Sistema musculoesquelético

Prévia do material em texto

S e ç ã o
1
Fundamentos
Dutton 01a07.indd 11 28/8/2012 15:42:01
Dutton 01a07.indd 12 28/8/2012 15:42:01
Capítulo 1
Anatomia e 
biomecânica do sistema 
musculoesquelético
Visão geral
As estruturas do sistema musculoesquelético envolvidas no movimento huma‑
no incluem nervos, músculos e tendões; as fáscias e os ligamentos que forne‑
cem suporte e estabilidade; e as articulações em torno das quais ocorrem os 
movimentos. As estruturas neurais são discutidas no Capítulo 2. O sistema 
musculoesquelético funciona em estreita ligação com o tecido nervoso, produ‑
zindo movimentos coordenados e fornecendo adequada estabilização articular 
e feedback durante posições e movimentos sustentados.
 Pérola clínica
os componentes básicos do tecido incluem:
 1. Colágeno. Fornece força de tensão ao tecido. Foram identificados mais 
de 20 tipos, sendo mais abundantes os tipos I e II. ossos, ligamentos, 
tendões, meniscos e pele são todos primariamente de colágeno do tipo I, 
enquanto a cartilagem articular é composta essencialmente de colágeno 
do tipo II.
 2. elastina. Fornece elasticidade e capacidade de deformação ao tecido.
 3. Proteoglicanas. Fornecem propriedades de ligação aos tecidos.
 4. Componentes inorgânicos.
 5. Matriz extracelular. Formada pela combinação de colágeno, elastina, pro‑
teoglicanas e componentes inorgânicos.
Dutton 01a07.indd 13 28/8/2012 15:42:02
14 Mark Dutton
Músculos
Há cerca de 430 músculos no corpo, e cada um deles pode ser considerado ana‑
tomicamente como um órgão separado. Desses 430 músculos, cerca de 75 pares 
geram a maior parte dos movimentos e das posturas corporais.1 O músculo (Fig. 
1.1) pode ser classificado, funcionalmente, como voluntário ou involuntário e, 
estruturalmente, como liso, estriado (esquelético) ou cardíaco (Tab. 1.1).
 6. Água.
 7. Células. No tecido musculoesquelético há três tipos principais de célu‑
las: os blastos (responsáveis pela formação do tecido; p. ex., osteoblastos, 
fi broblastos), os citos (responsáveis pela manutenção do tecido e pela 
resposta do tecido ao estresse; p. ex., osteócitos, fibrócitos) e os clastos 
(responsáveis pela reabsorção do tecido; p. ex., osteoclastos, fibroclas‑
tos).
 Pérola clínica
os músculos lisos e os cardíacos podem contrair ‑se sem estimulação ner‑
vosa, mas a sua contração é influenciada pelo sistema nervoso. os músculos 
esqueléticos não podem contrair ‑se sem a estimulação dos neurônios. Portanto, 
em caso de fraqueza, o médico deve incluir uma lesão nos nervos (espinais ou 
periféricos) no diagnóstico diferencial.
 Pérola clínica
o tecido muscular é responsável pela movimentação de materiais pelo corpo, 
pelo movimento de uma parte do corpo em relação a outras, pela postura e 
pela locomoção.
Tecido muscular
O músculo é o único tecido biológico capaz de gerar tensão de modo ativo. Essa 
característica permite que o músculo esquelético humano realize as importantes 
Dutton 01a07.indd 14 28/8/2012 15:42:02
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 15
Figura 1.1 Ilustração da relação entre músculo, tendão, ligamento, fáscia e cartilagem 
hialina.
Fibra muscular
Cartilagem hialina
Ligamento
Tendão
Fáscia
Músculo
Tabela 1.1 Tipos de estrutura muscular
Tipo de músculo exemplo
Estriado (esquelético) Estendem ‑se entre as articulações e unem ‑se a ossos por meio de 
 tendões
Liso Em paredes de órgãos internos ocos
Cardíaco Músculo cardíaco
funções de manter a postura corporal ereta, movimentar partes do corpo e 
absorver choques. O músculo esquelético humano possui quatro proprieda‑
des biomecânicas: extensibilidade, elasticidade, irritabilidade e capacidade de 
desenvolver tensão.
• Extensibilidade. É a capacidade de alongar ‑se ou de aumentar o compri‑
mento.
Dutton 01a07.indd 15 28/8/2012 15:42:02
16 Mark Dutton
• Elasticidade. É a capacidade de voltar ao comprimento de repouso após um 
alongamento.
• Irritabilidade. É a capacidade de responder a estímulos. No caso do músculo 
esquelético, esse estímulo é fornecido por eletroquímica.
• Capacidade de desenvolver tensão. Essa capacidade do músculo esquelético 
é chamada de contração. A contração pode ou não ser resultado do encur‑
tamento do músculo (veja mais adiante).
A classe de tecido chamada músculo esquelético consiste em células ou 
fibras musculares individuais ligadas por uma membrana de plasma (o sar‑
colema). O sarcolema forma uma barreira física contra o ambiente externo 
e também faz a mediação de sinais entre o exterior e a célula muscular. A 
célula muscular isolada é chamada de fibra muscular ou miofibra (Fig. 1.1). 
As fibras musculares individuais são envolvidas por um envelope de tecido 
conjuntivo (TC) chamado endomísio. Os feixes de miofibras, que formam 
um músculo inteiro (fascículo), ficam encerrados no perimísio. O perimísio 
é uma continuação da fáscia profunda. Os grupos de fascículos são cercados 
por uma bainha conjuntiva chamada epimísio. Sob microscópio eletrônico, é 
possível ver que cada uma das miofibras consiste em milhares de miofibrilas, 
que se estendem ao longo de todo o seu comprimento. Cada uma das miofi‑
brilas contém muitas fibras chamadas miofilamentos, que correm paralelas 
ao eixo das miofibrilas. Os miofilamentos são compostos de duas proteínas 
diferentes: a actina (miofilamentos finos) e a miosina (miofilamentos gros‑
sos), que dão às fibras dos músculos esqueléticos a sua aparência estriada 
(listrada) (Fig. 1.2).2
 Pérola clínica
o sarcômero é o aparelho contrátil do músculo. ocorrem diferentes graus de 
contração de um músculo inteiro porque o número de fibras que participam da 
contração varia. o aumento da força do movimento é alcançado pelo recruta‑
mento de mais células, em uma ação conjunta.
As estrias são produzidas pela alternância de faixas escuras (A) e claras (I), 
que parecem estender ‑se no sentido da largura da fibra muscular. As bandas A 
são compostas de filamentos de miosina, enquanto as bandas I, de filamentos 
de actina. Os filamentos de actina da banda I sobrepõem ‑se à banda A, dando 
às bordas desta última uma aparência mais escura do que a da região central 
Dutton 01a07.indd 16 28/8/2012 15:42:02
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 17
(banda H), que contém apenas miosina. No centro de cada banda I, há uma 
linha Z escura e fina. O sarcômero representa a distância entre cada linha Z.
Cada fibra muscular é limitada por uma membrana celular chamada sar‑
colema. A proteína distrofina desempenha papel essencial na força mecânica e 
na estabilidade da sarcolema.3 Há falta de distrofina em pacientes com distro‑
fia muscular de Duchenne.
