Aula 21 - Princípios de Ouro do APH

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Suporte básico de Vida – Ingrid C. Santos 
Feito a partir de anotações das aulas desta disciplina, sem revisão por professores. 
Princípios de Ouro do APH 
No final da década de 60 o médico R Adams Cowley conceituou a hora de ouro como um período de tempo decisivo durante o qual se deve iniciar 
o tratamento necessário ao doente . Este período é um fator determinante de vida ou morte. Com o passar do tempo o conceito foi aperfeiçoado e 
passou a ser conhecido como PERÍODO DE OURO. 
O período de ouro é um período de tempo individualizado onde, se o traumatizado receber tratamento definitivo, entendido como reanimação e 
controle de hemorragia dentro do seu período de ouro particular, suas chances de sobrevida aumentam. O período de ouro representa um 
intervalo de tempo no qual o choque, embora esteja piorando, é quase sempre reversível se o doente receber atendimento adequado. Se não 
forem iniciadas as intervenções apropriadas para melhorar a oxigenação e controlar a hemorragia, o choque evolui e torna-se irreversível. 
 
Nenhuma ocorrência, cena ou doentes são iguais, porém os objetivos são sempre os mesmos: 
Objetivos na avaliação no atendimento pré-hospitalar 
1. Chegar até a vítima 
2. Identificar e tratar as lesões com risco de vida 
3. Imobilizar o doente e transportá-lo para o hospital apropriado mais próximo, no menor tempo possível 
 
O comitê de trauma do american college of surgeons usa o conceito de HORA DE OURO para enfatizar a importância de transportar o doente 
para um hospital em que haja disponibilidade imediata de atendimento especializado ao traumatizado. 
Para que o traumatizado tenha melhor chance de sobrevivência o tratamento deve ser iniciado no local pelos socorristas e continuar no pronto 
socorro, no centro cirúrgico e na UTI. 
O TRAUMA É UM JOGO DE EQUIPE, onde os doentes vencem quando todos os membros da equipe de trauma trabalham juntos para cuidar de 
cada doente 
O socorrista deve PREVER RISCOS ANTES DE CHEGAR À CENA, por exemplo, quando há crime violento o reforço policial deve entrar primeiro 
e garantir a segurança do local. 
O SOCORRISTA QUE SE EXPÕE A RISCOS DESNECESSÁRIOS PODE SER TORNAR UM VITIMA 
A caminho e na chegada ao local deve-se fazer uma avaliação rápida para determinar a necessidade de recursos adicionais ou especiais, como a 
necessidade de uso de centro cirúrgico, por exemplo.A necessidade desses recursos deve ser solicitada o quanto antes. 
Trauma grave no SNC 
Choque irreversível 
Trauma grave no SNC 
associado a choque 
irreversível 
Falência de multiplos 
órgãos 
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Ao aproximar-se da cena e do doente deve-se avaliar a biomecânica da situação, sua compreensão leva à melhor avaliação do doente. Porém, as 
considerações sobre a biomecânica não devem atrasar o inicio da avaliação e atendimento do doente.Podem ser incluídas na avaliação global da 
cena e nas perguntas feitas ao doente e testemunhas. 
O MECANISMO DO TRAUMA EXERCE PAPEL FUNDAMENTAL NA ESCOLHA DO HOSPITAL DE DESTINO DO DOENTE. 
Exame rápido para avaliar funções 
vitais e condições de riscos 
A - Via aérea (Airway) 
B - Ventilação (Breathing) 
C - Circulação (Circulation) 
D - Incapacidade / Estado Neurológico (Disability) 
E - Exposição / Controle do ambiente (Expose / Enviroment) 
Os estímulos recebidos pelo socorrista (audição, visão, olfato e tato) devem ser organizados e colocados em um esquema de prioridades de 
lesões com risco de vida ou de perda de membros e usados para desenvolver um plano de atendimento adequado e assim que é encontrado um 
problema com risco de vida, deve-se iniciar o tratamento imediato. 
Durante o transporte deve-se repetir a avaliação primária com intervalos regulares, avaliar a eficácia das intervenções e tratar novos problemas 
encontrados. 
Em crianças, gestantes e idosos a lesão pode ser mais grave do que aparenta, podem ter impacto sistêmico mais profundo e ter grande potencial 
de rápida descompensação. E lembrar que no caso da gestante, tanto ela quanto o feto podem ter sofrido lesões. 
Em casos em que há mais de uma vitima deve-se estabelecer prioridades, por exemplo, doentes com problemas graves de via aérea, ventilação 
ou perfusão devem ser tratados e transportados antes de pacientes que possuam apenas alteração do nível de consciência. 
 
