ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PRÉ-NATAL EM UNIDADES DE SAÚDE DA ZONA URBANA E RURAL DE UM MUNICÍPIO DA AMAZÔNIA – ESTUDO COMPARATIVO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
CAMPUS FLORESTA - CENTRO MULTIDISCIPLINAR
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
GLÁUCIA DE LIMA GAMA
RITIELE RODRIGUES DO VALE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PRÉ-NATAL EM UNIDADES DE SAÚDE DA ZONA URBANA E RURAL DE UM MUNICÍPIO DA AMAZÔNIA – ESTUDO COMPARATIVO
CRUZEIRO DO SUL – AC
2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
CAMPUS FLORESTA - CENTRO MULTIDISCIPLINAR
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
	
GLÁUCIA DE LIMA GAMA
RITIELE RODRIGUES DO VALE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PRÉ-NATAL EM UNIDADES DE SAÚDE DA ZONA URBANA E RURAL DE UM MUNICÍPIO DA AMAZÔNIA – ESTUDO COMPARATIVO
Trabalho de Conclusão de curso apresentado ao Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal do Acre – Campus Floresta, como requisito para a obtenção de nota na disciplina de TCC II.
Orientadora: Profª Dra. Kleynianne Medeiros de Mendonça Costa.
Coorientadora: Profª. Esp. Maria Tamires Barroso Lucas
CRUZEIRO DO SUL – AC
2018
GLÁUCIA DE LIMA GAMA
RITIELE RODRIGUES DO VALE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PRÉ-NATAL EM UNIDADES DE SAÚDE DA ZONA URBANA E RURAL DE UM MUNICÍPIO A AMAZÔNIA – ESTUDO COMPARATIVO
Trabalho de Conclusão de curso apresentado ao Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal do Acre – Campus Floresta, como requisito para a obtenção de nota na disciplina de TCC II.
BANCA EXAMINADORA:
_____________________________________________
Prof.ª Drª.Kleynianne Medeiros de Mendonça Costa 
Orientadora
____________________________________________
Profª. Esp.Maria Tamires Barroso Lucas
Coorientadora
_____________________________________________
Profª. Ana Claudia Damasceno Araújo
Membro
_____________________________________________
Profª. Msc. Maria Suzana Barbosa
Membro
Aprovado em: ___/___/____
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus, pelo dom da vida, por ter nos proporcionado saúde, força e dedicação para superar as dificuldades e concluir todo esse trabalho.
Aos nossos pais e familiares, pelo amor, incentivo e apoio incondicional.
A nossa querida orientadora Profª. Drª Kleynianne Medeiros de Mendonça Costa, pela idéia, contribuição dos dados de sua pesquisa, pelo suporte, paciência e todo incentivo.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da nossa formação, o nosso muito obrigada.
Gláucia de Lima Gama
Ritiele Rodrigues do Vale
RESUMO
Introdução: A assistência pré-natal fundamenta-se na promoção e conservação da saúde física e emocional ao longo do período gestacional, tendo como principais objetivos acolher a família gestante desde o início gestacional até o puerpério. Justificativa: A falta de estudos comparativos entre a assistência pré-natal prestada para populações de zona urbana e de zona rural em nosso município impossibilita a plena eficiência na criação, execução e avaliação dos serviços prestados nesses ambientes. Objetivo: Realizar um comparativo da assistência ao pré-natal nas zonas urbana e rural no município de Cruzeiro do Sul – AC, observando aspectos considerados importantes pela Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde. Métodos: Estudo de abordagem quantitativa do tipo descritivo comparativo e retrospectivo, sobre a qualidade da assistência ao pré-natal no município de Cruzeiro do Sul, Acre. Resultados: Os resultados encontrados corroboram com outras pesquisas, demonstrando diferenças entre as zonas urbanas e rurais em todos os quesitos, sendo mais discrepante na vacinação (vacinação contra hepatite B 22% rural; 08% urbana). Conclusão: A assistência pré-natal não atingiu níveis excelentes em nenhuma das populações, tendo apresentado piores resultados na população de zona urbana.
Palavras chaves: Pré-natal; Ministério da saúde; Assistência a saúde da mulher.
ABSTRACT
Introduction: Prenatal care is based on the promotion and preservation of physical and emotional health throughout the gestational period, with the main objectives of welcoming the pregnant family from the gestational to the puerperium. Justification: The lack of comparative studies between prenatal care provided to urban and rural populations in our city makes it impossible to fully efficiently create, perform and evaluate the services provided in these environments. Objective: To perform a comparative study of prenatal care in urban and rural areas in the city of Cruzeiro do Sul, Brazil, observing aspects considered important by the World Health Organization and the Ministry of Health. Methods: A comparative descriptive and quantitative approach retrospective study on the quality of prenatal care in the municipality of Cruzeiro do Sul, Acre. Results: The results found corroborate with other studies, showing differences between urban and rural areas in all the questions, being more dissimilar in vaccination (vaccination against hepatitis B 22% rural, 08% urban). Conclusion: Prenatal care did not reach excellent levels in any of the populations, and presented worse results in the urban population.
Keywords: Prenatal; Ministry of Health; Women's health care.
LISTA DE TABELAS
	Tabela 01- Graus de adequação dos registros de prontuários relativos ao início de pré-natal, número de consultas e exames laboratoriais segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde.........................................................................30
	Tabela 02– Graus de adequação dos registros de prontuários relativos a anamnese, segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde.....................31
	Tabela 03 - Graus de adequação dos registros de prontuários relativos ao exames físico geral e gineco-obstétrico, segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde......................................................................................................................32
	Tabela 04 - Graus de adequação dos registros de prontuários relacionados à promoção da saúde materna e à prevenção de agravos materno, perinatal e neonatal, segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde......................................................................................................................33
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 08
2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 11
2.1 Geral .............................................................................................................. 11
2.2 Específicos ................................................................................................... 11
3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................ 12
4 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................... 13
4.1 Atenção à Saúde da Mulher ........................................................................ 13
4.2 Assistência pré-natal no Brasil ................................................................... 14
4.3 Importância do pré-natal ............................................................................. 15
4.4 Atendimento pré-natal em zona urbana e zona rural ................................ 17
5 METODOLOGIA ............................................................................................... 18
5.1 Tipo do estudo .............................................................................................. 18
5.2 Local do estudo ............................................................................................ 18
5.2.1 Cruzeiro do Sul .......................................................................................... 18
5.3 Variáveis do estudo ......................................................................................195.4 Coleta de dados ........................................................................................... 26
5.5 Análise estatística ........................................................................................ 26
5.6 Aspectos éticos ........................................................................................... 26
6 RESULTADOS ................................................................................................. 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 37
ANEXOS .............................................................................................................. 40
Anexo 01 - Carta de autorização de utilização de banco de dados .............. 40
Anexo 02 – Normas de formatação para submissão de artigos à Online Brazilian Journal of Nursing ............................................................................. 41
1 INTRODUÇÃO
Durante muito tempo a atenção à saúde da mulher no Brasil foi limitada, reduzindo-se, muitas vezes aos parâmetros da atenção materno-infantil, deixando a mulher sem assistência básica pública durante praticamente todas as outras etapas de sua vida. Esse modelo não atingia seus objetivos de proteção à saúde materna e infantil (GARCIA, 2013).	
