Biofedback

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Introdução
Aquando do estágio realizado para conclusão da minha licenciatura em Psicologia, foi-me feito o seguinte pedido: "Documente-se sobre o biofeedback". Este pedido, aparentemente simples, não mereceria honras especiais, não fosse a subsequente dificuldade que tive em atendê-lo e a riqueza da técnica em questão.
A bibliografia sobre este tema encontra-se dispersa por variadíssimos livros de psicoterapia, escritos em inglês. Por outro lado, esta técnica, apesar da sua utilidade é muito pouco conhecida, pelo menos no âmbito académico. Assim, decidi apresentar uma compilação dos dados resultantes da pesquisa bibliográfica levada a cabo, introduzida por uma breve apresentação de alguns casos práticos de aplicação desta técnica.
Antes de prosseguir gostaria apenas de traçar de uma forma muito genérica o conceito em análise. 
2. Definição e mecanismos de actuação
O biofeedback é um tipo especial de feedback que se refere a informação fornecida externamente à pessoa sobre processos corporais, normalmente subliminares (Stroebel, 1984).
Segundo Fontaine (1980), o termo biofeedback refere-se a processos que se utilizam para levar os sujeitos a controlar as respostas do sistema nervoso autónomo e do sistema nervoso central.
O biofeedback utiliza instrumentos para mostrar os aspectos fisiológicos do funcionamento alterado a par com a corrente consciente do cliente e demonstra a sua sincronia facilitando a introspecção. O biofeedback usa um instrumento electrónico para confrontar o cliente com uma corrente contínua de informação (através de feedback auditivo ou visual), sobre como uma parte da sua fisiologia muda, por forma a permitir que ele descubra como o que sente, pensa ou faz a influencia. Na sua aplicação mais comum o cliente procura alterar essa fisiologia numa direcção predeterminada e considerada como mais adaptativa (Toksozkarasu, 1984); para efectuar esta mudança o cliente é instruído a mudar o sinal de feedback numa direcção particular, tendo sido préviamente esclarecido sobre o significado dos sinais de feedback (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986). Ele verificará que certas iniciativas mentais o levam nessa direcção e que outras o levam na direcção contrária; tenderá a aumentar e melhorar as primeiras e abandonar as segundas. Com o tempo, o cliente aperfeiçoa a sua técnica até que ela se torna pré-consciente ou mesmo automática (Toksozkarasu, 1984).
Miller observou que um feedback mais preciso deveria ser útil quando 1) quando a direcção medicamente desejável é clara; 2) a resposta que pode produzir essa mudança é aprendível; 3) a aprendizagem desejada não foi realizada até ao momento por percepção fraca ou errada do feedback natural; e 4) medidas momento-a-momento podem fornecer informação mais precisa (Stroebel 1984).
Segundo Toksozkarasu (1984), parece mais correcto afirmar que o biofeedback em si mesmo não é nunca um tratamento; é algo que é usado num tratamento. É normalmente usado com técnicas de relaxamento e a medicação psiquiátrica pode também ser adicionada.
Se o biofeedback é continuado por um período de tempo suficiente, pode ocorrer uma reestruturação central a nível do sistema nervoso central e/ou autónomo, conduzindo a uma alteração permanente da fisiopatologia. Então, embora o biofeedback sirva frequentemente uma função paliativa, também pode levar a melhorias fundamentais (Toksozkarasu 1984).
O biofeedback pode ser um meio de devolver ao cliente alguma responsabilidade pelo seu tratamento (Toksozkarasu, 1984).
3. Aplicação da Técnica e sua Descrição (Casos)
Na prática observei que o biofeedback é uma técnica de fácil e ampla aplicação, sendo que os clientes que são sujeitos a este tratamento se mostram satisfeitos, referindo melhoras consideráveis.
A técnica de biofeedback utilizada foi a de GSR (Resistência Galvânica da Pele).
Caso 1
1ª sessão
23 anos, casada. Foi violada pelo marido da avó, com quem vivia desde os 8 anos, por decisão do pai. É medicada com benzodiazepinas. Apresenta desmaios, ansiedade, tensão emocional exacerbada. Os desmaios são espasmódicos, transpira muito, tem convulsões, sente-se sem força, muitas vezes está a dormir e acorda com isto. Entra em pânico quando sente aproximar estes desmaios. Coloca-se a hipótese de haver uma epilepsia morfeica, pelo que se solicita que traga os relatórios do EEG.
Está a fazer biofeedback (esta é a sua terceira sessão).
Caso 2
1ª sessão
50 anos, sexo feminino. Sofre de gota e tem uma insuficiência renal, por causa da qual sofreu um transplante de rim. Após a intervenção cirúrgica, ficou a tomar cortisona o que fez com que esta mulher, que era lindíssima, engordasse muitos quilos. A cliente sofreu uma destruição da auto-imagem e apresentou diversos problemas psicológicos, como agitação, tiques, etc. Por causa desses problemas terá sido medicada à alguns anos com hipnóticos, que lhe causaram dependência e problemas de memória.
Neste momento, está a fazer um tratamento de manutenção de biofeedback, uma vez por semana, com o objectivo de lhe reduzir a ansiedade e obter algum domínio sobre si própria.
Caso 3
25 anos, sexo masculino. Estuda e trabalha ao mesmo tempo. Tem tido problemas com a mãe por sair tarde. Apresenta comportamentos depressivos.
Fazemos uma sessão de biofeedback. A aplicação desta técnica poderá diminuir certos sintomas relacionados com o excesso de trabalho (cefaleias, etc) e aumentar o auto-controle.
4. Contexto disciplinar e histórico do biofeedback
O biofeedback é um tratamento comportamental, cujo objectivo é mudar directamente a fisiologia, pelo que se integra na corrente de medicina comportamental - "... o campo interdisciplinar preocupado com o desenvolvimento e integração das ciências médica e comportamental e técnicas relevantes para a saúde e doença e a aplicação deste conhecimento e destas técnicas à prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação" (Institute of Medicine of the National Academy of Sciences, 1978 in Williams, 1981). O corpo da investigação em medicina comportamental lida com a utilização de técnicas de modificação de comportamento para: 1) mudar os estilos de vida e padrões comportamentais que aumentam o risco de desenvolver doenças físicas e 2) modificar directamente mecanismos patofisiológicos para tratar as doenças fisicas (Williams, 1981).
O termo biofeedback foi utilizado pela primeira vez em 1969 e copia o conceito de feedback formalizado pela cibernética durante a Segunda Guerra Mundial (Stroebel, 1984).
Na história do biofeedback podem ser identificadas duas linhas de desenvolvimento (Toksozkarasu, 1984):
A linha "subjectiva" é a da introspecção/auto-regulação em que se desenvolvem tentativas de intensificar a propriocepção através de técnicas como: a) hipnose (Rossi, 1980), b) auto-análise (Bezzola, 1918), c) psicanálise (Adler e Adler, 1972), bem como as técnicas de relaxamento referidas no ponto 8.