Quando um músculo se contrai de forma isotônica, a distância entre as li‑
nhas Z diminui, a banda I e as bandas H desaparecem, mas a largura da banda 
A permanece inalterada (Fig. 1.2).4 Esse encurtamento dos sarcômeros não é 
produzido pelo encurtamento dos filamentos de actina e miosina, mas por um 
deslizamento dos filamentos de actina sobre os filamentos de miosina, o que 
empurra as linhas Z, aproximando ‑as.
Figura 1.2 (A) Disposição dos filamentos finos (actina) e grossos (miosina) no músculo 
esquelético. (B) Deslizamento da actina e da miosina durante a contração, de modo 
que as linhas Z se aproximam. (C) Detalhe da relação da miosina com a actina em 
um sarcômero, a unidade funcional do músculo. (D) Representação diagramática da 
disposição da actina, da tropomiosina e da troponina dos filamentos finos em relação 
ao filamento grosso de miosina. As cabeças globulares da miosina interagem com os 
filamentos finos para gerar contração. observe que os filamentos grossos revertem a 
polaridade na linha M, no meio do sarcômero, permitindo a contração. (A e B: em cima, 
à esquerda e à direita. Reproduzido, com permissão, de Ganong WF.Review of Medical 
Physiology. 22nd ed. McGraw ‑Hill; 2005.) (C e D: embaixo, à esquerda e à direita. 
Modificado, com permissão, de Kandel eR, Schwartz JH, Jessell TM (eds). Principles 
of Neural Science. 4th ed. McGraw ‑Hill; 2000.)
Sarcômero
Actina
C CI I
T T
Banda A
Linha Z
Linha Z Linha ZRelaxado Contraído
Filamento 
grosso
Filamento 
fino
Linha M
Actina
Actina
ActinaMiosina
Miosina
Tropomiosina Troponina
A
C
B
D
Dutton 01a07.indd 17 28/8/2012 15:42:02
18 Mark Dutton
 Pérola clínica
o sarcoplasma é o citoplasma especializado de uma célula muscular que con‑
tém elementos subcelulares usuais, junto com complexo de Golgi; abundantes 
miofibrilas; retículo endoplasmático modificado, conhecido como retículo sar‑
coplasmático (RS); mioglobina; e mitocôndria. os túbulos transversos (túbulos 
T) invaginam o sarcolema, permitindo que os impulsos penetrem na célula e 
ativem o RS.
 Pérola clínica
A tropomiosina e a troponina funcionam como uma chave que dispara a con‑
tração e o relaxamento muscular. No estado relaxado, a tropomiosina bloqueia 
fisicamente as pontes cruzadas, impedindo que se conectem à actina. Para que 
ocorra contração, a tropomiosina tem de ser removida.
As estruturas chamadas de pontes cruzadas servem para conectar os fila‑
mentos de actina e de miosina. Os filamentos de miosina contêm duas regiões 
flexíveis, do tipo dobradiça, que permitem a conexão e a desconexão entre as 
pontes cruzadas e o filamento de actina. Durante a contração, essas pontes se 
conectam e são submetidas a batidas potentes, que fornecem a força contrátil. 
Durante o relaxamento, as pontes cruzadas desconectam ‑se. Essas conexão e 
desconexão são assíncronas, de modo que, quando algumas estão conectadas, 
outras estão desconectadas. Portanto, a cada momento, algumas pontes cruza‑
das estão esticadas, enquanto outras estão relaxadas.
A regulação da conexão e da desconexão das pontes cruzadas acontece 
em função de duas proteínas encontradas nos filamentos de actina: a tropo‑
miosina e a troponina (Fig. 1.2). A tropomiosina conecta ‑se diretamente ao 
filamento de actina, enquanto a troponina conecta ‑se à tropomiosina e não 
diretamente ao filamento de actina.
Todas as fibras musculares são inervadas por um neurônio motor somático. 
O neurônio e as fibras musculares inervadas por ele constituem uma unidade 
motora ou funcional do músculo. Cada neurônio motor ramifica ‑se quando 
penetra no músculo a fim de inervar uma série de fibras musculares.
Dutton 01a07.indd 18 28/8/2012 15:42:02
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 19
 Pérola clínica
A área de contato entre o nervo e a fibra muscular é conhecida como placa 
motora terminal ou junção neuromuscular.
A liberação da substância acetilcolina dos terminais dos axônios, nas jun‑
ções neuromusculares, provoca ativação elétrica das fibras do músculo esque‑
lético. Quando um potencial de ação se propaga pelo sistema tubular transver‑
so (túneis membranosos estreitos, que se originam do sarcolema e constituem 
continuação deste), os sensores de voltagem na membrana tubular transversa 
sinalizam a liberação de Ca2+ da porção das cisternas terminais do RS (uma 
série de bolsas e tubos que cercam cada miofibrila).4 Em seguida, o Ca2+ libe‑
rado difunde ‑se pelos sarcômeros e liga ‑se à troponina, deslocando a tropo‑
miosina e permitindo que a actina se ligue às pontes cruzadas da miosina (Fig. 
1.3). No final da contração (a atividade neural e os potenciais de ação cessam), 
o RS acumula ativamente Ca2+ e ocorre o relaxamento muscular. O retorno do 
Ca2+ ao RS envolve o transporte ativo, exigindo a degradação da adenosina tri‑
Figura 1.3 Início da contração por Ca2+... Quando o Ca2+ liga ‑se à troponina C, a tropo‑
miosina é deslocada lateralmente, expondo o local de ligação da miosina na actina (área 
escura). então, a cabeça da miosina faz a ligação, o ATP é hidrolisado e a configuração 
da região da cabeça e do pescoço da miosina muda. Para simplificar, apenas uma das 
cabeças da miosina ‑II é mostrada aqui. (Reproduzida, com permissão, de Ganong WF. 
Review of Medical Physiology. 22nd ed. McGraw ‑Hill; 2005.)
Miosina
Troponina
ATP
ADP + Pi
Ca2+
Ca2+
Ca2+
I IC
CT T
Actina
Cabeça da 
miosina
Tropomiosina
Dutton 01a07.indd 19 28/8/2012 15:42:03
20 Mark Dutton
A ativação de variadas quantidades de neurônios motores resulta em 
diferentes graus de força da contração muscular. Quanto mais forte for o im‑
pulso elétrico, mais forte será a contração do músculo. Sempre que um neu‑
rônio motor somático é ativado, todas as fibras musculares inervadas por ele 
são estimuladas e contraem ‑se com todo ou nenhum encurtamento. Embora as 
fibras musculares produzam contrações com todo ou nenhum encurtamento, 
os músculos são capazes de uma ampla variedade de respostas.
Terminologia
A terminologia usada para descrever os diversos modos de funcionamento dos 
músculos pareados inclui:
• Músculo agonista. Contrai ‑se para produzir o movimento desejado. Os 
estabilizadores fornecem suporte em uma área de modo que outra área seja 
movimentada.
• Músculo sinergista. Grupos musculares que trabalham em conjunto para 
produzir o movimento desejado.6 Em essência, os músculos sinergistas podem 
ser vistos como auxiliares dos agonistas, pois a força gerada pelos sinergistas 
trabalha na mesma direção daquela dos agonistas.
• Músculo antagonista. Opõe ‑se ao movimento desejado. Os antagonistas resis‑
tem ao movimento dos agonistas, relaxando ‑se e alongando ‑se gradual mente 
para garantir a ocorrência do movimento desejado de modo coordenado e 
controlado.