Em meados dos anos 80, influenciado principalmente pelos movimentos feministas, o Ministério da Saúde (MS) cria a resolução 123 do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que incorporava ao sistema de saúde propostas de saúde integral para a mulher. O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) passava a incluir diversas ações que englobavam a assistência à mulher nas várias fases da vida, tais como ações educativas, planejamento familiar, pré-natal, parto, puerpério, entre outras ações, que poderiam ser complementadas considerando as especificidades de cada população atendida (BRASIL, 1984). Entretanto esse modelo enfrentou diversas dificuldades de implantação e desenvolvimento, e seus resultados ficaram aquém do desejado.
Nos anos 2000 o MS estabeleceu o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) com objetivos que promoviam a saúde e a qualidade de vida da gestante e do neonato, a fim de reduzir as altas taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal, tais como ampliar o acesso ao pré-natal, estabelecer critérios para qualificar as consultas e a promoção do vínculo entre assistência ambulatorial e o parto, buscando uma atenção humanizada e integral à mulher (SERRUYA et al, 2004; ANDREUCCI, CECATTI, 2011).
Estudos comprovaram que apesar da eficiência das diretrizes do PHPN, este ainda estava longe das expectativas, principalmente pela falta de adesão por parte das unidades de saúde e também das gestantes. Por isso em 2011 o Governo Federal propôs a Rede Cegonha, a fim de complementar o PHPN, objetivando a implementação de um modelo inovador para a mulher e a criança que abrange desde a gestação até os dois anos de vida da criança, focando na redução da mortalidade materna e infantil (MARTINELLI et al, 2014).
Está comprovado que mais de 90% das causas maternas que levam a óbitos de mulheres podem ser evitadas. Em países desenvolvidos as mortes de mulheres por causas maternas são raras e incomuns. No Brasil, o percentual de mortes por causas maternas está diretamente ligado a eficiência da assistência oferecida ao pré-natal (COIMBRA et al, 2003; SANTOS, RADOVANOVIC, MARCON, 2010).
A assistência pré-natal fundamenta-se na promoção e conservação da saúde física e emocional ao longo do período gestacional, tendo como principais objetivos acolher a família gestante desde o início gestacional até o puerpério, proporcionando a atenção à saúde física e emocional necessárias para garantir uma gestação de maior segurança e com maiores possibilidades de saúde e tranquilidade durante o período. A correta realização da assistência pré-natal possibilita a gestante o acompanhamento adequado de sua gestação e do desenvolvimento do feto, bem como o apoio necessário nesse período, além de possibilitar à família gestante as informações necessárias para o correto cuidado com a saúde do bebê após o nascimento (BRASIL, 2013).
O Ministério da Saúde discriminou diversos pontos para que o pré-natal seja considerado eficiente e com controle válido, tais como, ter início precoce (assim que descoberta a gestação, preferencialmente ainda no primeiro trimestre), ter cobertura universal e integral, serem realizados exames clínicos e laboratoriais pertinentes a cada período, ser realizado de forma periódica considerando a quantidade de consultas para cada período da gestação, a integralização com as demais ações preventivas e curativas desenvolvidas pelas equipes de saúde (BRASIL, 2012).
	Demograficamente, socialmente, economicamente e culturalmente zonas urbanas e rurais possuem diferenças claras, como infraestrutura, práticas socioeconômicas, densidade populacional, nível educacional, entre outros, que influenciam diretamente o estilo de vida e percepção sobre a vida e suas escolhas (IBGE, 2017).
	A atenção à saúde prestada as populações urbanas e rurais possui suas distinções e especificidades, partindo dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) de equidade, igualdade e diversidade, a fim de se adequar às diversas demandas que se apresentam em cada situação (PEREIRA et al, 2013).
	O presente estudo visa realizar um comparativo da assistência ao pré-natal realizado em zona urbana e em zona rural no município de Cruzeiro do Sul – AC, observando aspectos considerados importantes pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da Saúde, tais como número de consultas realizadas, período de início do pré-natal, exames realizados, entre outros, a fim de comparar a qualidade da atenção ao pré-natal oferecida às gestantes de zona urbana e rural. 
	Ressalta-se que trata-se de um subprojeto oriundo de um estudo maior intitulado “Qualidade da assistência pré-natal em unidades básicas de saúde do município de Cruzeiro do Sul – Acre.”
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Comparar a qualidade da atenção pré-natal realizada nas Unidades Básicas de Saúde da zona urbana e zona rural do Município de Cruzeiro do Sul, Acre.
2.2 Específicos
Caracterizar a assistência pré-natal desenvolvida nas unidades básicas de saúde urbanas do município de Cruzeiro do Sul;
Caracterizar a assistência pré-natal desenvolvida nas unidades básicas de saúde rurais do município de Cruzeiro do Sul;
3 JUSTIFICATIVA
	Em muitos aspectos as populações de zona urbana e rural diferem, e essas divergências incidem diretamente na saúde desses indivíduos, bem como no desenvolvimento e realização de ações de saúde voltadas para esses públicos, que necessitam de ter suas especificidades consideradas para que haja um desempenho adequado dessas ações. Para tanto se faz necessário conhecer a realidade vivenciada, bem como a real efetividade do trabalho desenvolvido pelos profissionais de enfermagem, suas dificuldades e principais obstáculos. 
	A falta de estudos comparativos entre a assistência pré-natal prestada para populações de zona urbana e de zona rural em nosso município impossibilita a plena eficiência na criação, execução e avaliação dos serviços prestados nesses ambientes, considerando o necessário conhecimento da localidade e do serviço prestado na mesma para a criação e desenvolvimento de ações e políticas específicas às necessidades apresentadas. 
4 REFERENCIAL TEÓRICO
	As conformações sociais mudaram muito ao longo das últimas décadas. As mulheres formam 51,4% da população brasileira, têm participação ativa no sustento familiar, sendo responsáveis pelo sustento de 37,3% das famílias brasileiras, geram em média menos filhos e possuem uma expectativa de vida de 77 anos. São também as principais usuárias do SUS (IBGE, 2017). 
	Utilizando os serviços de saúdepelos mais variados motivos, as mulheres, em geral, ocupam uma posição de destaque, sendo responsáveis pela manutenção de sua saúde e de seus familiares mais próximos, como filhos, pais, cônjuge, e muitas vezes de pessoas idosas ou com deficiência que se encontram próximas, como vizinhos e pessoas da comunidade (BRASIL, 2004).
4.1 Atenção à Saúde da Mulher
	A mulher, do ponto de vista clínico, possui diversas particularidades e especificidades, e por isso, segundo o MS a atenção à sua saúde deve ser realizada de forma integral, e, a partir de suas necessidades e expectativas, devem ser montados programas e ações que venham a melhor atendê-las (BRASIL, 2006). 
	O MS sugere uma ampla rede de cuidados preventivos e curativos voltados para a mulher, englobando desde a sua puberdade e que se estendem nos mais diversos ciclos de sua vida, como atenção primária as gestantes, puérperas até a atenção especializada para doenças específicas como hospitais que tratam especialmente da atenção à saúde da mulher, no cuidado de neoplasias e outros aspectos ginecológicos (GARCIA, 2013).
