EMBRIO, ANATOMIA, CIRCULAÇÃO FETAL - CARDIOVASCULAR

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EMBRIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR 
padronização da área cardiogÊNICA
O sistema vascular aparece na metade da 3ª semana. 
Necessidade de nutrição do embrião => Difusão passa a ser insuficiente. 
Células progenitoras cardíacas se localizam no epiblasto, adjacente a parte cranial da linha primitiva. 
Ocorre uma migração destas por meio da linha primitiva para a camada esplâncnica do mesoderma da placa lateral. 
Nele, algumas formarão um aglomerado celular em forma de ferradura => Área cadiogênica primária. *Localização = cranialmente às pregas neurais. 
Essas mesmas células formarão os átrios, o VE e parte do VD. 
O resto do VD e a via de saída ( cone atrial ) será formado pelas células do segundo campo cardíaco. 
Este segundo campo, também contribui com células para formar os átrios na extremidade caudal do coração. *Localização = mesoderma esplâncnico ventral à faringe. 
À medida que as células progenitoras cardíacas migram pela linha primitiva ( 16º dia ), elas se especificam em ambos os lados para se tornarem as partes do coração. 
A padronização celular ocorre concomitante ao processo de lateralidade, ocorrendo em todo o embrião. 
Células do segundo campo cardíaco também exibem lateralidade, as do lado direito contribuem para a região esquerda do cone atrial e as no esquerdo contribuem para a direita. 
A via de sinalização desta lateralidade é a mesma que determina lateralidade na totalidade do embrião. É expressa no mesoderma da placa lateral no lado esquerdo, envolve moléculas como serotonina, que resulta na expressão de PITX2, um gene mestre para lateralidade esquerda.
Essa via específica programa células cardíacas no PCC e no SCC. 
Isso explica a artéria pulmonar e aórtica serem espiraladas, assegurando que a aorta saia do VE e a pulmonar do VD. 
Após o estabelecimento do SCC, as células são induzidas pelo endoderma faríngeo a formar mioblastos e ilhotas sanguíneas, futuros vasos e células sanguíneas ( processo de vasculogênese ). 
As ilhotas formam um tubo em formado de ferradura, com revestimento endotelial e circundado de mioblastos => Região cardiogênica. 
A cavidade intraembrionária sobre essa região evolui para a cavidade pericárdica. 
Outras ilhotas sanguíneas aparecem bilaterais, paralelas e próximas a linha média do disco. Essas ilhotas formam um par de vasos => aortas dorsais. 
formação e posicionamento do tubo cardíaco 
Início => parte central da área cardiogênica é anterior à membrana orofaríngea e à placa neural. 
Fechamento do tubo neural e formação das vesículas cefálicas => SNC cresce rapidamente e se dispõe acima da região cardiogênica central e futura cavidade pericárdica. 
Como resultado deste crescimento, a membrana orofaríngea é puxada para a frente, enquanto o coração e a cavidade pericárdica se movem inicialmente para a região cervical e finalmente para o tórax. 
Devido ao crescimento e curvatura cefalocaudal do embrião, ele também se dobra caudalmente. 
Assim, as regiões caudais dos tubos se fusionam, exceto em suas extremidades mais caudais. 
Ao mesmo tempo, a parte mais central do tubo em forma de ferradura se expande para formar regiões ventriculares e de vias de saída. 
Coração => tubo expandido e contínuo, consistindo em revestimento interno endotelial e uma camada miocárdica externa.
Este, recebe drenagem venosa em seu polo caudal e inicia o bombeamento de sangue para fora do primeiro arco aórtico para a aorta dorsal, cranialmente. 
O tubo em desenvolvimento se projeta cada vez mais para a cavidade pericárdica. Contudo, é preso ao lado dorsal da cavidade pericárdica por uma prega de tecido mesodérmico, o mesocárdio dorsal que é derivado do SCC. 
Desenvolvimento => parte central do mesocárdio dorsal desaparece, criando o seio transverso do pericárdio, que conecta ambos os lados da cavidade pericárdica. 
Assim, o coração fica suspenso por vasos em seus polos cranial/caudal. 
Concomitante, o miocárdio se espessa e secreta uma camada de matriz extracelular e rica em ácido hialurônico chamada geléia cardíaca, separando-o do endotélio. 
O órgão proepicárdico é formado nas células mesenquimais na borda caudal do mesocárdio dorsal. Dele, células proliferam e migram sobre a superfície do miocárdio para formar a camada epicárdica do coração. 
O tubo cardíaco consiste em (1) Endocárdio, que forma o revestimento endotelial do coração. (2) Miocárdio, que constitui a parede muscular e (3) o Epicárdio ou pericárdio visceral, que cobre o exterior do tubo. 
A camada externa é responsável pela formação, revestimento endotelial e musculo liso das artérias coronarianas. 
formação da alça cardíaca 
O tubo cardíaco se alonga => células do SCC são adicionadas a sua extremidade cranial. 
O processo de alongamento é essencial para a formação normal de parte do ventrículo direito e da região da via de saída ( cone atrial e tronco arterioso, que constituem parte da aorta e da artéria pulmonar ), tal como formação da alça. 
Alongamento inibido => Defeitos na via de saída. Ex: DVSVD ( artérias saem do VD ) ; Comunicação interventricular ( defeitos no septo ) , tetralogia de Fallot, atresia e estenose pulmonar. 
Alongamento da via de saída => o tubo cardíaco começa a se curvar no 23º dia. 
A parte cefálica do tubo se dobra ventralmente, caudalmente e para a direita. A parte atrial ( caudal ) se desloca no sentido dorsocranial e para a esquerda. 
Essa dobradura dá origem à alça cardíaca, a qual se completa até o 28º dia. 
Enquanto a alça cardíaca está se formando, expansões localizadas tornam-se visíveis ao longo de todo o comprimento do tubo. 
A parte atrial, que inicialmente é uma estrutura pareada fora da cavidade pericárdica, forma um átrio comum e é incorporada na cavidade pericárdica. 
A junção atrioventricular permanece estreita e forma o canal atrioventricular, que conecta o átrio comum e o ventrículo embrionário inicial. 
O bulbo cardíaco é estreito salvo no terço proximal. Essa parte formará a parte trabecular do ventrículo direito. 
A parte média, o cone arterial, formará as vias de saída de ambos os ventrículos. 
A parte distal do bulbo, o tronco arterioso, formará as raízes e a parte proximal da aorta e da artéria pulmonar.