 Pérola clínica
o RS forma uma rede em torno das miofibrilas, armazenando e fornecendo o 
Ca2+ necessário à contração muscular.
fosfato (ATP) em adenosina difosfato (ADP).*4 Uma vez que o funcionamento 
do RS está intimamente associado tanto à contração quanto ao relaxamento, 
mudanças na sua capacidade de liberar ou sequestrar Ca2+ afetam de forma 
acentuada tanto o curso temporal quanto a magnitude da liberação de força 
pela fibra muscular.5
* A energia mais prontamente disponível para as células musculares esqueléticas fica armazenada 
na forma de ATP e fosfocreatina (veja o Capítulo 4). Por meio da atividade da enzima ATPase, a 
ATP libera energia prontamente quando a célula o exige, a fim de realizar qualquer tipo de trabalho, 
seja ele elétrico, químico ou mecânico.
Dutton 01a07.indd 20 28/8/2012 15:42:03
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 21
A maioria dos músculos esqueléticos estende ‑se apenas por uma articula‑
ção. Entretanto, alguns deles cruzam duas ou mais articulações (Tab. 1.2).
 Pérola clínica
o músculo biarticulado é mais propenso ao encurtamento adaptativo e, por‑
tanto, a lesões, do que o uniarticulado.
Com base nas propriedades contráteis, foram identificados dois tipos 
principais de fibras musculares esqueléticas:
• Tipo I (de contração lenta). As fibras de contração lenta usam oxigênio 
para gerar combustível (ATP) e prestam ‑se mais a contrações musculares 
contínuas, que se estendem ao longo do tempo.
• Tipo II (de contração rápida). As fibras de contração rápida usam o 
metabolismo anaeróbico para gerar combustível. São melhores na geração 
de breves disparos de força ou velocidade do que os músculos lentos. No 
entanto, entram rapidamente em fadiga.
– Tipo IIa (de contração rápida, branca, glicolítica). Essas fibras musculares 
de contração rápida também são conhecidas como intermediárias. Podem 
usar tanto o metabolismo aeróbico quanto o anaeróbico quase da mesma 
forma para a geração de energia.
– Tipo IIb (de contração rápida, intermediária). Essas fibras de contração 
rápida usam o metabolismo anaeróbico para gerar energia e são excelen‑
tes na produçãode disparos rápidos e potentes de velocidade. Esse tipo 
de fibra apresenta a mais rápida taxa de contração (disparo rápido) de 
todos os tipos de fibras musculares, mas também tem uma progressão 
de fadiga mais rápida.
Tabela 1.2 exemplos de músculos esqueléticos que cruzam duas ou mais 
articulações
Eretor da espinha
Bíceps braquial
Cabeça longa do tríceps braquial
Os isquiotibiais
Os iliopsoas
Reto femoral
Gastrocnêmio
Vários músculos que cruzam as articulações de punhos/dedos e pés/tornozelos
Dutton 01a07.indd 21 28/8/2012 15:42:03
22 Mark Dutton
 Pérola clínica
Há grandes variações funcionais na forma e no tamanho dos músculos. o diâ‑
metro, o comprimento e a disposição dos fascículos variam de acordo com 
cada músculo: feixes finos são usados nos músculos de precisão, enquanto os 
grossos compõem os músculos de potência. em um músculo penado, os fascí‑
culos formam um ângulo com o tendão. Foram identificadas três disposições 
comuns:
• Unipenado: todas as fibras musculares inserem ‑se no mesmo lado do ten‑
dão. A força resultante é o produto de dois vetores. os exemplos incluem o 
flexor longo do polegar e o extensor longo dos dedos.
• Bipenado: as fibras musculares inserem ‑se dos dois lados do tendão. Um 
exemplo é o reto femoral.
• Multipenado: o tendão ramifica ‑se no interior do músculo penado. Um 
exemplo é o deltoide.
o ângulo de penação é aquele formado entre a direção das fibras musculares 
e a direção em que o músculo é tracionado. Quando as fibras estão dispostas 
paralelas ao eixo longo do músculo, não há ângulo de tração. o número de 
fibras de um volume fixo de músculo aumenta de acordo com o ângulo de 
penação.7
Os músculos humanos têm uma combinação geneticamente predetermi‑
nada de fibras de tipo lento e rápido; a maioria dos músculos dos membros 
conta com uma distribuição relativamente equilibrada de cada tipo de fibra 
muscular, enquanto as costas e o tronco apresentam predominância de fibras 
de contração lenta.
Tabela 1.3 Características dos tipos de fibras musculares
Características Tipo I Tipo IIa Tipo IIb
Diâmetro Pequeno Médio Grande
Capilares Muitos Muitos Poucos
Resistência à fadiga Elevada Média Baixa
Conteúdo de glicogênio Baixo Médio Elevado
Respiração Aeróbia Aeróbia Anaeróbia
Velocidade de contração Lenta Rápida Rápida
Conteúdo de ATPase miosina Baixo Alto Elevado
Dutton 01a07.indd 22 28/8/2012 15:42:03
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 23
 Pérola clínica
o uso de fibras musculares específicas depende da atividade desejada. embora 
os dois tipos de fibra produzam, em geral, a mesma quantidade de força por 
contração, as de contração rápida o fazem com maior velocidade (elas dispa‑
ram mais rapidamente – daí o seu nome).
• em atividades que dependem de um tempo limitado para a geração de 
força, há predominância do recrutamento das fibras de contração rápida.
• em atividades que envolvem contrações musculares repetidas e prolonga‑
das, como os eventos de resistência, há maior envolvimento de fibras de 
contração lenta.
O tipo de contração muscular
Para que o movimento ocorra, os músculos que o produzem precisam ter uma 
base estável a partir da qual possam trabalhar. Os músculos desempenham 
uma série de papéis de acordo com o movimento necessário. A palavra contra‑
ção, usada para descrever a geração de tensão no interior das fibras muscula‑
res, invoca uma imagem de encurtamento das fibras musculares. No entanto, a 
contração pode produzir tanto encurtamento quanto alongamento do múscu‑
lo – ou, ainda, pode não provocar alteração de seu comprimento. Além disso, 
a contração muscular produz compressão nas superfícies articulares das arti‑
culações vizinhas.
 Pérola clínica
Por definição, o tecido contrátil é aquele envolvido na contração muscular e 
passível de ser testado pelo uso de uma contração isolada. os tecidos iner‑
tes são testados sobretudo com movimentos passivos e nos testes de estresse 
ligamentar.
Três tipos de contração são reconhecidas com facilidade: isométrica, con‑
cêntrica e excêntrica.
• Contração isométrica. Ocorre quando há tensão produzida no músculo sem 
nenhuma mudança apreciável no comprimento muscular ou no movimento 
articular.8
Dutton 01a07.indd 23 28/8/2012 15:42:03
24 Mark Dutton
• Contração concêntrica. Produz o encurtamento do músculo. Ocorre quando a 
tensão gerada pelo músculo agonista é suficiente para vencer uma resistência 
externa e para movimentar o segmento do corpo de um ponto de fixação 
na direção do segmento de seu outro ponto de fixação.8
• Contração excêntrica. Ocorre quando o músculo se alonga lentamente, à 
medida que é submetido a uma força externa maior do que a força contrátil 
que ele está exercendo.8 Na realidade, o músculo não se alonga de verdade, 
ele apenas passa da posição de encurtamento para a posição de comprimento 
normal em repouso.