A linha "objectiva" é técnica e teórica e inclui avanços: na instrumentação fisiológica, na compreensão das respostas viscerais aos estímulos externos (Beaumont, 1833; Cannon, 1932; Alexander, 1950; Dunbar, 1954 e Pavlov, 1927); na teoria do condicionamento operante de Skinner (1938) e os conceitos de contra-condicionamento de Wolpe (1958).
5. Pressupostos
"Um axioma no biofeedback é o de que qualquer mudança no funcionamento mental e emocional, consciente ou inconsciente, maior ou menor, resultará numa mudança correspondente no funcionamento fisiológico e, inversamente, qualquer mudança no funcionamento fisiológico terá algum efeito na vida mental e emocional da pessoa" (Green et al., 1970, in Toksozkarasu, 1984).
Outra crença fundamental no biofeedback é a de que o homem tem mais influência potencial sobre o seu corpo do que a que usa (Toksozkarasu, 1984). 
Os organismos mais avançados funcionam em padrões integrados, e uma mudança específica numa àrea elicita mudanças compensatórias noutra àrea. Mesmo quando o biofeedback é usado para ensinar uma mudança específica, as atitudes, pensamentos e expectativas do clientesão também inevitavelmente alteradas e a direcção dessas mudanças serão importantes para o resultado clínico (Toksozkarasu, 1984).
Frequentemente denominado como um "espelho em tempo real", o biofeedback pode servir para expandir significativamente a sensibilidade do terapeuta e dos clientes a componentes emocionais e fisiológicas subtis do comportamento, acentuando a detecção de marcadores fisiológicos de negação, resistência e outros mecanismos de defesa (Stroebel, 1984).
O ponto mais importante é que o uso do biofeedback deve ser integrado num plano de tratamento sensível (Toksozkarasu, 1984).
6. Teorias segundo as quais pode ser explicado o biofeedback
Segundo Fontaine (1980), foram formuladas algumas teorias para explicar este tipo de aprendizagem:
- Aprendizagem operante: a resposta adequada (baixa do ritmo de funcionamento da víscera) é reforçante para o sujeito, na medida em que assinala uma melhoria na sua saúde.
O maior corpo teórico referente a esta técnica foi conseguido pelos comportamentalistas, que consideram o biofeedback como uma forma de condicionamento, isto porque o cliente que usa o biofeedback é recompensado (reforçado) quando uma das suas iniciativas espontâneas move o feedback na direcção certa e dessa forma repete e refina ("shaping") esse mesmo comportamento. Alguns acreditam que o reforço é fornecido pelo movimento do feedback na direcção certa ou pelo elogio do terapeuta. Mais importante para a motivação duradoura em manter esses comportamentos são os ideais internos em relação aos quais estes reforçadores situacionais assinalam aproximação, tais como sentimento de domínio activo, auto-controle ou o objectivo a longo prazo de alívio sintomático. Se a resposta de relaxamento geral foi bem aprendida, pode ser chamada na presença de situações que anteriormente eram perturbadoras, como uma resposta que é incompatível com e que pode inactivar a ansiedade; esta técnica é denominada de "inibição recíproca" ou "contracondicionamento" e é também a base para os procedimentos de dessensibilização sistemática (Toksozkarasu 1984).
Um princípio fundamental da cibernética é que um servomecanismo é incapaz de corrigir o comportamento sem receber feedback da sua performance. Se as pessoas estão motivadas para melhorar, a informação de que obtiveram sucesso no seu comportamento, serve como reforço. No caso de muitas respostas viscerais e alguns casos de tensão muscular e desordens neuromusculares, os clientes têm uma fraca percepção do que estão a fazer; estão na posição de atletas vendados e não podem aprender (Stroebel, 1984). Com os dispositivos de biofeedback sensíveis a respostas corporais abaixo do limiar habitual de consciência, é possível fornecer informação momento-a-momento acerca dessas respostas e, por analogia, remover a venda (Stroebel, 1984).
- Os terapeutas dinâmicos já realizaram algumas incursões nesta àrea (Adler e Adler, 1977). Esses autores descobriram que existe uma distorção do tipo da transferência do próprio instrumento do biofeedback. Essa situação é alimentada pela relação única entre o cliente e o instrumento: simbólicamente simbiótica; tal como uma mãe idealizada, o instrumento responde imediatamente a qualquer mudança no cliente, com uma mudança no feedback.
- Teoria do "awareness" - o biofeedback afinaria a discriminação de estados internos, geralmente não percebidos, através da informação regular que é dada ao sujeito. A instrução "to be aware", permitiria um controle voluntário progressivo sobre esses estados. No entanto, esta teoria tem bastantes falhas: Black e al. (1977) constataram que a discriminação de um estado interno não desencadeia automaticamente a possibilidade de o modificar. Além disso a noção de controle voluntário, implicada nesta teoria é vaga, não tem suporte experimental e não ajuda à compreensão do fenómeno (Fontaine, 1980).
- Análise cognitiva - o que se passa seria paralelo ao que se passa nas auto-regulações dos estados emocionais do quotidiano (Lazarus, 1977). O que o sujeito aprende pelo biofeedback é a reconhecer o tipo de "emoção" que provoca o déficit na regulação dos processos psicofisiológicos; a partir desse momento, pode "substituir" esse tipo de respostas por um comportamento alternativo mais adequado (Fontaine, 1980).
7. Tipos de biofeedback
Stroebel (1984) distingue dois tipos de aplicação de biofeedback: intrínseco e extrínseco.
Incrívelmente preciso, o feedback intrínseco de respostas voluntárias está disponível para ajudar o cérebro a aprender competências psicomotoras e desenvolver as actividades de ler, escrever e aritméticas, entre outras, pelo que o cliente tem grande consciência dele e possibilidade para alterar essas respostas. Para processos normalmente involuntários sob o controle do sistema nervoso autónomo, existe relativamente pouco feedback consciente, excepto em condições de disfunção onde o feedback intrínseco é frequentemente uma relativamente imprecisa sensação de dor (Stroebel 1984). Miller provou que estes processos podem sofrer um condicionamento operante com o feedback apropriado e podem ser directamente medidos e alterados pelo cliente (Stroebel 1984).
