Texto sobre aula cirurgia ortognática

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TEXTO EXTRAÍDO DO LIVRO:
 TRATAMENTO CONTEMPORÂNEO DAS DEFORMIDADES DENTO FACIAIS
AUTOR: WILLIAM R. PROFFIT
PORTO ALEGRE: ARTMED, 2005
PROFFIT, W.R.; WHITE JR., R.P.; SARVER, D.M. Tratamento contemporâneo de Deformidades Dentofaciais. Porto Alegre: Artmed, 2005, 784 p.
Cap. 1 
PROBLEMAS DENTOFACIAIS: PREDOMINÂNCIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Deformidades dentofaciais estão relacionadas a desvios das proporções faciais normais e a relações dentárias suficiente graves para se transformarem em incapacitantes. Ocorre um comprometimento das funções maxilo-mandibulares, compensados pelo esforço excessivo e movimentos mastigatórios compensatórios. As aparências dentária e facial provocam defeitos estéticos que causam discriminação no âmbito social.
	Pacientes com deformidades dentofaciais que apresentam maloclusão grave, mesmo quando submetidos somente a tratamento ortodôntico que consiga colocar os dentes em uma posição adequada, não corrije os problemas esqueletais subjacentes.
	Dessa forma, a cirurgia de reposição da mandíbula e dos maxilares (cirurgia ortognática) é na maioria das vezes, imprescindível para o êxito dos tratamentos, bem com a aplicação de procedimentos específicos para os tecidos moles. A resposta mais simples para a pergunta “quem são os candidatos naturais à cirurgia como complemento do tratamento ordotôntico?” é a de que a cirurgia é necessária sempre que houver algum problema grave de natureza esqueletal ou dentoalveolar que não possa ser corrigido somente pela ortodontia.
	Se uma discrepância nas dimensões ou na posição mandibular contribuir para a maloclusão, resultando em proporções faciais inadequadas há somente três tratamentos alternativos: (1) modificação do crescimento (também conhecido como ortopedia dentofacial); (2) compensação ortodôntica , cujo objetivo é produzir uma compensação dentaria para a discrepância esqueletal; ou (3) reposicionamento cirúrgico da maxila e da mandíbula e/ou dos segmentos dentoalveolares.
Há atualmente um consenso acerca de dois pontos importantes:
Pelo menos em alguns pacientes, o padrão de crescimento pode ser modificado de forma favorável. Algumas crianças apresentam respostas favoráveis ao tratamento ortopédico enquanto outras não.
A amplitute das mudanças resultantes do crescimento possui algumas limitações: é possível induzir o crescimento mandibular e maxilar em alguns milímetros, aproximadamente o que poderia ocorrer sem tratamento, mas é pouco provável que ocorram transformações significativas.
	Em pacientes muito maduros, com crescimento limitado, a compensação resultante do deslocamento dos dentes em relação à maxila e à mandíbula é a única alternativa de tratamento ortodôntico. Em alguns pacientes é necessário extrair alguns dentes para possibilitar a movimentação dos outros. Um tratamento de compensação típico em pacientes Classe II é a exodontia dos pré-molares superiores para possibilitar a retração dos incisivos superiores protuídos. No entanto, movimentos maiores podem corrigir a oclusão dentária sem melhorar a aparência dentofacial, podendo até agravar a estética facial. 
	Após o término da fase de crescimento, a cirurgia é a única forma de corrigir discrepâncias maxilo-mandibulares como alternativa para a compensação. Quanto maior for a compensação dentária, menores são as chances de o cirurgião conseguir corrigir as relações mandibulares sem produzir maloclusão. Isso ocorre nos casos em que a compensação for natural ou introduzida por meio de tratamento ortodôntico. Isso explica também a razão por que a “ortodontia inversa”, que movimenta os dentes para a melhor relação com a base óssea, mesmo agravando deliberadamente a fase inicial da oclusão é sempre necessária na preparação das cirurgias dos maxilares.