A - Via aérea (Airway) 
A abordagem da via aérea continua sendo a maior prioridade no tratamento ao traumatizado grave. Ao cuidar da via aérea, deve-se manter a 
cabeça e o pescoço alinhados em posição neutra caso haja indicação pelo mecanismo do trauma. 
A intubação traqueal tem sido o padrão ouro para o controle da via aérea no traumatizado grave no APH, porém é controverso, pois 
 Há muita IT errada e não reconhecida 
 Não há evidencias conclusivas da diminuição das taxas de mortalidade ou morbidade 
 Há numero insuficiente de IT para que os socorristas se mantenham treinados pra executar com proficiência, e deve-se sempre levar em 
conta a habilidade do socorrista. 
Caso o hospital de destino seja próximo, deve-se forçar nas técnicas essenciais de tratamento da via aérea e transportar o doente rapidamente 
para o hospital. Confirmar posicionamento correto do tubo 
Quando intubar? 
 Socorrista adequadamente treinado 
 Incapacitados de manter a via aérea pérvia 
 Glasgow ≤ 8 
 Manter SaO2 > 95% 
 Ventilação assistida  diminuição da FR 
 Risco de obstrução de via aérea 
B - Ventilação (Breathing) 
A avaliação e o tratamento da ventilação é outro aspecto fundamental do atendimento ao traumatizado grave. 
A FV normal do adulto é entre 12 a 20 incursões por minuto, FV mais baixas interferem na capacidade de oxigenar as hemácias, e de remover o 
CO2 dos tecidos. Então os doentes bradipneicos precisam de suporte ventilatório. 
Os taquipneicos estimam-se a ventilação-minuto. Doentes com redução no volume-minuto (ventilações rápidas e superficiais) as ventilações 
devem ser assistidas com mascara e ambu. 
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Deve-se oferecer O2 suplementar a todo traumatizado com suspeita ou evidencia de problemas com risco de vida. A oximetria de pulso pode ser 
usada para monitorar a oxigenação e a saturação de hemoglobina. 
 
C - Circulação (Circulation) 
No atendimento pré-hospitalar não há administração de sangue, o que causa uma grande preocupação para os socorristas. O intuito dos 
socorristas é manter o numero suficiente de hemácias circulantes. Para o controle da hemorragia deve ser feita a pressão direta no ponto do 
sangramento com curativo compressivo feito com gaze e ataduras elásticas, caso não funcione  uso de torniquete. Caso a hemorragia seja de 
difícil controle e/ou inacessível ao torniquete, procede-se com a aplicação de agente hemostático tópico. 
Em um doente com choque evidente decorrente de hemorragia externa, o controle adequado do sangramento deve preceder as medidas de 
reanimação, pois NA PRESENÇA DE SANGRAMENTO EXTERNO ATIVO, AS TENTATIVAS DE REANIMAÇÃO NUNCA TERÃO SUCESSO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E - Exposição / Controle do ambiente (Expose / Enviroment) 
 