	Na atenção primária, o atendimento à mulher é realizado de forma sistemática, organizada e coordenada, com programas específicos para as mais diversas necessidades apresentadas, como atenção à saúde do idoso, planejamento familiar, atenção ao pré-natal, redução de mortalidade infantil e materna, controle de câncer de colo do útero, entre outros. Todas essas ações possuem diretrizes e cuidados voltados para o público feminino, proporcionando à mulher um atendimento personalizado, que abrange todas as especificidades naturais, econômicas e culturais que as envolvem (BRASIL, 2004).
	Estratégias voltadas para o cuidado à saúde gestacional e perinatal, na expectativa de melhorar os indicadores nacionais de saúde relacionados principalmente a mortalidade de mulheres por causas maternas foram criadas pelo MS e são periodicamente aperfeiçoadas. Entretanto, para que se alcancem os resultados desejados, faz-se necessário sua correta implantação, desenvolvimento e adaptação às realidades encontradas (ANDREUCCI, CECATTI, 2011).
4.2 Assistência pré-natal no Brasil
	A assistência ao pré-natal de forma integral é garantida por lei e essencial à saúde da mulher nesse período. Segundo o MS (BRASIL, 2012) o acompanhamento pré-natal objetiva primariamente assegurar o desenvolvimento gestacional, proporcionando um parto seguro e saudável para o binômio mãe-filho, considerando também os aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
	Na rede básica de saúde pública a assistência pré-natal, fica a cargo do município, sendo de responsabilidade direta do profissional enfermeiro, que através da realização de consultas regulares, bem como de ações educativas de prevenção e promoção à saúde, deve acompanhar de forma humanizada o período gestacional de uma mulher, ofertando e disponibilizando meios para a manutenção da saúde física e emocional nesse período, considerando, para tanto, aspectos clínicos, emocionais, sociais e culturais que envolvem a cliente (BRASIL, 2012). 
	Para que haja sucesso na assistência pré-natal, diversas ações devem ocorrer de forma simultânea, tais como, disponibilidade de espaço adequado e materiais para a realização das consultas, disponibilidade de vacinas, medicamentos e exames laboratoriais para a gestante, disponibilidade de realização de ações educativas com profissionais habilitados relacionadas a nutrição e atividade física, acompanhamento psicológico e dentário, observando assim a integralidade da atenção à saúde da mulher no período gestacional (MARTINELLI et al, 2014).
	Considera-se então que a assistência ao pré-natal deve ser realizada de forma integrada pela equipe de saúde, considerando a vacinação adequada das gestantes, busca ativa e acompanhamento dos agentes comunitários de saúde, atenção e realização de consultas e ações de promoção a saúde pela enfermagem, acompanhamento médico, quando necessário, disponibilidade de profissionais dentistas para acompanhamento da saúde bucal dessas gestantes, estrutura e logística funcionante que apoiem a equipe e forneçam exames laboratoriais de forma gratuita e insumos necessários à realização do acompanhamento pré-natal (GARCIA, 2013). 
	A oferta da adequada assistência ao pré-natal, com a detecção e a intervenção precoce das situações de risco é determinante para a diminuição das taxas de morbimortalidade materna e infantil, por isso esta deve estar presente em todos os setores sociais, desde os centros urbanos até localidades mais distantes e/ou isoladas com a mesma eficiência, proporcionando igualdade no direito ao atendimento para mulheres de todos os contextos sociais (COIMBRA et al, 2003).
4.3 Importância do pré-natal
	O período gravídico compreende uma complexa experiência sendo único a cada mulher, envolvendo mudanças profundas em aspectos biológicos, emocionais e sociais, que afetam de maneira significativa a mulher e as pessoas em seu entorno, como familiares, ambiente de trabalho, etc. Para garantir a saúde e bem-estar físico e emocional da mulher, bem como a minimização de riscos de danos à saúde materna e perinatal é fundamental a realização da assistência pré-natal, que envolve todo o período gravídico e puerperal, com qualidade e humanização, garantindo um atendimento integral e que proporcione a mulher segurança emocional e física (SANTOS, RADOVANOVIC, MARCON, 2010). 
	Dentre todos os programas e ações desenvolvidos pelas equipes de saúde, a atenção ao pré-natal ocupa um lugar de destaque, pois, possibilita um acompanhamento adequado das condições da gestante e do feto, garantindo melhores condições de saúde para o binômio, diminuindo as chances de complicações gestacionais e neonatais, e, por conseguinte, diminuindo os índices de mortalidade materna e neonatal. Por isso, garantir sua qualidade deve ser um desafio permanente (ANDREUCCI; CECATTI, 2011; BRASIL, 2012). 
	A realização de um acompanhamento pré-natal adequado realizado nas Unidades de Saúde da Família (USF) proporciona inúmeras possibilidades de ações que fomentam a qualidade de vida da gestante e sua família, considerando desde as atividades de promoção à saúde que são realizadas com as gestantes e por conseguinte às suas famílias, havendo ainda a possibilidade do acompanhamento da saúde e de possíveis doenças que acometam as gestantes, cônjuges e filhos (RIBEIRO, 2016). 
	A realização de um número de consultas satisfatório, de testes rápidos e sorologias para diversas doenças, exames complementares nas várias etapas da gestação, exame físico, além de apoio psicológico e nutricional, bem como das atividades e ações educativas, proporcionam à família grávida uma maior segurança, tanto clínica quanto psicológica, pois através dessas, dentre outras medidas realizadas ao longo do acompanhamento pré-natal garantem um acompanhamento adequado, bem como a prevenção e/ou controle de diversas complicações que possam surgir nesse período (BRASIL, 2012).
	Outro fator importante durante o pré-natal é garantir o direito ao conhecimento das alternativas de procedimentos, métodos de diminuição da dor, exercícios e práticas de relaxamento e diminuição de dor, entre outras práticas existentes relacionadas ao trabalho de parto e parto, garantidos por lei a toda gestante, além da adequada preparação para esse momento, fatores essenciais para garantir o direito ao atendimento e parto humanizado (MARTINELLI et al, 2014). 
	A cada consulta pré-natal, além do exame físico, solicitação e avaliação de exames e prescrição, devem ser abordados temas relacionados ao período gestacional, fornecendo a gestante informações sobre seu estado físico, sugestão de condutas para melhoria da qualidade de vida, sanar de dúvidas, instigar a gestante a ter indagações e buscar informações, considerando sempre seus aspectos psicossociais e culturais, e assim torná-la um sujeito ativo nesse processo. A assistência ao pré-natal ainda pode se destacar na prevenção e controle de diversas doençasque podem ser pré-existentes ou vir a surgir durante o período gestacional, e que são importantes agravos à saúde, como a hipertensão, diabetes, depressão, obesidade, sífilis entre outros (BRASIL, 2012).
4.4 Atendimento pré-natal em Zona Urbana e Zona Rural
	
	Para se adaptar as diversidades e especificidades de cada população, a assistência à saúde se adequa dentro de suas propostas, respeitando e interagindo de acordo com as situações que se apresentam.
	A atenção ao pré-natal prestada pelo serviço público segue os princípios básicos do SUS, e procura adequar suas diretrizes e normas às realidades encontradas. Entretanto, indo de encontro ao preconizado pelo SUS, há inúmeras diferenças quando relacionados a assistência prestada em localidades de zona urbana e de zona rural. 