 Pérola clínica
As contrações musculares excêntricas, capazes de gerar forças maiores do que 
aquelas provenientes de contrações isométricas ou concêntricas,9, 11 estão 
envolvidas em atividades que exigem desaceleração. Uma vez que a carga 
excede a ligação entre os filamentos de actina e miosina durante a contração 
excêntrica, parte da miosina provavelmente se rompe dos locais de ligação com 
o filamento de actina, enquanto o restante está completando o ciclo da contra‑
ção.7 A força resultante é substancialmente maior quando há ruptura de uma 
ponte cruzada do que no ciclo normal da contração muscular. No entanto, as 
contrações excêntricas consomem menos oxigênio e menos reservas de energia 
do que as concêntricas com cargas similares.
A comparação dos três tipos de ações musculares, em termos de produção 
de força, segundo a proposta de Elftman, mostra que:12 tensão excêntrica má‑
xima > tensão isométrica máxima > tensão concêntrica máxima.
Vale a pena mencionar outras quatro contrações:
• Contração isotônica. A tensão no interior do músculo permanece constante à 
medida que ele se encurta ou se alonga.8 É muito difícil produzir e medir esse 
estado. Embora o termo isotônico seja usado da mesma maneira para descrever 
tanto as contrações concêntricas quanto as excêntricas, seu uso nesse contexto 
é errôneo, pois, na maioria das formas de exercícios, a tensão produzida nos 
músculos varia segundo o comprimento muscular, de acordo com a formação 
de pontes cruzadas e com a variação do torque externo.8
• Contração isocinética. Ocorre quando o músculo se contrai de forma máxi‑
ma, na mesma velocidade, em toda a amplitude da sua respectiva alavanca.8 
As contrações isocinéticas exigem o uso de equipamentos especiais, que 
produzem uma resistência de acomodação. Tanto regimes de velocidade alta/
resistência pequena quanto regimes de velocidade baixa/resistência grande 
resultam em excelentes ganhos de força.13‑16 A desvantagem desse tipo de 
Dutton 01a07.indd 24 28/8/2012 15:42:03
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 25
exercício é o gasto. Além disso, há potencial para uma carga de impacto e 
alinhamento incorreto do eixo articular.17 Os exercícios isocinéticos também 
podem ter transporte funcional questionável por serem realizados em cadeia 
cinética aberta e por treinarem um único movimento/grupo muscular.18
• Contração econcêntrica. Combina a contração concêntrica controlada e a 
contração excêntrica simultânea do mesmo músculo, sobre duas articulações 
separadas.19 Exemplos de contração econcêntrica incluem o exercício de rosca 
dos isquiotibiais em pé e o agachamento. Nesse exercício de rosca, em pé, os 
isquiotibiais trabalham concentricamente para flexionar o joelho, enquanto 
o quadril tende a se flexionar excentricamente, alongando os isquiotibiais. 
No agachamento, quando o indivíduo se ergue, os isquiotibiais trabalham 
concentricamente, à medida queo quadril se estende, e excentricamente, à 
medida que o joelho se estende. Ao contrário, o reto femoral trabalha excen‑
tricamente, à medida que o quadril se estende, e concentricamente, à medida 
que o joelho se estende.
• Contração isolítica. Esse termo é usado em círculos osteopáticos para descre‑
ver um tipo de contração isotônica excêntrica, em que se usa força maior do 
que aquela que o paciente consegue vencer. Esse tipo de contração é usado 
com técnicas de energia muscular para alongar tecidos fibróticos.
 Pérola clínica
De acordo com Cyriax, a presença de dor na contração indica, em geral, lesão 
no músculo ou na estrutura capsular (veja o Capítulo 3).20
Recrutamento das unidades motoras1
A força e a velocidade da contração muscular baseiam ‑se nas exigências da 
atividade e dependem da capacidade do sistema nervoso central de controlar o 
recrutamento das unidades motoras.
 Pérola clínica
As unidades motoras com fibras de contração lenta possuem limiares baixos 
e são ativadas de modo relativamente mais fácil do que aquelas que possuem 
fibras de contração rápida (Tab. 1.3). Consequentemente, as fibras de contra‑
ção lenta são recrutadas primeiro, inclusive quando o movimento resultante do 
membro é rápido.21
Dutton 01a07.indd 25 28/8/2012 15:42:03
26 Mark Dutton
 Pérola clínica
À medida que aumentam as exigências de força e de velocidade e/ou a duração 
da atividade, as unidades motoras com limiares mais altos são recrutadas. o 
tipo IIa é recrutado antes do tipo IIb.22
 Pérola clínica
Foi sugerido que a lesão aumenta o AeM e, portanto, a suscetibilidade a 
lesões.24 Um dos propósitos da reeducação neuromuscular é fazer o nível do 
AeM voltar ao normal.25
Atraso eletromecânico
Logo após a estimulação de um músculo, decorre um breve período antes do 
início do desenvolvimento de tensão. Esse período é chamado de atraso ele‑
tromecânico (AEM). A duração do AEM varia consideravelmente de acordo 
com o músculo. As fibras de contração rápida possuem períodos de AEM mais 
curtos quando comparadas com as de contração lenta.23
Osso
A função do osso é fornecer suporte, aumentar a alavanca, proteger estruturas 
vitais, fornecer inserções tanto para tendões quanto para ligamentos e arma‑
zenar minerais, sobretudo o cálcio. Os ossos também podem ser úteis como 
ponto de referência na fase de palpação durante a avaliação.
Tendões
Os tendões (Fig. 1.1) são estruturas semelhantes a cordas, que servem para 
ligar músculos aos ossos e transmitir a estes forças geradas pelos músculos, 
a fim de promover os movimentos ou a estabilidade do corpo no espaço.26 A 
espessura de cada tendão varia e é proporcional ao tamanho do músculo do 
qual ele se origina.
Dutton 01a07.indd 26 28/8/2012 15:42:03
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 27
Ligamentos
Os ligamentos (Fig. 1.1) são estruturas de TC densamente compactadas, 
que consistem, em grande parte, em colágeno de direção orientada e com 
força de tensão elevada. Os ligamentos contribuem para a estabilidade do 
funcionamento articular, prevenindo movimentos excessivos, agindo como 
orientadores da direção do movimento e fornecendo informações propriocep‑
tivas para o funcionamento articular (Tabs. 1.4 e 1.5). Uma vez que funcionam 
como cabos de sustentação em um ambiente de forças de tensão elevada, os li‑
gamentos têm de ser relativamente não extensíveis, a fim de minimizar a perda 
de transmissão de energia.
Fáscia
A fáscia (ver Fig. 1.1) é vista como um TC que fornece suporte e proteção à 
articulação e atua como uma interconexão entre tendões, aponeuroses, liga‑
mentos, cápsulas, nervos e os componentes intrínsecos do músculo.
Tecido cartilaginoso
O desenvolvimento do osso é, com frequência, precedido pela formação de 
tecido cartilaginoso. Há três tipos desse tecido: hialino (Fig. 1.1), elástico e 
fibrocartilagem.
 Pérola clínica
Alguns tendões são particularmente vulneráveis a lesões por esforço repetitivo. 
Por exemplo, os que envolvem uma superfície convexa ou o ápice de uma 
concavidade, os que cruzam duas articulações, os que possuem áreas de supri‑
mento vascular escasso e aqueles submetidos a tensões repetitivas.
 Pérola clínica
o termo tendinite implica inflamação, enquanto a tendinose resulta de um 
processo degenerativo.
Dutton 01a07.indd 27 28/8/2012 15:42:03
28 Mark Dutton
Articulações
As articulações (Fig. 1.1) são regiões ósseas encapadas e cercadas de TC, que 
mantêm os ossos juntos e determinam o tipo e o grau do movimento entre eles. 