O segundo tipo de aplicação de biofeedback proposto por Stroebel (1984) - extrinseco - é inespecífico. O sintoma ou condição em si mesma não é directamente medida numa base momento-a-momento; em vez disso, é ensinado ao cliente uma competência mais geral, como a redução electromiográfica (EMG) ou relaxamento, que parece produzir o efeito desejado. Por exemplo, aprender como aquecer as mãos pode ser usado para reduzir a frequência de enxaquecas, palpitações ansiedade, etc. Nos casos de aplicação não específica do biofeedback, é usualmente necessária prática frequente com ou sem equipamento de biofeedback, para manter os ganhos terapêuticos. A necessidade de prática continuada levanta questões de aprendizagem dependente de estado; de transferência do treino de uma situação clinica, calma, para o mundo real; e da aderência e concordância com estratégias caseiras de prática. O objectivo final nas abordagens de biofeedback não específicas é a melhoria a longo prazo no sintoma clínico em questão (Stroebel 1984).
Outra forma de classificação dos diferentes tipos de técnicas de biofeedback é feita de acordo com as variáveis medidas por cada um deles.
Electromiograma (EMG) para os músculos estriados (Fontaine, 1980). A actividade eléctrica gerada por um músculo é uma medida fiável da sua contracção. Para treino de relaxamento geral, são colocados eléctrodos de superfície na região frontal ou noutras zonas musculares da face, cabeça, ombros e braços porque estas zonas são frequentemente os indicadadores mais sensíveis do relaxamento geral (Toksozkarasu, 1984).
Temperatura periférica da pele (feedback térmico) para o tónus vascular simpático. A temperatura é registada por eléctrodos de temperatura, usualmente ligados aos dedos das mãos e dos pés ou à testa. O objectivo mais comum é aprender a aquecer as extremidades, para o que o cliente deve descobrir como diminuir o seu tónus simpático (Toksozkarasu, 1984). 
Electroencefalograma (EEG) - tal como é usado em psiquiatria, o EEG tende a ser especializado; as aplicações importantes na epilepsia, hipercinésia e desordens do sono focam-se em frequências específicas (Toksozkarasu, 1984).
Resposta galvânica da pele (GSR) e suas variantes. Porque a resposta da pele muda rapidamente de acordo com variáveis emocionais, esta medida tem sido usada como um coadjuvante na psicoterapia onde serve para anunciar pontos de disforia aumentada ou pontos de resistência psicológica aumentada (Toomin e Toomin, 1975 in Toksozkarasu, 1984). Esta técnica tem sido apelidada de "detector de mentira" ou "detector de verdade" (Green e Green, 1977).
Cardiotacometria.
8. Utilização terapêutica do biofeedback - indicações
A redução da ansiedade é a aplicação do biofeedback mais bem conhecida em psiquiatria (Toksozkarasu 1984).
"A utilização do biofeeedback para reduzir a ansiedade deve sempre ser feita em conjuntocom tratamentos mais fundamentais de relaxamento e evidenciadores da homeostase. É axiomático que o biofeedback sózinho é insuficiente como tratamento total de ansiedade clinicamente significativa ou de desordens indutoras de ansiedade" (Toksozkarasu 1984). Williams, (1981) refere até que diversas técnicas de relaxamento são tão eficazes na redução de sintomas quanto o biofeedback (e que qualquer uma destas condições é melhor do que a ausência de tratamento), o que sugere que o relaxamento geral e não um mecanismo terapêutico específico , é o ingrediente chave na eficácia terapêutica destas diversas técnicas.
Nem sempre é fácil escolher a terapia de relaxamento mais apropriada (ou combinações) para um cliente; é importante que a técnica seja confortável para a pessoa. Existem diversas técnicas, entre as quais Toksozkarasu (1984), refere: Relaxamento progressivo (Jacobson, 1938); Treino autogénico (Luthe, 1969); Treino de tranquilização de reflexos (Stroebel, 1982);Resposta de relaxamento (Benson, 1975); yoga e auto-hipnose.
Segundo Toksozkarasu (1984), as situações em psiquiatria em que o biofeedback ou o relaxamento assistido por biofeedback podem ser aplicados, incluem:
a) ensinar controlo a longo prazo de manifestações de ansiedade;
b) tratar certas desordens psicofisiológicas, não através da redução da ansiedade geral mas inibindo o acesso da ansiedade à via de descarga especialmente vulnerável naquele cliente:
c) tratar condições médicas que podem ser acompanhadas por problemas emocionais;
d) melhorar a dessensibilização sistemática na terapia do comportamento;
e) reflectir questões psicodinâmicas por resolver que dão origem à ansiedade ou outros afectos dolorosos;
f) investigar interacções psicossomáticas:
Toksozkarasu (1984), aponta ainda outras aplicações:
Biofeedback e Psicoterapia
Abuso de drogas e alcoól - aqui o objectivo é ensinar ao cliente meios pelos quais ele se pode acalmar a si próprio, substituindo parcialmente o alívio proporcionado pela droga. A resposta de relaxamento deve ser suficientemente bem aprendida para se tornar uma aquisição de confiança e sempre presente. Não são suficientes umas poucas sessões no fim do programa de recuperação (Bowman e Faust, 1977 in Toksozkarasu 1984).
Peniston e Kulkosky (1990), levaram a cabo uma experiência em que utilizaram o Inventário Clínico Multiaxial de Millon (MCMI) e o Questionário de 16 Factores de Personalidade (16PF) para avaliar as diferenças e mudanças de personalidade entre os alcoólicos crónicos e o grupo de controle de não-alcoólicos antes e depois de tratamento médico tradicional ou treino de biofeedback dos alcoólicos. Os resultados fornecem evidência confirmatória de que a aplicação de tratamentos de ondas cerebrais alfa-beta, produz mudanças fundamentais nas variáveis de personalidade dos alcoólicos, que o tratamento médico tradicional não produz (Peniston e Kulkosky 1990). Estas mudaças talvez possam sustentar a prevenção mantida das recaídas e a ausência de aumentos nos níveis de endorfina nos alcoólicos que recebem treino prolongado de ondas cerebrais alfa-beta (Peniston & Kulkosky, 1989).
Insónia - Hauri (1981) descobriu que as pessoas que sofriam de insónia e que inicialmente apresentavam elevada tensão muscular ou psicológica, eram ajudados pelo EMG feedback. No entanto, outros clientes beneficiam com outros tipo de biofeedback (Toksozkarasu 1984).
Medo - Através da aprendizagem, quase todos os impulsos humanos, psicodinâmicamente baseados, que previamente eram estímulos neutrais podem adquirir as manifestações psicofisiológicas do medo (Stroebel, 1984). Duas formas de reduzir o medo são o uso de drogas (com as suas desvantagens inerentes) e a utilização de estratégias de auto-regulação (Stroebel, 1984).