	A resposta à pergunta “o que faz um problema ficar tão grave ao ponto de não ser possível solucioná-lo apenas com a ortodontia?” agora fica mais evidente. O problema um uma criança é considerado extremamente grave para ser resolvido somente pela ortodontia se não for possível corrigi-lo com a combinação de alteração no crescimento e compensação para tornar aceitáveis as relações oclusais e proporções faciais.
	Portanto, conclui-se que a correção das relações oclusais dos dentes não é o conceito mais adequado de um tratamento bem-sucedido. É necessário produzir também a estética facial satisfatória.
	A cirurgia para corrigir deformidades dentofaciais, seja ela qual for, deve ser integrada ao tratamento ortodôntico para melhorar os resultados. A prática moderna exige os dois tipos de tratamento ortodôntico – o pré-cirúrgico e o pós-cirúrgico. O objetivo do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico é alinhar os dentes da arcada e produzir formas de arco compatíveis, de forma que, durante a cirurgia, não haja obstáculos para colocar a mandíbula e a maxila na posição correta. O tratamento pós cirúrgico tem como objetivo otimizar os resultados conseguidos na cirurgia, devendo terminar dentro de 6 meses, se possível.
Capítulo 2
DESENVOLVIMENTO DAS DEFORMIDADES DENTOFACIAIS: INFLUÊNCIAS E FATORES ETIOLÓGICOS
	
A deformidade dentofacial é um problema relacionado ao desenvolvimento. Às vezes, a deformidade tem uma única causa específica, mas geralmente resulta da interação complexa de uma grande multiplicidade de fatores que influenciam o crescimento e o desenvolvimento.
CAUSAS ESPECÍFICAS
	Há dois grandes grupos de causas específicas conhecidas de deformidades dentofaciais:
síndromes faciais e defeitos congênitos, nos quais a etiologia é claramente pré-natal, e;
distúrbios de crescimento pós-natal de origem conhecida, incluindo os efeitos causados por traumas.
	As síndromes faciais e anomalias congênitas afetam também a base craniana e o crânio, mas felizmente são raras, abrangendo menos que 5% da população com deformidades faciais. O defeito congênito mais predominante durante o desenvolvimento dentofacial é a fissura labial e/ou palatina. No entanto, além dos fatores genéticos, os fatores ambientais podem também ter influência no desenvolvimento dessas fissuras. Por exemplo, o ato de fumar na gestação é um agente etiológico conhecido nos casos de fissuras de lábios e palatos.
INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS
	As influências ambientais no desenvolvimento dentofaciais incluem, obviamente, efeitos externos como o trauma. No que diz respeito ao desenvolvimento dentofacial, as influências dos tecidos moles em repouso (atividade postural), são mais importantes que os efeitos da contração muscular e dos movimentos maxilomandibulares. Em outras palavras, a postura dos lábios, da língua, da maxila e da mandíbula têm uma influência mais atuante para definir o padrão de crescimento do que a movimentação destes.
	Os hábitos com a língua, principalmente a interposição lingual na deglutição, têm sido considerados, em várias situações, a causa da protusão dos incisivos e da mordida cruzada aberta anterior. Nessa situação, parece estar bem claro que a posição postural da língua em repouso, e não onde a ponta da língua está colocada durante a função, é o fator preponderante para determinar a posição dos dentes, demonstrando que para alterar a posição dos dentes se torna necessário um contato mais duradouro entre a língua e o dentes.
	Essa e outras situações de movimentação dental em função de pressão exercida por músculos podem ser explicadas pelas forças estabilizadoras geradas dentro do ligamento periodontal pelo mesmo mecanismo que causa a erupção dos dentes. Desta forma, quando, por exemplo, a diferença de pressão entre a língua e os lábios for muito grande, o movimento dos dentes é inevitável.