 A junção entre o ventrículo e o bulbo cardíaco, indicada externamente pelo sulco bulboventricular, permanece estreita, chamada de forame interventricular primário. 
O tubo cardíaco é organizado em regiões ao longo de seu eixo craniocaudal. 
Dobramento concluído => tubo cardíaco começa a formar trabéculas primitivas em duas áreas bem definidas localizadas proximal e distalmente ao forame interventricular primário. 
O bulbo permanece temporariamente com parede lisa. 
O ventrículo primário, que agora está trabeculado, é chamado de ventrículo esquerdo primitivo. E, assim, o terço proximal trabeculado do bulbo cardíaco é chamado de ventrículo direito primitivo. 
A parte conotruncal do tubo cardíaco, inicialmente no lado direito da cavidade pericárdica, desloca-se medialmente. 
O deslocamento se deve a duas dilatações transversais do átrio, formando saliências em cada lado do bulbo cardíaco. 
Regulação molecular do desenvolvimento cardíaco 
Sinais => Advindos do endoderma anterior ( cranial ) induzem a região cardiogênica no mesoderma esplâncnico sobrejacente por meio da indução do fator de transcrição NKX2.5. 
Estes sinais requerem a secreção das BMPS 2 e 4 pelo endoderma e pelo mesoderma da placa lateral. 
A atividade das WNT 3a e 8, secretadas pelo tubo neural, devem ser bloqueadas, visto que estas inibem o desenvolvimento cardíaco.
Assim, os inibidores CRESCENT e CERBERUS são produzidos pelas células endodérmicas adjacentes ao mesoderma formador do coração na metade anterior do embrião. 
A combinação entre BMP e a inibição de WNT por CRESCENT e CERBERUS = EXPRESSÃO DE NKX2.5, o gene mestre do desenvolvimento cardíaco. 
BMP => aumenta expressão de FGF8. 
Tubo cardíaco formado = parte venosa sendo especificada pelo ácido retinóico, produzido pelo mesoderma adjacente à região presumidado seio venoso e dos átrios. 
Após a exposição ao ácido, essas estruturas expressam o gene para a enzima retinaldeído desidrogenas, que possibilita que as células produzam o seu próprio ácido retinóico, e as direciona a se tornarem estruturas cardíacas caudais.
Concentrações menores do ácido nas regiões cardíacas mais anteriores ( ventrículos e via de saída ) contribuem para a especificação dessas estruturas. 
O NKX2.5 contém um homeodomínio e é um homólogo do gene tinman, que regula o desenvolvimento. 
TBX5 é um fator de transcrição que contém um motif de ligação ao DNA, conhecido como T-box. Expresso após o NKX2.5, tem papel importante na septação. 
A alça cardíaca depende de vários fatores, inclusive da via da lateralidade e da expressão do PITX2, no mesoderma da placa lateral.
Este, participa na deposição e função de moléculas da matriz que auxiliam a formação da alça. 
NKX2.5 aumenta a expressão de HAND1 e HAND2, que se expressam no tubo cardíaco primitivo e que mais tarde ficam restritos aos futuros ventrículos esquerdo e direito, respectivamente. Estes, contribuem para expansão e diferenciação dos ventrículos. 
O alongamento da via de saída pelo SCC é regulado pelo SHH, expresso no endoderma do arco faríngeo, agindo pelo seu receptor e sendo expresso por células do SCC para estimular proliferação de células no SCC. 
NOTCH age pelo ligante JAG1, sendo responsável por aumentar os FGFs no SCC, que regula a migração e a diferenciação de células da crista neural essenciais para a separação das vias de saída e para o desenvolvimento e padronização de arcos aórticos. 
Mutações em SHH, Notch e JAG1 são responsáveis por defeitos na via de saída, no arco aórtico e no coração. 
Dois genes 6HLH: dHAND e eHAND foram encontrados nos tubos cardíacos, tendo sua importância reguladora ainda em pesquisa. 
O gene MEF2C é regulador do início do desenvolvimento cardíaco. 
Nodal e lefty 2 induzem a lateralidade estão relacionados com a formação da alça cardíaca. 
desenvolvimento do seio venoso
Metade da 4ª semana = seio venoso recebe sangue dos cornos direito e esquerdo. 
Cada corno recebe sangue (1) a veia vitelina (2) onfalomesentérica (3) umbilical e (4) cardinal comum. 
A comunicação entre o seio e o átrio é larga, mas logo a entrada do seio se desloca para a direita. 
A causa do deslocamento é o shunt da esquerda pra direita, que ocorre no sistema venoso entre a 4ª e 5ª semana de desenvolvimento. 
Com a eliminação da veia umbilical direita e da veia vitelina esquerda durante a 5ª semana, o corno esquerdo do seio perde sua importância. 
Veia cardinal comum => eliminada na 10ª semana, assim o que resta do corno esquerdo do seio venoso é a veia oblíqua do átrio esquerdo e o seio coronariano. 
Os shunts sanguíneos esquerda-direita geram dilatação do corno direito e das veias. 
O corno direito forma uma única comunicação entre o seio venoso original e o átrio e assim, é incorporado ao átrio direito, formando a parte lisa da parede do átrio direito. 
A entrada deste, o óstio sinoatrial é cercado por uma prega valvar, as válvulas venosas direita e esquerda. 
Dorsocranialmente, as válvulas se unem formando um sulco => septo espúrio. 
Inicialmente são grandes, porém, quando o corno direito do seio venoso é incorporado na parede do átrio, a válvula venosa esquerda e o septo espúrio se fusionam com o septo interatrial. 
A parte superior da válvula venosa direita desaparece. A inferior se desenvolve em (1) válvula da veia cava inferior e (2) válvula do seio coronariano. 
A crista terminal forma a linha divisória entre a parte trabecular original do átrio direito e a parte lisa ( sinus venarum ), que se origina do corno direito do seio venoso. 
formação dos septos ( septação ) 
Principais septos => formados entre o 27º dia e o 37º. 
Formação do septo => duas massa de tecido crescendo ativamente e se aproximando até que se fusionem, dividindo o lúmen em dois canais. Também pode ser formado pelo crescimento ativo de uma única massa. 
A formação dos coxins endocárdicos ( massas de tecido ), depende da síntese e da deposição de matriz extracelular, além de migração e proliferação celulares. 