Fobias - quer o ataque de pânico, quer a agorafobia requerem psicoterapia e farmacoterapia em adição à terapia de relaxamento. Para fobias isoladas, a dessensibilização sistemática provou ser, geralmente, um tratamento eficaz. O biofeedback pode facilitar a dessensibilização sistemática: a) confirmando que o cliente aprendeu a relaxar-se antes de começar, b) corroborando a ordem ansiogénica correcta de itens na hierarquia de dessensibilização, c) monitorizando a variável fisiológica mais sensível à ansiedade em cada paciente; d) por continuamente monitorizar essa variável durante o procedimento de dessensitização para saber exactamente quando iniciar e terminar a visualização de cenas na hierarquia. Demonstrou-se (Adler e Adler, 1977) que o EMG e outras leituras fisiológicas tendem a aumentar antes do cliente referir verbalmente o aumento da ansiedade; este sinal precoce da subida da ansiedade permite ao terapeuta estar sempre um passo à frente do cliente durante a dessensibilização (Toksozkarasu 1984).
As técnicas de biofeedback fornecem também um refinamento dos procedimentos não específicos de relaxamento, para criar estados de baixa excitação, conducentes a associações livres sem crítica, necessárias em alguns modelos de psicoterapia (Stroebel, 1984).
O biofeedback é uma técnica ou ferramenta para a qual só foram registados resultados positivos quando a modalidade é combinada com uma aliança terapêutica passiva e não ameaçadora (Stroebel, 1984). Esta aliança terapêutica pode compreender elementos de psicoterapia, terapia comportamental, relaxamento progressivo, terapia autogénica, fisioterapia, resposta de relaxamento, abrandamento de reflexos, imaginações, variantes hipnóticas e procedimentos de treino (Stroebel, 1984).
Biofeedback e Desordens Psicossomáticas
Enxaquecas e dores e cabeça de tensão - as dores de cabeça de tensão têm sido uma das maiores aplicações do biofeedback EMG. Os eléctrodos são colocados nos grupos de músculos sintomáticos (Toksozkarasu 1984), normalmente na testa, para fornecer informação visual ou auditiva acerca dos níveis de tensão muscular (Stroebel, 1984). O racional do tratamento é: músculos específicos causam dor porque estão em espasmo; o cliente deve ser capaz de aprender como relaxá-los com o biofeedback e, assim, inverter o processo patológico. Nem sempre é assim tão simples porque os músculos podem estar contraídos por uma razão encoberta - raiva, depressão, etc. De qualquer modo, dado que o sintoma não ajuda o cliente a resolver os seus problemas, uma lição para os melhorar deve ser parte do tratamento (Budzynski et al. 1970, 1973 in Toksozkarasu 1984). O treino de relaxamento ou a sua combinação com o biofeedaback também são eficazes na resolução deste problema. Esta àrea de trabalho tem sido a mais gratificante, porque mesmo clientes com uma longa história de dores de cabeça, requerendo tratamento narcótico diário podem chegar a um estado com uma baixa frequência de dores de cabeça, com um tratamento de duas a três semanas; diversos estudos de follow-up sugeriram que mesmo após períodos de 6 meses a 5 anos, entre 34 a 60% dos clientes tratados comportamentalmente mostravam melhorias clínicas significativas (Wiliams, 1981).
Dado que as enxaquecas são dores de cabeça vasculares, o biofeedback térmico é usado para as tratar. Os clientes com enxaqueca clássica têm maior sucesso do que os clientes com enxaqueca comum porque os primeiros são avisados por uma aura prodrómica, sendo capazes de interpôr a tempo relaxamento que pode prevenir o aparecimento do ataque. Quando o treino é completo, as questões psicológicas são trabalhadas e a prática de relaxamento é continuada durante os anos seguintes, mesmo de forma rudimentar, o tratamento das dores de cabeça com biofeedback pode ser durável (Adler e Adler, 1976 in Toksozkarasu 1984). Sargent et al. (1973) e Diamond e Fraklin (1977) referiram que o tratamento de enxaquecas em crianças era particularmente bem sucedido; cerca de 75% de redução na actividade das enxaquecas foi referida e relatos de follow-up revelaram resultados inconsistentes (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).Os estudos de enxaquecas em crianças usaram uma combinação de biofeedback térmico da pele e um procedimento passivo de relaxamento(treino autogénico) (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986). Embora os procedimentos de relaxamento generalizado possam também ser úteis para estas condições, biofeedback específico será necessário e até mais rápido.
Blanchard num estudo de 1982, conseguiu isolar um efeito específico de biofeedback, aparte da relaxação, num design clínico realista com clientes sofrendo de dores de cabeça de tensão. Neste estudo, os clientes que não respondiam a uma modalidade de tratamento eram submetidos ao outro tratamento, num design cruzado. Por exemplo, descobrir que o treino de biofeedback teve sucesso num cliente que falhou inicialmente na resposta ao treino de relaxamento, suporta a ideia de que o biofeedback é necessário para certas pessoas, em certas ocasiões (Stroebel, 1984). Esta ideia está de acordo com a proposta de Toksozkarasu (1984), segundo a qual para a maioria das condições, é correntemente aconselhável permitir que o clínico experiente avalie o uso do biofeedback numa base casuística. Também segundo Blanchard (1982), a extensão em que os sintomas foram aliviados com o biofeedback era de quase 50% para as dores de cabeça de tensão e mais de 60% das dores de cabeça combinadas de tensão e vasculares, para as pessoas que não foram só ajudadas pelo relaxamento (Stroebel, 1984). Observei um caso de síndrome neurovegetativo, em que a cliente se queixava de violentas dores de cabeça, em que após três sessões de biofeedback, quase não apresenta sintomas.
Na prática no consultório verifiquei que o biofeedback tinha bastante sucesso no combate às dores de cabeça e enxaquecas.
Bruxismo, torcicolo e dores de rins - as bases teóricas para tratar essas condições são similares às das dores de cabeça de tensão e utiliza-se o biofeedback EMG (Stroebel, 1984).
Aplicações cardiovasculares - embora os clientes possam aprender a baixar a sua pressão arterial com o biofeedback, a maioria dos estudos não mostrou que essa descida seja dramática ou maior do que a obtida com com procedimentos de relaxamento mais básicos (Toksozkarasu 1984). Uma variedade de biofeedback's, incluindo o feedback da pressão sanguínea, a resposta galvânica da pele (GSR) e feedback térmico da mão e do pé combinado com procedimentos de relaxamento, foi usado para ensinar aos clientes a diminuirem ou aumentarem a pressão sanguínea; alguns dados de follow-up indicam que essa mudanças podem persistir pelo menos dois anos e frequentemente permitem a redução ou eliminação de medicação hipertensiva (Stroebel, 1984).
Um estudo realizado no tratamento de arritmias cardíacas com feedback cardiotacométrico (i.e., o biofeedback do electrocardiograma) (Stroebel, 1984) mostrou que os pacientes com problemas cardíacos podiam aprender a reduzir significativamente contracções ventriculares prematuras (Toksozkarasu 1984).
