Prematuridade MedResumo

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Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTETRÍ CI A
PREMATURIDADE
(Professor Eduardo Borges)
Conceituamos o recém-nascido prematuro ou pré-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas 
(ou 259 dias) de gesta€o, segundo a OMS (1961), sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, 
respondendo por 75 a 95% de todos os ƒbitos neonatais no associados a malforma€†es congŠnitas. Dos 
sobreviventes, at‚ 15% apresentam sequelas significativas, como altera€†es do desenvolvimento neuropsicomotor, 
doen€as respiratƒrias cr‡nicas, predisposi€o para doen€as infecciosas e dist‹rbios oftalmolƒgicos.
A prematuridade ‚, portanto, um dos grandes problemas de sa‹de p‹blica, contribuindo com elevados n‹meros
para a morbi-mortalidade infantil e para a invalidez, principalmente em pa…ses em desenvolvimento. Da… a import„ncia de 
abordˆ-la em um cap…tulo individual.
OBS1: De acordo com esta classifica€o, considera-se um rec‚m-nascido pós-termo aquele cujo nascimento ocorreu 
apƒs 42 semanas (ou 294 dias) de gesta€o. Al‚m desta terminologia, com base na data estimada do parto (DEP) que, 
como sabemos, seria ideal se ocorresse em torno de 40 semanas de gesta€o, podemos classificar o neonato como 
pós-data, quando seu parto acontece depois da DEP. Entretanto, ‚ importante salientar que nem todas as gesta€†es 
pƒs-termo so pƒs-datas, como por exemplo: gestantes que se encontram com 41 semanas e 2 dias de gesta€o podem 
ser consideradas pƒs-data, pois excederam a data provˆvel do parto; entretanto, ainda ‚ considerada a termo.
EPIDEMIOLOGIA
O estudo da prematuridade ‚ de extrema import„ncia, principalmente devido a trŠs fatores principais: 
 Mortalidade, sendo a prematuridade a principal causa de mortalidade neonatal. 
 Elevado índice de morbidade, isto ‚: a prematuridade ‚ responsˆvel por um alto …ndice de complica€†es, sendo 
as principais, em curto prazo: s…ndrome do desconforto respiratƒrio, sepse, hemorragia intraventricular, 
enterocolite necrotizante, etc. Em longo prazo, as complica€†es da prematuridade esto associadas 
principalmente ao desenvolvimento incompleto de ƒrgos e sistemas. Com isso, os neonatos podem 
desenvolver problemas de concentra€o, inteligŠncia, escrita, fala, motricidade, etc.
 Alto custo inicial, uma vez que a manuten€o de um rec‚m-nascido prematuro indica interna€o em UTI 
neonatal, cujo custo ‚ muito elevado. Al‚m disso, pode-se dizer que existe um custo social, partindo do 
pressuposto que a sociedade deve arcar financeiramente um indiv…duo com sequelas em longo prazo.
Assim a morbimortalidade estˆ intimamente relacionada ‰ idade gestacional, ou seja: quanto menor a idade 
gestacional, maior serˆ as possibilidades do neonato vir a desenvolver complica€†es ou ir a ƒbito. Ao contrˆrio disso, 
quanto mais a gesta€o se aproxima do “termo”, mais as complica€†es e a mortalidade diminuem. Conclui-se que, o 
…ndice de complica€†es ‚ inversamente proporcional ‰ idade gestacional.
Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 4.240.000 partos ocorreram em 2006; destes, 440.000 foram 
prematuros, indicando um …ndice de prematuridade bastante elevada. Na Europa a prematuridade estˆ em torno de 5 a 
8%. No Brasil a incidŠncia de prematuridade estˆ em torno de 6,6%. Em Joo Pessoa – Para…ba, a incidŠncia gira em 
torno de 8,7%, de acordo com o Minist‚rio da Sa‹de. 
A elevada incidŠncia de prematuridade nos EUA estˆ associada no a fatores maternos ou fetais; podemos 
explicˆ-la tomando como base a classifica€o do rec‚m-nascido quanto ‰ idade gestacional, que veremos logo a seguir
na OBS2.
CLASSIFICA„…O
O parto prematuro pode ser classificado pelo menos de duas formas: quanto ‰ inten€o do parto (classifica€o 
obst‚trica) e quanto ‰ idade gestacional (classifica€o pediˆtrica).
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À INTENÇÃO DO PARTO
O parto prematuro pode ser subclassificado como espontâneo ou eletivo (iatrogênico), de forma que, para 
cada 3 partos prematuros espont„neos, nƒs temos 1 eletivo. 
 Parto espontâneo: o parto espontâneo corresponde a 75% dos partos prematuros, sendo decorrente de fatores 
maternos, como o quadro de trabalho de parto pr‚-termo (TPP) ou associado ‰ rotura prematura das 
membranas ovulares (RPMO). Geralmente, o parto espont„neo possui causas multifatoriais, que podem indicar 
a presen€a de gemelidade, queda hormonal, sangramentos, polidr„mnio.
 Parto eletivo: o eletivo ou iatrogênico estˆ associado ‰ indica€o do parto pelo m‚dico diante de doen€as 
maternas, obst‚tricas e/ou fetais, como o prƒprio sofrimento fetal. Neste caso, o parto eletivo torna-se uma 
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op€o quando a gesta€o imp†e algum risco para a vida da me ou do feto. A preven€o da prematuridade 
eletiva ‚ mais dif…cil e se faz, principalmente, por melhoria nas condi€†es maternas pr‚-concepcionais e durante 
o pr‚-natal.
Quanto a esta classifica€o, ‚ necessˆrio tomar nota do seguinte fato: a medicina, nas ‹ltimas d‚cadas, pouco 
mudou em termos de terapŠutica. Diferentemente do que ocorreu no que diz respeito ao campo m‚dico-tecnolƒgico, o 
que pode ser visto nos exames diagnƒsticos, como a tomografia, a resson„ncia magn‚tica, PET-Scan, os raios-X 
digitais, etc. 
Toda esta parafernˆlia tecnolƒgica tamb‚m alcan€ou os utens…lios da pratica m‚dica de diversas ˆreas, tais 
como: respiradores, c„nulas, sondas, aspiradores, UTI, etc., bem como o desenvolvimento de materiais cir‹rgicos mais 
modernos. 
Este avan€o tecnolƒgico proporcionou uma redu€o drˆstica da mortalidade de prematuros. Isto pode ser 
percebido quando analisamos o comportamento do …ndice de mortalidade de rec‚m-nascidos prematuros, com cerca de 
23 a 24 semanas, no Brasil, que chega a taxas de aproximadamente 90%. Em contrapartida, nos EUA, onde esto 
concentrados os equipamentos mais modernos e efetivos no tratamento desses RN, o …ndice de sobrevivŠncia estˆ em 
torno de 50%.
OBS2: Com isso, podemos concluir a seguinte situa€o: nos EUA, o feto que nasce com cerca de 34 semanas de 
gesta€o, mesmo sendo pr‚-termo, tem a mesma taxa de mortalidade de um feto a termo, quando comparado com 
outros pa…ses (excetuando-se na vigŠncia de algumas complica€†es, como a membrana hialina, sangramentos, etc.). 