Nas regiões onde se formam os coxins, há aumento da síntese da matriz extracelular que produz protusões recobertas por células endocárdicas para o lúmen. 
Essas protusões desenvolvem-se nas regiões atrioventricular e conotruncal.
Nesses locais, elas ajudam na formação dos septos interarial e interventricular ( parte membranosa ), dos canais e das valvas atrioventriculares, canais aórtico e pulmonar. 
Os coxins são povoados por células que migram e proliferam na matriz. 
Nos coxins atrioventriculares, as células são derivadas de células endocárdicas, sobrepostas que se desprendem de suas vizinhas e se movem para a matriz. 
Nos coxins conotruncais, as células são derivadas de células da crista neural que migram dos dobramentos neurais cranianos para a região da via de saída. 
Anomalias na formação dos coxins => malformações como CIA, CIV, como defeitos envolvendo grandes vasos ( tetralogia de fallot ). 
Um septo pode ser formado sem coxins. Quando uma faixa de tecido na parede do átrio ou ventrículo não crescer enquanto as áreas de cada lado se expandem rapidamente, se forma uma crista estreita entre duas partes em expansão. 
Quando o crescimento das partes continua de cada lado, as duas paredes se aproximam uma da outra e acabam se fundindo. Formando um septo. 
Esse tipo de septo nunca divide completamente o lúmen original, mas deixa um estreito canal de comunicação entre as duas partes expandidas, fechando-se secundariamente devido a contribuição tecidual dos vizinhos em proliferação. 
formação de septo no átrio comum
Fim da 4ª semana => Formação de uma crista em forma de foice na parte superior do átrio comum, indo no sentido do lúmen. 
A crista é a primeira parte do septo primário. 
Os dois ramos deste septo se estendem na direção dos coxins endocárdicos do canal atrioventricular. 
Abertura entre a margem inferior do septo primário e os coxins endocárdicos = óstio primum. 
Com o desenvolvimento, crescem extensões dos coxins endocárdicos superior e inferior ao logo do limite do septo primário, fechando o óstio. 
Antes do fechamento se completar, a morte celular produz perfurações na parte superior do septo primário. 
A junção destas forma o septo secundário, garantindo fluxo livre de sangue do átrio primitivo direito para o esquerdo. 
Expansão do lúmen do átrio direito => resultado da incorporação do corno do seio venoso, gerando o aparecimento de uma nova prega crescente. 
O septum secundum não forma uma separação completa da cavidade atrial. Seu ramo anterior se estende para baixo até o septo no canal atrioventricular. 
Quando a válvula venosa esquerda + septum spurium se fusionam com o lado direito do septo secundário, a borda livre côncava se sobrepõe ao óstio. 
Abertura deixada pelo septo secundário => forame oval. 
Quando a parte superior do septo primum desaparece gradualmente, a parte remanescente se torna a valva do forame oval. 
A passagem entre as duas cavidades atriais é uma fenda alongada de modo obliquo pela qual o sangue flui direto. 
Após o nascimento, quando a circulação pulmonar começa e a pressão no AE aumenta, a valva do forame oval é pressionada contra o septo secundário, eliminando o forame oval. 
Isso separa os átrios. Em 20% dos casos, a fusão do septo primário e secundário não é completa e permanece uma fenda oblíqua estreita entre os dois átrios. ( persistência do forame oval ). 
formação do átrio esquerdo e da veia pulmonar 
Átrio direito primitivo => aumenta de tamanho pela incorporação do corno direito do seio venoso. 
O AE está em expansão. 
O mesênquima, na extremidade caudal do mesocárdio dorsal que suspende o tubo cardíaco na cavidade pericárdica começa a se proliferar. 
Conforme o crescimento caudal do septo prmário, o mesênquima em proliferação forma a protusão do mesênquima dorsal ( PMD ), tecido que cresce com o septo primário emdireção ao canal atrioventricular. 
Na PMD, encontra-se a veia pulmonar em desenvolvimento, posicionada no AE por meio do crescimento e movimento da PMD. 
Parte restante da PMD na ponta do septo primário => forma o coxim endocárdico do canal atrioventricular. 
O tronco principal da veia pulmonar que se abre para o átrio esquerdo envia dois ramos para cada pulmão. 
Devido a contínua expansão do átrio esquerdo, o tronco principal é incorporado a parede posterior até o ponto onde ocorre a ramificação do vaso, resultando em quatro aberturas separadas para as veias pulmonares na câmara atrial. 
Cada átrio se desenvolve por expansão + incorporação de estruturas vasculares: seio venoso no AD e tronco da veia pulmonar no AE. 
Coração desenvolvido => AD embrionário torna-se o apêndice atrial direito trabeculado, que contém os músculos pectíneos, enquanto o sinus venarum com a parede lisa vem do corno direito do seio venoso. 
O AE embrionário original é representado por pouco mais que o apêndice atrial trabeculado, enquanto a parte com parede lisa vem das veias pulmonares. 
formação do septo no canal atrioventricular
Fim da 4ª semana => quatro coxins endocárdicos atrioventriculares aparecem: um em cada ado mais um nas bordas dorsal superior e ventral interior do canal.
Inicialmente, o canal dá acesso apenas ao VE primitivo, sendo separado do bulbo pela crista bulboventricular. 
Próximo ao fim da 5ª semana, a extremidade posterior da crista termina quase na metade da base do coxim endocárdico dorsal e é muito menos proeminente do que anteriormente. 
Canal atrioventricular aumenta para a direita => o sangue que atravessa o óstio atrioventricular passa a ter acesso direto ao VE primitivo, bem como ao ventrículo direito primitivo. 
Além dos coxins dorsal e ventral, os dois laterais aparecem na direita e na esquerda do canal. 
Enquanto isso, os coxins dorsal e ventral se projetam inda mais para o lúmen e se fusionam, resultando em divisão completa do canal nos óstios atrioventriculares direito e esquerdo e ao final da quinta semana. 
valvas atrioventriculares
Após a fusão dos coxins, cada óstio atrioventricular é cercado por proliferações localizadas de tecido mesenquimal, derivado dos coxins endocárdicos. 
Quando a corrente sanguínea torna o tecido oco e fico na superfície ventricular das proliferações, o tecido mesenquimal torna-se fibroso e forma as valvas, que se ligam a parede ventricular por cordões musculares. 
O tecido muscular nos cordões se degenera e é substituído por T.C.Denso. 