O feedback térmico foi utilizado com sucesso por Taub e Stroebel (1978) e outros para tratar a doença de Raynaud. Um número de estudos provou que o feedback térmico das mãos, um procedimento benigno e barato, era eficaz em cerca de 70% dos casos do síndroma primário de Raynaud's (Stroebel, 1984).
Asma bronquial - usa-se treino de relaxamento assistido por biofeedback específico da resistência respiratória. Como é importante quebrar a interacção mutuamente reforçadora entre o pânico e a dispneia que caracteriza um ataque agudo, a aplicação de treino geral de relaxamento ou biofeedback térmico faz muito sentido para clientes cujos ataques são sensíveis a desencadeadores psicológicos (Toksozkarasu 1984).
Utilizações gastrointestinais - No tratamento da incontinência fecal, na ausência de desenervação é o tratamento de escolha (Schuster, 1979 in Toksozkarasu 1984). A sequência de regulação dos esfíncteres anais externos e internos foi medida usando cateteres rectais. Esta medida fornecia o feedback aos incontinentes fecais, permitindo-lhes restabelecer hábitos normais dos intestinos num número relativamente pequeno de sessões de biofeedback (Stroebel, 1984). Um percursor do biofeedback, datado de 1938, foi usado para tratar a enurese. Uma buzina tocava ao primeiro sinal de humidade, alertando a criança enurética adormecida (Stroebel, 1984).
Dor Crónica - o biofeedback foi incorporado nos programas de tratamento da dor crónica mas só para aumentar a capacidade dos clientes para modular a parte do sofrimento causada pela atenção acentuada aos estímulos dolorosos ou pelos sentimentos de desespero que acompanham essa percepção (Toksozkarasu,1984).
Usos em desordens médicas onde os factores psicológicos podem desempenhar um papel
Desordens apopléticas/epilepsia - os pacientes eram ensinados a aumentar a produção do ritmo sensoriomotor de12-15Hz (registado no cortex sensoriomotor) e simultaneamente a suprimir a actividade lenta paroxismal de 4-8Hz. Sterman (1973) encontrou que 4 de 5 epilépticos severos resistentes às drogas melhoravam muito o seu quadro clínico com treino e voltavam aos níveis prévios de acessos. Lubar et al. (1981) concluiu um estudo que apoiava a utilização do paradigma do feedback mesmo com epilépticos retardados ou com lesões cerebrais. Pacientes apropriados para este tratamento são refractários à medicação anticonvulsionante, têm motivação adequada, e têm componentes motores claramente definidos nos seus acessos. Esta utilização oferece um exemplo de como o biofeedback pode ensinar os clientes a modificar a fisiologia de uma forma impossível sem a informação específica que o feedback fornece (Toksozkarasu 1984).
Reabilitação Neuro-Muscular - o biofeedback EMG provou ser particularmente valioso em restabelecer sistemas de feedback sensoriomotores naturais interrompidos e funcionalmente atrofiados. O EMG pode ajudar os pacientes a tornarem-se conscientes das unidade motoras ainda funcionais mas não usados, embora não possa inverter a patologia inerente (Basmajian,1983 in Toksozkarasu 1984).
Utilização e auxílio na psicoterapia dinâmica
O relaxamento assistido por biofeedback pode ser utilizado para reduzir a ansiedade dos clientes que estão a trabalhar os seus problemas na psicoterapia psicodinâmica (Rickles et al., 1982 in Toksozkarasu 1984). Também pode ser usado para facilitar o processo psicoterapêutico de descoberta que resulta do relaxamento profundo.
Esta técnica pode ser particularmente útil no tratamento do síndrome de stress pós-traumático (Adler e Adler, 1982 in Toksozkarasu 1984).
Outra via para o material reprimido é através do que se denominou psicoterapia de biofeedback (Adler e Adler, 1972, 1975, 1977a 1977b; Sargent et al., 1973; Glucsman, 1981, 1982 in Toksozkarasu 1984). Quando um cliente que fazia biofeedback permitia que a sua mente divagasse livremente, o instrumento de biofeedback actuava como um barómetro psicológico, assinalando um rápido aumento na direcção da ansiedade, perante um tema particular, mesmo se o cliente anteriormente não tinha associado este tópico com o seu estado de tensão. O reconhecimento de que este material era ansiogénico e relevante era reforçado de cada vez que este aumento era ocasionado pelo mesmo tema ou temas relacionados. O paciente era encorajado a discutir as suas observações destas reacções com o terapeuta para descobrir que elemento não reconhecido estava na sua base. Eventualmente os clientes aprendiam a prestar atenção aos antecedentes cognitivos de mudanças de feedback inesperadas. Respostas térmicas e electrodérmicas revelam estas reacções mais dramáticamente. Durante a terapia o feedback pode ser deixado a funcionar a um volume baixo ou ajustado para fazer a sua aparição só quando se dá uma mudança rápida; desta forma podemos confirmar a valência emocional de uma discussão. Esta técnica é útil para clientes cujos problemas psicológicos se apresentam com manifestações somáticas. Também foi reconhecida a capacidade de produzir insight do feedback (Toomin e Toomin,1975; Werbach,1977 in Toksozkarasu 1984). O biofeedback pode ensinar a clientes resistentes à psicoterapia, com estruturas de personalidade rígidas e com pouca capacidade para se auto-acalmarem,como praticar funções de auto-apaziguamento semelhantes às inicialmente experimentadas na infância.
Aplicações educacionais do biofeedback
Desordem de déficit de atenção (hipercinésia) - Lubar e al. (1981) ao trabalhar com crianças hipercinéticas, descobriu que a maioria deles produziam insuficientes ritmos beta de alta frequência no EEG e um excesso de ondas lentas (4-8Hz) quando envolvidos em actividades cognitivas. A maioria destas crianças tinham insuficiente estimulação cortical (i.e., baixa excitação) e, numa situação isolada, ficariam a dormir mais rapidamente que os seus pares. Pensa-se que o comportamento hiperactivo pode ser uma tentativa homeostática de corrigir essa insuficiência. Outros padrões de hiperactividade são psicogénicos e a criança apenas demonstra um problema emocional. "O biofeedback para o primeiro grupo consiste num treino individualizado de feedback para os ensinar a aumentar a actividade beta 16-20 Hz e simultaneamente diminuir as ondas lentas de 4-8Hz, sendo o treino levado a cabo enquanto a criança está envolvida no tipo de comportamentos cognitivos onde sente as dificuldades, tal como ler ou desenhar. EMG feedback ou treino de relaxamento também é utilizado para reduzir o excesso de actividade irrequieta e mostrou melhorar a performance quer na sala de aula, quer nos testes cognitivos formais" (Russel e Carter, 1979 in Toksozkarasu 1984).