Deste modo, devido ‰ grande base tecnolƒgica norte-americana, capaz de fornecer ao RN prematuro todo subs…dio 
necessˆrio para sua sobrevivŠncia, ‚ comum, nos EUA, que os partos em pacientes hipertensas e diab‚ticas sejam 
antecipados, evitando maiores complica€†es maternas e/ou fetais. Sabendo que nos EUA o …ndice de obesidade, 
hipertenso e s…ndrome metabƒlica ‚ relativamente alto, percebe-se o porquŠ do fato de o …ndice de prematuridade 
eletiva nos EUA ser bem mais elevado do que em outros pa…ses.
OBS3: Apesar disso, atualmente, tem-se o ideal objetivo de que, toda gesta€o, independente do risco, deve ser mantida 
at‚ o termo sempre que poss…vel. Contudo, para isso, ‚ necessˆrio um bom aparato m‚dico que suporte a me e o feto. 
Portanto, a o melhor momento para o feto nascer ‚, indiscutivelmente, o termo.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À IDADE GESTACIONAL
A prematuridade ainda pode ser classificada levando-se em considera€o as primeiras 34 semanas. Sabe-se 
que um rec‚m-nascido ‚ considerado prematuro quando este possui menos que 37 semanas. Quando se encontra 
abaixo de 34 semanas ‚ prematuro precoce, e entre 34 e 37 semanas prematuro tardio. Desta forma, temos:
 Prematuridadeextrema: 20 – 27 semanas;
 Prematuridade moderada: 28 – 31 semanas;
 Prematuridade leve: 32 a 36/7 semanas;
 Prematuridade tardia: nascimento entre 34 – 36/7 semanas.
Esta classifica€o mais antiga (2003) de prematuridade classificava da seguinte forma: (1) extrema, quando o 
RN nasce antes de 27 semanas, (2) moderada, entre 28 e 31 semanas e 6 dias e (3) leve, quando o RN nasce depois 
da 36 semana. Essa classifica€o ‚ importante para avaliar as considera€†es ditas anteriormente: “quanto menor a 
idade gestacional, maior o n‹mero de complica€†es e mortalidade neonatal”.
FATORES DE RISCO
Apesar de cerca de 50% dos partos no possu…rem um fator associado, a identificação de fatores de risco 
deve ser a primeira estrat‚gia na redu€o da incidŠncia e/ou das complica€†es inerentes ao parto pr‚-termo.
 Epidemiológicos:
 Baixo n…vel socioecon‡mico;
 Ambientais;
 Nutri€o inadequada;
 Idade materna: extremos de idade imp†em maiores riscos (considera-se que a melhor ‚poca para 
engravidar ‚ aquela compreendida entre 19 a 23 anos);
 Estatura materna: quanto mais baixa for a me, maiores as intercorrŠncias;
 Peso materno;
 Estresse f…sico e psicolƒgico;
 Fumo;
 Drogas.
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 Fatores históricos e obstétricos:
 Rotura prematura das membranas ovulares:
 Parto prematuro anterior (considerado o fator de risco mais importante; ver OBS4);
 Gemelaridade;
 Multiparidade: geralmente essas pacientes têm idade elevada, com isso favorecendo a ocorrência de 
alguma patologia obstétrica. As mais comuns são pré-eclampsia, diabetes.
 Fertilização in vitro;
 Incompetência cervical;
 Sangramentos de primeiro e segundo trimestres;
 Alterações hormonais;
 Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG);
 Descolamento prematuro de placenta;
 Placenta prévia;
 Amniorrexe Prematura;
 Restrição do crescimento fetal;
 Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
 Malformações fetais.
OBS4: Dos fatores de risco obstétricos, vale comentar sobre o parto prematuro anterior, uma vez que consiste no fator de risco mais 
importante. Caso a paciente já tenha histórico de prematuridade anterior, o risco do segundo ou terceiro filho ser prematuro é mais 
elevado, de modo que a idade gestacional do último parto é o fator que prediz o risco. Para um melhor entendimento, suponhamos 
o seguinte exemplo: uma paciente tem seu primeiro filho prematuro; entretanto, em sua segunda gestação, o nascimento foi a termo. 
Com isso, as chances do seu terceiro filho ser a termo é maior, pois é sempre o último parto que prediz a chance de prematuridade. 
OBS5: Estudos realizados nos EUA em uma pequena cidade (178.000 habitantes), foram analisadas 1000 mulheres. Destas, cerca de 
1% das brancas tiveram parto prematuro e 2% as negras. Nas gestações subsequentes, dessas mulheres, observou-se que a 
recorrência do parto prematuro aconteceu em cerca de 28% dessas mulheres. Destes partos, cerca de 20% resultaram em RN 
prematuro, mas com idade gestacional superior que a anterior. Apenas 8% tiveram prematuros com idade gestacional menor que a 
anterior. Com isso, através desse estudo, foi possível estabelecer as seguintes conclusões: 
 Identificada que a causa das elevações da prematuridade nos EUA, que estava associada à indicação médica não ocorrendo 
de forma espontânea. 
 A taxa de recorrência está em torno de 30 a 35%, ou seja, a maioria das mulheres que tiveram parto prematuro 
apresentarão, na próxima gestação, a despeito de qualquer tratamento, um parto a termo. 
 A gestação ocorria em idade gestacional mais avançada que o parto anterior; 
 A paciente negra tem 2 vezes mais chances de ter um parto prematuro. 
 A predisposição genética desempenhava um papel de grande importância no parto prematuro espontâneo. Essa 
predisposição genética é defendida principalmente pelo maior índice de prematuridade nas mulheres negras do que brancas 
mesmo estas sendo da mesma classe sócio-econômica. Esta predisposição está relacionada ao polimorfismo genético 
individual de cada raça: a negra, quando acometida por Gardnerella, apresentava contrações que a branca não 
experimentava. 
 Ginecológicos:
 Alterações anatômicas do colo uterino;
 História de amputação do colo uterino;
 Malformações uterinas;
 Miomatose.
 Clínico-cirúrgicos:
 Infecções;
 Doenças maternas;
 Procedimentos cirúrgicos na gravidez.
 Genéticos: materno e/ou fetal. De um modo geral, a importância dos fatores genéticos está sustentada 
principalmente na recorrência de partos pré-termos em uma mesma paciente. Além disso, envolve-se a história 
familiar de prematuridade (mulheres que nasceram prematuras tem maior chance de dá a luz a RN prematuro) e 
ainda a relação racial explicada na OBS5. Deste modo, apesar de não haver nenhum gene identificado, acredita-
se que a recorrência de partos prematuros esteja relacionada com uma possível predisposição genética.
 Iatrogênicos
 Desconhecidos
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FISIOPATOLOGIA DO PARTO PREMATURO
O parto prematuro pode estar relacionado a quatro bases fisiopatolƒgicas: (1) instabilidade do eixo hipotˆlamo-
hipofisˆrio-adrenal (HHA); (2) inflama€o ou infec€o local; (3) hemorragia tecidual; (4) hiperdistenso uterina, como 
ocorre no parto gemelar (40% dos casos cursa com prematuridade, principalmente, na forma de prematuridade eletiva)
ou no polidr„mnio, por exemplo.
