre, letargia e movimentos oculares. Os movimentos oculares acometem quase 75% das pessoas e são as manifestações mais frequentes. Aproximadamente 80% dos que se recuperam das encefalites evoluem com doença de Parkinson. 
Em relação à ocorrência de gripe em crianças em uso de aspirina ou ácido acetilsalicílico, convém mencionar a descrição de casos de síndrome de Reye, motivo pelo qual não se prescreve ácido acetilsalicílico, e esses pacientes foram incluídos no grupo de risco para se realizar vacina com vírus inativado e minimizar doenças virais. 
O comprometimento do miocárdio é raro, e a síndrome de choque tóxico tem sido descrita quando há infecção associada por Staphylococcus aureus produtores de toxina da síndrome de choque tóxico. 
O comprometimento respiratório pode ocorrer por ação direta do vírus, por ação concomitante do vírus e de bactérias ou apenas por infecção bacteriana, que é mais comum 1 a 3 semanas após a gripe. A infecção viral primária é rara, mas tem alta letalidade devido à intensa destruição do epitélio respiratório, que causa quadros de insuficiência respiratória grave. Nesses casos, a ausculta respiratória apresenta poucas alterações, e a radiografia de tórax pode apresentar infiltrados intersticiais mínimos sem derrame pleural. Após a pandemia de H1N1, os quadros graves de acometimento respiratório passaram a ser denominados síndrome respiratória aguda grave (SARS) quando acometem indivíduo de qualquer idade com síndrome gripal (SG). A SARS é caracterizada por febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia; mialgia ou artralgias, na ausência de outro diagnóstico específico; e dispneia, ou os seguintes sinais de gravidade: 
■ Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente. 
■ Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade. 
■ Piora nas condições clínicas da doença de base. 
■ Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. 
Os quadros respiratórios com infecção viral e bacteriana concomitantes têm letalidade elevada e apresentam achados clínicos e laboratoriais combinados. Os principais agentes bacterianos concomitantes ao quadro gripal têm sido os agentes mais frequentes na flora, por exemplo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e estreptococos do grupo A. 
Os pacientes que apresentam pneumonia bacteriana pós-gripal cursam com recrudescência da febre e dos sintomas respiratórios. Os agentes bacterianos mais frequentes incluem os anteriormente descritos e Klebsiella pneumoniae.
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico diferencial é feito com vírus respiratório sincicial (especialmente em crianças), parainfluenza, adenovírus, coronavírus, metapneumovírus, enterovírus e rinovírus, entre outras centenas de vírus. Muitos serviços realizam testes de imunofluorescência contra painel de antígenos virais para auxiliar no diagnóstico diferencial. 
Existem técnicas de diagnóstico rápido a partir de material coletado em nariz/garganta por imunofluorescência ou enzimaimunoensaio (ELISA) que detectam a ocorrência de influenza e que são mais úteis nas primeiras 24 a 48 horas, quando há maior quantidade de vírus detectável nas secreções, sobretudo em grupos de pacientes vulneráveis e que possam receber antivirais. 
O diagnóstico específico é feito por cultura viral coletada por swab de nariz ou garganta, especialmente útil para monitoramento viral em uma população com vistas à escolha da composição de uma vacina, ou por reação em cadeia de polimerase (PCR), que detecta mais especificamente o tipo de influenza. Esses testes são muito importantes para confirmação de casos em epidemias, e o resultado leva cerca de 48 horas para ser obtido. Outra possibilidade confirmatória é a sorologia comparativa com duas amostras em intervalos de 15 dias ou apenas sorologia de convalescente. 
Frequentemente, o diagnóstico