Embora várias drogas e técnicas de modificação de comportamento tenham sido usadas para aumentar o leque de atenção das crianças ADD (Barkley, 1976) e melhorar as avaliações de comportamento (Pelham, Schneider, Bologna & Contreras, 1980), nenhuma provou ser bastante eficaz em realçar o desempenho académico (O'Leary, 1980), porque elas se baseavam num agente externo para produzir a mudança de comportamento. Nowicki e Strickland (1973) demonstraram que a realização académica está inversamente correlacionada com um locus de controle externo (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986). Carlson (1977) referiu evidência preliminar indicando que o biofeedback EMG parecia internalizar o locus de controle. Baseado neste racional, os investigadores começaram a utilizar o treino de biofeedback como um método de aumentar as percepções de auto-controle com crianças hiperactivas. Os métodos de tratamento psicofisiológicos são planeados para ajudar a criança hiperactiva a ganhar controle sobre comportamentos motores excessivos e distractivos e a manter atenção nas situações de aprendizagem (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).
Estudos de Hampstead (1979) e de Hughes, Henry & Hughes (1980), empregando o biofeddback EMG, revelaram os seguintes resultados: correlação entre a redução dos níveis de EMG e avaliações de comportamento feitas por pais e professores; que cada criança pode reduzir a tensão muscular com o biofeedback EMG e que o desempenho académico e o comportamento problemático melhoravam com a redução da actividade EMG. Estes estudos forneceram evidência preliminar para a eficácia do feddback EMG como um tratamento potencial para a hiperactividade (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).
Estudos de Omizo (1980, 1981), Omizo & Michael (1982) e Denkowski, Denkowski e Omizo (1983), utilizando o biofeeback EMG e procedimentos de relaxamento assistidos por biofeedback, obtiveram idênticos resultados. (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).
Problemas educacionais de crianças diagnosticadas como tendo Incapacidade de Aprendizagem, Incapacidade Emocional ou como sendo Retardado Mental
Um uso do biofeedback para objectivos educacionais mais tradicionais foi o procedimento de redução de stress para crianças com incapacidade de aprendizagem, crianças retardadas mentais e crianças com desordens emocionais. Embora cada uma destas desordens seja diferente, é geralmente reconhecido que crianças em todos estes grupos têm dificuldades numa sala de aulas regularmente estruturada e muitas destas crianças demonstram problemas como a distractibilidade e impulsividade (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).
O biofeedback EMG tem sido o tratamento primário para estas crianças, embora os estudos nesta àrea sejam escassos e apresentem muitas falhas metodológicas (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986). Uma característica predominante nas crianças com dificuldade de aprendizagem, é que elas são incomodadas por tensão muscular excessiva e níveis de ansiedade elevados (Carter & Russel, 1980; Carter, Lax & Russell, 1979; Omizo & Williams, 1982; Walton, 1979). Presume-se que este alto nível de tensão e ansiedade geral interfira com o processo de aprendizagem. Esta suposição é consistente com a teoria bem estabelecida proposta por Yerkes e Dodson (1908), que afirma que depois da ansiedade chegar a um certo nível, qualquer adicional de ansiedade resulta do decréscimo de desempenho. Assim, o racional por detrás do biofeeedback e relaxamento induzido por biofeedback é reduzir a ansiedade, diminuindo a interferência que a ansiedade tem na performance académica (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).
Tansey (1991), refere uma experiência em que apresenta os perfis da escala WISC-R e as mudanças após a aplicação de um tratamento de biofeedback EEG, em casos de incapacidades de aprendizagem de origem cerebral. Os aumentos de activação neural do cortex central e sensoriomotor, treinados pelo biofeedback EEG (aumentou a amplitude da onda de 14Hz) resultou em aumentos nas competências bihemisféricas (as capacidades complementares verbal-expressiva e capacidades visuo-motoras), pré-requisito para uma postura de aprendizagem bem sucedida, a aquisição da leitura, e a integração de aprendizagem de mais alto nível. As "assinaturas" das ondas cerebrais e os perfis da WISC-R normalizavam como resultado do treino, com uma melhoria nas desordens de aprendizagem. Existia um crescimento significativo nos QI Verbal, de Performance e de Escala Total, da WISC-R, reflectindo um funcionamento cerebral melhorado. Com o treino de biofeedback EEG, é possível ir para além da psicoterapia de apoio e utilizar um meio terapêutico dentro do qual nós podemos ter um impacto directo no estado cerebral que caracteriza as dificuldades de aprendizagem (Tansey, 1991).
Othmer, Othmer & Marks (1992), obtiveram resultados idênticos aos de Tansey, i.e., com a utilização de um treino de biofeedback EEG, cujas instruções eram de aumentar a actividade na região 15-18 Hz, com supressão da actividade excessiva nas regiões 4-7 Hz e 22-30 Hz, obtiveram melhorias significativas nas competências cognitivas, desempenho académico e de comportamento, o que se confirma com análise de follow-up. Era também utilizada a WISC-R, bem como o Wide Range Achievement Teste (WRAT), Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), o Teste de Retenção Visual de Benton e um subteste do Teste de Harri para Dominância Lateral.
Problemas de escrita
Dois estudos conduzidos por Jackson e col. mostraram que uma melhoria significativa na escrita pode ser conseguida através da utilização do relaxamento ou biofeedback EMG (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).
Como se pode ver pelas referências acima, uma vasta variedade de modalidades de biofeedback têm sido usadas para tratar diversas condições. Aplicações muito menos específicamente clínicas (no sentido médico do termo), como o tratamento da insónia, dismenorreia, problemas da fala, desordens da vontade; optimizar o desempenho atlético; atingir estados alterados de consciência; gestão do stress e uso do biofeedback como um co-adjuvante da psicoterapia para a ansiedade associada com desordens psicossomáticas, empregam um modelo no qual o biofeedback EMG frontal é combinado com feedback térmico, conjuntamente com instruções verbais de relaxamento progressivo ou frases autogénicas (Stroebel, 1984).
9. Critérios para a utilização do biofeedback
Orientados pelo cliente; Orientados pela doença
Por exemplo, o cliente orgânico com problemas de memória, o esquizofrénico com fronteiras corporais muito fracas, o paranóico muito desconfiado e o sociopata que teme que o seu comportamento associalimpulsivo o meta em apuros são todos pacientes cuja ansiedade não é melhor tratada com o biofeedback. Clientes psicóticos, sobretudo aqueles com aspectos paranóicos ou alucinatórios, tendem a mostrar um aumento da confusão e desorganização, quando expostos à instrumentação, que induz uma distorção temporária da imagem corporal (Stroebel, 1984).
Se os dispositivos de biofeedback forem vistos como terapeutas auxiliares inanimados, podem fornecer uma oportunidade para que o adulto com desordens narcísicas ou borderline aprenda mais sobre as vicissitudes dos objectos transaccionais ou facilitadores (Stroebel, 1984).