ESTRESSE MATERNO E FETAL
Uma gestante que, por algum fator externo,
encontra-se sob estresse emocional fisiologicamente 
ativa o eixo HHA com libera€o de do CRH 
(horm‡nio liberador de corticotrofina), que tem por 
fun€o estimular a secre€o de ACTH pela hipƒfise. 
O ACTH por sua vez, estimula a secre€o de 
estrogŠnio e o cortisol. O cortisol, al‚m de promover 
a matura€o do sistema pulmonar fetal, atua na 
placenta e estimula a produ€o do CRH espec…fico 
da placenta, que tem como fun€o aumentar a 
produ€o de prostaglandinas, levando a dilata€o 
cervical e contra€o uterina. Com isso, podemos 
dizer que a exposi€o ao estresse propicia o trabalho 
de parto prematuro.
Al‚m disso, o estresse leva a um 
desequil…brio da rela€o do estrogŠnio/progesterona 
(E/Pa). Com o aumento desta rela€o (↑E/Pa), 
temos:
 O estrogŠnio estimula a contra€o uterina, 
atrav‚s da mobiliza€o e aumento da s…ntese 
da actina e miosina. 
 Aumento do influxo de cˆlcio intracelular 
quando o estrogŠnio se liga aos seus 
receptores espec…ficos no ‹tero, 
possibilitando o deslizamento do filamento de 
actina sobre miosina, desencadeando as 
contra۠es uterinas. 
 Aumento das conexinas e GAP junctions, permitindo que o potencial se espalhe para todas as c‚lulas, tornando 
o ‹tero mais excitado e sens…vel a contra€†es.
 Aumento da s…ntese dos receptores de ocitocina.
INFECÇÃO
Estima-se que cerca de 40% dos partos 
prematuros estejam relacionados com a ocorrŠncia de 
infec€†es, seja ela infec€o do trato urinˆrio ou vaginal, 
infec۠es periodontais, corioamniorite(causa infecciosa 
mais comum de parto prematuro), entre outras.
O processo infeccioso, em n…vel do cƒrio e da 
dec…dua, promove uma maci€a libera€o de 
interleucinas (IL-6, IL-8 TNF-alfa). Estes fatores 
sinalizam a migra€o de c‚lulas polimorfonucleares que 
(macrƒfagos e monƒcitos), que promovem a secre€o 
de proteases, que atuam degradando a matriz 
extracelular (subst„ncias que tem como fun€o principal 
sustentar as fibras de colˆgeno, identificadas como 
proteoglicanos) e prostaglandinas. Este mecanismo 
favorece, portanto, a ocorrŠncia de parto prematuro.
OBS6: Portanto, nas pacientes estressadas, com presen€a de processo infeccioso, hemorragias deciduais com libera€o 
de protrombina, hiperdistenso uterina, ocorre uma maior forma€o de GAP junctions levando a um ‹tero mais irritˆvel, 
ocorre uma maior ativa€o do cƒrio e da dec…dua com libera€o de proteases. Essas proteases, em a€o conjunta com 
as prostaglandinas, promovem contra۠es uterinas e esvaecimento cervical, o que culmina com o nascimento 
prematuro.
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TESTES PREDITIVOS DE PARTO PREMATURO
Os testes de rastreamento mais estudados e que demonstraram ser mais efetivos e reprodutíveis são:
 Monitoração das contrações uterinas;
 Avaliação do comprimento do colo uterino;
 Pesquisas de marcadores bioquímicos específicos, sendo a fibronectina fetal (fFN) a mais utilizada.
MONITORAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
A atividade uterina está presente durante toda a gravidez. A presença de quatro ou mais contrações por hora 
em idade gestacional (IG) menor ou igual a 30 semanas, ou seis ou mais contrações por hora em IG acima de 30 
semanas, demonstra maior risco de parto pré-termo.
A monitorização das contrações uterinas é mais eficaz em pacientes sintomáticas, podendo ser uma arma 
importante para excluir o falso trabalho de parto prematuro, evitando medidas e/ou internação desnecessárias.
AVALIAÇÃO DO COMPRIMENTO DO COLO UTERINO
O encurtamento cervical e a abertura do orifício interno (OI) podem ter início semanas antes do TPP. Essas 
alterações resultam de modificações bioquímicas do tecido cervical.
Essas alterações são detectadas, clinicamente, pelo toque vaginal seriado. Contudo, a ultrassonografia (US) 
endovaginal fez com que o exame do colo uterino se tornasse mais eficaz, fornecendo maior acurácia preditiva em 
comparação ao toque vaginal.
Recente editorial sugere que a avaliação cervical seja realizada entre a 22ª e a 24ª semanas, na mesma 
ocasião em que se realiza a US morfológica fetal, uma vez que o colo curto, nesse momento, deveria ser visto como um 
fator de risco a ser pesquisado, e não como um teste de predição.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Dentre os vários marcadores bioquímicos, a fibronectina fetal (fFN), uma glicoproteína de alto peso molecular 
produzida pelo trofoblasto, cuja função é assegurar a aderência do blastocisto à decídua, é o mais utilizado. 
Normalmente, a fFN está presente no conteúdo cervicovaginal durante as primeiras 20 a 22 semanas de 
gestação. Após a 22ª semana, ocorre a fusão do âmnio com o córion e a fFN desaparece da vagina, reaparecendo após 
a 36ª semana (a presença da fFN entre a 24ª e a 36ª semanas aumenta o risco para o parto pré-termo, geralmente 
denotando a presença de infecção ou lesão).
OBS7: A fFN e a medida do comprimento do colo uterino pela US endovaginal apresentam valores preditivos 
equivalentes. Entretanto, quando os dois métodos são, simultaneamente, associados, o poder de predição é maior
CONDUTA TERAP†UTICA
No que diz respeito à assistência médica aos grupos de risco para parto prematuro, devemos tomar 
conhecimento da classificação de Hobel que estabelece quatro estágios evolutivos, sendo que nos estágios I, II e III, 
as medidas preventivas tornam-se mais largamente utilizadas.
 Estagio I: pacientes com presença de fatores 
de risco; 
 Estágio II: pacientes que apresentam 
contrações uterinas sem dilatação cervical 
(útero irritável); 
 Estágio III: pacientes que apresentam 
contrações uterinas e dilatação cervical (ou 
seja, constitui a fase ativa do parto prematuro); 
 Estágio IV: pacientes que se encontram em 
trabalho de parto prematuro, entretanto, o 
mesmo se encontra avançado, de modo que as 
medidas neste caso se resumem a assistência 
ao nascimento, no intuito de minimizar a 
morbidade, e medidas profiláticas.
ESTÁGIO I
No estágio I, situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro. Nesse estágio, o importante é 
a boa assistência pré-natal, que deve ser a mais completa possível, com a participação de profissionais da área da 
saúde relacionados aos problemas mais comuns.
A rotina do médico obstetra nesses casos está baseada nas seguintes etapas: 
 Orientação nutricional e psicológica.
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 Orienta€†es quanto aos hˆbitos de higiene, evitando, assim, as vulvovaginites e corioamnionites
 Interromper uso de drogas il…citas e fumo.
