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exame do paciente Anamnese: basicamente, observar as alergias, medicamentos que usa, doenças cardiovasculares, anestesia, hábitos parafuncionais, histórico de tratamento anterior, expectativa do paciente... : Exame extraoral verificar dimensão vertical, suporte de lábio, linha do sorriso, identificação de DTM. 1 - dimensão vertical diminuída: resultado de atrição acentuada ou perda de contenção posterior; ↓ do terço inferior da face, projeção do mento, intrusão dos lábios... 2 – dimensão vertical aumentada: resultado de um tratamento restaurador inadequado; face alongada, sintomatologia muscular, sensibilidade dentária, dificuldade de deglutição e mastigação. 3 – suporte de lábio: em alguns casos pode acontecer grande perda de estrutura do rebordo alveolar na região anterior, podendo fazer um enxerto. 4 – linha do sorriso: alta, média ou baixa. 5 – ATM: analisar movimentação mandibular, se tem dor, a trajetória, protrusão e lateralidade, palpação muscular, inspeção de ruídos articulares... Exame intraoral: analisar seguintes fatores: 1 – cáries e restaurações existentes: principal fracasso em PPF, por isso analisar adaptação da prótese e higienização! (suscetível = mancha branca) 2 – lesões não cariosas: tem a erosão (perda de estrutura dental por processos químicos de dissolução, aqui a dentina fica exposta); e a atrição (atrito entre os dentes provocando desgaste – bruxismo) 3 – vitalidade pulpar: dentes despolpados possuem menor resistência, mais sujeita a fraturar a raiz, pq diminui elasticidade da dentina e perde receptores pulpares. 4 – tamanho da coroa clínica: quando a coroa é curta (altura menor que diâmetro), tem que fazer sulcos, canaletas, ou aumentar a coroa clínica ou extruir ortodonticamente para AUMENTAR a retenção. 5 – relação coroa-raiz: osso ao redor da raiz determina grau de sustentação da raiz! O ideal é 2:3, sendo o braço de resistência (raiz) maior que o braço de potência 6 – forma/nº de raízes: raízes volumosas, múltiplas e divergentes são preferíveis às arredondadas, fusionadas e convergentes 7 – inclinação: favorece a via de inserção, restauração biológica e mecanicamente aceitável 8 – avaliar oclusão: analisar espaço interoclusal e intra-arcada. preparo de dentes p/ prótese o que é o preparo protético? Processo de desgaste seletivo de esmalte e/ou dentina, em quantidades e formas predeterminadas dentro de uma sequencia de etapas operatórias preestabelecidas, empregando instrumental com formas e dimensões específicas com finalidade de criar espaço para uma restauração individual ou para um retentor de prótese parcial fixa. Extracoronário: é convergente /\ para a oclusal - esmalte/dentina; esmalte/dentina/NMF e esmalte/dentina/PFV. Intracoronário: divergente \/ para a oclusal Princípios mecânicos: a PPF tem que apresentar retenção, estabilidade, rigidez estrutural e integridade marginal para não sofrer movimentação. 1 – retenção: propriedade que o preparo deve apresentar para evitar deslocamento axial da restauração no sentido gêngivo- oclusal; ela é obtida pelo contato das paredes internas da coroa e superfície do preparo!!! - o preparo será mais retentivo quanto + paralelas as paredes forem e, consequentemente, mais retentiva será a prótese. A coroa do preparo será uma miniatura da coroa íntegra. - tem que ter duas inclinações (igual a primeira imagem, em que a primeira está no terço cervical). Em casos que a coroa é curta, fazer canaletas e sulcos para que a coroa se torne mais retentiva ali no preparo. 