Ao final da avaliação primaria, a paciente deve ser exposto para procurar outras lesões com risco de vida. Sendo feito então o exame céfalo-
caudal, onde deve-se descobrir o paciente, e uma vez concluído o exame, deve-se cobri-lo novamente a fim de evitar a hipotermia. Em 
temperaturas abaixo de 35ºC não se forma a matriz de fibrina essencial para a coagulação sanguínea, e os sangramentos não são interrompidos. 
Por isso deve-se restaurar a temperaturacorporal do doente com cobertores e manter a ambulância aquecida durante o transporte. 
Quando ocorre fratura de ossos longos, músculos e tecido conjuntivo também são lesionados, podendo provocar, juntamente com o osso 
fraturado, uma importante hemorragia interna. Essa perda sanguínea pode variar de 500 ml na fratura de úmero a 2L na fratura de fêmur. A 
manipulação grosseira desse membro fraturado pode piorar a lesão tecidual e agravar o sangramento. Sendo assim a imobilização dessas fraturas 
é essencial, pois reduz a perda sanguínea para os tecidos vizinhos ajudando a poupar hemácias e também trata a dor. 
No traumatizado grave não há tempo para se imobilizar cada fratura individualmente, em vez disso, se imobiliza o paciente em prancha longa, 
assim ocorre a imobilização virtual de todas as fraturas em posição anatômica e reduzindo assim a hemorragia interna. 
A EXCEÇÃO É A FRATURA DE DIÁFISE DE FÊMUR, pois a musculatura da coxa sofre espasmos, se contrai deslocando a extremidade óssea e 
lesionando ainda mais o tecido  tracionador de fêmur 
CASO NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NÃO HAJA LESÕES COM RISCO DE VIDA, PODE-SE ENTÃO IMOBILIZAR CADA EXTREMIDADE COM 
SUSPEITA DE FRATURA INDIVIDUALMENTE. 
 
Desde o início do contato com o doente, deve-se estabilizar manualmente a coluna cervical e manter até que este esteja estabilizado em prancha 
longa ou que se determine que não haja necessidade de imobilização 
A imobilização adequada deve imobilizar a cabeça e a pelve simultaneamente e não deve impedir o doente de abrir a boca nem comprometer sua 
ventilação. 
CONTROLE DA HEMORRAGIA EXTERNA 
+ 
SUSPEITA DE HEMORRAGIA INTERNA 
+ 
TRANSPORTE IMEDIATO AO HOSPITAL APROPRIADO 
 