 Diagnƒstico e tratamento das intercorrŠncias cl…nicas como infec€o do trato urinˆrio (ITU), leucorr‚ia, etc.
 O exame ultrassonogrˆfico deve ser realizado o mais precocemente poss…vel, a fim de se estabelecer com 
preciso a idade gestacional e diagnosticar situa€†es de risco, como a presen€a de malforma€†es uterinas, 
miomas e gesta€o gemelar. Al‚m disso, a avalia€o ultrassonogrˆfica endovaginal em todas as gestantes, 
entre 22 e 24 semanas, por ocasio da ultrassonografia morfolƒgica, ‚ imprescind…vel para a avalia€o o 
comprimento do colo uterino, seria uma conduta pertinente. Quando o colo ‚ longo, a paciente ‚ de baixo risco; 
em contrapartida, quando o colo ‚ curto (menor que 20 mm), representa um alto risco e necessita de cuidados 
espec…ficos.
 Circlagem uterina
 Indica€†es de progesterona natural
Circlagem Uterina.
A circlagem uterina consiste em um procedimento utilizado para o tratamento das pacientes com ‹tero 
incompetente, ou seja, quando o colo no tem a capacidade de manter o feto. Tal procedimento consiste na sutura e 
refor€o do ‹tero incopetente. 
Entretanto no se deve preconizar, rotineiramente, circlagem nas anomalias uterinas congŠnitas (‹tero didelfo, 
bicorno e septado). Nessa situa€o, sugere-se avaliação cervical rotineira entre 12 e 23 semanas de gesta€o. Caso 
haja encurtamento do colo, indica-se o mesmo procedimento
Progesterona Natural.
A progesterona natural estˆ indicada basicamente em trŠs situa€†es: (1) histƒrico de parto prematuro anterior, 
(2) pacientes com mal-forma۠es uterinas, (3) pacientes que na USG apresentam um colo com comprimento menor que 
20 mm. 
A progesterona natural pode ser utilizada entre 16 e 36 semanas, em doses de 100 a 400mg/dia, por via vaginal, 
ou de 100 a 200mg, trŠs vezes ao dia, por via oral. Os dois esquemas terapŠuticos reduzem a incidŠncia de 
prematuridade na popula€o de alto risco em torno de 50%. Nas duas formas de administra€o, deve ser empregada a 
progesterona micronizada.
A indica€o de progesterona no ‚ feita por redu€o dos n…veis plasmˆticos da gestante, mas sim, devido aos 
seguintes efeitos:
 Diminui os receptores de estrogŠnio uterinos, com isso impedindo o efeito contrˆtil deste horm‡nio sobre o ‹tero.
 Inibe os receptores de ocitocina impedindo a contra€o 
 Aumenta a s…ntese dos beta-receptores, com isso a administra€o de drogas beta-adren‚rgicas promove um 
miorelaxamento uterino 
 Diminui o cˆlciotranscelular impedindo sua reten€o no ret…culo sarcoplasmˆtico, no havendo contra€o 
promovida pela actina e miosina.
A progesterona atualmente ‚ considerada uma droga segura tanto para me como para o feto, no possuindo 
efeitos hemodin„micos, no predispondo a hipertenso materna, e ainda no tem efeitos sobre a glicemia (diabetes).
Tratamento das vaginoses.
Apesar de no haver fortes evidŠncias cient…ficas de que o rastreamento de vaginose reduz a incidŠncia de 
parto prematuro na popula€o em geral, no grupo de risco pode haver algum benef…cio em rastrear e tratar gestantes 
assintomˆticas que apresentaram partos prematuros em gesta€†es anteriores.
Na vaginose, ocorre substitui€o dos lactobacilos por anaeróbios Gram-negativos, que so: Gardnerella 
vaginalis; Peptoestreptococci; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum; Bacteroides sp; etc.
O conte‹do vaginal se torna mais alcalino (pH ≥ 5,0) e surgem corrimento vaginal branco acinzentado e odor de 
amina. O diagnƒstico pode ser presumido pelo exame especular, por meio da medida do pH com fita apropriada, 
aplicada entre 2 e 3cm do introito vaginal, na parede lateral da vagina, e pela presen€a de odor de amina de peixe, que 
se desprende quando uma gota do conte‹do vaginal ‚ misturada com uma gota de hidrƒxido de potˆssio a 10%. A 
anˆlise microscƒpica do conte‹do vaginal, pelo Gram, ‚ o m‚todo definitivo de diagnƒstico com o aparecimento das 
células-pista (clue-cells).
O tratamento deverˆ ser semelhante ao preconizado em gestantes sintomˆticas: metronidazol via oral (250mg, 
3 vezes ao dia, por 7 dias, ou 500mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias) ou clindamicina via oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7 
dias) e/ou local durante 7 dias.
OBS8: O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, sugere que o rastreamento em 
gestantes com antecedentes de parto pr‚-termo, caso seja realizado, deve ser feito na primeira consulta, e o tratamento 
come€a na mesma ocasio. Deve ser realizado controle pós-tratamento apƒs um mŠs da terapia.
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OBS9: É importante que as gestantes de risco tenham conhecimento dos sintomas e sinais do trabalho de parto, como:
 Aparecimento de contrações uterinas regulares durante pelo menos uma hora, mesmo que indolores;
 Sensação de peso no baixo-ventre;
 Alteração no fluxo vaginal.
ESTÁGIO II
O estágio II é caracterizado pelos eventos bioquímicos envolvidos com TPP. A contratilidade uterina é anormal, 
mas as alterações cervicais podem ser pequenas ou mesmo estarem ausentes. O aparecimento de contrações uterinas 
sem repercussão cervical é denominada de útero irritável, situação em que a gestante deverá ser mantida em repouso, 
podendo receber progesterona natural e/ou ser sedada (Diazepan, via oral, 5mg/dia, 12/12 horas ou 10mg à noite).
Nessas pacientes é pertinente a avaliação da existência de infecção do trato urinário, avaliar o perfil psicológico 
especialmente naquelas pacientes com partos prematuros anteriores, avaliar a vitalidade do feto, devido ao risco de 
sofrimento, orientar sobre a interrupção do ato sexual devido ao orgasmo (promove contração uterina).
Estudos demonstraram a eficácia da utilização da progesterona natural na dosagem de 100 a 200mg por via 
vaginal, acreditando que esta teria um efeito quiescente sobre o útero, e além disso, diminuindo a ansiedade e acalmado 
a gestante.
As intercorrências clínicas, quando presentes, devem ser tratadas especificamente, e, pela frequência 
elevada, as ITU e vaginais devem ser sempre investigadas. Em gestantes sem US prévia, é imprescindível a realização 
desse exame, com a finalidade de avaliar: IG; estruturas anatômicas; crescimento fetal. Desde que haja viabilidade (IG 
igual ou superior a 26 semanas), deve-se analisar a vitalidade fetal.
Neste estágio, a avaliação ultrassonográfica endovaginal e/ou a fibronectina fetal (OBS9) servem para evitar 
internações desnecessárias, bem como tocólise e corticoides para maturar o pulmão fetal.