Valvas = tecido conjuntivo recoberto pelo endocárdio, conectadas as trabéculas espessas na parede ventricular (músculos papilares) pelas cordas tendíneas. 
Assim, dois folhetos valvares se formam e constituem a valva bicúspide no canal esquerdo e três se formam no direito, a valva tricúspide. 
formação do septo no tronco arterioso e no cone arterial
5ª semana => pares de cristas opostas no tronco. 
Estas, se encontram na parede superior direita e na inferior esquerda. 
A crista superior direita do tronco arterioso cresce distalmente e para a esquerda, e a crista inferior esquerda do tronco arterioso cresce distalmente para a direita. 
Assim, enquanto crescem na direção do saco aórtico, as cristas giram uma ao redor da outra, prenunciando o trajeto em espiral do futuro septo. 
Após concluída a fusão, as cristas forma o septo aorticopulmonar, dividindo o tronco em um canal aórtico e outro pulmonar. 
Quando as cristas do tronco aparecem, cristas semelhantes se desenvolvem ao longo das paredes ventral esquerda e dorsal direita do cone arterial. 
As cristas do cone crescem distalmente e uma em direção a outra para se unirem com o septo do tronco. No momento em que as duas cristas do cone se fusionam, o septo divide o cone na parte anterolateral e na parte posteromedial. 
Células cardíacas da crista neural: originadas nas bordas das pregas neurais na região do robencéfalo, migram pelos arcos faríngeos 3,4 e 6 para a via de saída do coração. 
Lá, contribuem para a formação dos coxins endocárdicos tanto no bulbo quanto no tronco arterioso. 
Migração e proliferação das células da crista neural cardíacas são reguladas pelo SCC pela via de sinalização NOTCH. 
Defeitos na via de saída: lesões ao SCC ou lesões às células cardíacas da crista neural, interferindo na formação do septo conotruncal. 
A tetralogia de fallot, estenose pulmonar e tronco arterioso persistente e a transposição de grandes vasos. 
Células da crista neural contribui para o desenvolvimento craniofacial, não é raro encontrar anomalias cardíacas e facieis em um mesmo indivíduo. 
formação de septo nos ventrículos
Fim da 4ª semana => dois ventrículos primitivos começam a se expandir. 
Isso se dá pelo crescimento contínuo do miocárdio do lado de fora, pela diverticulização contínua e pela formação das trabéculas por dentro. 
As paredes mediais dos ventrículos em expansão ficam apostas e se fusionam gradualmente, formando o septo interventricular muscular. 
As duas paredes podem não se fusionar completamente, surgindo uma fenda apical entre os dois ventrículos. 
O espaço entre a borda livre do septo interventricular muscular e dos coxins endocárdicos fusionados permite a comunicação entre os dois ventrículos. 
O forame interventricular, acima da parte muscular do septo interventricular, diminui com a finalização da septação do cone. 
Com o decorrer do desenvolvimento, há um crescimento de tecido do coxim endocárdico anterior ( inferior ) ao longo do topo do septo interventricular muscular, que fecha o forame. 
Esse tecido se fusiona com as partes ao lado do septo do cone. 
Fechamento completo do forame interventricular => parte membranosa do septo interventricular. 
valvas semilunares
Separação do tronco arterioso quase finalizada => primórdios das valvas semilunares se tornam visíveis como pequenas tumefações nas principais cristas do tronco arterioso. 
Uma de cada par será designada como canal aórtico e pulmonar. 
Terceira tumefação => aparece em ambos os canais oposta às cristas do tronco arterial. 
Com o tempo, as tumefações passam a ser ocas em sua superfície anterior, formando as valvas semilunares. 
Algumas células da crista neural tem participação para a formação destas. 
formação do sistema de condução do coração 
Inicialmente => marca-passo do coração fica na parte caudal do tubo cardíaco esquerdo.
Posteriormente => seio venoso assume a função e, a medida que é incorporado no átrio direito, o tecido marca-passo fica próximo a abertura da veia cava superior ( formação do nó sinoatrial ). 
Nó atrioventricular e fascículo atrioventricular => derivam de duas fontes (1) células da parede esquerda do seio venoso (2) células do canal atrioventricular. 
Após a incorporação do seio venoso ao átrio direito, as células ficam em sua posição final na base do septo interatrial. 
desenvolvimento vascular
Pode ser por vasculogênese: vasos surgem pela coalescência dos angioblastos ou por angiogênese: por meio da qual os vasos brotam de outros já existentes. 
Os grandes vasos, tal como aorta dorsal e veias cardinais, são formados por vasculogênese. 
O sistema vascular restante se desenvolve por angiogênese. 
Tudo é padronizado por fatores de crescimento, como o VEGF. 
circulação fetal 
Antes do nascimento, o sangue proveniente da placenta, tem cerca de 80% de saturação de oxigênio, retornando para o feto pela veia umbilical. 
No fígado, a maior parte desse sangue flui pelo ducto venoso diretamente para a veia cava inferior, sem passar pelo fígado. 
Um volume menor de sangue entra nos sinusoides hepáticos e se mistura com o sangue da circulação porta. 
O mecanismo de esfíncter do ducto venoso fecha a entrada da veia umbilical e regula o fluxo sanguíneo umbilical pelos sinusoides. 
Fechamento do esfíncter = quando a contração uterina faz com que o retorno venoso seja muito alto, evitando uma sobrecarga repentina para o coração. 
Após um pequeno percurso na veia cava inferior, onde o sangue placentário se misturacom o sangue não oxigenado que retorna dos membros inferiores, ele entra no átrio direito. 
Ali, ele é levado para o forame oval pela veia cava inferior. Um volume maior de sangue passa para o AE.
Um pequeno volume não o faz, devido a extremidade inferior do septo secundário, a crista dividens, e permanece no átrio direito. 
Ali, ele se mistura com o sangue dessaturado que retorna da cabeça e dos braços através da veia cava superior. 
Do átrio esquerdo, ocorre mistura com pequeno volume de sangue dessaturado que retorna dos pulmões. 
O sangue entra no ventrículo esquerdo e na aorta ascendente, a musculatura cardíaca e o cérebro são abastecidos com sangue bem oxigenado. 
O sangue dessaturado da veia cava superior flui através do ventrículo direito para o tronco pulmonar. 
Durante a vida fetal, a resistência nos vasos pulmonares é alta, de modo que boa parte desse sangue passa diretamente pelo ducto arterioso para a aorta ascendente, onde se mistura com o sangue da aorta proximal. 