	Diversos estudos demonstram que a assistência ao pré-natal em localidades de zona urbana disponibiliza melhores estruturas físicas, maiores equipes de saúde e maior quantidade de materiais e insumos, além de uma melhor logística quando considerada a localização das unidades de saúde da zona rural (COIMBRA et al, 2003; MARTINELLI et al, 2014).
	A adesão das gestantes ao pré-natal, bem como a participação no número de consultas e participação nas atividades de promoção e educação em saúde, e ainda sobre a realização de exames requisitados nas consultas são inferiores em populações de zona rural, devido principalmente a distância, dificuldades de locomoção, crenças e valores (BRASIL, 2006).
	O comprometimento da cliente na realização continuada do pré-natal está intimamente ligado ao acesso facilitado a um serviço de qualidade e acolhedor, que tenha profissionais atentos às peculiaridades da população que desenvolvam um trabalho humanizado transmitindo segurança e levando a cliente a despertar a responsabilidade e importância da realização do pré-natal (PEREIRA et al, 2013). É fundamental a compreensão das diversidades entre populações urbanas e rurais, bem como a facilitação ao acesso ao atendimento, aos exames e as ações para populações rurais, para a realização adequada de assistência pré-natal, corroborando com as diretrizes nacionais, e promovendo uma adequada proteção a saúde dessas mulheres e seus filhos (CARVALHO, 2016). 
	
5 METODOLOGIA
5.1 Tipo do estudo
Estudo de abordagem quantitativa do tipo descritivo comparativo e retrospectivo, sobre a qualidade da assistência ao pré-natal no município de Cruzeiro do Sul, Acre, a partir da análise de dados oriundos da tese de doutorado intitulada “Qualidade da assistência ao pré-natal em unidades básicas de saúde do município de Cruzeiro do Sul – Acre”.
A pesquisa descritiva objetiva a observação, o registro e a descrição das características de determinada população ou fenômeno, ou ainda o estabelecimento de relações entre variáveis através da utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados (OLIVEIRA, 2011). O estudo retrospectivo explora fatos e/ou dados do passado, em determinado período de tempo, através da análise documental (FONTELLES et al,2009).
5.2 Local do estudo
	A pesquisa foi realizada no município de Cruzeiro do Sul – AC.
5.2.1 Cruzeiro do Sul
O município de Cruzeiro do Sul situa-se no Vale do Juruá, no interior do estado do Acre, Brasil. Fundado em setembro de 1904 pelo Marechal do Exército Brasileiro Gregório Thaumaturgo de Azevedo, atualmente é a segunda maior cidade do estado, com uma população média atual de 82.075 habitantes (IBGE, 2017). 
O relevo do município é predominantemente formado por colinas e com a vegetação amazônica. Cortado por diversos rios, sendo o principal o Rio Juruá, tem o clima equatorial, combinações que tornam a região uma das mais chuvosas do país (INMET, 2014).
De acordo com dados do IBGE (2017), o município possui cerca de 72% de sua população vivendo na zona urbana, sendo formada principalmente por elementos indígenas, nordestinos e sírio-libaneses. Seu Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) é de 0,668 considerado médio pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), entretanto o índice de pobreza ainda é de 46,17% (IBGE, 2017).
O município possui 108 estabelecimentos de saúde devidamente cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), sendo 25 Unidades Básicas de Saúde, e 07 postos de saúde em funcionamento, 38 equipes de saúde + 01 equipe de saúde fluvial na atenção básica. (DATASUS, 2017).
5.3 Variáveis do estudo
As variáveis foram consideradas de acordo com o que preconiza o MS para a adequada assistência básica ao pré-natal. 
Para a adequada caracterização do processo assistencial a atenção pré-natal e a fim de facilitar o entendimento dos resultados obtidos, as variáveis foram subdivididas em cinco áreas temáticas denominadas níveis, onde, cada um deles agrupou as variáveis afins. A avaliação foi efetuada levando em consideração desde a existência de registros de acompanhamento da gestante até a sua forma de realização (adequação segundo o MS).
Nível 1 – Início do pré-natal e número de consultas
Idade Gestacional (IG) (em semanas e dias) na primeira consulta de pré-natal: em números inteiros.
Número total de consultas: em números inteiros.
Número de consultas no primeiro trimestre (até a 13a semana): em números inteiros.
Número de consultas no segundo trimestre (da 14a semana até a 27a semana): em números inteiros.
Número de consultas no terceiro trimestre (a partir da 28a semana): em números inteiros.
IG na última consulta: em números inteiros.
Realização de ultrassonografia (USG): sim ou não.
IG (em semanas e dias) de quando realizou a USG: em números inteiros.
Correspondeu ao primeiro trimestre: IG até 13 semanas; segundo trimestre: IG entre 14 e 27 semanas; e, terceiro trimestre: IG de 28 ou mais semanas (Brasil, 2000).
Nível 2 – Exames laboratoriais
Registro dos resultados dos exames de 1a rotina: sim; não; ou sem informação.
Registro dos resultados dos exames de 2a rotina: sim; não; ou sem informação.
Tipagem sanguínea e fator Rh: sim ou não.
VDRL positivo: sim; não; ou sem informação.
Urina tipo I com proteína maciça, hematúria isolada ou cilindros: sim; não; ou sem informação.
Hemoglobina menor que 8g/dl: sim; não; ou sem informação.
Glicemia em jejum maior ou igual a 85mg/dl: sim; não; ou sem informação.
Teste anti-HIV positivo: sim; não; ou sem informação.
Toxoplasmose (IgM) reagente: sim; não; ou sem informação.
Sorologia para Hepatite B (HbsAg): sim; não;ou sem informação.
Os exames complementares aqui elencados referem-se aqueles considerados obrigatórios de acordo com os Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco – Brasil (2013) cujos resultados podem interferir no bom desempenho do período gravídico.
Nível 3 – Anamnese
As variáveis abaixo descritas foram selecionadas a partir de situações características de risco reprodutivo segundo critérios normativos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013). A coleta destas informações, principalmente na primeira consulta de pré-natal já permite a realização da classificação de risco para a gestante, o que contribui para uma assistência mais especializada. 
Presença de informações individuais e condições socioeconômicas.
Idade: sim ou não.
Grau de instrução: sim ou não.
Ocupação: sim ou não.
Estado civil: sim ou não.
Renda familiar: sim ou não.
Número de pessoas que vivem da renda: sim ou não.
Violência doméstica: sim ou não.
Condições de moradia: sim ou não.
Aceitação da gravidez: sim ou não.
Abuso de drogas ilícitas: sim ou não.
Carga horária de trabalho por dia: sim ou não.
Contato com agentes químicos, físicos e biológicos: sim ou não.
Presença de informações sobre antecedentes familiares.
Condições de saúde dos familiares: sim ou não.
Presença de informações sobre antecedentes obstétricos. 
Número de gestações: sim ou não.
Número de partos: sim ou não.
Intervalo partal: sim ou não.
Abortamentos: sim ou não.
Peso dos RN: sim ou não.
IG ao nascimento: sim ou não.
Número de filhos vivos: sim ou não.Natimortos: sim ou não.
Óbitos neonatais: sim ou não.
Malformação fetal: sim ou não.
Intercorrência em gestações anteriores: sim ou não.