ESTÁGIO III
Contrações rítmicas e eficazes, com modificação significativa do colo uterino, caracterizam este estágio, ou seja, 
o clássico trabalho de parto pré-termo (TPP).
O estágio III deve ser devidamente diferenciado do estágio II (isto é: diferenciar um quadro de útero irritável de 
um trabalho de parto prematuro, propriamente dito), o que nem sempre é fácil. Para isso, devemos lançar mão da 
pesquisa da fibronectina fetal (fFN) que, como vimos anteriormente, é uma glicoproteína presente na interface materno-
fetal que não é encontrada na vagina após a 22ª semana. Contudo, antes do início do trabalho de parto, suas 
concentrações vaginais começam a aumentar. Serve, portanto, como um teste eficaz de rastreamento de trabalho de 
parto.
O feto é responsável pela produção da fFN, que tem como função promover a fixação do córion fetal à decídua 
materna (endométrio), auxiliando na adesão entre suas células. O fato dela não ser encontrada na vagina após a 22ª 
semana de gestação é explicado pela adesão do saco gestacional à parede do útero, que ocorre, de modo mais efetivo, 
por volta da 20ª semana. Caso ela seja encontrada neste período, devemos suspeitar da presença de lesões de 
continuidade, de processos inflamatórios ou, então, a rotura da bolsa das águas.
É importante salientar que a fFN não faz parte do mecanismo normal do trabalho de parto prematuro. Como 
vimos anteriormente, quando ela apresenta concentrações vaginais entre a 24ª e a 36ª semana, denota a existência de 
alguma intercorrência na interface materno-fetal, como processos inflamatórios ou infecciosos. Contudo, como vimos a 
propósito da fisiopatologia do parto prematuro, o processo infeccioso é um importante fator de prematuridade. Por isso, 
diz-se que a fFN é um marcador de infecção, o que predispõe à prematuridade.
Portanto, para diferenciar o estágio II do estágio III devemos avaliar a presença de fFN ao exame especular: se 
esta estiver presente, a chance do bebê nascer é eminente, sendo necessário iniciar investigações mais precisas para o 
diagnóstico de trabalho de parto; quando ausente, indica que a paciente não está em trabalho de parto, tendo um valor 
preditivo negativo elevado.
As medidas preventivas adotadas para o estágio III são tocólise (no intuito de evitar as contrações uterinas) e 
utilização de corticóide (para maturação do pulmão fetal), até a 34º semana. Entretanto, para o início do tratamento 
proposto, é necessário a identificação do verdadeiro trabalho de parto, que pode ser feito através do exame especular, 
avaliando a presença ou ausência da fibronectina, ou ainda através dos critérios citados abaixo:
 Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos;
 Dilatação cervical de pelo menos 1 cm;
 Esvaecimento cervical (encurtamento do colo uterino) e/ou progressão das alterações cervicais.
OBS10: Para o diagnóstico diferencial em casos duvidosos, é importante que a gestante permaneça em repouso durante 
2 a 3 horas para observação clínica. A pesquisa de fFN no conteúdo vaginal, ou mesmo a avaliação do comprimento 
cervical por via endovaginal, podem auxiliar no diagnóstico diferencial.
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
68
Tocólise (uterolíticos).
A tocƒlise significa inibi€o da contra€o uterina. Entre as drogas tocol…ticas mais comuns temos: Antagonistas 
dos canais de cˆlcio, Sulfato de magn‚sio, Beta-agonistas, Antagonistas das ocitocinas, Inibidores da s…ntese de 
prostaglandinas.
Os principais objetivos para utiliza€o da tocƒlise so:
 Postergar o parto por, pelo menos, 48 horas, para que os glicocorticƒides administrados ‰ me possam atingir o 
seu mˆximo efeito;
 Permitir transporte seguro da me, caso seja indicado, para centro terciˆrio que possua um n…vel adequado de 
assistŠncia neonatal, se o parto ocorrer;
 Prolongar a gesta€o quando houver condi€†esautolimitadas subjacentes que comprometem o trabalho de 
parto, como pielonefrite ou cirurgia abdominal, e puderem ser tratadas adequadamente, evitando a recorrŠncia 
do TPP.
Antes de se instituir a terapŠutica inibitƒria, deve-se estar atento ‰s indica€†es e contraindica€†es da tocƒlise. As 
principais indica€†es para o uso de tocol…ticos so:
 Per…odo de latŠncia longo do trabalho de parto (dilata€o cervical < 3cm);
 Esvaecimento no pronunciado: por nota, esvaecimento significa encurtamento do colo uterino, de modo que a 
dist„ncia entre o ƒstio uterino interior e o externo diminui;
 IG entre 22 e 34 semanas e 6 dias;
 AusŠncia de contraindica€†es.
Por sua vez, a tocƒlise ‚ contraindicada nos casos em que hˆ:
 Morte fetal;
 Sofrimento fetal;
 Malforma€†es fetais incompat…veis com a vida;
 Restri€o do crescimento fetal;
 Rotura da bolsa das ˆguas (ver OBS11);
 Infec€o amniƒtica;
 Descolamento prematuro de placenta;
 Placenta pr‚via sangrante;
 S…ndromes hipertensivas;
 Diabetes melito (DM) tipo 1 instˆvel;
 Cardiopatias;
 Hipertiroidismo descompensado;
 Anemia falciforme.
OBS11: Como a rotura prematura da bolsa das ˆguas estˆ relacionada a um alto …ndice de infec€o periparto, estˆ 
contra-indicada a tocƒlise, uma vez que ‚ necessˆrio retirar o bebŠ diante de tal processo, assim como sempre ‚ 
necessˆrio drenar qualquer cole€o decorrente de uma infec€o. 
Apƒs a administra€o da medica€o, a paciente deve ser hospitalizada e mantida em repouso no leito, e as 
seguintes providŠncias e avalia€†es devero ser realizadas:
 Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, realiza-se a cardiotocografia fetal; com essa medida, tamb‚m 
so monitorizadas as contra€†es;
 US: para confirmar a apresenta€o fetal, analisar o volume de l…quido amniƒtico, estimar o peso fetal e a IG e 
pesquisar poss…veis malforma€†es fetais;
 Exame bacterioscópico e culturas do conte‹do vaginal (aerƒbios e anaerƒbios), cultura de conte‹do vaginal e 
anal para o estreptococo do grupo B, coleta do conte‹do cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e 
Neisseria gonorrhoea; caso seja imposs…vel realizar esses exames, deve-se atentar para a possibilidade de 
coloniza€o pelo estreptococo do grupo B e indicar sua profilaxia;
 Acesso venoso e exames laboratoriais: hemograma, anˆlise de urina tipo I e cultura de urina.
1. Beta-Adrenérgicos.
A Terbutalina (Bricanyl˜) ‚ a droga de escolha e deve ser utilizada no seguinte esquema terapŠutico.