	Distúrbios musculares também alteram a forma e posicionamento dos ossos gnáticos. Dessa forma, quando os músculos forem mais fortes e exercerem uma força de tração maior sobre os ossos, resultará em um maior crescimento ósseo, enquanto uma distrofia muscular não estimulará a porção óssea em que se insere aquele músculo.
INFLUÊNCIAS RESPIRATÓRIAS
	A respiração bucal,em vez da respiração nasal, tem sido a culpada por muitos problemas nos seres humanos, desde o desenvolvimento dentofacial alterado até doenças mentais e diversos tipos de doenças degenerativas. Pergunta-se até que ponto a respiração bucal pode causar deformidades dentofaciais. Tudo indica que a obstrução respiratória pode causar o padrão de deformidade caracterizado pela face longa, embora essa não seja a causa normal e pode nem sequer ser um fator predisponente para muitos indivíduos portadores desse tipo específico de problema.
RESUMO E VISÃO GERAL (Cap. 3)
	A compreensão da amplitude da etiologia das deformidades dentofaciais é bastante incompleta. A maneira ideal de tratar esses problemas é pela modificação do crescimento à medida que ele vai ocorrendo, procurando mantê-lo dentro do padrão normal, e pelo controle das influências ambientais deletérias, o que é extremamente difícil, levando-se em consideração que a maioria dos fatores ambientais é desconhecida. Uma das limitações da terapia cirúrgica atual é seu efeito mínimo sobre o padrão de crescimento. Isso significa que a cirurgia deve ser direcionada para a correção de desvios de crescimento já ocorridos, e não quando estiverem em fase de desenvolvimento.
Capítulo 4 
AVALIAÇÃO DOS TECIDOS MOLES DA FACE
	Os tecidos da face refletem o esqueleto facial subjacente. Consequentemente, as desproporções esqueléticas afetam inevitavelmente os tecidos moles da face. Atualmente, a influência dos efeitos dos tecidos moles, provenientes do tratamento dentofacial, é reconhecida de forma ampla, beneficiando, sobretudo a função e a estética.
RELAÇÃO ENTRE O SORRISO E A DENTIÇÃO NATURAL
Na análise dos sorrisos, há três grandes características importantes:
Nível de exposição dos incisivos e da gengiva
	Como orientação geral, a elevação do lábio no sorriso artificial deveria parar nas margens gengivais dos incisivos superiores ou em suas proximidades. Alguma exposição gengival é aceitável, e, em muitos casos, proporciona uma aparência estética e jovial. O sorriso artificial ou forçado ou sorriso social difere do sorriso espontâneo ou de contentamento: o de contentamento eleva mais o lábio superior e todos os músculos da expressão facial participam do processo, tendo inclusive a participação do globo ocular.
A dimensão transversal do sorriso
	
	Essa característica está relacionada à “largura do sorriso” e à presença e à quantidade de “corredores bucais”. Uma expansão maxilar transversal exagerada faz com que o “corredor bucal” esteja diminuído. O movimento da maxila para a frente reduz também o tamanho dos corredores bucais e diminui os espaços negativos.
O arco do sorriso
	É a relação entre a curvatura dos dentes anteriores e a do lábio inferior durante o sorriso, ou seja, o arco do sorriso. O arco do sorriso ideal possui a curvatura das bordas incisais superior paralela à curvatura do lábio inferior durante o sorriso. O adjetivo consoante é utilizado para descrever essa relação paralela. No arco do sorriso não consoante (achatado), os dentes superiores não seguem a curvatura do lábio inferior. 
	O tratamento ortodôntico com achatamento do arco do sorriso pode fazer os pacientes parecerem mais velhos e menos atraentes.