Aumento de sobrevida 
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Estudos têm demonstrado que o retardo no transporte para SAV aumenta a mortalidade, pois muitos traumatizados apresentam choque 
hemorrágico e necessitam de transfusão de sangue e controle da hemorragia interna, que não são disponíveis no APH. As soluções cristalóides 
disponíveis no SBV, como o ringer lactato, restauram o volume intravascular mas não restabelecem a capacidade de transporte de oxigênio das 
hemácias perdidas. Porém, se o doente estiver com hemorragia interna ativa, a reanimação volêmica não será eficaz, uma correção eficaz só 
poderá ser feita no centro cirúrgico. 
O objetivo do socorrista é então: gastar o menor tempo possível no local, não significando “Carregar e Correr”, mas sim a filosofia: 
“Intervenção limitada no local, que tem como foco a avaliação rápida para identificar as lesões com risco de vida e na execução de 
intervenções que possam realmente melhorar o prognóstico do doente.” 
Os traumatizados graves devem ser transportados sempre que possível num prazo de 10 minutos após a chegada dos socorristas ao local. Uma 
retirada prolongada é aceitável em casos de doentes preso à ferragens. 
Acesso venoso 
Não se deve atrasar o transporte ao hospital para que se consiga acesso venoso, que pode ser feito na ambulância. Para restabelecer a pressão 
arterial administrar solução cristalóide aquecida à 39ºC para prevenir a hipotermia. A restauração da pressão arterial deve analisar o quadro clínico 
do doente, pois pode haver mais sangramento em virtude da remoção de coágulos formados em vasos lesionados. 
A PAS (pressão arterial sistólica) deve ser mantida entre 80 e 90 mmHg. Em casos de suspeita de LCT deve-se manter a pressão sistólica no 
mínimo em 90 mmHg. 
Caso a hemorragia tenha sido controlada, deve-se administrar fluido aquecido por via IV (intravenosa) para normalizar os sinais vitais. A menos 
que o doente desenvolva evidencia de choque recorrente, onde se deve manter a PAM (pressão arterial média) de 60 a 65 mmHg. 
Avaliação secundária 
A avaliação secundária deve-se ser feita apenas se o tempo permitir e após o tratamento adequado das lesões com risco de vida e pode ser 
descartada se o hospital apropriado estiver próximo. Se a avaliação primária mostrar situações com risco de vida devem ser realizadas as 
intervenções fundamentais e o doente deve ser preparado para o transporte dentro dos 10 minutos de platina. Caso não haja lesões com risco de 
vida deve ser feita a avaliação secundária, que serve para identificar todas as lesões. 
Hospital adequado 
Doentes que preencherem determinados critérios fisiológicos, anatômicos ou de mecanismo de trauma vão se beneficiar com transporte para 
centros de trauma (unidade especializada e com recursos especiais para tratar traumatizados). 
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Cada comunidade, por meio de um consenso entre os cirurgiões, médicos e socorristas deve estabelecer para onde esses doentes devem ser 
transportados. Em algumas situações devem-se evitar hospitais não especializado, assim é justificável um aumento do tempo de transporte para 
um centro especializado. 
Comunicação entre SBV e Hospital de destino 
A comunicação a respeito do doente envolve 3 componentes: 
1. Alerta pré-chegada 
Fornecer as informações do APH ao hospital de destino durante o transporte do doente permite a notificação e a mobilização dos recursos 
hospitalares adequados, garantindo a recepção ideal do doente no hospital de destino. 
2. Relato verbal a chegada 
Na chegada ao hospital de destino, principalmente nos casos mais graves, o socorrista faz um relato verbal aos profissionais que estão 
assumindo o doente. O relato deve ser sucinto e preciso, devendo servir para informar à equipe receptora sobre o estado atual do doente, a 
cinemática do trauma, os achados da avaliação e as intervenções realizadas e seus resultados. Essa comunicação entre o socorrista e o hospital 
garante a continuidade no atendimento do doente. 
3. Documentação escrita da ocorrência no Formulário de Atendimento do Doente (FAD) 
Documento médico-legal, feito pelo socorrista onde é feito um registro organizado da ocorrência. Deve incluir: 
• Informações importantes sobre o doente, seus familiares ou testemunhas 
• Intervenções realizadas 
• Alterações na situação do doente 
• As intervenções devem ser limitadas às que forem fundamentais para evitar ou corrigir a piora fisiológica 
• Estabelecer ordem de prioridade para determinar um plano de ação eficiente e efetivo 
• Integração e coordenação entre o APH, PS e CC 
 
 
 
 
 
Pontos mais importantes no APH 
1. Garantir a segurança dos socorristas e do doente 
2. Avaliar a situação para determinar a necessidade de solicitação de outros recursos 
3. Reconhecer a biomecânica envolvida nas lesões 
4. Reconhecer as lesões com risco de vida já na avaliação primária 
5. Cuidar da via aérea mantendo a coluna cervical estabilizada 
6. Providenciar suporte ventilatório e oferece r O2 para manter a SaO2 superior a 95% 
7. Controlar toda a hemorragia externa significativa 
8. Tomar as medidas iniciais para tratamento do choque, incluindo imobilização de lesões músculo esqueléticas e restauração da 
temperatura corporal normal 
9. Manter a estabilização manual da coluna até que o doente esteja imobilizado em prancha longa 
10. Quando se tratar de traumatizados graves, iniciar o transporte para hospital apropriado mais próximo dentro de 10 minutos após 
chegada ao local 
11. A caminho do hospital, iniciar a reposição volêmica com soluções aquecidas 
12. Obter história médica do doente e fazer avaliação secundária quando os problemas com risco de vida tiverem sido tratados de forma 
satisfatória ou descartados. 
13. Comunicar de modo meticuloso e preciso as informações do doente e das circunstâncias do trauma ao hospital de destino 
14. Acimade tudo não causar mais dano. 
 
“Foi demonstrado que a aplicação dos princípios fundamentais do PHTLS  avaliação rápida, 
intervenções fundamentais no local e transporte rápido para o hospital apropriado mais próximo  
melhora o prognóstico dos doentes traumatizados graves.”