 Prepara€o: diluir cinco ampolas (1amp = 0,5 mg) em soro glicosado a 5% (500mL); 
 Dose inicial: 2,5μg/min (10 gotas/min). Aumentar 2,5μg/min (10 gotas/min) a cada 20 minutos se a contra€o no 
parar at‚ um mˆximo de 80 gotas/min (20μg/min);
 Manuten€o: obtida a dose m…nima capaz de cessar as contra€†es (volume mˆximo efetivo), mant‚m-se o 
gotejamento por 24 horas. Apƒs as 24 horas de administra€o do medicamento, diminuem-se 10 gotas 
gradativamente a cada 20 minutos, at‚ a suspenso total. Caso as contra€†es retornem, o esquema terapŠutico 
descrito acima deve ser repetido. Caso contrˆrio, a paciente poderˆ receber alta.
2. Antagonistas da ocitocina.
Estes fˆrmacos so anˆlogos inativos da ocitocina e competem com ela por seus receptores, inibindo a 
contra€o uterina. O Atosiban ‚ a ‹nica droga dispon…vel no mercado desta classe. ” um pept…deo sint‚tico que age 
competindo com a ocitocina no seu receptor da c‚lula miometrial e reduz os efeitos fisiolƒgicos desse horm‡nio.
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
69
É efetivo na diminuição significativa das contrações uterinas, apresentando efeitos colaterais maternos mínimos, 
como náuseas, cefaléia, vômitos, tonturas, taquicardia e hipotensão arterial. Os resultados perinatais e neonatais, até o 
momento, foram semelhantes aos descritos para os beta-agonistas.
 Inicialmente: dose de 0,9mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante um minuto (bolus);
 Manutenção: infundem-se duas ampolas de 5mL em 90mL de SG 5% (solução de 100mL), IV, durante três 
horas, na velocidade de 24mL/hora (300mg/min) em bomba de infusão; posteriormente, infundem-se os 28mL 
restantes da solução anterior em 3 horas e meia, na velocidade de 8mL/hora, totalizando 6 horas e meia; antes 
de continuar com a administração do fármaco, deve-se monitorar as contrações uterinas;
 Persistência das contrações: mantém-se a solução IV de 90mL de SG 5% com duas ampolas de 5mL de 
atosiban na velocidade de 8mL/hora.
O esquema proposto acima pode ser repetido por até duas vezes, entretanto caso ainda haja persistência das 
contrações, deve-se avaliar o colo, identificando mudanças do mesmo, presença de ITU. Entretanto cerca de 80% das 
contrações cessam na fase de manutenção.
3. Bloqueadores dos Canais de Cálcio.
Os bloqueadores de canais de cálcio inibem a entrada do cálcio extracelular através da membrana 
citoplasmática, impedem a liberação do cálcio intracelular do retículo sarcoplasmático e aumentam a saída do cálcio da 
célula miometrial.
Habitualmente, é utilizada a Nifedipina na dose inicial de 30mg por via oral, seguida de 20mg, também por via 
oral, a cada 8 horas. Os efeitos colaterais maternos mais comuns são enrubescimento facial, náuseas e cefaléia.
Outro esquema bastante utilizado é o seguinte:
 Dose de ataque: 10mg via oral/20 minutos/4 doses  40 mg via oral (4 cápsulas)
 Manutenção: 20mg via oral/4 doses/24 horas  80mg via oral (4 cápsulas)
4. Sulfato de Magnésio.
O sulfato de magnésio compete com o cálcio, impedindo a sua entrada pela membrana da célula miometrial. A 
dose utilizada é de 4g diluídos em soro glicosado a 10% por via intravenosa (IV) em 20 minutos, como dose de ataque, 
seguidos de 2 a 3g/hora até cessarem as contrações uterinas. Em resumo, temos:
 Dose de ataque: 4 doses de 10 mg via oral  40 mg
 Manutenção:
 1º Dia: 4 doses de 20 mg via oral 6/6 horas 80 mg
 2º Dia: 3 doses de 20 mg via oral 8/8 horas  60 mg
 3º Dia (alta): 3 doses 10 mg via oral 8/8 horas  30 mg
Corticóide Terapia.
O melhor esquema utilizado se dá com a Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular, com intervalo de 24 
horas, em um total de duas aplicações. O efeito máximo tem início após 24 horas da segunda dose e persiste por 7 a 14 
dias no máximo, promovendo uma boa maturação pulmonar.
Uma alternativa terapêutica é a utilização de Dexametasona 6mg 12/12 horas até uma dose total de 24mg, ou 
seja, durante dois dias. Podemos ainda fazer a dexametasona no mesmo esquema da Betametasona.
Após a interrupção das contrações uterinas, e administração dos corticóides a paciente pode ser liberada e 
receber alta. Alguns estudos demonstram que a utilização de progesterona natural pode contribuir para a redução das 
contrações, podendo ser utilizada 200mg por via intra-vaginal.
ESTÁGIO IV
Exceto pela profilaxia do estreptococo do grupo B, nesse estágio adota-se mais uma conduta assistencial ao 
TPP (trabalho de parto prematuro).
Profilaxia para Estreptococos do Grupo B.
O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) coloniza a vagina e o reto de 10 a 40% de todas as 
mulheres grávidas. Essa colonização pode ser transitória, crônica ou intermitente, essas pacientes tem uma 
predisposição a ter essa bactéria na flora, mesmo sem estar infectada, por isso o tratamento dessas pacientes não gera 
uma erradicação total. Nas gestantes colonizadas o risco de desenvolver infecção precoce está em torno de 25%. A 
transmissão vertical (TV) ocorre, na maioria das vezes, no canal de parto, constituindo-se no principal agente 
responsável pela septicemia neonatal precoce (infecção neonatal), principalmente no prematuro.
A infecção por essas bactérias está envolvida como a principal causa infecciosa de morbidade e mortalidade 
neonatal. Pode provocar uma infecção precoce, quando ocorre transmissão vertical, ou ainda tardia que se manifestade 
7 a 89 dias após o parto, através de pneumonias e meningites.
Recomenda-se que seja realizada a pesquisa do estreptococo do grupo B na vagina e no reto durante o terceiro 
trimestre, entre 35 e 37 semanas. A identificação da bactéria é feita através de cultura específica. Nos casos de 
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
70
impossibilidade de realização da cultura devem-se identificar alguns fatores de risco (história de RN infectado por 
estreptococos do grupo B, bacteriúria positiva para estreptococos, febre maior que 38º no momento do parto, parto 
prematuro, bolsa rota por mais de 18 horas), casos estejam presentes, independente se a paciente é ou não colonizada, 
é pertinente a indicação de antibiótico no momento do parto.
Nas pacientes colonizadas devem-se administrar antibióticos no intraparto para evitar a passagem de bactérias 
do canal vaginal para o feto. Ou seja, o tratamento durante a gestação não tem nenhum efeito benéfico, pois, já a 
paciente pode ser colonizada de forma crônica, ou ainda, intermitente, significando que a colonização irá voltar dentro de 
pouco tempo. Por isso para a mãe o antibiótico é feito no intra-parto.
Assistência ao Trabalho de Parto.
Nessas pacientes, estágio IV, foi visto que a ocorrência do parto prematuro é inevitável, com isso algumas 
medidas devem ser adotadas e outras evitadas para garantir um parto bem sucedido, garantindo a vitalidade fetal.
