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CAPÍTULO 79CAPÍTULO 79 – – PARATORMÔNIO, CALCITONIPARATORMÔNIO, CALCITONINA, METABOLISMO DE CÁLCIO E NA, METABOLISMO DE CÁLCIO E FOSFATO, VITAMINA D E OSSOSFOSFATO, VITAMINA D E OSSOS 1.1. VISÃO GERAL DA REGULAÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATO NO LÍQUIDO EXTRACELULAR E NO PLASMAVISÃO GERAL DA REGULAÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATO NO LÍQUIDO EXTRACELULAR E NO PLASMA 1.1.1.1. CÁLCIO NO PLASMA E NO LÍQUIDO INTERSTICIALCÁLCIO NO PLASMA E NO LÍQUIDO INTERSTICIALFig 79-1 41% encontram-se combinado às proteínas plasmáticas (não são difusíveis através da membrana dos capilares). 9% são difusíveis através da membrana dos capilares, mas estão combinados a substâncias aniônicas do plasma e dos líquidos intersticiais (p. ex., citrato e fosfato); não estão ionizados. 50% estão ionizados e difusíveis através das membranas dos capilares. O cálcio iônico é a forma relevante pra a maior parte das funções do cálcio no corpo. 1.2.1.2. FOSFATO INORGÂNICO NOS LÍQUIDOS EXTRACELULARESFOSFATO INORGÂNICO NOS LÍQUIDOS EXTRACELULARES Se encontra, em grande parte, sob 2 formas: HPO4-² e H2PO4-. Quando o pH do meio extracelular fica mais ácido, ocorre aumento e declínio relativos no HPO4-² e H2PO4-, respectivamente, enquanto ocorre o oposto quando esse meio fica alcalino. 1.3.1.3. EFEITOS FISIOLÓGICOS NÃO ÓSSEOS DAS ALTERAÇÕES DAS CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO E DE FOSFATO NOS LÍQUIDOSEFEITOS FISIOLÓGICOS NÃO ÓSSEOS DAS ALTERAÇÕES DAS CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO E DE FOSFATO NOS LÍQUIDOS CORPÓREOSCORPÓREOS A HIPOCALCEMIA CAUSA EXCITAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO E TETANIAA HIPOCALCEMIA CAUSA EXCITAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO E TETANIAFig 79-2 Quando a concentração de íons cálcio no líquido extracelular declina abaixo do normal, o sistema nervoso fica mais excitável (aumento da permeabilidade da membrana neuronal ao sódio, permitindo desencadeamento normal de potenciais de ação). Em concentrações plasmáticas do cálcio iônico de aproximadamente 50% abaixo do normal, as fibras nervosas periféricas ficam tão excitáveis, a ponto de induzir descargas espontâneas, desencadeando série de impulsos nervosos, que são transmitidos até os músculos esqueléticos periféricos, provocando a contração muscular tetânica. A HIPERCALCEMIA DEPRIME O SISTEMA NERVOSO E A ATIVIDADE MUSCULAR A HIPERCALCEMIA DEPRIME O SISTEMA NERVOSO E A ATIVIDADE MUSCULAR Quando o nível de cálcio nos líquidos corporais se eleva acima do normal, o sistema nervoso fica deprimido e as atividades reflexas do sistema nervoso central são lentificadas. Diminui o intervalo QT do coração e provoca falta de apetite e constipação (contratilidade deprimida das paredes musculares do trato gastrointestinais). Quando o nível do cálcio ultrapassa 17 mg/dL no sangue, é provável a ocorrência de precipitação dos cristais de fosfato de cálcio por todo o corpo. 1.4.1.4. ABSORÇÃO E EXCREÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATOABSORÇÃO E EXCREÇÃO DE CÁLCIO E FOSFATOFig 79-3 ABSORÇÃO INTESTINAL E EXCREÇÃO FECAL DE CÁLCIO E FOSFATOABSORÇÃO INTESTINAL E EXCREÇÃO FECAL DE CÁLCIO E FOSFATO Os íons cálcio são mal absorvidos pelos intestinos. Entretanto, a vitamina D promove a absorção de cálcio pelos intestinos. Aproximadamente 90% da ingestão diária de cálcio é excretada nas fezes. Quase todo o fosfato da dieta é absorvido do intestino para osangue e depois excretado na urina. EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO E FOSFATOEXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO E FOSFATO Aproximadamente 10% do cálcio ingerido é excretado na urina. Os túbulos renais reabsorvem 99% do cálcio filtrado. Aproximadamente 90% do cálcio no filtrado glomerular é reabsorvido nos túbulos proximais, nas alças de Henle e nos túbulos distais iniciais. Nos túbulos distais finais e nos ductos coletores iniciais, a reabsorção dos 10% remanescentes é seletiva, dependendo da concentração do cálcio iônico no sangue. Quando a concentração do cálcio é baixa, essa reabsorção se mostra acentuada. Até mesmo aumento insignificante da concentração sanguínea de cálcio iônico acima da normal eleva acentuadamente a excreção desse elemento.Quando a concentração de fosfato no plasma estiver abaixo do valor crítico todo o fosfato no filtrado glomerular é reabsorvido, não ocorrendo qualquer perda pela urina. Acima dessa concentração crítica, a perda do fosfato é diretamente proporcional ao aumento adicional. (mecanismo de transbordamento). 