Cirurgia Ortognática

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Buco II
Aula 05 – Cirurgia Ortognática
Tratamento apenas ortodôntico: 
- Overjet até +8mm
- Classe III: overjet até -4mm
- Sobremordida: atualmente trata-se apenas com ortodontia 
- Mordida aberta: atualmente trata-se apenas com placas 
- Relação transversa (mordida cruzada): bastante recidivante – melhor tratamento é quando criança fazendo expansão rápida da maxila. 
Cirurgia ortognática é optativa. Ela impacta positivamente na qualidade de vida, porem não é uma cirurgia obrigatória. Quando é indicado cirúrgica ortognática, não adianta fazer tratamento com ortodontia porque ela não mexe base óssea. Devemos considerar o perfil psicológico do paciente, pois a maioria que procura tratamento tem queixas estéticas. 
Objetivos da cirurgia ortognática:
- Estética facial: sempre individualizado 
- Vias aéreas: apneia obstrutiva do sono, hiperplasia dos cornetos e septoplastia 
- Oclusão: sempre considerar a opinião do ortodontista
Um dos parâmetros fundamentais para decidir se a cirurgia é fundamental ou não, é a questão da estética facial. É analisada com o paciente de frente e de pé para você. Analisa-se a proporcionalidade dos 1/3 da face, principalmente, para poder ser feito diagnóstico correto e tratamento adequado. Esse exame clínico é tão importante, que dispensa analise cefalométrica 
Deformações que podem aparecer na face:
- Vertical: rosto muito alongado, muito encurtado, queixo muito grande etc.
- Em perfil (antero-posterior)
- Transversa: aparece mais na mordida, como mordida cruzada
Muitas vezes essas deformações vêm combinadas, dificultando o diagnóstico.
Exame clinico facial (vista frontal): o que analisar
- Exposição de esclera: nenhuma esclera abaixo da íris deve aparecer; paciente com deficiência de maxila tende a mostrar a esclera inferior
- Regiões malares e paranasais 
- Largura nasal
- Sulco nasogeniano: aumentado em deficiência de maxila 
- Distância interlabial: normal - 0-4 mm 
- Exposição dos incisivos: normal – em torno de 4mm
- Exposição do vermelhão: aparece muito em deficiência mandíbula, paciente 
- Sulco mentolabial
- Projeção do mento 
Não é rotina, mas é frequente: excesso de crescimento vertical na maxila pode causar uma rotação horaria na mandíbula. Acaba tendo um excesso vertical da maxila e deficiência de mandíbula.
Exame clinico facial (perfil): o que analisar
- projeção do globo ocular
- projeção paranasal 
- dorso nasal e ponta: avanço da maxila normalmente arrebita o nariz, o que agrada muitos pacientes, porem pode acabar mostrando muito a narina 
- ângulo nasolabial
- postura e relação labial 
- sulco mentolabial: deficiência de maxila deixa mais acentuado e prognata mais raso
- projeção do mento: prognata tem mento forte, deficiência mandíbula tem pouco mento 
- região submentoniana: classe III é bem definido e classe II mal definido
- ângulo cervical
OBS: Envelhecimento da face: deficiência vertical de maxila. Paciente em repouso já mostra gengiva. 
OBS: Se ocorre incompatibilidade com o que se vê na boca e o que se vê no rosto, a única coisa que explica é PLANO OCLUSAL ALTERADO. 
- Plano oclusal aumentado (maxila e mandíbula muito inclinados): paciente vai ficando sem pogônio, independente da mordida. Tratamento: operar maxila e mandíbula, girando no sentido anti-horário 
- Plano oclusal baixo: muito mento. Maxila e mandíbula deveriam estar mais inclinados (8 graus em relação ao plano de Frankfurt e 14 em relação a linha SN). Tratamento: operar maxila e mandíbula e mudar a inclinação dos dois no sentido horário. 
- Não preciso de analise cefalométrica, mas pela radiografia podemos ver se o plano oclusal esta aumentado ou diminuído e a inclinação dos dentes.