Entre as principais medidas temos:
 Evitar fórceps profilático
 Amniotomia Tardia
 Episiotomia Ampla
 Clampeamento do Cordão Umbilical evitando ordenha da placenta, pois pode gerar hemólise maciça, e provocar 
hiperbilirrubinemia neonatal.
 Nas apresentações cefálicas fletidas com peso superior a 1,5 kg, pode ser realizado através de parto normal, 
nas apresentações defletidas com peso menor que 1,5 kg, a melhor via de parto é abdominal.
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
71
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTETRÍ CI A
AMNIORREXE PREMATURA
(Professor Eduardo Borges)
A ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO) tamb‚m 
‚ conhecida pelo termo amniorrexe prematura. Em outras palavras, 
podemos definir amniorrexe prematura como o rompimento das 
membranas cori‡nicas e amniƒticas antes do in…cio do trabalho de parto 
normal.
Como se sabe, as membranas ovulares so compostas de dois 
folhetos, um interno, em contato com o l…quido amniƒtico, denominado 
âmnio, e outro externo, denominado cório. As membranas ovulares, 
assim constitu…das permanecem …ntegras at‚ o in…cio do trabalho de 
parto. 
A sua rotura antes deste evento constitui a RPMO, o que 
requer algumas providŠncias por parte do obstetra. Tal situa€o coloca 
a cavidade amniƒtica em contato com os microrganismos que podem 
ser encontrados na vagina, propiciando desta forma a contamina€o do 
feto ainda dentro da cavidade uterina.
A amniorrexe prematura no tem liga€o nenhuma com a idade 
gestacional, sendo classificada como “prematura” apenas pela sua 
rela€o ao in…cio do trabalho de parto. Pode ser, com isso, classificada 
como amniorrexe prematura a pr‚-termo (quando acontece antes da 
37 semana) ou a termo (quando acontece apƒs a 37 semana).
EPIDEMIOLOGIA
A incidŠncia de rotura prematura de membranas, acontece em aproximadamente 10% das gesta€†es de acordo 
com os seguintes trabalhos: Crepin (11%); Gunn (10,7%); Riviere (9,06%). Em 90 a 97% destes casos, ela acontece 
apƒs a 30 semana de gesta€o, sendo responsˆvel por aproximadamente 1/3 de todos os partos prematuros
ETIOLOGIA
As mais diversas teorias tŠm sido propostas para explicar o rompimento das membranas ovulares, mas de
qualquer forma, a causa pode ser subordinada a fatores mec„nicos, enzimˆticos, bacterianos e histolƒgicos. Dentre as 
principais causas, destacamos:
 Hiperdistenso uterina: polidramnio, gemelaridade, etc.
 IncompetŠncia cervical;
 DeficiŠncia de colˆgeno;
 IatrogŠnica (durante a circlagem uterina, por exemplo);
 Tabagismo;
 D‚ficit nutricional;
 Histƒria pr‚via ou familiar (teoria da predisposi€o gen‚tica);
 Infec€o intrauterina.
COMPLICA„ˆES DA AMNIORREXE PREMATURA
 Como consequŠncia maior e mais temida, tem-se o risco da prematuridade sempre que a rotura das bolsas 
ocorra antes de 37 semanas.
 S…ndrome da ang‹stia respiratƒria (doen€a da membrana hialina) e hemorragias ventriculares.
 Risco de infec€o fetal e/ou materna, e todas suas consequŠncias.
 Hipoplasia pulmonar, principalmente quando a ruptura ‚ muito precoce, de modo que impe€a o desenvolvimento 
natural dos pulm†es.
 O prolapso de cordo poderˆ ocorrer nas situa€†es em que a rotura das membranas ocorra quando a 
apresenta€o fetal ainda ‚ alta. Neste caso, tamb‚m sero mais frequentes as apresenta€†es an‡malas.
 Sofrimento fetal por compresso do cordo umbilical.
 Instala€o de distƒcias din„micas, que comumente acabam em resolu€o por via alta.
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OBS1: Existe uma patologia gen‚tica autoss‡mica recessiva conhecida como SequŠncia de Potter, em que a crian€a 
nasce com aspecto envelhecido, com pequena estatura, implanta€o baixa das orelhas, afastamento dos eixos oculares, 
agenesia renal e visceromegalias, o que tamb‚m causa hipoplasia pulmonar por compresso. Neste caso, a hipoplasia 
pulmonar tamb‚m pode ser explicada pela agenesia renal, que resulta em pouco l…quido amniƒtico e pouco espa€o para 
desenvolvimento pulmonar.
De um modo geral, podemos afirmar que a complica€o fetal mais temida ‚ a prematuridade (como vimos, 1/3 
dos partos prematuros so causados por amniorrexe prematura). Contudo, a complica€o materna mais temida ‚ a 
infec€o (corioamnionite), o que pode acometer o miom‚trio (miometrite), evoluindo para uma sepse ou para a 
necessidade de uma histerectomia total abdominal.
CONDUTA
Diante de uma paciente com suspeita de ruptura prematura de membranas, alguns questionamentos devem ser 
impostos: “Realmente existe uma ruptura precoce? Qual ‚ a idade gestacional? Existe algum processo infeccioso? 
Como estˆ o bebŠ?”. Portanto, para o manejo de uma paciente com amniorrexe, devemos realizar quatro procedimentos 
bˆsicos:
 Confirmar o diagnƒstico de amniorrexe prematura;
 Avaliar a idade gestacional;
 Descartar infec€o;
 Avaliar a vitalidade fetal.
DIAGNÓSTICO
A principal evidŠncia de que tenha ocorrido a rotura das membranas ovulares ‚ a evidente de perda de l…quido 
amniƒtico por via vaginal. Por‚m em certas situa€†es esta perda no ‚ to evidente, de modo que deve-se lan€ar mo 
de recursos subsidiˆrios para se chegar a confirma€o do diagnƒstico, tais como:
 Exame especular para avaliar a presen€a de l…quido amniƒtico, sendo este exame sensibilizado com a manobra 
de Valsava.
 Avalia€o do pH vaginal: sendo o l…quido amniƒtico alcalino, e o meio vaginal ˆcido, a altera€o deste ‹ltimo, 
seria um indicativo de rotura ovular.
 A cristaliza€o do muco cervical, que no ocorre normalmente durante a gesta€o, pode apresentar esta 
caracter…stica desde que haja ocorrido a rotura das membranas ovulares. Este teste pode ser feito utilizando uma 
espˆtula e colhendo material vaginal, o qual deverˆ ser aquecido em bico de Bunsen e avaliado em microscopia 
ƒptica. O teste ‚ positivo quando o materialpassa a apresentar um aspecto arboriforme, como uma samambaia.
 A presen€a de c‚lulas de escama€o fetais no conte‹do vaginal (células orangirófilas - coradas em alaranjado 
pelo azul do Nilo a 0,1%) seria o indicativo do diagnƒstico.
 Avalia€o ultrassonogrˆfica.
 Outros testes bioqu…micos: avalia€o da alfa-fetoprote…na, fibronectina fetal, etc.
