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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA - Paciente desenvolve hipertensão portal, isso causa prejuízo na circulação hepática, tenho presença de circulação colateral -Temos distúrbios mecânicos, alteração de sistema vasodilatador/ vasoconstrição. 1. DEFINIÇÃO Distúrbio neuropsiquiátrico: - Distúrbios psiquiátricos, alteração do humor. - Distúrbio funcional secundário do distúrbio metabólico. - Secundário a insuficiência hepática aguda e cirrose. - Não tem alteração anatômica. 2. FISIOPATOLOGIA/ FISIOPATOGENIA - Não é bem reconhecido - Temos excesso de amônia circulante, pela falência hepática não degrada essa amônia, que se eleva na corrente sanguínea, tendo depressor no SNC. - Acúmulo de manganês nos gânglios da base - Deficiência de zinco - Mas não é só isso que explica - Desequilíbrio entre aminoácidos aromáticos (criptofano) e não aromáticos(metionina) e prejuízo dos não aromáticos - Aminoácidos aromáticos atuam como falso neurotransmissores e deprimem o SNC - Sistema GABA hiperativo - sistema depressor do SNC - Não se tem uma fisiopatogenia conhecida, acredita-se em varias teorias - Paciente com insônia, dor mais de dia do que a noite - Alteração da memoria 3. MANIFESTAÇÕES CLINICAS - Muitas manifestações - Familiares que notam - Paciente esquecido - Hábitos bizarros, comportamento desajustado ( urinar no chão do quarto, comer pano) - Desinibição sexual - Letargia, fala arrastada - Hálito hepático - Riso imotivados - Ate coma - Tem vários graus diferentes de encefalopatia: - GRAU I: Alteração da memoria, sonolência. -GRAU II e III: Sinal de flapping (faz hiperextensão palmar e paciente tem que segurar sozinho, positivo quando paciente não consegue segurar a hiperextensão) -GRAU IV: Paciente em coma, flapping desaparece. *sinal de flapping (ou Asterixis): sinal encontrado em pacientes com cirrose hepática. 4. FATORES DESENCADEANTES -Paciente portador de cirrose hepática ou portador de hepatite fulminante. - Aparece após algum fator q desencadeou uma descompensação temporária da cirrose. - Se compensar o fator a encefalopatia some: - Encefalopatia pode aparecer por evolução natural da cirrose, mas a maioria das vezes tem um fator desencadeante que descompensa a cirrose, compensado a encefalopatia some. -Fatores desencadeantes da encefalopatia: - O que oferta amônia demais pode desencadear a encefalopatia- ingerir amônia- proteína animal, desencadeia a encefalopatia -Constipação intestinal: aumenta concentração de amônia - Insuficiência renal (uremia) - Processos infecciosos- infecção urinaria, pneumonia, peritonite bacteriana espontânea - Uso de diuréticos- hiponatremia, hipocalcemia -IR(Creatinina elevada, uso elevado de álcool, uso de drogas depressoras do SNC, distúrbios eletrolíticos) - Paciente internou com encefalopatia tenho que REMOVER DIURETICOS - Qualquer distúrbio neurológico, em paciente cirrótico até que prove o contrario é encefalopatia hepática, trato como encefalopatia. Suspender diuréticos. - Muitas vezes o medico não nota a encefalopatia. -Encefalopatia sub clinica: não dar alterações no exame físico, mas nos exames neurológicos vejo alteração do comportamento, perda da memoria, equilíbrio - Outra causa de encefalopatia é a hemorragia digestiva - Fator que indica complicação da cirrose. Tenho que fazer lavagem do cólon ( clister 2x/dia, manter até fezes pararem de sair pretas) além de usar a lactose. - Paciente com cirrose e faz hemorragia digestiva tem que usar ATB paciente também tem maior risco de peritonite bacteriana espontânea (usar cefalosporina por 7 dias como medida profilática) - Casos graves onde não consigo identificar o fator desencadeante, esse paciente é candidato a transplante. - TIPS: é também fator desencadeante da encefalopatia. - A cura mesmo é só transplante, remover a cirrose. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSSA - Tudo que sangra acima do ângulo de Treitz= HDA - Principal causa de HPV: é a causa péptica (ulcera petica, esofagite) -Tudo que gera circulação colateral - Varizes mais temidas são as de terço inferior do esôfago -O que gera a ruptura da varize é a tensão na parede do vaso dilatado. - Como saber se a varize vai estourar é através da endoscopia digetiva ( sinal da mancha vermelha, ponto de parede do vaso pronta para romper e sangrar) - Quanto mais grave, distúrbio de coagulação, cirrose + descompensada + chance de sangramento. - Sangramento volumoso, paciente tem hematêmese (principal manifestação) - Ideal é usar os análogos da somatostatina(diminui a secreção dos hormônios gastrointestinais), que são vasoconstritores seletivos que atuam na região esplênica. - Droga de escolha é terlepressina - Deveria ser usado logo no transporte do paciente para o hospital, para diminuir esse sangramento, se faz em lobos - Somatostatina se faz em bomba de infusão continua -Não adianta dar omeprazol pra esse paciente - Soro gelado não tem nenhuma utilidade - Paciente com HDA tem que fazer endoscopia de preferencia até 12 horas após hemorragia antes estabilizar meu paciente, manter hematócrito, fazer cristaloide. - Se paciente em coma fazer intubação, manter via aérea previa para fazer endoscopia com segurança. -Endoscopia além de diagnostico é usado como terapêutica - Mais usada é LIGADURA ELÁSTICA: interrompe o fluxo dentro da varize -Na urgência de Hemorragia tanto faz uma ou outra técnica. - Doente cirrótico que nunca sangrou, merece endoscopia, para rastrear varizes de risco - paciente com manchas vermelhas varizes médio ou grande calibre merece profilaxia primaria. - Profilaxia primaria: paciente com cirrose, que nunca sangrou - Profilaxia secundaria: paciente já teve evento de sangramento - Profilaxia primaria: - Beta bloqueador(propranolol) ou ligadura elástica, n uso esclerose devido efeitos colaterais - propranolol: frequência de pulso 50-60, diminui pressãp portal, uso 2x ao dia. - entra primeiro beta- bloqueador(1ª escolha), n deu certo ou paciente tem contra- indicação ao beta-bloqeador, vou fazer ligadura elástica, então é um ou outro. -na profilaxia secundaria: vou usar os dois. - na urgência da hemorragia: -N posso dar beta-bloquador no paciente sangrando -Dou análogos da somatostatina- terlepressina-usar por 5 dias, a partir do 6º dia. Paciente estável posso entrar com beta-bloqueador-profilaxia secundaria. - Remover causa de cirrose -Outra droga que n pode faltar é ATB na urgência de HDA, para evitar peritonite bacteriana espontânea, se já tiver ascite devo puncionar o liquido. -Estou na emergência em que n tem gastro, endoscopia, e paciente n para de sangrar? - n pode infundir muito liquido, até 2L - Usar balão de Blackmore: interrompe o fluxo das varizes, fracionando a porção gástrica. O balão pode ficar até no máximo 24 hrs. -Transportar paciente para terapia endoscópica definitiva. - Paciente com hemorragia repetitiva , n respondendo a medicação e CE lançar mão de TIPS- descomprime, acaba com a hipertensão portal, cria ponte para terapia definitiva que é o transplante hepático. -Única forma curativa é o transplante. - Esquistossomose: -Paciente tem hipertensão portal, mas n tem disfunção de hepatócitos, nem ascite. -No episodio de HDA tomo mesmas medidas, depois do 1º episodio, encaminhar paciente para cirurgia, ele nunca mais vai sangrar. - É feito tratamento cirúrgico para tratamento de hipertensão portal isolada.
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