Ortodontia Pré-Cirúrgica
Objetivos:
 - eliminar compensação dentaria: diminuir a mal oclusão existente. Dente procura dente, ou seja, numa classe III, os dentes inferiores retroinclinam. Se operar um paciente assim, a mandíbula irá recuar, mas ele continuará queixudo. O orto precisara projetar os dentes inferiores, deixando em relação normal a mandíbula e péssima a maxila. Será uma piora na questão estética. 
Analise do modelo de gesso: sempre feito com os modelos em classe I e fazer os movimentos. O preparo ortodôntico tem que contemplar a mudança no ângulo AP causada pela cirurgia. 
Discrepância de Bolton: tem que haver proporcionalidade entre os dentes superiores e inferiores. Importante, pois, se houve excesso de tamanho inferior pode ter a necessidade de fazer striping, extração de incisivos centrais inferiores, fazer uma ortodontia deixando diastema pra dentística fecha-los etc.
DTM
Paciente que tem DTM e irá fazer cirurgia ortognática: 50% de chance de melhoras dos sintomas, 30% de permanecer igual e 20% de piorar. 
Cirurgia de mandíbula
Osteotomia sagital do ramo mandibular: após identificar a língula, faz-se uma corticotomia, dividindo a mandíbula ao meio penetrando cerca de 10mm e traz o corte para vestibular. Quando termina, não tem nada separado pois só se cortou a cortical, então pega-se cinzel e martelo e dá marteladas para quebrar o osso. Por fim, vai usar um separador que quando ativado separa o segmento. Ficara um segmento com côndilo, coronóide e ramo. O outro terá os dentes e NAI. Depois de separados, pode movimentar na direção que quiser. É possível avançar a mandíbula sem precisar enxertar. Coloca-se o guia cirúrgico e encosta o segmento no restante da mandíbula (precisa que o côndilo esteja numa boa localização na glenóide). Uma vez que se tem a posição ideal, fixa-se e faz o bloqueio. Fixação pode ser feita com placa reta ou em L. Quando é fixado com fio de aço, o côndilo acomoda passivamente na cavidade glenóide, portanto é indicado para portador de DTM, entretanto o paciente precisa ficar “amarrado” por 5 semanas, por essa fixação ser muito maleável. Quando se usa uma fixação mais rígida, estudos mostram que podem aumentar os sintomas da DTM previa. 
Cirurgia ortognática em pacientes em crescimento (classe III)
É uma cirurgia de exceção. É feita em indivíduos que estão sofrendo muito com a deformidade. O ideal é operar com 18 anos, porem em certos casos, por desajuste social e desequilíbrio psicológico, pode-se indicar fazer a cirurgia em crescimento e provavelmente terá que operar novamente ao final do crescimento. 
Na maxila o crescimento transverso termina aos 12 anos, o vertical aos 14~16 e o AP entre 15 e 17 anos.
Na mandíbula pode ter deficiência por ela ser retraída, mas cresce na mesma proporção que a maxila em geral, se operado em crescimento, o paciente fica estável. Porem pode ter deformidade que a mandíbula não cresce na mesma proporção que a maxila, e aí depois a maxila cresce um pouco mais que a mandíbula. A questão é que em um paciente classe II, você tem mais mecanismos de compensação de mal oclusão, é mais fácil de tratar. Classe II tem menos impacto da estética facial, o crescimento maxilar tende a estar terminado pelos 16 anos. O que tem que preocupar em um paciente classe II é reabsorção condilar e corticais condilares bem definidas. O ideal é operar com 15 anos, que esta mais estável
O crescimento da mandíbula pode ocorrer até os 20 anos, o prognóstico é muito ruim porque não há nenhum aparelho ortodôntico e ortopédico que segure seu crescimento. Classe III, não se tem sucesso em relação ao crescimento da mandíbula, como na classe II. Então, o paciente classe III, opera-se o mais cedo possível (13, 14 anos) se não fizer nenhum outro tratamento. 
PROVA: O que define a linha de tratamento é o momento que ele te procurou. 
5 e 6 anos: tratamento ortopédico com máscara facial + ERM
11 e 12 anos: tracionamento da maxila com ancoragem esquelética
13 e 14 anos: 3 opções: cirurgia ortognática nesse idade, esperar o crescimento terminar para fazer ortognática ou camuflagem dentaria.