AVALIAÇÃO DOS TECIDOS MOLES DA FACE: VISÃO FRONTAL
PROPORÇÕES FACIAIS VERTICAIS
	O rosto ideal para homens e mulheres é dividido verticalmente em três partes iguais por linhas horizontais, passando pela linha do cabelo, linha pupilar, base nasal e mento. O terço inferior é subdivido de forma que as comissuras dos lábios fiquem a 1/3 de distância da base do nariz e a 2/3 de distância do mento. Sendo assim, o lábio superior compreende o terço superior, e o lábio inferior e o mento completam os dois terços inferiores. A altura facial inferior excessiva pode ser causada por vários fatores, porém os mais comuns são o desenvolvimento vertical excessivo da maxila, resultando na rotação da mandíbula para baixo e para trás, e o desenvolvimento vertical excessivo do mento. No exame clínico, o excesso maxilar vertical puro é caracterizado geralmente pelo comprimento demasiado da parte superior do terço inferior da face, com separação dos lábios na posição de repouso e exposição dos incisivos superiores e com distância normal entre o lábio inferior-incisivo inferior e o mento. O aumento dos dois terços inferiores do terço inferior provoca também uma distância lábio inferior-mento aumentada e dessa forma a altura mentoniana excessiva fica aparente.
	A altura do filtro labial é importante, principalmente em suas relações com o incisivo superior e as comissuras da boca. Geralmente, em adultos, a comissura é aproximadamente 2 a 3 mm mais baixa do que a altura do filtro. Um filtro muito curto contribui para a separação dos lábios na posição de repouso.
Relações dentolabiais
	Como regra geral, os adolescentes devem apresentar exposição do incisivo superior de 3 a 4 mm na posição de repouso, e durante o sorriso a exposição de toda a coroa clínica (com alguma exposição gengival). Nas mulheres, o nível de exposição do incisivo superior é significativamente maior do que nos homens.
Exposições excessivas dos dentes
	A posição do lábio superior em relação aos incisivos superiores é melhor considerada na posição de repouso do que no sorriso, simplesmente porque no sorriso a elevação dos lábios é bastante variável. A exposição excessiva dos dentes na posição de repouso geralmente é acompanhada da exposição excessiva da gengiva no sorriso e pode ser resultado de fatores relacionados tanto aos tecidos moles quanto aos tecidos duros, tais como:
Filtro curto. Nas crianças geralmente é devido ao crescimento ainda incompleto e nos adultos é uma variável puramente anatômica.
Excesso maxilar vertical. Crescimento vertical excessivo da maxila.
Altura excessiva da coroa. Ocorre quando a linha do sorriso vai até a margem da gengiva, com exposição excessiva dos dentes na posição de repouso. Para verificar se o dente está muito comprido, basta medir a altura da coroa.
Incisivos superior inclinados lingualmente. A inclinação para lingual dos incisivos superiores, para compensação de uma Classe II ou retração ortodôntica sem controle de torque, traz as bordas incisais para baixo e para trás, aumentando sua exposição.
Exposição inadequada dos incisivos
	Pode ser devida a:
Altura excessiva do filtro. Acontece raramente, exceto em adultos mais velhos, e é resultado direto do envelhecimento dos tecidos moles e da perda de elasticidade.
Deficiência maxilar vertical. Crescimento vertical maxilar inadequado.
Altura inadequada da coroa (perda de estrutura dentária). Ocorre quando a linha do sorriso vai até a margem da gengiva e nenhuma ou pouca exposição dos dentes na posição de repouso.
Incisivos superiores inclinados. Inclinação dos incisivos superiores e rotação das bordas incisais para cima e para a frente. Pode ocorrer por meio da compensação dentária natural para crescimentos de Classe III, tratamentos ortodônticos de Classe III ou pelo assentamento dos incisivos superiores no lábio inferior, na presença de sobressaliência excessiva.