2 – resistência ou estabilidade: propriedade que o preparo deve ter para evitar deslocamento da restauração quando submetida as forças oblíquas, que podem fazer com que a coroa desloque. - Altura do preparo E angulação das paredes do preparo vão influenciar. - Quanto menor é a angulação das paredes axiais do preparo, maior é a estabilidade da prótese. - altura do preparo tem que ser igual ou maior a largura. exemplo 1: F: força lateral. O dente tende a realizar movimento de rotação. Preparos com largura (linha verde) menor que altura vai criar um arco de rotação (azul) CURTO em relação à altura da parede axial, dai o restante da parede axial impede a rotação da coroa!!! exemplo 2: aqui a largura é maior que a altura, e vai criar esse arco igual ou maior que a altura da parede axial, e ai a coroa irá deslocar com maior facilidade, pq a parede axial nesse exemplo não apresenta área de resistência ao deslocamento (igual ao primeiro exemplo) exemplo 3: aqui o preparo é curto, o arco de rotação também é desfavorável igual o exemplo anterior. PARA minimizar isso devido a coroa ser curta, faz sulcos... e esses sulcos vão conseguir dois arcos de rotação menores sobre o preparo e melhoram estabilidade. 3 – rigidez estrutural: propriedade que o preparo deve apresentar para permitir uma espessura suficiente de material restaurador, então depende do tipo de material, o desgaste tem que ser suficiente para acomodar o material que vai ser usado (metal/cerâmica) 4 – integridade marginal: propriedade que um preparo deve apresentar para permitir uma relação harmoniosa entre a restauração e o periodonto. Término cervical deve ser nítido para ser reproduzido facilmente na moldagem e apresentar espessura suficiente para acomodar coroa sem sobrecontorno! Resultando no máximo de adaptação e mínima linha de cimento - localização do término cervical: pode estar SUPRAGENGIVAL (indicado para regiões não estéticas e a localização aproximadamente 2 mm acima da margem gengival, só que pode prejudicar a retenção e estabilidade da prótese se as paredes axiais do preparo não apresentarem altura maior que largura; ou pode estar NO NÍVEL DA GENGIVA MARGINAL, mas não é recomendado pq acumula placa, ai causa recidiva de cárie, recessão etc; e por fim também pode ser SUBGENGIVAL em que o término deve ser localizado 0,5mm no interior do sulco gengival para obter melhor estética, além de aumentar retenção e preservar homeostasia. Princípios biológicos: 1 – preservação do órgão pulpar: tem que preservar, pois quando desgastamos há exposição dos canalículos dentinários. - potencial de irritação da polpa: técnica de preparo (calor gerado pela turbina de alta rotação, a qualidade das brocas...) e tbm a confecção da coroa provisória (ela tem que vedar todos esses túbulos dentinários que foram expostos) e também analisar a necessidade de tratamento (ex: o paciente não pode colocar implante, ai você faz a coroa provisória, etc...) 2 – preservação da saúde periodontal: tem que preservar para não invadir a distancia biológica e não inflamar. Logo, temos que ter cuidados durante o preparo, analisar volume da estrutura dental removida e também a localização e qualidade do término cervical. - então tem que entrar quantos mm intrasulcular?? De 0,5mm a 0,8mm. - lembrando: * Inserção conjuntiva - 1,07 mm; * Epitélio juncional - 0,97 mm; * Epitélio do sulco -0,69 mm; * Área aproximada total - 3 mm LOGO, o término do preparo tem que ficar APENAS no sulco! Se passar disso, invade a distancia biológica. Em áreas não estéticas, pode ficar supragengival. - tipos e localização do término cervical: CHANFRADO: usa para metalocerâmicas (ligas básicas) e metal free. Basicamente é um segmento de círculo. Faz com broca troncocônica arredondada, tem que ter espessura adequada (+/- 1,0 a 1,2mm), adaptar e escoar cimento adequadamente. Brocas que usamos: 7216, 2215 e 4138. CHANFERETE: usa para metalocerâmicas e metálicas (todas as ligas). Basicamente é um segmento de círculo menor. Faz com broca troncocônica arredondada, tem que ter espessurasuficiente para metal, preservar estrutura dental, escoar cimento, adaptar e usado em dentes com perda óssea. Brocas: 3215, 2214. LAMINA DE FACA: tá em desuso. OMBRO ARREDONDADO: usa para cerâmica pura, tem um desgaste