Intercorrências clínicas crônicas: sim ou não.
Nível 4 – Procedimentos relacionados aos exames físico geral e gineco-obstétrico
Em relação ao exame físico geral, presença de informações sobre:
Peso: sim ou não.
Estatura: sim ou não.
Inspeção da pele e mucosas: sim ou não.
Palpação da tireóide: sim ou não.
Ausculta cardiopulmonar: sim ou não.
Exame do abdômen: sim ou não.
Exame dos membros inferiores (MMII) (edema): sim ou não.
Exame físico nas consultas posteriores: descrito conforme preconiza o Ministério da Saúde; Não descrito, apenas assinalado como normal; ou sem informação.
Em relação ao exame gineco-obstétrico, presença de informações sobre:
Exame clínico das mamas: sim ou não.
Exame especular: sim ou não.
Toque vaginal: sim ou não.
Apresentação fetal: sim ou não.
Frequência de anotações conforme o número total de consultas – IG: número inteiro.
Frequência de anotações conforme o número total de consultas – peso: número inteiro.
Frequência de anotações conforme o número total de consultas – pressão arterial: número inteiro.
Frequência de anotações conforme o número total de consultas – edema: número inteiro.
Para esta variável foram consideradas as seguintes anotações: positivo; +; ++;+++;++++; discreto; negativo; ausente; sem edema ou (-).
Frequência de anotações da altura uterina (AU) quando o pré-natal iniciou após a 12a semana: frequência igual ao esperado ou frequência menor que o esperado.
Frequência de anotações dos batimentos cardiofetais (BCF) quando o pré-natal iniciou após a 12a semana: frequência igual ao esperado ou frequência menor que o esperado.
A altura uterina foi considerada quando registrada numericamente.
A frequência cardíaca fetal foi considerada registrada quando havia anotações correspondentes à presença (positivo; +); à frequência (valor numérico); ou ao ritmo (rítmico ou arrítmico). Neste item foi considerado o registro a partir da 12a semana, uma vez que, todas as UBS possuem sonar dopller, e esta é a IG onde a ausculta cardíaca fetal já é possível com este equipamento.
Nível 5 – Ações relacionadas à promoção da saúde materna e à prevenção de agravos materno, perinatal e neonatal
Anotações relativas à citologia oncótica:
Informações sobre colpocitologia oncótica anterior à gestação: sim ou não.
Informações sobre colpocitologia oncótica durante a gestação: sim ou não.
Para esta variável foi considerado “sim” para qualquer anotação relativa ao exame, não necessariamente a apresentação do resultado; e, “não” para a ausência de informação.
Anotações referentes à imunização:
Informações sobre a vacinação dT (dupla adulto – difteria e tétano): sim ou não.
Se sim, quantas doses: 1 dose; 2 doses; 3 doses; ou reforço.
Informações sobre a vacinação contra a hepatite B: sim ou não.
Se sim, quantas doses: 1 dose; 2 doses; ou 3 doses.
De acordo com os critérios normativos do Ministério da Saúde a vacina dT deve ser realizada durante o período gestacional em três doses, com intervalo de 60 dias ou no mínimo 30 dias. E, levando em consideração o risco da gestante contrair e transmitir verticalmente a hepatite B, o Programa Nacional de Imunização (PNI) destaca a importância de que a gestante receba a vacina contra esta doença após o primeiro trimestre gestacional, em três doses, com intervalo com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda, e, 180 dias entre a primeira e a terceira (BRASIL, 2012).
A Região Norte do Brasil, mais especificamente o estado do Acre, apresenta alta incidência de casos de hepatite B. O Relatório de Situação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde – Acre (2011) aponta que entre os anos de 1999 a 2010 foram confirmados 3728 casos no estado. Sendo que a taxa de detecção de casos em 2009 foi de 96,2 por 100 mil habitantes. Ainda nesse ano, a Região Norte registrou uma taxa de 12,6 e o Brasil de 7,6 casos para cada 100 mil habitantes.
Anotações referentes às orientações oferecidas:
Há registro sobre orientações oferecidas à gestante durante as consultas: sim ou não.
Autocuidado: sim ou não.
Hábitos saudáveis: sim ou não.
Conforto: sim ou não.
Sinais de perigo: sim ou não.
Cuidados no pós-parto: sim ou não.
Cuidados com o RN: sim ou não.
Circulação sanguínea materna: sim ou não.
Importância do pré-natal: sim ou não.
Apoio psicológico: sim ou não.
Exames: sim ou não.
Planejamento familiar: sim ou não.
Acompanhante: sim ou não.
Aleitamento materno: sim ou não.
Prevenção do Câncer de Colo Uterino (PCCU): sim ou não.
Imunização: sim ou não.
Medicamentos: sim ou não.
Gerais: sim ou não.
As atividades de educação em saúde voltadas para a gestante e sua família são primordiais para o esclarecimento de dúvidas a respeito do processo gestacional; estreita os laços entre o profissional e a gestante, além de permitir a promoção à saúde através da troca de conhecimentos e/ou experiências.
Anotações referentes à consulta puerperal:
Existe algum dado referente à consulta puerperal: sim ou não.
Características do parto: sim ou não.
Exame físico da puérpera: sim ou não.
Triagem neonatal: sim ou não.
Procedimentos pós-parto: sim ou não.
Avaliação da amamentação: sim ou não.
Orientações para a puérpera: sim ou não.
Orientações sobre o RN: sim ou não.
Encaminhamento do RN e/ou puérpera para avaliação médica: sim ou não.
A consulta puerperal representa o fechamento do acompanhamento à mulher no ciclo gravídico-puerperal e deve ser realizada após o nascimento da criança, até no máximo o 42o dia pós-parto (BRASIL, 2013). Através dela o profissional avalia as condições de saúde da puérpera e do recém-nascido, além de esclarecer/orientar sobre possíveis dúvidas. 
5.4 Coleta de dados
	O estudo descreveu dados coletados pela pesquisadora Kleynianne Medeiros de Mendonça Costa, a partir da pesquisa realizada para seu doutoramento, no ano de 2016. A partir do banco de dados cedido (ANEXO 01), foram selecionadas as informações relevantes para esta pesquisa, que e, estas, passaram a compor as variáveis deste subprojeto. A pesquisa realizada para esse subprojeto ocorreu no ano de 2017.
5.5 Análise estatística
	A partir da seleção das informações pertinentes ao estudo os dados foram tabulados e processados e passaram por análise estatística através do pacote estatístico SPSS 20.0 e Stata 12.
5.6 Aspectos éticos 
	O projeto original que deu base à pesquisa passou pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e foi aprovado sob o parecer de número 311.431.
	Para a utilização do banco de dados a pesquisadora principal assinou uma carta de autorização para utilização de dados (ANEXO 01), seguindo os preceitos da Resolução no. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
6 RESULTADOS
	Conforme normatização da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II do curso de Bacharelado em Enfermagem desta instituição, este capítulo foi apresentado em forma de artigo científico, conforme as normas de submissão da resvista Online Brazilian Journal of Nursing apresentada no Anexo 02.