O biofeedback não é recomendado na esquizofrenia aguda; e não é geralmente usado nas variedades crónicas. Cuidados semelhantes devem ser tomados com quaisquer clientes que usem defesas psicóticas, particularmente quando há o perigo de essas defesas se abaterem. O biofeedback não é recomendado nunca em clientes com a) alucinações de influência, b) depressão severa, c) mania, d) paranóia, e) estados obssessivos severos e f) delírio ou desorganização psicótica aguda (Toksozkarasu 1984).
Clientes idosos que recebam medicação anti-hipertensiva podem sofrer baixas de tensão suficientes para terem problemas de hipotensão (Toksozkarasu 1984).
O cliente que intelectualiza, racionaliza e resiste ao reconhecimento dos seus sentimentos pode, com o biofeedback, ver a sua barreira verbal ultrapassada.
O cliente que acha que as suas preocupações não têm nada a ver com os seus sintomas, acham que com biofeedback, ver é crer. O cliente que confia mais em dispositivos mecânicos do que nas pessoas, podem ter uma maior afinidade por este método de controlo do comportamento. O carácter concreto e imediato do biofeedback torna-o menos frustrante do que terapia verbal para as pessoas que têm dificuldade em falar, que são orientados pela acção, que somatizam e precisam de reinterpretar as suas sensações corporais em sentimentos. O cliente que precisa de alguma experiência de sucesso com um corpo que lhe tem falhado, que o tem amedrontado e desencorajado, pode encontrá-la no biofeedback. Clientes com personalidades histéricas tendem a tornar-se irrequietos e a negligenciarem a prática entre sessões, enquanto que clientes obssessivo-compulsivos são menos capazes de experimentar confortávelmente a experiência do biofeedback e são intolerantes com os seus falhanços (Toksozkarasu 1984).
A depressão, manifesta ou não, é um factor importante de um fracasso, quando as condições somáticas concomitantes são tratadas com o biofeddback, como co-adjuvante das terapias tradicionais, porque os clientes deprimidos tendem a não assumir responsabilidade pela prática de técnicas de auto-regulação (Stroebel, 1984).
Questões relacionadas com a idade
As crianças vêem geralmente o biofeedback como um jogo e aprendem a auto-regulação autonómica como um jogo, cerca de cinco vezes mais depressa que os adultos (Diamond e Franklin, 1977 in Toksozkarasu 1984). 
Como a técnica psiquiátrica para crianças é uma terapia de jogo, quando um cliente jovem se apresenta com dificuldades psicossomáticas, parece razoável jogar um "jogo" que não só elucida a maneira como a criança se relaciona com os outros mas também a forma como se relaciona consigo próprio. 
O biofeedback atrai frequentemente os adolescentes por várias razões: a) os adolescentes são curiosos e frequentemente vêem-no como um desafio ou uma aventura, b) os jovens adolescentes são frequentemente demasiado crescidos para a terapia do jogo, no entanto, são limitados para uma troca verbal gratificante; o feedback é um compromisso à volta do qual uma parte do tratamento pode ser estruturado; c) podem-se rebelar em segurança tendo uma performance baixa no instrumento; a sua autonomia está assegurada porque eles sabem que são os únicos no controle do feedback; d) a imagem de ser "treinados" na aprendizagem duma competência física é uma forma aceitável para gratificar necessidades de dependência enquanto, ao mesmo tempo, salvam a cara; e) numa época em que o adolescente sente que o seu corpo está a crescer demasiado depressa e demasiado sexual, o feedback oferece a oportunidade de experienciar controle sobre ele e de reinar no seio da anarquia fisiológica (Adler, Adler, 1977 in Toksozkarasu 1984).
Clientes idosos podem precisar de mais tempo para dominar as técnicas e para resolver os problemas e valores de vida associados a sintomas de longa duração.
Por causa do seu foco na manipulação de modos de experiência e aprendizagem semelhantes aos que dominaram os primeiros anos de vida, o cliente que usa o biofeedback tem uma oportunidade de tomar contacto com alguns dos modos mais arcaicos de funcionamento psicossomático, muitos dos quais nunca foram verbalizados (Adler e Adler, 1977 in Toksozkarasu 1984).
Aprendizagem do biofeedback na criança
A maior parte da investigação referente à aprendizagem de biofeedback em crianças normais centrou-se na aprendizagem de aumento da temperatura da pele (aquecimento das mãos) usando o biofeedback térmico. Alguns estudos são positivos (Dikel & Olness, 1980; Hunter, Russell, Russell & Zimmerman, 1976; Lynch et al., 1976; Suter& Loughry-Machado, 1981); outros estudos não demonstram a aquisição desta aprendizagem (Kelton & Belar, 1983; Suter, Fredricson & Portuesi, 1983); um estudo com crianças que sofriam de enxaquecas demonstrou a aprendizagem desta competência (Labbé & Williamson, 1983, 1984); outros estudos referem dados fisiológicos que mostram que as crianças podem aprender a modificar o EMG (Walton, 1979) e EEG ( Tansey & Bruner, 1983). Nesta altura, existem dados mistos sobre a questão de saber se as crianças podem aprender a controlar respostas viscerais com o biofeedback (Williamson, McKenzie e Goreczny 1986). Existe uma gama de dados para concluir que sob certas condições, crianças e adolescentes podem aprender a modificar respostas viscerais usando o biofeedback. Contudo, as variáveis que influenciam esta aprendizagem não foram adequadamente estudadas nas crianças, ao contrário do que acontece nos adultos, onde a investigação mostrou que variáveis de procedimento, como o tipo de feedback, a sensibilidade feedback, frequência de feedback, e instruções, afectavam significativamente a aprendizagem de biofeedback (Faultstich, Williamson & Jarrel, 1984; Williamson & Blanchard, 1979 in Williamson, McKenzie e Goreczny 1986).
10. Avaliação do biofeedback
10.a)Limitações e críticas
Refiro as limitações apontadas por Toksozkarasu (1984):
O maior perigo do biofeedback não deriva do que ele é mas do risco de ele ser visto como aquilo que ele não é: um tratamento compreensivo. O cliente com um estado agudo de agitação, depressão ou crise situacional requere que o terapeuta comece por outros tratamentos antes de iniciar o biofeedback. O biofeedback tem poucas limitações ou efeitos colaterais sérios porque nenhum químico é introduzido no corpo do cliente e não existe nenhum procedimento invasivo (Toksozkarasu 1984).
A maioria dos tratamentos que têm o poder de ajudar, também têm poder para, se usados incorrectamente, prejudicar. Contudo com o biofeedback, ao contrário das drogas ou cirurgia, todas as mudanças, num determinado nível, têm de ser autorizadas através de vários pontos de verificação no cérebro e aí são reguladas por mecanismos de auto-defesa que habitualmente ajustam automáticamente ou não permitem tentativas de mudanças que são incompatíveis com as necessidades biológicas ou inconscientes. A biologia tende a compensar os erros dos profissionais de biofeedback (Toksozkarasu 1984).