maior, é um degrau com ângulo interno arredondado, usa broca cilíndrica arredondada (não vamos usar) - localização desse término: * supra: se for supra, tem que estar 2mm acima da margem gengival. A vantagem é a manutenção do contato entre dente e o periodonto. Indicado quando não compromete estética (ex: palatina) e quando não compromete retenção e estabilidade. * ao nível gengival: contra-indicado!! Pois é uma localização crítica e região de maior acumulo de placa. * sub: estético, melhor retenção... coroas provisórias - qualquer tipo de tratamento protético de um ou mais elementos exige a confecção das restaurações provisórias, que podem facilitar a confecção da prótese definitiva e, consequentemente, leva-lo ao sucesso. - deve possuir as seguintes características: resistente, recuperar complexo dentinho-pulpar traumatizado durante o preparo e impedir agressões térmicas, químicas e mecânicas no dente preparado, apresentar boa adaptação marginal, restabelecer oclusão e contatos proximais, não apresentar subcontorno ou sobrecontorno, restabelecer estética e fonética. - limitações: pode fraturar, maior facilidade de acumulo de placa por causa da rugosidade superficial da resina e altera cor com o tempo. Materiais empregados: 1. Resina acrílica: + usado pq é fácil manipular, trabalhado direta e indiretamente na boca, pode ser reembasado na região cervical, custo relativamente baixo, resistência a fratura satisfatória, estabilidade de cor razoável, várias cores. - o que são as resinas? Materiais plásticos que, durante seu processamento, permitem a manipulação da forma antes do término da reação de polimerização quando atingem sua forma estável. São também materiais estéticos, econômicos, estáveis dimensionalmente, biocompatíveis e fácil manipulação. - as resinas acrílicas podem ser autopolimerizáveis e termopolimerizáveis. - tipos: * PMMA – a maioria é pó/líquido (+ usada) * PEMA – pó/líquido * PVEMA * BisAcryl – maioria base e catalisador - reação exotérmica: o aumento da temperatura pode causar queimaduras nos tecidos gengivais, injúrias a polpa, formação de bolhas, destruição dos odontoblastos, expansão do fluido dentário nos túbulos e coagulação pulpar, o que pode causar pulpite ou até necrose. Biologicamente, o aumento da temperatura intrapulpar superior a 5,6ºC é considerado inaceitável para a saúde da polpa. A QUANTIDADE DE CALOR GERADO É DIRETAMENTE PROPORCIONAL AO VOLUME DA RESINA. Como a reação exotérmica das resinas é algo inevitável, o clínico deve controlar as possíveis injúrias pulpares!! Como? Utilizando a técnica e resina mais adequada, evitando resina em excesso, utilizando spray de ar/água e realizando remoção e inserção da CP durante polimerização. - as resinas acrílicas a base de PMMA são as que mais tem reação exotérmica. - estabilidade de cor: geralmente ocorre alteração de cor devido a absorção de fluidos bucais, utilização de medicamentos, hábitos dietéticos, higiene deficiente, excesso de porosidade, polimerização incompleta e mal acabamento. - A RESINA DE PMMA apresenta maior estabilidade comparada a outras em relação a cor. Características: 1 - Proteção pulpar: cuidar a quantidade de desgaste dentário, realizar tratamento da superfície dentária, lembrar que a resina tem uma reação exotérmica e que pode causar uma hipersensibilidade dentária. 