Após sua passagem, o sangue flui para a placenta pelas duas artérias umbilicais. 
Saturação de oxigênio nas artérias umbilicais =~ 58%
Ao longo do percuso ( placenta ~ órgãos fetais ) o sangue na veia umbilical perde gradualmente seu alto teor de oxigênio à medida que se mistura com o sangue dessaturado.
As misturas ocorrem: 
No fígado, pela mistura com pequeno volume de sangue que retorna do sistema porta. 
Veia cava inferior, carregando sangue desoxigenado dos membros inferiores, pelve e rins. 
AD, pela mistura com sangue da cabeça e membros superiores. 
AE, pela mistura de sangue que retorna dos pulmões. 
Entrada do ducto arterioso na aorta descendente. 
alterações circulatórias no nascimento
Causadas pela cessação do fluxo sanguíneo placentário e pelo início da respiração. 
Após o fechamento do ducto arterioso, devido a contração muscular de sua parede, o volume de sangue que flui pelos vasos pulmonares aumenta rapidamente. 
Isso aumenta a pressão no AE e a do AD diminui como resultado da interrupção do fluxo sanguíneo placentário. 
Septo primário => aposto ao secundário, ocasionando o fechamento do forame oval. 
O fechamento das artérias umbilicais, acompanhado pela contração da musculatura lisa em suas paredes, é causado por estímulos térmicos, mecânicos e variação da tensão de oxigênio. 
Funcionalmente, as artérias se fecham alguns minutos após o nascimento, embora a obliteração final do lúmen por proliferação leve de 2 a 3 meses. 
As partes distais das artérias umbilicais formam os ligamentos umbilicais médios e as partes proximais permanecem abertas, assim como as artérias vesicais superiores.
O fechamento da veia umbilical e do ducto arterioso ocorre logo após o fechamento das artérias umbilicais. Assim, o sangue da placenta pode entrar no recém-nascido por algum tempo após o nascimento. 
Após a obliteração, a veia umbilical forma o ligamento redondo hepático na margem inferior do ligamento falciforme. 
O ducto venoso, que segue do ligamento redondo até a veia cava inferior, também é eliminado e forma o ligamento venoso. 
O fechamento do ducto arterioso pela contração de sua parede muscular ocorre quase imediatamente após o nascimento e é mediado pela bradicinina, uma substância liberada pelos pulmões durante a insuflação inicial. 
A eliminação completa ocorre entre 1 e 3 meses. 
Adulto: o ducto arterioso forma o ligamento arterioso. 
O fechamento do forame oval é causado pelo aumento de pressão no AE, combinado com a diminuição da pressão do lado direito. 
Primeira respiração => pressão do septo primário contra o secundário. Contudo, durante os primeiros dias de vida, o fechamento é reversível. 
O choro do recém-nascido cria um shunt da direita para a esquerda, sendo isso o responsável pelos episódios cianóticos dos recém-nascidos. 
o que é o shunt? 
Movimento de fluido da direita para a esquerda ou vice e versa. 
É bidirecional. 
É uma comunicação anormal entre os compartimentos do coração. 
Nem sempre está associado a cianose.
anatomia do coração 
Sangue => precisa estar em movimento para garantir a homeostase. A fim de suprir as reservas de oxigênio e nutrientes. 
Se o sangue deixar de fluir, a capacidade de absorção de nutrientes pelos tecidos é atingida. 
O coração mantém o sangue em movimento, batendo aproximadamente 100.000 vezes por dia. 
Possui quatro câmaras que trabalham juntas para impulsionar o sangue através de uma rede de vasos sanguíneos entre o coração e os tecidos periféricos. 
O átrio direito recebe o sangue da circulação sistêmica e o ventrículo direito ejeta o sangue para a circulação pulmonar. 
Já o átrio esquerdo recebe sangue da circulação pulmonar e o ventrículo esquerdo ejeta igual volume de sangue para a circulação sistêmica. 
Coração bate = átrios se contraem primeiro, seguidos pelos ventrículos. 
As artérias transportam sangue para fora do coração, as veias conduzem sangue de volta ao coração. 
O sangue circula através destes circuitos em sequência. 
O sangue que retorna ao coração nas veias sistêmicas precisa completar a circulação pulmonar antes de entrar novamente nas artérias sistêmicas. 
Capilares são pequenos vasos que interconectam as menores artérias e veias. “Vasos de troca”. 
pericárdio
Coração => localizado próximo a parede anterior do tórax, posterior ao esterno, envolto pela cavidade do pericárdio, uma porção da cavidade ventral do corpo. 
A cavidade do pericárdio se localiza no mediastino, entre cavidades pleurais, onde estão o timo, esôfago e a traquéia. 
O pericárdio seroso limita a cavidade do pericárdio.
Este, ainda, se subdivide em lâmina visceral ( interna, em contato com coração ) e a lâmina parietal ( mais externa ). 
Do ponto de vista regional, o coração exibe a base: onde o coração está ligado aos grandes vasos e confinado no mediastino. 
O tecido conectivo frouxo da lâmina visceral do pericárdio seroso, o epicárdio reveste o miocárdio. 
A lâmina parietal do p. seroso é reforçada por uma camada externa de tecido conectivo denso irregular, que contém fibras colágenas abundantes. 
Esta camada => pericárdio fibroso, que junto com o seroso constitui o saco pericárdico. 
Base do coração => fibras colágenas do pericárdio fibroso estabilizam as posições do pericárdio, do coração e dos vasos associados no mediastino. 
A cavidade do pericárdio é o espaço existente entre as lâminas opostas das lâminas parietal e visceral do pericárdio seroso. 
A cavidade contém 10 a 20mL de líquido pericárdico secretado pelo pericárdio seroso. Atua lubrificando e reduzindo o atrito. 
Revestimento úmido => evita atrito entre os batimentos cardíacos. 
Fibras colágenas => limitam a movimentação dos grandes vasos durante a contração. 
camadas da parede do coração
Existem três camadas (1) Pericárdio – seroso e fibroso (2) Miocárdio – médio (3) Endocárdio – interno. 
O epicárdio é a lâmina visceral do pericárdio seroso, forma a superfície externa do coração. É uma túnica serosa = mesotélio que recobre camada de tecido conectivo areolar de sustentação. 
O miocárdio consiste em múltiplas camadas entrelaçadas de fibras musculares, com tecido conectivo associado, vasos sanguíneos e nervos. 