As articulações podem ser classificadas em diartroses, que permitem um movi‑
mento ósseo livre, e sinartroses, em que ocorrem movimentos muito limitados 
ou nenhum movimento (Tab. 1.6).
Tabela 1.4 Principais ligamentos do quadrante superior
Articulação Ligamento Função
Complexo Coracoclavicular Fixa a clavícula no processo coracoide 
do ombro Costoclavicular Fixa a clavícula na cartilagem costal da 
 primeira costela
Glenoumeral Coracoumeral Reforça a porção superior da cápsula articular 
 Glenoumeral (“Z”) Reforça os aspectos anterior e inferior da 
 cápsula articular 
 Coracoacromial Protege o aspecto superior da articulação
Cotovelo Anular Mantém a relação entre a cabeça do rádio e o 
 úmero e a ulna 
 Ulnar colateral Fornece estabilidade contra o estresse em 
 (medial) valgo (medial), em particular na amplitude de 
 20 a 130º de flexão e extensão 
 Radial colateral Fornece estabilidade contra o estresse em varo 
 (lateral) (lateral) e tem a função de manter as articulações 
 umeroulnar e umerorradial na posição reduzida, 
 quando o cotovelo recebe uma carga em supinação
Punho Palmar extrínseco Proporciona a maior parte da estabilidade do punho 
 Intrínseco Serve de restrição à rotação, unindo a fileira carpal 
 proximal como uma unidade de estabilidade rotacional 
 Interósseo conecta os ossos carpais
Dedos Anterior (palmar) e Previne deslocamento das articulações 
 interfalângico interfalângicas 
 colateral
 Pérola clínica
Para os propósitos do exame ortopédico, Cyriax subdividiu os tecidos musculo‑
esqueléticos naqueles considerados “contráteis” e nos considerados “inertes” 
(não contráteis) (consulte o Capítulo 3).20
Dutton 01a07.indd 28 28/8/2012 15:42:03
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 29
Tabela 1.5 Principais ligamentos do quadrante inferior
Articulação Ligamento Função
Espinal Ligamento Funciona como um auxiliar secundário na limitação da 
 longitudinal translação anterior e separação anterior do corpo 
 anterior vertebral 
 Ligamento Opõe ‑se à distração do corpo vertebral 
 longitudinal Opõe ‑se ao cisalhamento posterior do corpo vertebral 
 posterior Atua limitando a flexão em uma série de segmentos 
 Fornece alguma proteção contra protrusões dos discos 
 intervertebrais 
 Ligamento Opõe ‑se à separação da lâmina durante a flexão 
 amarelo 
 Interespinal Opõe ‑se à separação dos processos espinais durante a flexão 
 Iliolombar Opõe ‑se a flexão, extensão, rotação axial e inclinação 
 (lombar inferior) lateral da vértebra LV sobre a SI.
Sacroilíaca Sacroespinal Gera um maior forame isquiático 
 Opõe ‑se à inclinação do sacro para a frente, sobre o osso do 
 quadril, durante a sustentação do peso pela coluna vertebral 
 Sacrotuberal Gera um menor forame isquiático 
 Opõe ‑se à inclinação do sacro para a frente, na articulação 
 do quadril, durante a sustentação do peso pela coluna 
 vertebral 
 Interósseo Opõe ‑se ao movimento anterior e inferior do sacro 
 Sacroilíaco Opõe ‑se à inclinação do sacro para trás, sobre o osso do 
 dorsal (longo) quadril, durante a sustentação do peso pela coluna 
 vertebral
Quadril Ligamento redondo Transporta vasos de nutrientes à cabeça femoral 
 Iliofemoral Limita a extensão, a rotação externae a adução do 
 quadril 
 Isquiofemoral Limita o deslocamento anterior da cabeça femoral 
 Pubofemoral Limita a extensão e a abdução do quadril
Joelho Colateral medial Estabiliza o aspecto medial da articulação tibiofemoral 
 contra o estresse valgo 
 Colateral lateral Estabiliza o aspecto lateral da articulação tibiofemoral 
 contra o estresse varo 
 Cruzado anterior Resiste à translação anterior da tíbia e posterior do fêmur 
 Cruzado posterior Resiste à translação posterior da tíbia e anterior do fêmur
Tornozelo Colateral medial Propicia estabilidade entre o maléolo medial, o navicular, 
 (deltoide) o tálus e o calcâneo, contra eversão 
 Lateral colateral Estabilizadores estáticos do tornozelo lateral, 
 especialmente contra inversão
Pé Plantar longo Propicia suporte plantar indireto à articulação 
 calcaneocuboide, limitando o grau de achatamento do 
 arco longitudinal lateral do pé 
 Bifurcado Suporta os aspectos medial e lateral do pé no momento 
 de sustentação do peso na posição plantar flexionada 
 Calcaneocuboide Propicia suporte plantar à articulação calcaneocuboide e 
 é possível que ajude na limitação do achatamento do 
 arco longitudinal lateral
Dutton 01a07.indd 29 28/8/2012 15:42:03
30 Mark Dutton
Diartrose (sinovial)
É a articulação sinovial que contém pelo menos um “par combinado” de su‑
perfícies articulares: uma convexa e outra côncava. Quando há apenas um 
par, a articulação é chamada simples; quando há mais de um par, composta; 
quando está presente um disco, complexa. As articulações sinoviais possuem 
cinco aspectos distintos: a cavidade articular, a cartilagem articular, o líquido 
sinovial, a membrana sinovial e a cápsula fibrosa. São reconhecidos quatro 
tipos de articulação sinovial:
 1. Não axial – Essas articulações não têm planos de movimento nem eixos 
primários e permitem apenas movimentos de deslizamento ou rolagem. 
Os exemplos incluem as articulações carpais.
 2. Articulação uniaxial – Essas articulações permitem movimentos em torno de 
um único eixo e em um único plano do corpo. São reconhecidos dois tipos:
a) De dobradiça (gínglimo) – a articulação do cotovelo.
b) De pivô (trocoide) – articulação atlantoaxial.
 3. Articulação biaxial – Essas articulações permitem movimentos nos dois 
planos e em torno dos dois eixos, com base nas superfícies convexa/côn‑
cava. São reconhecidos dois tipos:
a) Condiloide – um osso pode se articular com outro por uma superfície 
ou por duas, mas nunca por mais de duas. Quando estão presentes duas 
superfícies distintas, a articulação é chamada condilar ou bicondilar. 
Exemplo: articulação metacarpofalângica do dedo da mão.
b) Selar – se for tomada a seção de uma superfície em forma de sela em 
um plano, será possível ver que a superfície articular é convexa e que 
a curvatura da articulação no plano oposto é côncava. Exemplo: arti‑
culação carpometacarpal do polegar.
Tabela 1.6 Tipos de articulações
Tipo Características exemplos
Diartrose Cápsula articular fibroelástica Articulações do quadril, do 
 preenchida por uma substância joelho, do ombro e do 
 lubrificante chamada líquido sinovial cotovelo
Sinartrose 
Sinostose Unida por tecido ósseo Suturas e gonfoses 
Sincondrose Ligadas por cartilagem hialina ou Placas epifisárias dos ossos em 
 fibrocartilagem crescimento e articulações 
 entre a primeira costela e o esterno 
Sindesmose Ligadas por membrana interóssea Sínfise púbica
Dutton 01a07.indd 30 28/8/2012 15:42:03
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 31
 4. Articulação multiaxial – Essas articulações permitem movimentos em três 
planos e em torno de três eixos. São reconhecidos dois subtipos:
a) Plano (deslizamento) – articulações carpais.
b) Bola e soquete – articulação do quadril.