2 – Proteção periodontal: o tratamento periodontal vem com a finalidade de controlar patologias, melhor estética e mecânica. - BOA adaptação marginal: a desaptação marginal tem um efeito significante no índice gengival e de exsudato e, há uma correlação positiva com a inflamação dos tecidos periodontais. A adaptação da CP a margem cervical do preparo é importante para diminuir a troca de fluidos entre o dente preparado e o meio externo, além de impedir acumulo de placa. A adaptação é satisfatória quando não existe degrau (+ ou -) entre a CP e término cervical. - Contorno e forma: boa adaptação nas ameias interproximais, para evitar “pontos pretos” nos espaços interproximais. Quando corretos, impedem a colisão do alimento diretamente sobre o tecido gengival. A ausência dos pontos de contato interproximais levam a lesão do tecido gengival e impacção alimentar. - Orientação para cirurgia periodontal: realizar sempre quando necessário, exemplo, enxertos... - Avaliação da mobilidade: avaliar se o dente realmente está em condições de receber uma coroa. - Avaliação da higiene oral: pigmentar as faces dentárias para analisar quantidade de biofilme e se o paciente está conseguindo higienizar. 3 – Avaliação oclusal: - verificar se a oclusão está mutuamente protegida, analisar dimensão vertical e também relação maxilo- mandibular. 4 – Avaliação estética: analisar alguns fatores como comprimento, largura, forma e contorno, linha média e pônticos. - espessura: deve possuir uma espessura homogênea, para que tenha rigidez estrutural (lembrando que tem que ter espaço suficiente para o material que será utilizado caber nesse espaço de desgaste) - rugosidade superficial: quanto maior a rugosidade e presença de bolhas na CP, mais rápido é o processo de degradação da resina. Alterações na rugosidade de porosidade, além de dificultarem a higiene, são responsáveis por odor desagradável e alteração de cor nas CP, uma vez que estão mais suscetíveis a absorção de líquidos, além de pigmentos provenientes de alimentos e medicamentos, facilitando a aderência de restos alimentares. A alteração na cor é um fator comumente questionado pelo paciente durante tratamentos prolongados, comum quando há interação multidisciplinar no tratamento. Nesse contexto, a troca das restaurações provisórias é indicada para o restabelecimento estético. - resistência mecânica: devem resistir as cargas funcionais da mastigação sem fraturar ou descimentar. Dessa forma, evita migração e extrusão dos pilares e favorecem estabilidade interproximal e oclusal até o momento da cimentação das coroas definitivas. Resistencia deve ser suficiente para suportar forças mastigatórias, abrasão da escovação e atrito dentário, bem como sobreviver as diversas etapas de tratamentos complementares, como endo, orto, perio e cirurgia. Presença de bolhas podem reduzir resistência da CP. Como resolve isso??? P O L I M E N T O com pedra pomes + água em politriz e branco de espanha + água, com pedras e borrachas para acabamento e polimento em peça RETA. cimentação provisória - usa cimentação provisória pq tira a coroa e coloca várias vezes, só que tem que ser cimentada suficiente para ficar estabilizada. - tem a técnica direta e a indireta. Técnicas de confecção de provisórios: * com dente de estoque, molde de alginato, molde de silicone, duplicação do enceramento diagnóstico, com matriz de plástico, provisórios prensados e com estrutura metálica. 1- Confecção de provisórios com dente de estoque: - usa o dente de estoque , indicada para dentes unitários. Como faz? Pega o dente de estoque indicado e faz um desgaste para que ele se adeque no meio bucal e naquele preparo. Dai vaselina o preparo, coloca resina acrílica na palatina do dente de estoque, adapta o dente de estoque, o acrílico extravasa no preparo/núcleo, completa porção palatina com resina acrílica. Usa esse dente e depois faz uma faceta devido a cor. 2- Confecção de provisório com molde de silicone: - a qualidade do periodonto está atrelada a peça protética sempre. - caso clínico: paciente tinha 4 dentes de estoque, tem que tirarpois está prejudicando o periodonto. Como faz? Não tira os dentes para moldar com a silicona, pois é uma referencia. Faz o molde, tira os dentes e arruma o preparo que está ali embaixo. No molde de silicone, enche de resina acrílica, vaselina o preparo, conta 1 minuto e 30 segundos para retirar, pois a resina sofre contração de polimerização. QUALIDADE DO PREPARO X QUALIDADE DO PERIODONTO X QUALIDADE DA PEÇA PROTÉTICA FINAL - preparo mal feito = peça mal feita. Quando o metal fica aparecendo, o que significa? Que o preparo tava alto, não cabe cerâmica. 