Doenças que afetam o miocárdio, como a miocardite, uma inflamação do tecido, pode comprometer o ritmo normal dos batimentos cardíacos. Isto é, causando contrações anômalas e o enfraquecimento do músculo. 
O atrial, fino, contém camadas. O ventricular é mais espesso. A orientação das fibras modifica-se de camada para camada. 
As camadas superficiais do miocárdio ventricular envolvem ambos os ventrículos, camadas mais profundas do miocárdio ventricular formam espirais ao redor e entre os ventrículos a partir da base fixa até a terminação livre ( ápice ). 
anatomia externa do coração 
O órgão se localiza levemente à esquerda da linha média. 
O coração se localiza levemente à esquerda da linha média: o coração está localizado no interior do mediastino, entre os dois pulmões. 
Como o coração situa-se levemente à esquerda da linha média,a depressão na superfície medial do pulmão esquerdo é mais profunda do que a do direito. 
Base do coração = porção superior, se liga aos grandes vasos. Inclui as origens dos vasos e as superfícies superiores dos dois átrios. A base situa-se posteriormente ao esterno, no nível da terceira cartilagem costal, deslocada do centro aproximadamente 1,2cm para o lado esquerdo. 
Ápice do coração = extremidade inferior arredondada. Atinge o quinto espaço intercostal, cerca de 7,5cm à esquerda da linha. 
Um coração adulto típico mede aproximadamente 12,5cm da base ao ápice. 
O coração situa-se em um ângulo oblíquo em relação ao eixo longitudinal do corpo. 
A base forma a margem superior do coração, com a margem direita formada pelo AD e a esquerda formada pelo VE e por uma pequena parte do AE. 
A margem esquerda se estende até o ápice, onde encontra a margem inferior. 
Margem inferior = formada principalmente pela parede inferior do ventrículo direito. 
Com o coração levemente rodado para a esquerda, a superfície anterior ( esternocostal ) é constituída primordialmente pelo AD e pelo VD. A parte posterior e inferior do VE forma grande parte da superfície posterior ( face diafragmática ), que se estende entre a base e o ápice do coração. 
As 4 câmaras estão associadas à reentrâncias, visíveis nas superfície externa do coração. 
Um sulco interatrial raso separa os dois átrios, enquanto o sulco coronário, mais profundo, marca o limite entre os átrios e os ventrículos. 
A divisão entre os VD e VE é indicada por depressões na superfície anterior e posterior. 
O tecido conectivo do epicárdio nos sulcos interventriculares e coronário geralmente contém quantidades significativas de tecido adiposo, que devem ser removidas para expor os sulcos a elas subjacentes. 
Os sulcos contém veias e artérias que suprem o músculo cardíaco. 
Os átrios e ventrículos tem funções distintas. Estas diferenças estão relacionadas a diferenças estruturais internas e externas. 
O átrio direito situa-se ântero-inferiormente e à direita do átrio esquerdo. 
O átrio esquerdo se estende posteriormente ao átrio direito, constitui a maior parte da superfície posterior do coração, superior ao sulco coronário. 
Os dois átrios tem paredes musculares relativamente finas e, como resultado, são altamente distensíveis. 
Átrio vazio = sua porção externa desinfla-se e o átrio assemelha-se a uma aba enrugada e ondulada. 
A extensão expansível do átrio é chamada de aurícula, ou apêndice auricular. “orelha de cachorro”. 
Os ventrículos situam-se inferiormente ao sulco coronário. 
O VD constitui grande parte da face esternocostal do coração e o VE estende-se desde o sulco coronário até o ápice do coração, formando a face pulmonar esquerda e a face diafragmática do coração.. 
anatomia interna do coração
Átrios = separados pelo septo interatrial. 
Ventrículos = separados pelo septo interventricular.
Valvas são pregas endocádicas que se estendem no interior da abertura das câmaras. Tem como função evitar fluxo retrógrado, mantendo fluxo unidirecional. 
O átrio coleta o sangue que retorna ao coração e passa para seu respectivo ventrículo. 
átrio direito
Recebe sangue pobre em O2 pela veia cava superior inferior. 
A superior se abre póstero-superiormente no AD, trazendo sangue venoso proveniente da cabeça, do pescoço, dos membros superiores e do tórax. 
A inferior desemboca ínfero-posteriormente e trás sangue da circulação sistêmica abdominopélvica e dos M.I. 
Veias do coração? Coletam sangue da parede cardíaca e conduzem ao seio coronário. 
Músculos pectíneos = cristas musculares, estendem-se ao longo da superfície interna da aurícula direita e através da parede atrial anterior adjacente. 
O septo interatrial separa os átrios direito e esquerdo. Durante a 5ª semana, existe o forame oval entre esse septo. 
O forame oval permite fluxo de sangue entre os átrios enquanto os pulmões estão em desenvolvimento e não estão funcionantes. 
Nascimento = pulmões funcionam, o forame oval se fecha. A fossa oval é a estrutura remanescente no coração adulto. 
Caso o forame oval não se feche, o sangue volta a circular pela circulação pulmonar, diminuindo a eficiência da circulação sistêmica, aumentando a pressão nos vasos pulmonares. O que pode gerar insuficiência cardíaca. 
o ventrículo direito
Sangue venoso pobre em O2 passa do AD para o VD pela valva tricúspide. 
As margens livres das cúspides são fixas em feixes fibrosos ditos cordas tendíneas. 
As cordas tendíneas se originam nos músculos papilares, projeções musculares cuneiformes da superfície ventricular interna. Ainda, limitam o movimento valvas, evitam refluxo sanguíneo.
A superfície interna do ventrículo contém pregas musculares irregulares, trabéculas cárneas. 
A trabécula septomarginal é uma faixa de musculo que vai do septo interventricular até a parede anterior do VD e a base do músculo papilar anterior. 
Extremidade superior do VD = corne arterial, que termina na valva pulmonar, que consiste em 3 semilunares. 
Quando o sangue se ejeta do ventrículo direito, passa através dessa valva para entrar no tronco pulmonar, iniciando a pequena circulação. 
A disposição das válvulas dessa valva evita o refluxo de sangue para o VD quando relaxa. Dessa maneira, o sangue flui pelas artérias pulmonares direita e esquerda. 
Os vasos se ramificam em capilares pulmonares, onde ocorre o processo de hematose. 
o átrio esquerdo
O sangue rico em O2 flui pelas pequenas feias, que formam quatro veias pulmonares, duas de cada pulmão. 