Sinartrose (Fibrosa)
Há três tipos principais de sinartroses, com base no tipo de tecido que une as 
superfícies ósseas (Tab. 1.6).27
Líquido sinovial
A cartilagem articular está sujeita a uma enorme variação de condições de car‑
ga, e faz ‑se necessária a lubrificação articular por meio do líquido sinovial para 
minimizar a resistência de fricção entre as superfícies de sustentação do peso. 
Felizmente, as articulações sinoviais são dotadas de um sistema de lubrificação 
de alta qualidade, que permite a interação com notável ausência de fricção nas 
superfícies articulares.
Bolsas
Estreitamente associadas com algumas articulações sinoviais, encontram ‑se 
estruturas achatadas, parecidas com sacos, chamadas de bolsas, as quais são 
revestidas por uma membrana sinovial e preenchidas com líquido sinovial. A 
bolsa produz pequenas quantidades de líquido, permitindo movimentos suaves, 
quase sem fricção, entre músculos, tendões, ossos, ligamentos e pele contíguos.
Mecanorreceptores
Todas as articulações sinoviais do corpo são dotadas de uma rede de termina‑
ções receptoras corpusculares (mecanorreceptores) e não corpusculares (no‑
ciceptores), inseridas em estruturas articulares, musculares e cutâneas, com 
variáveis, comportamentos e distribuições característicos, dependendo do teci‑
do articular. Freeman e Wyke categorizaram os mecanorreceptores em quatro 
tipos diferentes (Tab. 1.7).28, 29
Os mecanorreceptores articulares (tipos I, II e III) são estimulados por 
forças mecânicas (alongamento, relaxamento e compressão do tecido mole e 
tensão do líquido) e mediam a propriocepção.28, 30, 31 A variedade de tipo IV é 
um nociceptor.31
Outros receptores encontrados na articulação incluem proprioceptores. 
A propriocepção é considerada uma variação especializada da modalidade 
Dutton 01a07.indd 31 28/8/2012 15:42:03
32 Mark Dutton
sensorial do toque, que desempenha papel importante na atividade de coor‑
denação muscular e envolve a integração do input sensorial relativo à posi‑
ção articular estática (sensibilidade à posição da articulação), ao movimento 
articular (sensibilidade cinestésica), à velocidade do movimento e à força da 
contração muscular, a partir da pele, dos músculos e das articulações.32,33 A 
propriocepção pode ser tanto consciente, como ocorre no posicionamento 
preciso de um membro, quanto inconsciente, como ocorre na modulação da 
função muscular.33, 34
 Pérola clínica
o fuso muscular (Quadro 1.1) funciona como um receptor de alongamento, 
que detecta mudanças no comprimento muscular.
o órgão tendíneo de Golgi (oTG) (Quadro 1.2) funciona como um monitor do 
grau de tensão no interior do músculo e do tendão.
Lesão no tecido
Com exceção do tecido ósseo, todos os outros tecidos do corpo podem ser 
chamados de tecido mole. As lesões no tecido mole podem ser classificadas 
como primárias ou secundárias:
• As lesões primárias podem ser causadas pelo próprio indivíduo, por terceiros 
ou pelo ambiente. Elas são subclassificadas em agudas, crônicas e agudizações 
da lesão crônica.
a) Agudas. As lesões agudas ocorrem como resultado de súbita sobrecarga 
sobre os tecidos musculoesqueléticos (macrotrauma); por exemplo, fratu‑
ras, luxações, subluxações, entorses (lesão aguda no ligamento), distensões 
(lesão no músculo) e contusões (compressão excessiva dos tecidos moles, 
com resultante rompimento das fibras musculares e sangramento).35
b) Crônicas. As lesões crônicas, ou por esforço repetitivo, ocorrem como 
resultado de uma sobrecarga repetitiva acumulativa (excesso de uso), 
mecânica incorreta e/ou resistência de fricção (microtrauma). Essas lesões 
microtraumáticas incluem tendinite, tenossinovite, bursite e sinovite.
c) Agudizações da lesão crônica. Esse tipo de lesão apresenta ‑se como a rup‑
tura súbita de um tecido previamente danificado e pode ocorrer quando 
a carga aplicada ao tecido é grande demais para o nível de reparo ou 
remodelagem tecidual.
Dutton 01a07.indd 32 28/8/2012 15:42:04
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta33
Tabela 1.7 Tipos de mecanorreceptores
Tipo Localização Função
I – Pequenas terminações Cápsula articular Importantes na sinalização da posição 
de Ruffini. Receptores de e ligamentos articular real ou de mudanças nas 
estiramento de adaptação posições articulares 
lenta e limiar baixo Contribuem na regulação reflexa do 
 tônus postural, na coordenação da 
 atividade muscular e na consciência 
 de percepção da posição articular 
 Quando há aumento na tensão 
 da cápsula articular por causa de 
 um movimento ativo ou passivo, da 
 postura ou da mobilização ou 
 manipulação, esses receptores 
 disparam com frequência mais alta
II – Corpúsculos de Pacinian. Tecido adiposo, Propiciam o senso de movimentação 
Receptores de adaptação ligamentos articular e regulam a atividade da 
rápida e limiar baixo cruzados, anel unidade motora dos motores 
 fibroso, ligamentos primários da articulação 
 e cápsula fibrosa Os receptores do tipo II ficam 
 inteiramente inativos nas articulações 
 imóveis e tornam ‑se ativos, por breves 
 períodos, no início do movimento e 
 durante mudanças rápidas de tensão 
 Os receptores do tipo II disparam 
 durante o movimento ativo ou passivo 
 de uma articulação ou no momento 
 da aplicação de tração
III – Ruffini grande. Ligamentos e Detecta grandes quantidades de 
Receptores de adaptação cápsula fibrosa tensão 
lenta e limiar alto Esses receptores só se tornam ativos 
 em extremos de movimento ou 
 quando técnicas manuais fortes são 
 aplicadas à articulação
IV – Nociceptores. Inativos em circunstâncias normais, 
Terminações nervosas livres tornam ‑se ativos na presença de 
de adaptação lenta e tensão marcada ou de deformação 
limiar alto mecânica 
 Ficam ativos também em resposta a 
 irritações mecânicas ou químicas 
 diretas 
• As lesões secundárias são, em essência, uma resposta inflamatória que 
acompanha uma lesão primária.36
Dutton 01a07.indd 33 28/8/2012 15:42:04
34 Mark Dutton
Quadro 1.1 o fuso muscular
o fuso muscular
No interior de cada fuso muscular, há de 2 a 12 fibras musculares esqueléticas 
longas, finas e especializadas, chamadas fibras intrafusais, cujos corpos celu‑
lares repousam nos glânglios da raiz dorsal ou nos gânglios sensoriais do nervo 
craniano (consulte o Capítulo 2). A porção central da fibra intrafusal é privada 
de actina ou miosina, sendo, portanto, incapaz de se contrair; apenas as fibras 
intrafusais são capazes de aplicar a tensão ao fuso.
Quando o fuso muscular é estimulado por um alongamento rápido, seus 
receptores polarizam ‑se, e uma rajada de impulsos faz a sinapse com os neurô‑
nios motores α, que inervam as fibras extrafusais do músculo alongado, e com 
os músculos sinergistas. o mesmo aferente fornece um impulso inibidor aos 
músculos antagonistas, por meio de interneurônios, de modo que, enquanto 
o agonista se contrai, o antagonista relaxa no processo de inibição recíproca. 