3- Confecção de provisório quando tem implante: - coloca um componente de acrílico e vou construir uma coroa provisória, coloca resina e pede pro paciente morder e vai aparecer os pontos, coloca na boca e restaura dando escultura. 4- Confecção de provisório com enceramento diagnóstico: - molda o paciente em cima e embaixo, faz o modelo de gesso, faz o enceramento a partir desse modelo, molda esse modelo de gesso e vai ficar toda essa escultura que você fez na moldeira de silicone. Preenche essa moldeira com resina acrílica, coloca na boca e vai esculpindo. retentores intraradiculares - são elementos utilizados nas reconstruções da porção coronária perdida e que geralmente utilizam o conduto radicular como meio de retenção viabilizando a confecção de próteses sobre estes dentes. Dentes polpados: - por que fazer reconstrução pré-coroa protética? * quando há dentes destruídos com perda de capacidade retentiva por cáries, traumas ou desgastes com finalidade de reter coroa protética além de receber cargas e transmiti-la a dentina remanescente. - quando utilizar pinos? Quando mais de 50% do remanescente coronário foi perdido... e sempre avaliar se há estrutura dentária suficiente para suportar as forças, exemplo: se o dente tem apenas esmalte, não tem estrutura dentinária para suportar todas as forças... tem que avaliar se tem que fazer endo ou não. Uma regra básica é que, existindo aproximadamente a metade da estrutura coronária, de preferência envolvendo o terço cervical do dente, pois é essa a região responsável pela retenção friccionai da coroa, o restante da coroa pode ser restaurada com material de preenchimento, usando meios adicionais de retenção através de pinos rosqueáveis em dentina Dentes despolpados: 1- Núcleo metálico fundido: indicado para dentes anteriores e posteriores que serão dentes de suporte de PPF sem um remanescente que permita um atraçamento cervical de pelo menos 2mm; dentes com pouca estrutura coronal em pacientes com parafunção contra indicado em pacientes com alta exigência estética (que dai recebe cerâmica) e em canais extremamente amplos, com paredes dentinárias finas. vantagens: 90% de sucesso, fácil confeccionar, alta resistência mecânica, bem adaptados (elevada retenção) e radiopaco. desvantagens: efeito de cunha (não pode estar muito curto pq fratura), corrosão, estética, difícil remover, pelo menos duas consultar clínicas para confeccionar! características ideais – preparo do remanescente coronário: - deve seguir a característica do tipo de prótese indicado, tem que ter efeito férula - remover o cimento temporário contido na câmara pulpar, preservar o máximo de estrutura dentária... - preparar as paredes da coroa com espessura mínima de 1mm características ideais – preparo do conduto: - comprimento, inclinação das paredes, diâmetro e características superficiais. 1- comprimento: comprimento do pino intra-radicular deve atingir 2/3 do comprimento total do remanescente dental OU mais da metade do suporte ósseo; e deve manter pelo menos 4mm de material obturador na região apical. - núcleos curtos favorecem a concentração de estresse, podendo causar uma fratura da raiz 2- inclinação das paredes: - quanto + paralelas as paredes radiculares, + retenção do pino, e quanto + retenção do pino, + retenção da coroa. - pinos com paredes paralelas são mais retentivos do que pinos cônicos (primeira imagem); pinos cônicos geram mais estresse, aumentando potencial de fraturar a raiz. 3- diâmetro: quanto maior o diâmetro do pino, maior a sua retenção, porém o DENTE se torna mais enfraquecido - quando menor o diâmetro, menor sua retenção e o PINO se torna mais enfraquecido - deve ter 1/3 do ápice da raiz - na região apical, o pino deve ter um diâmetro de no mínimo 1mm, para ter resistência. 