Artigo Original
Assistência de enfermagem ao pré-natal em unidades de saúde da zona urbana e rural de um município da Amazônia – estudo comparativo
RESUMO
Objetivos: Realizar um comparativo da assistência ao pré-natal realizado em zona urbana e em zona rural no município de Cruzeiro do Sul – AC, observando aspectos considerados importantes pela Organização Mundial da Saúde e Ministério de Saúde. Métodos: Estudo de abordagem quantitativa do tipo descritivo comparativo e retrospectivo, sobre a qualidade da assistência ao pré-natal no município de Cruzeiro do Sul, Acre. Resultados: Observou-se diferenças entre as zonas urbanas e rural em todos os quesitos, sendo mais discrepante na vacinação (vacinação contra hepatite B 22% rural; 08% urbana).Discussão:O fatode um número considerável de pré-natais não atenderem todas as exigências preconizadas pelo Ministério da Saúde em algum quesito ocasiona inúmeros riscos para gestante e feto. Conclusão: A assistência não atingiu níveis excelentes em nenhuma das populações, tendo apresentado piores resultados na população de zona urbana. Palavras-chave: Pré-natal; Ministério da saúde; Assistência a saúde da mulher.
INTRODUÇÃO
Durante muito tempo a atenção à saúde da mulher no Brasil foi limitada, reduzindo-se, muitas vezes aos parâmetros da atenção materno-infantil, deixando a mulher sem assistência básica pública durante praticamente todas as outras etapas de sua vida. Esse modelo não atingia seus objetivos de proteção à saúde materna e infantil(¹).	
Está comprovado que mais de 90% das causas maternas que levam a óbitos de mulheres podem ser evitadas. Em países desenvolvidos as mortes de mulheres por causas materna são raras e incomuns. No Brasil, o percentual de mortes por causas maternas está diretamente ligado a eficiência da assistência oferecida ao pré-natal(2).
A assistência pré-natal fundamenta-se na promoção e conservação da saúde física e emocional ao longo do período gestacional, tendo como principais objetivos acolher a família gestante desde o início gestacional até o puerpério, proporcionando a atenção à saúde física e emocional necessárias para garantir uma gestação de maior segurança e com maiores possibilidades de saúde e tranquilidade durante o período. A correta realização da assistência pré-natal possibilita a gestante o acompanhamento adequado de sua gestação e do desenvolvimento do feto, bem como o apoio necessário nesse período, além de possibilitar à família gestante as informações necessárias para o correto cuidado com a saúde do bebê após o nascimento(3).
O Ministério da Saúde (MS) discriminou diversos pontos para que o pré-natal seja considerado eficiente e com controle válido, tais como, ter início precoce (assim que descoberta a gestação, preferencialmente ainda no primeiro trimestre), ter cobertura universal e integral, serem realizados exames clínicos e laboratoriais pertinentes a cada período, ser realizado de forma periódica considerando a quantidade de consultas para cada período da gestação, a integralização com as demais ações preventivas e curativas desenvolvidas pelas equipes de saúde(3).
A atenção à saúde prestada às populações urbanas e rurais possui suas distinções e especificidades, partindo dos princípios do SUS de equidade, igualdade e diversidade, a fim de se adequar às diversas demandas que se apresentam em cada situação (4).
A falta de estudos comparativos entre a assistência pré-natal prestada para populações de zona urbana e de zona rural no município de Cruzeiro do Sul- AC, impossibilita a plena eficiência na criação, execução e avaliação dos serviços prestados nesses ambientes, considerando o necessário conhecimento da localidade e do serviço prestado para a criação e desenvolvimento de ações e políticas específicas às necessidades apresentadas. O presente estudo visa realizar um comparativo da assistência ao pré-natal realizado em zona urbana e em zona rural no município de Cruzeiro do Sul – AC, observando aspectos considerados importantes pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério de Saúde, tais como número de consultas realizadas, período de início do pré-natal, exames realizados, entre outros, a fim de comparar a qualidade da atenção ao pré-natal oferecida às gestantes de zona urbana e rural. 
Ressalta-se que trata-se de um subprojeto oriundo de um estudo maior intitulado “Qualidade da assistência pré-natal em unidades básicas de saúde do município de Cruzeiro do Sul – Acre.”
MÉTODO
Estudo de abordagem quantitativa do tipo descritivo comparativo e retrospectivo, sobre a qualidade da assistência ao pré-natal no município de Cruzeiro do Sul, Acre, a partir da análise de dados oriundos da tese de doutorado intitulada “Qualidade da assistência ao pré-natal em unidades básicas de saúde do município de Cruzeiro do Sul – Acre”. 
O estudo descreveu dados coletados pela pesquisadora Kleynianne Medeiros de Mendonça Costa a partir da pesquisa realizada para seu doutoramento. A partir do banco de dados cedido, foram selecionadas as informações relevantes para esta pesquisa e, estas, passaram a compor as variáveis deste subprojeto. A partir da seleção das informações pertinentes ao estudo os dados foram tabulados e processados e passaram por análise estatística através do pacote estatístico SPSS 20.0 e Stata 12.
RESULTADOS
Foram avaliados na pesquisa 387 prontuários de clientes atendidos em unidades de zona urbana e 94 prontuários de clientes atendidos em unidades de zona rural. Os resultados obtidos a partir da análise de dados da pesquisa supramencionada estão apresentados nas Tabelas abaixo, agrupados em níveis, sendo cada um sobre uma área temática específica que caracterizam o processo assistencial do pré-natal realizado pela rede pública de saúde. 
A tabela 1 apresenta os resultados relativos à adequação dos registros referentes ao início do pré-natal e número de consultas e registro sobre os exames laboratoriais. Observa-se que quanto ao início do pré-natal e número de consultas os resultados foram adequados para a maioria de ambas as populações (72% urbana; 68%rural), sendo na zona urbana um percentual discretamente mais elevado que na população de zona rural. A respeito dos exames laboratoriais 83% da população rural obteve adequação nos resultados gerais preconizados pelo MS, ao passo que na comunidade urbana o número de adequação foi de 65%. 
Tabela 01- Graus de adequação dos registros de prontuários relativos ao início de pré-natal, número de consultas e exames laboratoriais segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde.
	Características Avaliadas
	100
	481
	Total
	Início do pré-natal e número de consultas
	%
	N
	-
	Zona Urbana
	72
	279
	387
	Zona Rural
	68
	64
	94
	Exames laboratoriais
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	65
	252
	387
	Zona Rural
	83
	78
	94
Fonte: Costa, K. M. M, 2016
Sobre a anamnese observa-se que os registros das informações são baixos em ambas as localidades, sendo os dados sobre as características individuais e condições sociodemográficas os que apresentaram piores índices (18%urbano; 23% rural) e os antecedentes familiares os melhores (42% urbano; 41% rural), porém, mesmo os com maior registro ainda são inferiores a 50% de adequação. 
Tabela 02 – Graus de adequação dos registros de prontuários relativos a anamnese, segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde.
	Características Avaliadas
	100
	481
	Total
	Características individuais e condições sociodemográficas
	%
	N
	-
	Zona Urbana
	18
	70
	387
	Zona Rural
	23
	22
	94
	Antecedentes familiares
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	42
	162
	387
	Zona Rural
	41
	39
	94
	Antecedentes obstétricos
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	23
	89
	387
	Zona Rural
	37
	35
	94
Fonte: Costa, K. M. M, 2016
A respeito dos exames físico geral e gineco-obstétrico pode-se constatar através da Tabela 3 que a avaliação da idade gestacional (IG), peso, pressão arterial (PA) e edema foram os itens com melhores índices de adequação (62% urbano;69% rural), em contrapartida a realização de exames físicos nas consultas posteriores apresentaram os piores resultados (8% urbano; 6% rural).