Isso tem o efeito de produzir a contração e o relaxamento suave do músculo e 
de eliminar qualquer movimento brusco sob circunstâncias normais. o disparo 
das fibras com neurônios motores α é influenciado pelo grau de alongamento; 
quanto maior e mais rápido o estímulo, maior o efeito das fibras extrafusais 
associadas.
Lesão muscular
Os três tipos mais comuns de lesão muscular incluem a distensão (excesso de 
alongamento do tecido muscular), a contusão (trauma direto ou força com‑
pressiva no tecido muscular) e laceração (rompimento da continuidade do 
músculo). Lesões pequenas são reparadas com tecido muscular; as grandes, 
com tecido cicatricial (veja Processo de cicatrização do tecido).
Lesão no tendão
A forma mais comum de lesão no tendão é aquela por esforço repetitivo, resul‑
tante do estresse do movimento repetitivo ou de uma sobrecarga repetitiva em 
um grau que excede a capacidade de reparação do tecido. Vários termos são 
usados para classificar as lesões nos tendões, incluindo:
• Distensão. Definida como uma lesão na unidade musculotendinosa a partir 
de uma contração ou alongamento abrupto.
• Tendinite. Definida como uma lesão no tendão acompanhada de inflamação.
• Tendinose. Definida como uma lesão no tendão associada à formação de 
uma matriz extracelular.
• Ruptura. Definida como uma falha completa do tendão.
Dutton 01a07.indd 34 28/8/2012 15:42:04
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 35
Quadro 1.2 Órgãos tendíneos de Golgi
Órgãos tendíneos de golgi
os oTGs atuam para proteger as ligações musculares contra distensões ou 
avulsões, usando a sinapse inibidora pós ‑sináptica do músculo em que está 
localizado.
os receptores do oTG estão dispostos em série em relação às fibras musculares 
extrafusais e, portanto, tornam ‑se ativos com o alongamento. os sinais do oTG 
podem ir tanto para áreas locais, no interior da medula espinal, quanto pelos 
tratos espinocerebelares do cerebelo. os sinais locais resultam em excitação dos 
interneurônios, que, por sua vez, inibem os neurônios motores α anteriores do 
próprio músculo do oTG e do sinergista enquanto facilitam o trabalho dos anta‑
gonistas. Teorizou ‑se que isso previne o excesso de contração ou alongamento 
do músculo.
Lesão no ligamento
O mecanismo mais comum da lesão no ligamento é o seu alongamento 
excessivo, resultante da movimentação da articulação associada com uma am‑
plitude de movimento excessiva. As lesões no ligamento podem ser classifica‑
das em três graus:
• Grau I. Envolve a distensão do ligamento, mas sem dano às fibras.
• Grau II. Envolve a distensão do ligamento e a ruptura de algumas fibras.
• Grau III. Envolve o rompimento quase total do ligamento.
Processo de cicatrização do tecido
As estruturas musculoesqueléticas lesionadas com mais frequência em pacien‑
tes que buscam reabilitação ortopédica incluem músculos, tendões, ligamen‑
tos, ossos, cartilagens e nervos.
 Pérola clínica
o processo de cicatrização envolve três fases e várias subfases:
• Fase 1. Inflamatória. Inclui duas subfases: vascular e celular.
• Fase 2. Reparadora (proliferativa, fibroplástica, regenerativa).
• Fase 3. Remodelagem. Inclui duas subfases: consolidação e maturação.
Dutton 01a07.indd 35 28/8/2012 15:42:04
36 Mark Dutton
Uma série de fatores podem ter impacto sobre a cicatrização, incluindo:
• Fatores locais:
– grau do dano tecidual
– tipo e tamanho do ferimento
– tipo de tecido envolvido
– presença de edema
– presença de infecção
– suprimento sanguíneo ao local lesionado
– quantidade de estresse aplicado ao tecido
– grau de estabilização do ferimento
• Fatores sistêmicos
– idade
– comorbidades
– estado nutricional
– obesidade
• Fatores extrínsecos
– medicamentos
– temperatura
– umidade
Fases do processo de cicatrização do tecido
• Inflamação (fase 1). A fase de inflamação caracteriza ‑se pela remoção de todos 
os fragmentos estranhos e de tecido morto (subfase celular), pelo aumento 
da permeabilidade vascular e pela promoção da atividade fibroblástica.37 
Esse processo é mediado por substâncias quimiotáticas, incluindo as anafi‑
latoxinas. As anafilatoxinas servem para atrair neutrófilos e monócitos:
– Neutrófilos. São glóbulos brancos do subgrupo dos leucócitos polimor‑
fonucleares (PMN) (formado também pelos eosinófilos e basófilos), 
preenchidos com grânulos de substâncias tóxicas (fagócitos), que dão a 
eles condições de se ligar a microrganismos, internalizá ‑los e matá ‑los.
– Monócitos. São glóbulos brancos do subgrupo dos leucócitos mononu‑
cleares (formado também pelos linfócitos). Os monócitos migram para 
os tecidos e desenvolvem ‑se em macrófagos, fornecendo defesas imuno‑
lógicas contra muitos organismos infecciosos. Os macrófagos servem 
para orquestrar uma resposta de “longo prazo” a células lesionadas, 
subsequentesa uma resposta aguda.
Dutton 01a07.indd 36 28/8/2012 15:42:04
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 37
A extensão e a gravidade da resposta inflamatória depende do tamanho 
e do tipo da lesão, do tecido envolvido e da vascularidade desse tecido.38‑42 
A vasodilatação local é promovida por produtos biologicamente ativos dos 
sistemas complementar, de quinina e de coagulação:43
• O sistema complementar envolve 20 ou mais proteínas que circulam pelo 
sangue na forma inativa.43 Após uma lesão no tecido, a ativação do sistema 
complementar em cascata produz a liberação de histamina das células dos 
matócitos, o que, por sua vez, aumenta a permeabilidade vascular.
• O sistema da quinina é responsável pela transformação da enzima calicreína 
inativa, presente tanto no sangue quanto no tecido, em sua forma ativa, a 
bradicinina. A bradicinina também contribui para a produção de exsudato 
do tecido por meio da promoção da vasodilatação e do aumento da perme‑
abilidade da parede dos vasos.44
• O sistema de coagulação destina ‑se a estancar a perda de sangue dos tecidos 
lesionados.
 Pérola clínica
o estágio inflamatório da cicatrização é caracterizado por edema, rubor, calor e 
deficiência ou perda da função. o edema é devido a um aumento na permeabil‑
idade das vênulas, das proteínas plasmáticas e dos leucócitos, que vazam para 
dentro do local da lesão.45,46 Costuma haver dor em repouso, com movimen‑
tação ativa ou quando aplica‑se uma tensão específica à estrutura lesionada. 
Se intensa o bastante, a dor pode causar medo do movimento e perda da fun‑
ção. Se essa fase for interrompida ou adiada, pode haver inflamação crônica, 
durando de meses a anos.
• Fase reparadora (fase 2). Essa fase é responsável pela reepitelização, pela 
fibroplasia com neovascularização e pelo desenvolvimento de uma matriz 
de colágeno que facilita a angiogênese, fornecendo tempo e proteção a vasos 
novos e friáveis e dando início ao processo de contração do ferimento. O 
processo de neovascularização, durante essa fase, dá uma aparência granu‑
 Pérola clínica
Quando o processo de cicatrização evolui para a fase reparadora, com frequência 
já não estão mais presentes a efusão “ativa” nem o eritema local da fase infla‑
matória. No entanto, nesse momento, ainda pode estar presente uma efusão 
residual, que resiste à reabsorção.47, 48
Dutton 01a07.indd 37 28/8/2012 15:42:04
38 Mark Dutton
lar ao ferimento, devido à formação de laços de capilares e à migração de 
macrófagos, fibroblastos e células endotélicas para a matriz ferida.