2.2. VITAMINA DVITAMINA D Fig 79-7 2.1.2.1. O COLECALCIFEROL (VITAMINA DO COLECALCIFEROL (VITAMINA D33) É FORMADO NA PELE) É FORMADO NA PELE Em consequência da irradiação do 7-desidrocolesterol, substância presente na pele, pelos raios ultravioletas provenientes do sol. 2.2.2.2. O COLECALCIFEROL É CONVERTIDO EM 25-HIDROXICOLECALCIFEROL NO FÍGADOO COLECALCIFEROL É CONVERTIDO EM 25-HIDROXICOLECALCIFEROL NO FÍGADOFig 79-8 O processo é restrito, já que o 25-hidroxicolecalciferol apresenta efeito inibitório por feedback sobre as reações de conversão. O mecanismo de feedback regula precisamente a concentração do 25-hidroxicolecalciferol no plasma, impedindo a ação excessiva da vitamina D. Essa conversão controlada da vitamina D 3 em 25-hidroxicolecalciferol conserva a vitamina D armazenada no fígado para uso futuro. Ela pode ficar armazenada no fígado por muitos meses. 2.3.2.3. FORMAÇÃO DO 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROL NOS RINS E SEU CONTROLE PELO PARATORMÔNIOFORMAÇÃO DO 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROL NOS RINS E SEU CONTROLE PELO PARATORMÔNIOFig 79-7 Essa última substância é a forma mais ativa da vitamina D. Portanto, a vitamina D perde quase toda a sua eficácia na ausência dos rins. A conversão em 1,25-di-hidroxicolecalciferol requer a presença do PTH. 2.4.2.4. A CONCENTRAÇÃO DE ÍONS CÁLCIO CONTROLA A FORMAÇÃO DE 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROLA CONCENTRAÇÃO DE ÍONS CÁLCIO CONTROLA A FORMAÇÃO DE 1,25-DI-HIDROXICOLECALCIFEROLFig 79-9 A concentração plasmática do 1,25-di-hidroxicolecalciferol é inversamente influenciada pela concentração do cálcio no plasma. O cálcio iônico apresenta efeito de impedir a conversão do 25-hidroxicolecalciferol em 1,25-di-hidroxicolecalciferol e a secreção do PTH é muito suprimida quando a concentração plasmática do cálcio iônico se eleva. Quando a concentração plasmática do cálcio for muito alta, a formação de 1,25-di-hidroxicolecalciferol fica bastante deprimida. A falta disso diminui a absorção de cálcio pelos intestinos, pelos ossos e pelos túbulos renais, levando à queda da concentração do cálcio iônico para seu nível normal. 2.5.2.5. AÇÕES DA VITAMINA DAÇÕES DA VITAMINA D Receptores de vitamina D estão presentes na maioria das células do corpo e estão localizados, principalmente no núcleo das células- alvo. O receptor de vitamina D forma complexo com outro receptor intracelular, o receptor de renitoide-X, e esse complexo se liga ao DNA e ativa a transcrição. Em alguns casos, a vitamina D suprime essa transcrição. EFEITO “HORMONAL” DA VITAMINA D PARA PROMOVER ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIOEFEITO “HORMONAL” DA VITAMINA D PARA PROMOVER ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO Esse efeito ocorre, em grande parte, por meio do aumento da formação da calbindina, proteína ligante do cálcio, nas células epiteliais intestinais. A absorção de cálcio é diretamente proporcional à quantidade dessa proteína ligante. Outros efeitos com participação no estímulo da absorção de cálcio: ATPase estimulada pelo cálcio na borda em escova das células epiteliais; fosfatase alcalina nas células epiteliais. A VITAMINA D PROMOVE A ABSORÇÃO DE FOSFATO PELOS INTESTINOSA VITAMINA D PROMOVE A ABSORÇÃO DE FOSFATO PELOS INTESTINOS O fluxo desse elemento através do epitélio gastrointestinal é intensificado pela vitamina D. A VITAMINA D DIMINUI A EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO E FOSFATOA VITAMINA D DIMINUI A EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO E FOSFATO Essa vitamina aumenta a absorção de cálcio e fosfato pelas células epiteliais dos túbulos renais. EFEITO DA VITAMINA D SOBRE O OSSO E SUA RELAÇÃO COM A ATIVIDADE DO PARATORMÔNIOEFEITO DA VITAMINA D SOBRE O OSSO E SUA RELAÇÃO COM A ATIVIDADE DO PARATORMÔNIOA administração de quantidades extremas dessa vitamina provoca a absorção do osso. A vitamina D em quantidades menores promove a calcificação óssea pelo aumento da absorção de cálcio e de fosfato pelos intestinos. Mesmo na ausência desse aumento, a vitamina D é capaz de intensificar a mineralização óssea. 3.3. PARATORMÔNIOPARATORMÔNIO Fig 79-13 3.1.3.1. ANATOMIA FISIOLÓGICA DAS GLÂNDULAS PARATIREOIDESANATOMIA FISIOLÓGICA DAS GLÂNDULAS PARATIREOIDESFig 79-10 Normalmente, existem 4 glândulas paratireoides em seres humanos; situadas imediatamente atrás da glândula tireoide. Até mesmo pequena quantidade de tecido paratireóideo remanescente, em geral, é capaz de apresentar hipertrofia satisfatória, a ponto de cumprir a função de todas as glândulas. 3.2.3.2. PERFIL QUÍMICO DO PARATORMÔNIOPERFIL QUÍMICO DO PARATORMÔNIO O PTH é sintetizado nos ribossomos na forma de pré-pró-hormônio, que passa por clivagem, transformando-se em pró-hormônio e, em seguida, no próprio hormônio, no retículo endoplasmático e complexo de Golgi, que é armazenado em grânulos secretores no citoplasma das células. 3.3.3.3. EFEITO DO PARATORMÔNIO SOBRE AS CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO E FOSFATO NO LÍQUIDO EXTRACELULAR EFEITO DO PARATORMÔNIO SOBRE AS CONCENTRAÇÕES DE CÁLCIO E FOSFATO NO LÍQUIDO EXTRACELULAR O aumento da concentração do cálcio é causado principalmente por dois efeitos do PTH: aumenta a absorção de cálcio e de fosfato a partir do osso; e diminui com rapidez a excreção de cálcio pelos rins. A redução da concentração de fosfato é provocada pelo intenso efeito do PTH em aumentar a excreção renal desse elemento. Fig 79-11 O PARATORMÔNIO AUMENTA A ABSORÇÃO ÓSSEA DE CÁLCIO E FOSFATOO PARATORMÔNIO AUMENTA A ABSORÇÃO ÓSSEA DE CÁLCIO E FOSFATOFase rápida da absorção de cálcio e fosfato do ossoFase rápida da absorção de cálcio e fosfato do osso – – osteólise.osteólise. O PTH provoca a remoção dos sais ósseos de duas áreas: da matriz óssea nas proximidades dos osteócitos situados no próprio osso e nas adjacências dos osteoblastos presentes ao longo da superfície óssea. Entre a membrana osteocítica e o osso, existe pequena quantidade de líquido ósseo. Essa membrana osteocítica promove o bombeamento dos íons cálcio do líquido ósseo para o líquido extracelular. Quando a bomba osteocítica fica excessivamente ativada, a concentração de cálcio no líquido ósseo declina ainda mais, e os sais de fosfato de cálcio são absorvidos do osso (osteólise, que ocorre sem absorção da matriz fibrosa e gelatinosa do osso). Quando a bomba é inativada, a concentração de cálcio no líquido ósseo sobe ainda mais, ocorrendo nova deposição dos sais de fosfato de cálcio na matriz. As membranas celulares dos osteoblastos e dos osteócitos têm receptores proteicos para a ligação do PTH. Esse hormônio pode ativar intensamente a bomba de cálcio, induzindo a rápida remoção dos sais de fosfato de cálcio dos cristais ósseos amorfos, situados junto às células (mediante o aumento da permeabilidade do cálcio do líquido ósseo da membrana osteocítica). Fase lenta da absorção óssea e liberação do fosfato cálcicoFase lenta da absorção óssea e liberação do fosfato cálcico – – ativação dos osteoclastos.ativação dos osteoclastos. Essas células não têm receptores proteicos em suas membranas para o PTH. Acredita-se que os osteoblastos e os osteócitos ativados emitam “sinais” secundários para os osteoclastos. A ativação do sistema osteoclástico ocorre em dois estágios: ativação imediata dos osteoclastos já formados; e formação de novos osteoclastos. Alguns dias de excesso do PTH costumam levar ao desenvolvimento satisfatório do sistema osteoclástico. Níveis excessivos do PTH podem