Veias pulmonares direitas e esquerdas: desembocam na parte posterior do AE. 
O AE não apresenta músculos pectíneos, apresentando uma aurícula. 
O sangue que flui do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo passa através da bicúspide ou mitral. 
Esta valva permite passagem do sangue rico em O2 para o VE. 
O VENTRÍCULO ESQUERDO 
É o que apresenta paredes mais espessas.A espessura aumentada do miocárdio auxilia na distribuição sanguínea, durante a circulação sistêmica. 
O VD apresenta paredes mais finas, bombeando o sangue para os pulmões e de volta ao coração, em uma distância de 30cm. 
As trabéculas cárneas desse ventrículo são mais proeminentes em comparação às do ventrículo direito. Não há trabécula septomarginal e a mitral tem apenas duas válvulas.
Existem apenas dois músculos papilares. 
O sangue deixa o VE passando pela valva da aorta, na parte ascendente da aorta. 
A disposição das válvulas da aorta é a mesma da valva do tronco pulmonar. Na base da parte ascendente, ocorrem dilatações saculares, adjacentes a cada válvula. 
As bolsas constituem o seio da aorta, que evita aderência das válvulas a parede da aorta nos momentos em que a valva se abre. 
As artérias coronárias de ambos os lados, que suprem o miocárdio, tem origem no seio da aorta. 
A valva da aorta evita o refluxo do sangue para o ventrículo esquerdo, uma vez que ele tenha sido bombeado para fora do coração em direção a circulação sistêmica. 
A partir da parte ascendente da aorta, o sangue flui através do arco da aorta para a parte descendente da aorta. 
O tronco pulmonar liga-se ao arco da aorta por meio do ligamento arterial, um cordão fibroso que é o remanescente do ducto arterial fetal. 
as principais diferenças entre os ventrículos 
Artérias e veias pulmonares = curtas e largas. O VD não sofre demanda para contração intensa. Sua parede é mais fina. Em cortes, parece como uma bolsa fixa a massiva parede do ventrículo esquerdo. 
VD contrai => se move em direção ao VE. A elevação da pressão ejeta o sangue pela valva do tronco pulmonar. Isso funciona sob pressões relativamente baixas, na medida necessária para promover a circulação do sangue no circuito pulmonar. 
Pressões mais elevadas podem trazer riscos => os capilares pulmonares são delicados. Logo, se a pressão for muito elevada, pode causar invasão de sangue para o interior dos alvéolos. 
O VE necessita de força adequada para a circulação sistêmica, 7 vezes maior. 
VE contrai => diminui a distância entre o ápicee a base do coração e a diminuição do diâmetro da câmara ventricular. Além disso, determina um abaulamento em direção à cavidade do ventrículo direito, reduzindo e melhorando a eficiência propulsora do referido ventrículo. 
Alguns indivíduos que possuem falhas na musculatura do VD, podem sobreviver apenas com a força que o VE exerce.
anatomia valvar 
Valvas atrioventriculares possuem (1) um anel de tecido conectivo ( direito e esquerdo ) que pertence ao esqueleto fibroso do coração; (2) válvulas de tecido conectivo cuja função é fechar a abertura entre as câmaras do coração, (3) cordas tendíneas, que fixam as margens das válvulas aos (4) músculos papilares da parede do ventrículo. 
Existem válvulas semilunares que impedem o fluxo retrógrado. A valva do tronco pulmonar e a da aorta corresponde a estas. 
Durante o período de relaxamento ventricular, os mesmos estão sendo preenchidos de sangue, os músculos relaxados e a valva aberta não oferece resistência. 
Durante esse período as valvas do tronco pulmonar e da aorta estão fechadas. As válvulas semilunares não precisam de cordas tendíneas devido a sua posição estável. 
Quando inicia a sístole, o sangue deixa os ventrículos, abre as valvas do tronco e da aorta, enquanto o sangue retornando em direção aos átrios empurra e une as cúspides de ambos ao laos. 
Tensão nos músculos papilares e cordas tendíneas => limita o movimento das válvulas, evitando deslocamento excessivo. Sendo, essenciais para evitar o fluxo retrógrado. 
Anomalias nas valvas => podem interferir na sincronia dos sons cardíacos.
pré-carga x pós-carga 
A pré e a pós-carga estão relacionadas com o antes e o depois da ejeção ventricular. 
A pré e a pós carga contribuem para o volume sistólico. 
pré-carga 
Volume diastólico final, relacionado com a pressão arterial direita. Isto é, quando o ventrículo está cheio. 
Quando o retorno venoso aumenta, o volume diastólico final aumenta e estira ou alonga as fibras musculares ventriculares. 
É a quantidade máxima de estiramento que o músculo cardíaco pode sofrer antes da ejeção ventricular. 
Quanto maior a quantidade de sangue, maior o estiramento, maior a pré carga, a função de bomba cardíaca é otimizada. 
pós-carga
Para o ventrículo esquerdo, é a pressão aórtica à saída do mesmo. 
Aumentos da pressão aórtica provocam elevação da pós-carga no ventrículo esquerdo para o ventrículo direito, é a pressão arterial pulmonar. 
Os aumentos da pressão arterial pulmonar provocam elevação da pós-carga no ventrículo direito.
O pós carga é toda a dificuldade enfrentada pelas câmaras para a ejeção de sangue. 
Quanto maior a resistência oferecida pelos grandes vasos, maior será o pós-carga, menor será a dificuldade das câmaras em bombear sangue. 
Relaciona-se com a pressão arterial, logo, quanto maior for a P.A, menor é o bombeamento de sangue, a força da contração também será maior, podendo ocasionar dores. 
O pós carga pode ser determinado por: 
Volume e massa do sangue ejetado
Tamanho e espessura da parede dos ventrículos
Impedância dos vasos ( resistência ). 
malformações cardíacas
Os defeitos cardíacos ocorrem em uma proporção de 6 a 8 bebês para 1000 nascidos vivos. 
Podem ter origem genética ou de agentes teratógenos, que atuam com mais “força” durante a 2ª e a 8ª semana (antes da cardiogênese visível e o fim do período embrionário). 
Dentre teratógenos comuns, está o vírus da rubéola. Contudo, muitas anomalias tem herança multifatorial. 
Métodos atuais => permitem identificar anomalias na 17ª ou 18ª semana de gestação. 
as principais malformações cardíacas
Defeitos no septo interventricular.