As reacções mais adversas que ocorrem durante as sessões de biofeedback resultam da sua capacidade de catalizar a libertação do material psicológico reprimido ou suprimido, se o terapeuta não antecipa esta situação (Toksozkarasu 1984).
O biofeedback pode reduzir a dosagem requerida de certos medicamentos (por exemplo, a diabetes mellitus em que a necessidade de insulina pode ser reduzida depois de uma terapia de relaxamento bem sucedida). Medicação parahipertiróidismo, glaucoma, epilepsia e asma podem necessitar de ser reajustados depois de um tratamento bem sucedido. Por outro lado, clientes que sofreram uma redução da medicamentação podem-se tornar demasiado confiantes e negligenciarem a sua prática (Toksozkarasu 1984).
Quando um sintoma psicofisiológico não é meramente um vestígio funcional de um conflito passado mas está activamente ligado a necessidades inconscientes correntes, a utilização do biofeedback para remover o sintoma, não remove as necessidades. Algumas vezes, o equilíbrio é restaurado através da substituição de sintomas (Szajnberg e Diamond, 1980 in Toksozkarasu 1984); outras vezes, o equílibrio pode não ser restabelecido e o afecto contra qual o sintoma defende, seja ansiedade ou depressão, pode emergir directamente (Rickles, 1976 in Toksozkarasu 1984).
Estas não são ocorrência típicas, mas mostram a necessidade de treino psicológico de quem utiliza esta técnica (Toksozkarasu 1984).
Ao contrário deste quadro bastante inóquo que nos propõe Toksozkarasu (1984), Stroebel (1984) oferece-nos um quadro mais cauteloso. Segundo este autor, embora muitas apresentações ingénuas do biofeedback, sugiram que esta técnica é benigna, com poucos, se é que alguns, efeitos secundários indesejáveis, este ponto de vista é alarmante para os clínicos experientes. Diversos investigadores enfatizaram as condições relativamente passivas necessárias para a aquisição da auto-regulação voluntária da fisiologia, através da utilização do biofeedback. A maioria dos clientes que experimentam dor, quer fisíca, quer somática, são incapazes de atingir o estado de passividade necessário para a aquisição destas competências de auto-regulação e de baixa-excitação (Stroebel 1984).
Por outro lado, a difusão pelos média e consequente popularização do biofeedback, conjuntamente com o acesso do público aos instrumentos de biofeedback e a sua utilização por terapeutas laicos fora do contexto de apoio profissional, é particularmente preocupante, pelo que os profissionais experientes reconhecem a necessidade de uma selecção médica e/ou psicológica dos clientes com situações que são mais bem tratadas pelas modalidades terapêuticas tradicionais. Sem este escrutínio, os clientes podem receber tratamento ineficaz ou contra-prudecente para a sua condição e atrasarem a procura de ajuda apropriada (Stroebel 1984).
Fontaine (1980), refere as seguintes critícas:
1- A maior parte dos estudos sobre a técnica têm pouco qualidade científica, tratando-se de relatos terapêuticos, nos quais as variáveis geralmente não são controladas com base numa metodologia adequada; poucas investigações examinam satisfatóriamente as explicações alternativas possíveis para as mudanças observadas; efeito de placebo, efeito de relaxamento, modificações psicoterapêuticas diversas, etc.
No entanto, Toksozkarasu, (1984) refere que embora os efeitos placebo sejam particularmente realçados no biofeedback, ele não é só placebo. Os placebos actuam automáticamente nos caminhos que o biofeedback recruta intencionalmente. Foi sugerido que o biofeedback assistido pelo relaxamento pode ser usado para assegurar que estes efeitos "placebo" não se extingam mas evoluam gradualmente de um epifenómeno de esperança para um recurso mais estável e aprendido (Stroebel e Glueck, 1973 in Toksozkarasu, 1984).
2- Os estudos estudaram o campo de aplicações do biofeedback a um número sempre crescente de perturbações fisiológicas.
As modificações em alguns síndromas fisiopatológicos induzidas pelo biofeedback, talvez à excepção das que envolvem o sistema neuromuscular, parecem não se manter fora da situação experimental. Parece ilusório que um treino, mesmo que tenha lugar duas ou três vezes por semana, seja suficiente para manter a aquisição de aprendizagens tão complexas, se os factores desencadeadores persistem no meio objectivo ou subjectivo do cliente. Esta opinião é corroborada por Stroebel (1984).
3- Especificidade da técnica - qual é o papel do biofeedback relativamente às múltiplas variáveis que intervêm na situação de biofeedback - efeito placebo, relação cliente-terapeuta, papel da "mística" da aparelhagem, papel do relaxamento, intervenção de mecanismos de ordem tipológica, etc.?
10.b)Vantagens
Toksozkarasu (1984), apresenta as seguintes:
a) se o cliente tem uma falsa noção acerca dos psiquiatras e outros terapeutas, ambivalência sobre se devem confiar num deles, confusão sobre se "falar" o pode ajudar, o tempo requerido para aprender relaxamento permite ao paciente e ao terapeuta conhecerem-se mútuamente.
b) o biofeedback ensina ao cliente uma forma activa de lutar contra os seus problemas. Aos clientes falta normalmente o insight para reduzir os sintomas durante os primeiros estádios do tratamento e ficam com o sentimento de desespero e impotência que deriva de não saberem o que é que podem fazer para modularem o seu desconforto. O ser capaz de se focar activamente no combate da experiência da ansiedade e das suas causas pode acabar com sentimentos duradouros de derrota e passividade. Os clientes ficam frequentemente aliviados por saberem que podem fazer algo acerca das suas reacções e dessa forma podem ganhar uma certa autonomia do stress que os rodeia.
c) por forma a aprender biofeedback o cliente deve dissociar terapeuticamente o seu ego observante da sua parte que experimenta sensações e inicia mudanças (funções executivas do ego). Ao tornar-se simultâneamento o observador e observado, ele pode aprender a ganhar distância emocional dos seus sintomas. Esta distância é benéfica em termos das capacidades defensivas do cliente e pode constituir a base da atitude de auto-observação necessária num futura psicoterapia.
d) como resultado de se concentrar no seu corpo, o cliente pode tornar-se mais consciente das suas necessidades e adquire a capacidade de identificar 
o início de potenciais dificuldades antes dos sintomas se declararem completamente.
e) o biofeedback também pode dar informação diagnóstica (por exemplo, à medida que a actividade fisica diminui, o cliente pode-se tornar consciente de uma depressão subjacente). Também existem ocasiões em que a fisiologia não está de acordo com o presumível diagnóstico, ou o cliente aprende a mudar a sua fisiologia mas os sintomas permanecem iguais e torna-se necessário repensar o diagnóstico.
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