PROPORCOES DENTÁRIA E FACIAL TRANSVERSA
	A “regra dos quintos” descreve as relações transversais ideais da face. A face é dividida sagitalmente em cinco partes simétricas e iguais, sendo que cada segmento deve ter a largura de um olho. O quinto central da face é delimitado pelos cantos internos dos olhos, sendo que a linha do canto interno do olho deve coincidir com a asa da base do nariz, isto é, a largura da base alar do nariz deve ser igual à distância cantal interna.
	Os quintos intermediários da face são determinados pelas linhas cantais internas e externas, isto é, pela largura dos olhos. A linha do canto externo dos olhos deve coincidir com os ângulos goníacos da mandíbula, isto é, a largura bigoníaca deve ser igual à distância cantal externa. Se a largura do ramo for afetada por defeito congênito ou por doença, o nível doaumento do ramo deve ser determinado a partir dessa relação. A proporcionalidade transversal ideal da face depende da largura da boca e da distância interpupilar, cujas medidas devem ser idênticas.
	Os quintos externos da face são medidos desde o canto externo do olho e dos ângulos goníacos até a extremidade da orelha. Orelhas proeminentes ou malformadas pode ser parte de deformidades dentofaciais e devem ser consideradas possibilidades de tratamento que envolve otoplastia quando o problema do paciente não puder ser solucionado com variações no estilo dos cabelos.
PROPORÇÕES DOS TECIDOS MOLES: VISÃO DE PERFIL
O paciente deve estar em uma posição de relaxamento e olhando para longe para ter uma posição natural da cabeça (PNC). A avaliação do perfil é feita pelo exame clínico (que pode ser por fotografia) ou radiográfico (rx de perfil ou cefalométrica). 
	No perfil feminino ideal, a projeção da glabela deve ser aproximadamente a mesma que a da base do nariz. A fronte deve se inclinar suavemente na direção posterior. A ponte do nariz (dorso nasal) deve ser uma linha reta desde a base da raiz até a cartilagem da ponta do nariz. Deve haver também uma suave proeminência do lábio em relação à ponte nasal. O lábio superior deve ser ligeiramente anterior em relação ao lábio inferior. O sulco mentolabial deve formar uma curva em “S”, com formas iguais para a porção superior e inferior. A proeminência do mento deve ser um pouco menor que a do lábio inferior, e o ângulo entre o lábio inferior, o mento e o ponto mais profundo ao longo do contorno mento-pescoço deve ser de aproximadamento 90º.
	O perfil masculino ideal difere do feminino em vários aspectos: maior proeminência da fronte, raiz ou região glabelar mais profunda, maior projeção do dorso nasal e da ponta nasal mais inferior, lábios mais achatados com menor projeção do vermelhão, lábio superior nivelado com o inferior, e maior proeminência do mento.
	Na análise de perfil da região paranasal é importante observar a proeminência, ou a falta, das áreas paranasais da maxila. Geralmente, na visão de perfil, uma convexidade das faces nas laterais do nariz oculta de forma parcial a base alar. Deficiências paranasais, achatamento das faces nessa área, geralmente ocorrem em pacientes com deficiência maxilar. Essas deficiências contribuem para a aparência geral afundada do terço médio da face, mas pode fazer o nariz parecer maior na posição de perfil.
	Ao se analisar a relação dos lábios com o nariz e o mento devemos considerar algumas situações. Em um paciente com deficiência mentoniana, o lábio inferior pode parecer cheio ou protuberante. O avanço do mento sempre resulta em um melhor equilibro da parte inferior da face e diminui a aparência protusiva dos lábios.
	Na presença de lábios protusivos, mas acentuadamente evertidos, com tensão labial quando estão juntos, a extração de pré-molares e a retração dos incisivos podem produzir um perfil ideal sob o ponto de vista estético. Da mesma forma que o aumento do mento, a retração dos incisivos também reduz a protusão e a separação dos lábios na posição de repouso. Embora de diferentes maneiras, tanto a genioplastia (mentoplastia) de avanço como a retração ortodôntica dos incisivos reduz a incompetência labial (falta de selamento labial). 