Tabela 03 - Graus de adequação dos registros de prontuários relativos ao exame físico geral e gineco-obstétrico, segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde.
	Características Avaliadas
	100
	481
	Total
	Exame físico inicial
	%
	N
	-
	Zona Urbana
	22
	85
	387
	Zona Rural
	27
	25
	94
	Exame físico nas consultas posteriores
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	8
	31
	387
	Zona Rural
	6
	6
	94
	Exame gineco-obstétrico
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	20
	77
	387
	Zona Rural
	22
	21
	94
	Exame (IG,Peso, PA e Edema)
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	62
	232
	387
	Zona Rural
	69
	65
	94
	Altura Uterina e Batimentos Cardíacos Fetais
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	48
	186
	387
	Zona Rural
	61
	57
	94
Fonte: Costa, K. M. M, 2016
Quando observados dados sobre a promoção da saúde materna e prevenção de agravos materno, perinatal e neonatal de modo geral os resultados encontrados na pesquisa foram alarmantes, sendo baixíssimos os índices de adequação, apresentando por exemplo apenas 8% de adequação nos dados obtidos sobre vacinação contra hepatite B na zona urbana, e apresentando baixos níveis em praticamente todos os seguimentos, exceto a vacinação contra Dt que resultou em 67% de adequação na zona rural (Tabela 04). 
Tabela 04 - Graus de adequação dos registros de prontuários relacionados à promoção da saúde materna e à prevenção de agravos materno, perinatal e neonatal, segundo os critérios normativos do Ministério da Saúde.
	Características Avaliadas
	100
	481
	Total
	Colpocitologia oncótica
	%
	N
	-
	Zona Urbana
	3
	12
	387
	Zona Rural
	4
	4
	94
	Vacinação contra dT
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	45
	174
	387
	Zona Rural
	67
	63
	94
	Vacinação contra hepatite B
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	8
	31
	387
	Zona Rural
	22
	21
	94
	Orientações oferecidas
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	9
	35
	387
	Zona Rural
	8
	8
	94
	Consulta puerperal
	-
	-
	-
	Zona Urbana
	24
	93
	387
	Zona Rural
	17
	16
	94
Fonte: Costa, K. M. M, 2016
DISCUSSÃO
Em relação ao início do pré-natal e número de consultas os resultados corroboram com outras pesquisas atuais sobre a temática(4), e não possuem divergência relevante sobre os resultados apresentados em zona ubana e rural. O pré-natal é consolidado como meio mais eficiente para promoção da saúde, bem como na prevenção de doenças que podem surgir no período gravídico, por isso o Ministério da Saúde preconiza tanto o período ideal de início do acompanhamento pré-natal quanto o número de consultas ideal para um acompanhamento adequado durante a gestação, e o fato de um número considerável de pré-natais serem iniciados apenas no final do primeiro trimestre ocasiona inúmeros riscos para gestante e feto, considerando que o controle precoce de doenças como hipertensão e diabetes na gestação são fundamentais(3,5). 
Os exames laboratoriais realizados durante o pré-natal são de fundamental importância pois possibilitam ao profissional de saúde acompanhar dinamicamente o estado fisiológico da gestante, além de conseguir detectar o surgimento e/ou evolução de diversos agravos ao longo da gestação. Os índices condizem com os resultados apresentados em diversas pesquisas, entretanto observamos que a população de zona rural obteve valores positivos consideravelmente mais elevados que a população de zona urbana, apresentando uma disparidade concreta, o que vai de encontro a estudos de base nacional, que apresentam valores positivos elevados em ambas as populações (6,7).
Sobre anamnese observa-se que os valores encontrados são insatisfatórios em ambas as comunidades, o que representa um importante fator de risco para a qualidade do pré-natal, considerando que a mesma é fundamental para a correta investigação dos antecedentes familiares e obstétricos e consequentemente para uma melhor assistência pré-natal e que uma anamnese deficiente sequencia em falhas importantes no processo pré-natal(5). 
A realização do exame físico inicial bem como nas consultas posteriores mostraram-se baixos em ambos os resultados coincidindo com outras pesquisas a respeito(8). Tais resultados demostram uma falha considerável na execução da assistência pré-natal. A verificação de idade gestacional, PA, peso e edema foram os índices que apresentaram melhores resultados, corroborando com outros estudos na área(3). 
A promoção a saúde e a prevenção dos agravos maternos apresentaram valores muito abaixo que a média nacional apresentada em outros artigos (8, 9, 10), sendo em sua maioria, os valores apresentados superiores na população de zona rural. Considerada fundamental, a falta da vacinação adequada no período gravídico implica em riscos elevados a saúde materna e fetal, já que a mesma tem por função prevenir agravos importantes à saúde(10,11).
Em áreas endêmicas a necessidade de vacinação é primordial, e considerando a endemicidade da região para a Hepatite, os baixíssimos índices apresentados são ainda mais significativos em relação as demais regiões, por significar um risco real a saúde da gestante e feto(11,12).
A promoção a saúde é fundamental no processo gestacional, orientações tanto à gestante quanto à sua família são capazes de prevenir diversas situações que coloquem em risco a saúde materna. A falta de orientações fornecidas pelo profissional de saúde vai de encontro ao preconizado pelo Ministério da Saúde, e coloca em risco o bem estar físico-psíquico da cliente e incide diretamente em práticas intervencionistas desnecessárias que não beneficiam o bem estar geral da mulher(3, 6, 9). 
	
	
CONCLUSÃO
A realização da assistência pré-natal não atingiu níveis excelentes em nenhuma das populações estudadas, contrariando as exigências preconizadas pelo Ministério da Saúde. O presente estudo aponta a necessidade de uma capacitação continuada e efetiva, principalmente no tocante à promoção a saúde para os enfermeiros que prestam a assistência pré-natal, considerando que a maioria das falhas encontradas são de atividades desenvolvidas diretamente pelo profissional de enfermagem. O estudo também demonstrou que a maioria dos resultados de maior índice foi da população de zona rural, demonstrando que a efetividade da assistência pré-natal na zona urbana precisa ser melhorada. 
REFERÊNCIAS
1.Saúde da mulher. Paula Trindade Garcia (Org.). Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA. 2013
2.SANTOS AL, RADOVANOVIC CAT, MARCON SS. Assistência pré-natal: satisfação e expectativas. Ver. da Rede de Enfermagem do Nordeste. 2010; 11: 61-71.
3.BRASIL. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. 318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32).
4.CARDOSO LSM. MENDES LL. VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ G. Antenatal care differences in brazilian urban and rural areas: a cross-sectional population-based study. EME • Rev Min Enferm. 2013, jan/mar; (1): 93-100.