Defeitos no septo interatrial.
Defeitos nas valvas atrioventriculares.
Estenose das valvas semilunares.
Tetralogia de Fallot. 
Duto arterioso patente.
Dextrocardia. 
defeitos no septo interventricular 
Localizados entre as cavidades inferiores.
Ocorre derivação de sangue da esquerda para a direita. 
Pode se fechar nos primeiros dois anos de vida
Paciente, 7 meses, down, com sopro cardíaco desde o nascimento, apresentava defeito total no septo interventricular, passou a ter hipertensão pulmonar. Apresentou cianose, devido a mistura sanguínea e por conseguinte, cianose. 
Gera ruídos na maioria das vezes. ( sopro ) 
Gera cianose, principalmente do tipo central, levando em consideração a baixa oxigenação.
É a mais comum. 
Dentre suas causas, está o desenvolvimento deficiente dos coxins, falência na fusão do septo ventricular e desenvolvimento insuficiente do septo interventricular. 
defeitos no septo interatrial	
Localizados entre as cavidades superiores do coração. 
Ocorre com maior frequência em meninas. 
Podem se fechar por si mesmos, principalmente no primeiro ano de vida. 
As aberturas mais altas geralmente se localizam na região da fossa oval e ocorrem por excesso de reabsorção do septum primum, produzindo um grande forâmen secundum. “ Forame oval patente “
Assim, ocorre um grande vazamento do átrio esquerdo para o átrio direito. 
Um forame oval patente e isolado e pequeno não possui significado hemodinâmico. 
Contudo, ocorre cianose caso hajam outros defeitos. 
Existem quatro tipos de DSA => defeito no óstio secundum, coxim endocárdico com defeito no forame primum, defeito no seio venoso, átrio comum. 
A primeira ocorre na fossa oval e inclui defeitos de ambos os septo, afetando mais as mulheres. 
O forame oval patente resulta da reabsorção anormal do septo primum durante a formação do septo secundum. 
Se a reabsorção excessiva do septo primum ocorre, o curto não fecha o forame oval. Caso este se desenvolva anormalmente, o septum primum não fecha o forame oval ao nascimento. 
Os defeitos do coxim endocárdico com um forame primum patente formam com menor frequência os DSA. 
O septo primum não se funde com os coxins, fazendo um forame primum patente. 
DSA de seio venoso = localizado na parte superior do septo, fechando a entrada da VCS. Deriva da absorção incompleta do seio venoso pelo átrio direito. 
defeitos do septo atroventricular
Frequente em pacientes down.
Não causa cianose, mas causa hiperfluxo pulmonar, aumentando o fluxo nos pulmões. 
Se deve a um defeito no coxim endocárdico ( em todos os seus tipos (1) total (2) intermediário (3) parcial ) responsável pela formação das valvas, contudo das cordas tendíneas, músculos papilares, coxim endocárdico e do miocárdio ventricular. 
Na DSAV total, o grande volume de sangue que vai para o pulmão causa cansaço e dificuldade para respirar. 
A criança tem dificuldades para ganhar peso, embora sobreviva. 
Deve ser corrigida por cirurgia, devido a risco de doença vascular oclusiva pulmonar. 
defeitos na valva semilunar 
Relacionada a valva aórtica ou pulmonar. 
Ocorre fusão das bordas das válvulas o que leva a um estreitamento de sua abertura. 
Congênita: erro na cavitação e remodelamento do coxim responsável pela formação da valva semilunar, resultando em bi comissura de valva. 
Repercussão: a de valva aórtica leva a hipertrofia de VE, hipertensão pulmonar e futura falência cardíaca. 
A pulmonar pode gerar sobrevivência, como é visto na tetralogia de fallot. 
Relaciona-se com a falha na formação do septo que divide o tronco arterial em aorta e tronco pulmonar, levando ao tronco arterial persistente. 
A TA se dá por um desenvolvimento anormal de células da crista neural e sempre está associada com um defeito no septo ventricular. 
Bebês com TA tem seu sangue misturado e um vazamento da esquerda para a direita ( causando hipertensão pulmonar ). 
tetralogia de fallot
É cianogênica, devido a baixa quantidade de oxigênio no sangue. 
Ocorre hiperfluxo pulmonar. 
As crises de cianose ocorrem devido a esforço físico, anemia, processos gebris e casos de desidratação. 
A cianose é do tipo central. 
Pode ou não haver sopro. 
O sangue pobre em O2 não consegue chegar até os pulmões em quantidade suficiente para retornar oxigenado. 
Ainda na infância as crianças apresentam cianose. 
É composta de (1) Comunicação interventricular(2) Dextroposição da aorta (3) Obstrução de ventrículo direito (4) Hipertrofia ventricular direita. 
Cirurgia : Introdução de uma ponte entre a aorta e a artéria pulmonar, com o intuito de aumentar o fluxo de sangue para os pulmões, sendo esta paliativa. A corretiva corrige os 4 elementos, podendo ocorrer um enxerto para promover a passagem de sangue. 
defeitos na septação do tronco 
Além da TA, outro defeito é quando a septação não ocorre de maneira padrão em espiral, levando transposição de grandes vasos. 
O VE se esvazia na circulação pulmonar e o VD na circulação direita. 
Essa transposição pode estar associada com outras anomalias, como DSV, DAS e a persistência do ducto arterial. 
As crianças morrem em poucos meses. É marcadamente cianótica. 
O tronco arterial persistente resulta da falência das cristas do tronco e do septo aorticopulmonar em se desenvolver normalmente e, assim, dividir o tronco arterial em aorta e tronco pulmonar. 
Tipo mais comum: tronco arterial único, que se ramifica para formar o tronco pulmonar e a aorta ascendente. 
dextrocardia 
Ocorre devido ao dobramento para a esquerda ao invés da direita do tubo cardíaco. 
Ocorre uma transposição na qual o coração e seus vasos estão invertidos. 
Anomalia posicional. 
A incidência de defeitos cardíacos que a acompanham é baixa. 
diferença entre estenose e regurgitação 
Estenose: válvula não abre totalmente, com passagem de sangue insuficiente. 
Regurgitação: a válvula não encerra, permitindo fluxo retrógrado. 
Estenose mitral = a criança apresenta sopro e a válvula pode ser aberta e alargada com um cateter.
A válvula endurecida pode não se fechar o suficiente, causando regurgitação mitral.