Os testes bioqu…micos, contudo, so mais caros. Na prˆtica m‚dica, devemos iniciar com exame f…sico especular, 
solicitando que a paciente tussa ou fa€a qualquer outra manobra que aumente a presso intraabdominal. Se houver a 
sa…da de l…quido, tem-se a confirma€o diagnƒstica. Caso contrˆrio, devemos lan€ar mo da pHmetria vaginal ou na 
ultrassonografia.
SINAIS DE INFECÇÃO MATERNA
Confirmado o diagnƒstico, ‚ necessˆrio afastar a suspeita de infec€o materna. Para isso, devemos considerar 
os seguintes pontos:
 Temperatura corporal superior a 37,8“C
 Taquicardia materna ou fetal
 Secre€o purulenta ou f‚tida escorrendo pela vagina
 Toque do colo doloroso
 AusŠncia dos movimentos respiratƒrios fetais
 Leucocitose > 15000 com desvio para a esquerda (predomin„ncia de c‚lulas jovens no sangue perif‚rico) ou 
com aumento de maior que 20% com rela€o ao leucograma anterior.
CONDUTA TERAP†UTICA
Diante de uma situa€o de amniorexe, a paciente deve ser internada, e observada em regime hospitalar. A 
indica€o de antibioticoterapia profilˆtica e curativa vai depender de cada situa€o, onde devero ser observados 
principalmente tempo desde o momento da rotura, bem como as caracter…sticas do liquido amniƒtico, principalmente o 
odor.
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Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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Dependendo da idade gestacional, os conceitos bˆsicos de tratamento tŠm rumos diferentes. Desta forma 
temos:
 Se a ruptura prematura ocorre com menos do que 34 semanas, no hˆ infec€o ou trabalho de parto, com boa 
vitalidade fetal, a conduta pode ser expectante. Caso haja atividade uterina, podemos administrar corticoterapia 
preventiva.
 Se a ruptura prematura ocorre com menos de 34 semanas e a paciente apresenta atividade uterina vigorosa 
(trabalho de parto), infec€o (coriomanionite) ou vitalidade fetal comprometida, com administra€o devemos 
proceder com a resolu€o da gesta€o.
 Entre 34 e 37 semanas de gesta€o a conduta pode ser expectante, ou resolutiva. Acredita-se que a partir desta 
‚poca a corticoterapia no tem mais razo de ser realizada.
 Apƒs 37 semanas de gesta€o, estˆ indicada a interrup€o da gravidez, ou seja atrav‚s de indu€o ou atrav‚s 
de uma cesˆrea segmentar transversa.
CONDUTA EXPECTANTE
Na maioria dos servi€os, a conduta expectante termina na 34 semana de gesta€o (da… a import„ncia de 
calcular a idade gestacional). Na ocasio da conduta expectante, devemos proceder do seguinte:
 Regime de interna€o hospitalar;
 Realizar exame especular: coleta de secre€o para cultura de estreptococo do grupo B;
 Hemograma a cada 2 ou 3 dias (de preferŠncia, 3 vezes por semana para avaliar uma eventual mudan€a de 
leucograma);
 Avaliar a vitalidade fetal a cada 2 ou 3 dias, atrav‚s do perfil biofísico fetal, por meio da cardiotocografia (que 
avalia as contra€†es e a frequŠncia card…aca fetal) e da ultrassonografia (avalia os movimentos do feto, a 
quantidade de l…quido amniƒtico e t‡nus fetal). Portanto, devemos avaliar os seguintes par„metros: movimentos 
respiratƒrios, frequŠncia card…aca, movimento corporal do feto, t‡nus e quantidade de l…quido amniƒtico.
 Corticoterapia: ‚ utilizada em alguns locais com o intuito de promover o aumento da s…ntese de surfactante 
pulmonar fetal. Caso seja necessˆrio, podemos optar pela Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular, 
com intervalo de 24 horas, com dose mˆxima de 24mg. A corticoterapia sƒ deverˆ ser feita at‚ a 32 ou 34 
semana e se no houver sinais de infec€o. O maior objetivo da corticoterapia ‚ a preven€o da hemorragia 
ventricular fetal e da s…ndrome da angustia respiratƒria. Deve-se fazer apenas um ciclo de corticƒide por no 
mˆximo 7 dias. O ideal ‚ que o parto ocorra 24 horas apƒs a administra€o do corticƒide (caso contrˆrio, o efeito 
do corticƒide ‚ minimizado).
 Antibioticoprofilaxia: Ampicilina por 3 a 7 dias ou Eritromicina endovenosa por 2 a 7 dias ou Amoxacilina, etc (ver 
OBS2). Hˆ, contudo, controv‚rsias na literatura sobre a real necessidade de antibioticoprofilaxia. O objetivo da 
antibioticoprofilaxia ‚ reduzir a morbidade infecciosa materno-fetal e aumentar o per…odo de latŠncia (per…odo 
entre a ruptura da bolsa e o trabalho de parto). O uso de antibiƒtico ‚ feito, portanto, para melhorar os efeitos 
adversos da prematuridade sobre o feto.
 Tocƒlise em casos bem indicados, embora a maioria dos trabalhos contra-indique esta prˆtica, uma vez que a 
mulher com amniorrexe prematura apresenta um alto …ndice de infec€o – condi€o em que a retirada do feto 
deve ser eminente (e a tocƒlise prejudicaria o parto). Al‚m disso, vˆrios trabalhos mostraram que a tocƒlise no 
melhora o prognƒstico materno. Ela seria indicada apenas no intuito de obter benef…cios da corticoindu€o. 
Antigamente, se indicava a tocƒlise quando havia necessidade de transporte da paciente para outro centro. 
Contudo, atualmente, muito pouco se indica a tocƒlise na vigŠncia de uma amniorrexe prematura sob pena de 
postergar uma infec€o importante, de modo que seria mais interessante transportar a crian€a fora do ‹tero 
materno, mas em incubadoras modernas. 
OBS2: Nunca devemos usar Amoxacilina com cido clavul‡nico, uma vez que este predisp†e a uma complica€o muito 
temida nos casos de prematuridade, que ‚ a enterocolite necrotizante. Devemos dar preferŠncia pela Eritromicina 
endovenosa e oral, muito embora este medicamento endovenoso seja pouco dispon…vel.
RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ
A resolu€o da gravidez deverˆ ser uma op€o plaus…vel no caso de uma amniorrexe prematura com mais de 37 
semanas de gesta€o ou com menos, contanto que haja coriomanionite. 
De fato, sempre que houver infec€o na me ou no feto, ‚ imperativa a finaliza€o da gravidez, independente da 
idade gestacional. Neste caso, devemos realizar antibiƒtico-indu€o com Ampicilina (2g, IV, de 6/6h), Gentamicina 
(1,5mg/kg de 8/8h ou 240mg em dose ‹nica) e Metronidazol (500mg IV de 8/8h, indicada apƒs o clampeamento do 
cordo). 
Este esquema tr…plice ‚ importante pois a flora vaginal ‚ multibacteriana, da… a necessidade de utilizar a 
Ampicilina (para cobrir Gram-positivos), a Gentamicina (para cobrir Gram-negativos) e o Metronidazol (para cobrir 
germes anaerƒbios). O esquema deve ser mantido por 48 horas apƒs o ‹ltimo pico febril ou por 48 horas apƒs o parto.
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