5.SILVA SN, SANTOS MAP, CAMPOS NPS, SOUZA C, GONZAGA MFN, PEREIRA RSF, et al. A importância do pré-natal na prevenção da toxicemia gravídica e o papel do enfermeiro. Ver. Saúde em Foco. 2017; 9
6.KANTOVISCK MN, GIUSTINA NPD. A importância da assistência no pré-natal. 2016. Disponível em: www.uniedu.sed.sc.gov.br/wp-content/.../MARINES-NEVES-KANTOVISCK..pdf
7.MEDEIROS JÚNIOR A, LIMA ASD, SILVA AMDF, LIMA MEM, LOPES LFL.Quality of prenatal in serology relation syphilis, hiv and Hepatitis b in pregnant women of health unit in Natal/RN. Rev. Eletrônica Extensão & Sociedade - PROEX/UFRN. 2014; 5 (2). 
8.NUNES JT. GOMES KRO. RODRIGUES MTP. MASCARENHAS MDM. Qualidade da assistência pré-natal no Brasil: revisão de artigos publicados de 2005 a 2015. Cad. Saúde Colet. 2016; 24 (2): 252-261. 
9.MARTINELLI KG. SANTOS NETO ET. GAMA SGN. OLIVEIRA AE. Adequação do processo da assistênciapré-natal segundo os critérios do Programade Humanização do Pré-natal e Nascimentoe Rede Cegonha. RevBrasGinecol Obstet. 2014; 36(2):56-64. 
10.SEGATTO MJ, et al. Evaluation prenatal care in a Brazil’s South city. Rev Enferm UFPI. 2015, apr-jun; 4(2):4-10. 
11.ROCHA BCC, CARVALHEIRA APP, FERRARI AP, TONETE VLP, DUARTE MTC, PARADA CMGL. Immunization coverage and associated factors of women who have recently given birth in a city in São Paulo state. Ciência & Saúde Coletiva. 2016, 21(7):2287-2292
12. OLIVEIRA MS, VALLE SCN, SILVARPM, FIGUEIREDO EN. Hepatite B crônica e a superinfecção por vírus D em pacientes na Amazônia Ocidental brasileira. Rev Epidemiol Control Infect. 2015, 5(2).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACRE. Governo do Estado do Acre. Acre em números 2011. Secretaria de Estado de Planejamento – SEPLAN, 2011
ANDREUCCI CB. CECATTI JG. Desempenho de indicadores de processodo Programa de Humanização do Pré-natale Nascimento no Brasil: uma revisão sistemática. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(6):1053-1064, jun, 2011
BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência integral à saúde da mulher: bases da ação programática. Brasília: Ministério da Saúde, 1984.
_____. ________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência pré-natal: Manual Técnico – Brasília: Ministério da Saúde, 3a ed. 2000
_____. ______. ______. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
_____. _______. Diretrizes operacionais dos pactos pela vida em defesa do SUS e de gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
____._____. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. 318 p.: il. – (Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32).
_______._____. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. PMAQ – Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
CARDOSO LSM. MENDES LL. VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ G. Antenatal care differences in brazilian urban and rural areas: a cross-sectional population-based study. EME • Rev Min Enferm. 17(1): 93-100, jan/mar; 2013
CARVALHO MAR. Análise da assistência pré-natal na rede básica de saúde de ummunicípio do semiárido piauiense. Dissertação. 2016
COIMBRA LC, SILVA AAM, MOCHEL EG, ALVES MTSSB, RIBEIRO VS, ARAGÃO VMF, BETTIOL H. Fatores associados à inadequação do uso daassistência pré-natal. Rev Saúde Pública 2003;37(4):456-62
DATASUS. Estatísticas Vitais 2012. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/co3b.htm Acesso em: 18 de Dezembro de 2017.
FONTELLES MJ. SIMÕES MG. FARIAS SH. FONTELLES RGS. Metodologia da pesquisa científica: diretrizes para a elaboração de umprotocolo de pesquisa. 2009. 
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em: <http://www. cidades.ibge.gov.br/xtras/temas.php?lang=&codmun=120020&idtema=16&search=acre|cruzeiro-do-sul>. Acessado em 30 de agosto de 2017
INMET. Instituto Nacional de Meteorologia. Disponível em: <http://www.inmet. gov.br/portal/>. 2014
KANTOVISCK MN, GIUSTINA NPD. A importância da assistência no pré-natal. 2016. Disponível em: www.uniedu.sed.sc.gov.br/wp-content/.../MARINES-NEVES-KANTOVISCK..pdf
MARTINELLI KG. SANTOS NETO ET. GAMA SGN. OLIVEIRA AE. Adequação do processo da assistênciapré-natal segundo os critérios do Programade Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. RevBrasGinecol Obstet. 2014; 36(2):56-64
MEDEIROS JÚNIOR A, LIMA ASD, SILVA AMDF, LIMA MEM, LOPES LFL. Quality of prenatal in serology relation syphilis, hiv and Hepatitis b in pregnant women of health unit in Natal/RN. Revista Eletrônica Extensão & Sociedade - PROEX/UFRN, 5 (2). 2014 
NUNES JT. GOMES KRO. RODRIGUES MTP. MASCARENHAS MDM. Qualidade da assistência pré-natal no Brasil: revisão de artigos publicados de 2005 a 2015. Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, 24 (2): 252-261, 2016
OLIVEIRA MF. Metodologia científica: um manual para a realização de pesquisas em Administração / Maxwell Ferreira de Oliveira. -- Catalão: UFG, 2011. 72 p.: il.
OLIVEIRA MS, VALLE SCN, SILVA RPM, FIGUEIREDO EN. Hepatite B crônica e a superinfecção por vírus D em pacientes na Amazônia Ocidental brasileira. Rev Epidemiol Control Infect. 2015, 5(2)
PEREIRA NM, GUIMARÃES BN, LANZA FM. Avaliação da adequação da assistência pré-natal emuma unidade tradicional da atenção primária à saúde.Rev Enferm Cent O Min. 2013 Set-Dez; 3(3): 804-19.
RIBEIRO DC. Trabalho de Conclusão de Curso (Pós-Graduação em Atenção Básica em Saúde) - Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde - PROGRAMA MAIS MÉDICOS, Universidade Federal do Maranhão, UNA-SUS, 2016.
ROCHA BCC, CARVALHEIRA APP, FERRARI AP, TONETE VLP, DUARTE MTC, PARADA CMGL. Immunization coverage and associated factors of women who have recently given birth in a city in São Paulo state. Ciência & Saúde Coletiva. 2016, 21(7):2287-2292
SANTOS AL, RADOVANOVIC CAT, MARCON SS. Assistência pré-natal: satisfação e expectativas. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, vol. 11, 2010, pp. 61-71
Saúde da mulher. Paula Trindade Garcia (Org.). Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA. São Luís, 2013.
SEGATTO MJ, et al. Evaluation prenatal care in a Brazil’s South city. Rev Enferm UFPI, 4(2):4-10, apr-jun, 2015
SERRUYA SJ, LAGO TG, CECATTI JG. Avaliação Preliminar do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento no Brasil. RBGO, 26( 7), 2004.
SILVA SN, SANTOS MAP, CAMPOS NPS, SOUZA C, GONZAGA MFN, PEREIRA RSF, SOARES NPG. A importância do pré-natal na prevenção da toxicemia gravídica e o papel do enfermeiro. Revista Saúde em Foco, 9, 2017
ANEXOS
Anexo 01 –Carta de autorização de utilização de banco de dados
Anexo 02 – Normas de formatação para submissão de artigos à Online Brazilian Journal of Nursing