levar ao enfraquecimento ósseo e à estimulação secundária dos osteoblastos, na tentativa de corrigir a condição enfraquecida do osso (intensificação das atividades osteoblástica e osteoclástica). Mesmo nos estágios tadios, ocorre maisabsorção óssea em comparação com a deposição, na presença de um excesso contínuo de PTH. O PARATORMÔNIO DIMINUI A EXCREÇÃO DE CÁLCIO E UMENTA A EXCREÇÃO DE FOSFATO PELOS RINSO PARATORMÔNIO DIMINUI A EXCREÇÃO DE CÁLCIO E UMENTA A EXCREÇÃO DE FOSFATO PELOS RINS O paratormômio reduz a reabsorção tubular proximal dos íons fosfato e aumenta a reabsorção tubular renal do cálcio. Além disso, eleva a reabsorção dos íons magnésio e hidrogênio, enquanto reduz a reabsorção de íons sódio, potássio e aminoácido O PARATORMÔNIO AUMENTA A ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO E FOSFATOO PARATORMÔNIO AUMENTA A ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO E FOSFATO Grande parte do efeito do PTH sobre seus órgãos-alvo é mediada pelo mecanismo de segundo mensageiro do AMPc, responsável por funções, tais como a secreção osteoclástica de enzimas e ácidos que causa a reabsorção óssea e a formação do 1,25-di- hidroxicolecalciferol nos rins. 3.4.3.4. CONTROLE DA SECREÇÃO PARATIREOIDE PELA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO IÔNICOCONTROLE DA SECREÇÃO PARATIREOIDE PELA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO IÔNICOFig 79-12 Até mesmo a mais insignificante redução da concentração do cálcio iônico no líquido extracelular faz com que as glândulas paratireoides aumentem sua secreção. As condições indutoras de aumento da concentração do cálcio iônico acima do normal provocam diminuição da atividade e do volume das glândulas paratireoides: quantidade excessiva de cálcio na dieta; teor elevado de vitamina D na dieta; e absorção óssea causada por fatores outros que não o PTH (p. ex., desuso dos ossos). Alterações na concentração de íons de cálcio no líquido extracelular são detectadas por receptor sensível ao cálcio (CaSR) nas membranas das células da paratireoide, que quando estimulado por íons cálcio ativa a fosfolipase C e aumenta a formação de diacilglicerol, que estimula a liberação de cálcio dos estoques, que diminuem a secreção de PTH. 4.4. CALCITONINACALCITONINA A calcitonina é secretada pela glândula tireoide; tende a diminuir a concentração plasmática do cálcio e, em geral, tem efeitos opostos aos do PTH. 4.1.4.1. O AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO CÁLCIO ESTIMULA A SECREÇÃO DE CALCITONINAO AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO CÁLCIO ESTIMULA A SECREÇÃO DE CALCITONINAFig 79-12 Isso gera um segundo mecanismo de feedback hormonal para o controle da concentração plasmática do cálcio iônico; no entanto, esse mecanismo é relativamente fraco. 4.2.4.2. A CALCITONINA DIMINUI A CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO CÁLCIOA CALCITONINA DIMINUI A CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO CÁLCIO O efeito imediato consiste na redução das atividades absortivas dos osteoclastos e possivelmente do efeito osteolítico da membrana osteocítica por todo o osso, desviando o balanço em favor da deposição de cálcio nos sais cálcicos ósseos intercambiáveis. O segundo e mais prolongado efeito da calcitonina se baseia na diminuição da formação de novos osteoclastos. 4.3.4.3. O FRACO EFEITO DA CALCITONINA SOBRE A CONCENTRAÇÃO PLOASMÁTICA DO CÁLCIO NO HUMANO ADULTOO FRACO EFEITO DA CALCITONINA SOBRE A CONCENTRAÇÃO PLOASMÁTICA DO CÁLCIO NO HUMANO ADULTO Qualquer redução inicial da concentração do cálcio iônico causada pela calcitonina leva à potente estimulação da secreção do PTH, o que acaba quase superando o efeito da calcitonina. A intensidade diária de absorção e de absorção do cálcio no adulto é pequena e mesmo após o retardo da velocidade de absorção pela calcitonina, isso se reflete como efeito muito leve sobre a concentração plasmática do cálcio iônico. 5.5. LER RESUMO DA PÁGINA 1017LER RESUMO DA PÁGINA 1017
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