4- características superficiais: para aumentar a retenção do NMF, podemos criar irregularidades com brocas ou jatos de óxido de alumínio. falhas mais comuns: dimensões inadequadas do núcleo; abertura desproporcional do canal radicular; fratura da raiz devido ao comprimento inadequado do pino; raiz perfurada lateralmente; núcleos invadindo a região de furca técnicas para confecção de NMF Técnica direta: moldagem do conduto e confecção do núcleo em resina esculpido diretamente em boca Técnica indireta: o conduto é moldado, e o núcleo é confeccionado no modelo de gesso no laboratório de prótese – mais indicada para vários núcleos... DIRETA: Sequência: as imagens abaixo mostram o dente que está com grande perda dentária, vista vestibular, oclusal e na radiografia. 1- preparo do remanescente dental: preparar de acordo com o material que será utilizado, tirar cáries e restaurações e manter o término cervical. Prepara igual um preparo convencional de PF, com 1014, 3216, 3203, 4138 e 3118. 2- preparo do conduto: remover o material obturador, iniciar sempre com ponta Rhein aquecida; deve estabelecer o comprimento do pino, é comum é haver restos de guta aderidos nas paredes do conduto, que serão removidos posteriormente com regularização/alargamento do conduto com brocas. 3- regularização da inclinação das paredes e alargamento do conduto: cuidar para não perfurar a raiz, usar o “stop” de endo para não alterar o comprimento do pino já estabelecido com a ponta Rhein. Caso não tenha conseguido remover a quantidade de material restaurador planejada, usar a broca Gates, que não possui corte na extremidade 4- modelagem do conduto: aplica vaselina sólica com auxílio de uma lima envolvida com algodão ou um microbrush; A- pode ser empregado um pino de plástico pré-fabricado ou de bastão de resina acrílica confeccionado pelo próprio CD; B- o pino deve ser cortado com disco diamantado, deixando-o aquém da superfície oclusal/incisal do dentes vizinho; C/D- deve haver espaço entre as paredes do pino e do conduto para possibilitar obtenção da moldagem correta do conduto. 5- reembasamento do pino: o bastão de resina é envolvido com resina acrílica Duralay, introduz no conduto até atingir a fase plástica; nesta fase, deve-se fazer pequenos movimentos do bastão para facilitar sua remoção após a polimerização da resina. 6- escultura da porção coronária: adiciona resina ao redor do pino, procurando esculpir a forma da coroa preparada. Desgasta-se a resina com pontas diamantadas em baixa ou alta com irrigação, seguindo princípios mecânicos e estéticos. 7- inclusão e fundição: o técnico irá posicionar os núcleos de resina com cera em um anel de borracha, onde será vazado um revestimento para fundição. Leva-se o cilindro ao forno, onde a cera e a resina serão removidas. O cilindro é posicionado em uma centrífuga, onde o metal é injetado. 8- prova do núcleo: o assentamento do núcleo no conduto deve ser passivo. Logo, utiliza-se evidenciador de contato, que é aplicado em toda porção radicular e espera secar. Leva-se o núcleo no conduto sem pressão; remove o pino e analisa as áreas que ficaram sem o evidenciador, que são as interferências que impedem o assentamentocompleto do núcleo. Desgasta-se essas áreas com ponta diamantada esférica pequena. Remove o evidenciador com água. Após adaptar o núcleo, realiza desgastes da porção coronal, se necessário. 9- cimentação: com cimento de fosfato de zinco ou ionômero de vidro; as paredes do pino devem receber jatos de óxido de alumínio para criar microrretenções, e devem ser lavadas e secas. Nesta fase, não tocar a superfície do pino para não contaminar. Cobrir o pino com uma fina camada de cimento utilizando pincel fino; introduzir o pino lentamente no conduto. O núcleo deve ser mantido em posição até a presa inicial do cimento. Esperar presa final para remover excesso de cimento com auxilio de sonda clínica.