• Remodelagem (fase 3). A fase de remodelagem do processo de cicatrização 
do ferimento envolve a conversão do tecido cicatricial inicial em tecido 
cicatricial – consolidação e maturação. Essa duradoura fase de contração, 
remodelagem do tecido e aumento da força de tensão no local do ferimento 
dura até um ano.40,49‑53 A aplicação de estresses controlados ao novo tecido 
cicatricial tem de ocorrer durante essa fase para prevenir o encurtamento.42,53 
Se os tecidos do processo de cicatrização forem mantidos imóveis, o reparo 
fibroso será fraco e não haverá forças capazes de afetar o colágeno. A cicatriz 
que ocorre paralelamente à linha de força da estrutura é menos vulnerável 
à reincidência da lesão do que a cicatriz perpendicular a essa linha.54
Embora nessas categorias isoladas a simplificação dos complexos eventos 
do processo de cicatrização possa facilitar a compreensão do fenômeno, na 
realidade esses eventos ocorrem como um amálgama de reações diferentes, 
tanto no espaço quanto no tempo.43
 Pérola clínica
o fator mais importante na regulação da linha de tempo regional do processo 
de cicatrização é a presença de um fluxo sanguíneo suficiente.53 os períodos 
de tempo aproximados envolvidos nas várias fases do processo de cicatrização 
do tecido incluem:
Fase 1: 0 a 14 dias (mais intensa nas primeiras 48 horas)
Fase 2: 0 a 21 dias
Fase 3: 21 a 360 dias
 Pérola clínica
Apesar da presença de um epitélio intacto na terceira ou quarta semana após a 
lesão, a força de tensão do local do ferimento, de acordo com medições, é de 
aproximadamente 25% do seu valor normal. Alguns meses mais tarde, apenas 
70 a 80% da força podem estar recuperados.55 Isso parece demonstrar que 
o processo de remodelagem pode durar muitos meses, ou até anos, tornando 
extremamente importante a continuidade da aplicação de estresses controlados 
ao tecido muito tempo depois de o processo de cicatrização estar, aparente‑
mente, completado.55
Dutton 01a07.indd 38 28/8/2012 15:42:04
Guia de sobrevivência do fisioterapeuta 39
Processo de cicatrização específico do tecido
Processo de cicatrização dos músculos
O músculo esquelético tem consideráveis capacidades de regeneração, com 
base, principalmente, no tipo e na extensão da lesão.35,56 De modo amplo, há 
três fases no processo de cicatrização de um músculo lesionado: a destruição, 
a reparação e a remodelagem.57
• Fase de destruição (logo após a lesão). As fibras musculares e as suas bainhas 
de TC são totalmente rompidas e aparece um espaço entre as extremidades 
das fibras musculares rompidas quando elas se retraem.58 Essa fase é 
caracterizada por necrose do tecido muscular, degeneração e infiltração de 
leucócitos PMN, à medida que se forma um hematoma, e edema no local 
da lesão.
• Fase de reparação (passados alguns poucos dias ou semanas).58 Envolve, com 
frequência, três etapas: formação de hematoma, formação de matriz (dá a 
força inicial para que o tecido no local do ferimento suporte as forças que 
lhe são aplicadas)59 e formação de colágeno. A produção de colágeno do 
tipo I pelos fibroblastos aumenta a força de tensão do músculo lesionado. 
A proliferação excessiva de fibroblastos pode levar rapidamente à formação 
excessiva de tecido cicatricial denso, o que cria uma barreira mecânica capaz 
de restringir ou atrasar de modo considerável a regeneração completa das 
fibras musculares no espaço produzido.57, 58
 Pérola clínica
Durante a primeira semana do processo de cicatrização do tecido muscular, o 
local da lesão é o ponto mais fraco da unidade músculo ‑tendão.
• Fase de remodelagem. Nessa fase, o músculo regenerado amadurece e contrai‑
‑se, com reorganização do tecido cicatricial. Com frequência, há restauração 
incompleta da capacidade funcional do músculo lesionado.
 Pérola clínica
Uma das potenciais consequências da lesão muscular é a atrofia. o grau de 
atrofia muscular vai depender de como era o uso do músculo antes da lesão e da 
Dutton 01a07.indd 39 28/8/2012 15:42:05
40 Mark Dutton
Processo de cicatrização de ligamentos e tendões
O processo de cicatrização de ligamentos e tendões é complexo. Em geral, essa 
cicatrização pode ser desmembrada em quatro fases sobrepostas:
• Fase I: Hemorrágica. Após a ruptura do tecido, o espaço é preenchido rapi‑
damente por um coágulo sanguíneo. Leucócitos PMN e linfócitos surgem 
em algumas horas, disparados pelas citocinas liberadas no interior do coá‑
gulo. Os leucócitos PMN e linfócitos respondem aos sinais dos autócrinos 
e parácrinos para expandir a resposta inflamatória e recrutar outros tipos 
de células no local do ferimento.65
• Fase II: Inflamatória. Os macrófagos chegam em 24 a 48 horas e são o tipo 
de célula predominante durante alguns dias. Eles realizam a fagocitose dos 
tecidos necróticos e também secretam vários tipos de fatores de crescimento, 
que induzem a neovascularização e a formação de tecido de granulação. 
Foi demonstrado que as plaquetas liberam o fator de crescimento derivado 
de plaquetas (PDGF – platelet ‑derived growth factor), transformando em 
fator de crescimento (TGF) ‑β e em fator de crescimento epidérmico. Os 
macrófagos produzem o fator de crescimento fibroblástico básico, o TGF ‑α, 
o TGF ‑β e o PDGF. Essesfatores de crescimento não são apenas substâncias 
quimiotáticas para fibroblastos e outras células; eles também estimulam a 
proliferação fibroblástica e a síntese dos tipos de colágeno I, III e V e de 
proteínas não colágenas.66, 67
• Fase III: Proliferação. Os fibroblastos começam a produzir colágeno e 
outras proteínas de matriz em até uma semana após a lesão. Por volta da 
segunda semana após o rompimento, o coágulo de sangue original torna ‑se 
mais organizado por causa da proliferação celular e matricial. Começam a 
formar ‑se brotos capilares. O conteúdo total de colágeno é maior do que 
no ligamento ou tendão normal, mas a concentração do colágeno é menor, 
e a matriz permanece desorganizada.
sua função.60 os músculos antigravidade (como os quadríceps) tendem a sofrer 
atrofia maior do que a dos antagonistas (como os isquiotibiais). Pesquisas têm 
mostrado que uma única sessão de exercícios protege contra danos musculares, 
e os seus efeitos duram entre seis semanas61 e nove meses.62 A resistência 
muscular ao dano pode resultar da mudança morfológica, induzida por exercícios 
excêntricos, no número de sarcômeros conectados em série.63 essa descoberta 
parece fundamentar o início de um programa de recondicionamento, com pro‑
gressão gradual, a partir de atividades de baixa intensidade e com ações excên‑
tricas mínimas, a fim de proteger contra danos musculares.60, 64
Dutton 01a07.indd 40 28/8/2012 15:42:05