	A forma e profundidade do sulco labial, provocada pela dobra de tecido mole entre o lábio inferior e o mento, descrito com mais precisão em termos de sua curva, deve ser simétrica e relativamente rasa em forma de “S”. Indivíduos classe III com compensação dos incisivos para lingual e menor proeminência labial, têm um sulco mentolabial menos proeminentes, mais rasos, por causa da falta de projeção do lábio inferior. Já a protusão incisiva inferior excessiva, ou o deslocamento do lábio inferior pelos incisivos superiores, quando a sobressaliência for muito acentuada, aprofunda o sulco mentolabial. O aprofundamento do sulco pode também ser feito em pacientes com faces curtas ou com mordida fechada ou sobreoclusão vertical. 
	A projeção do mento é determinada pela combinação da proeminência da parte óssea do mento e o nível de cobertura do tecido mole.
	Um ângulo maior que 90º. entre o mento e o pescoço, que fica cada vez mais antiestético à medida que sua inclinação aumenta, geralmente resulta em algumas das seguintes situações, que podem ocorrer simultaneamente:
Deficiência mentoniana. Essa deficiência é o resultado da flacidez da musculatura submentoniana e plastimal, formando um ângulo obtuso.
Mandíbula retroposicionada (deficiente). O que provoca também flacidez da musculatura submentoniana.
Protuberância do lábio inferior
Adiposidade submentoniana excessiva
Posição baixa do osso hióideo. Contribui para a obtusidade do ângulo, causada pela inserção da musculatura submentoniana.
NOVOS CONCEITOS ESTÉTICOS NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
ROTAÇÃO DO PLANO OCLUSAL
	O excesso maxilar vertical geralmente é caracterizado pela maior predominância no crescimento maxilar posterior em comparação com o crescimento anterior. Isso é evidenciado pela análise cefalométrica, na qual se pode observar com freqüência que o plano palatino gira posteriormente para baixo. Um exame clínico cuidadoso evidencia que os dentes póstero-superiores são mais expostos abaixo do lábio superior do que os dentes anteriores, porque o plano oclusal, a exemplo do plano palatino, inclina-se posteriormente para baixo.
	Para que o tratamento seja adequado, é necessário fazer uma osteotomia LeFort I para possibilitar a rotação do plano oclusal, movendo a porção posterior da maxila no sentido superior. A maxila anterior pode ou não ser reposicionada verticalmente, dependendo de sua relação com os lábios (a maxila pode ser movimentada para baixo e anteriormente, contribuindo para a rotação do plano oclusal, se a exposição dos incisivos superiores for inadequada). Isso permite girar a mandíbula para cima e para a frente. Se o mento ficar excessivamente proeminente por causa da rotação, ou se o posicionamento correto do plano oclusal em relação aos cantos da boca produzir mordidas abertas, osteotomias simultâneas do ramo mandibular bilateral permitem girar o corpo da mandíbula e o plano oclusal mandibular no sentido horário. A rotação da mandíbula para aumentar o plano mandibular é um movimento altamente estável e previsível, da mesma forma que o reposicionamento superior da maxila. Os resultados estéticos são excelentes. O efeito é a redução da proeminência do mento e dos ângulos goníacos que, por sua vez, além de suavizar, faz com que a aparência facial adquira traços femininos.
	 
Cap 5
DIAGNÓSTICO
MODELOS DENTÁRIOS
	Os modelos dentários são parte essencial dos registros de diagnósticos e auxiliam na elaboração do plano de tratamento. Além de fornecer uma melhor visão das relações dentárias, são imprescindíveis para a realização de cirurgias nos próprios modelos. A cirurgia de modelo tem dois objetivos: (1) verificar se os movimentos planejados são factíveis e (2) relacionar os modelos na posição onde serão feitas as placas oclusais cirúrgicas (guias cirúrgicos), visando à orientação da nova oclusão no trans-operatório e a estabilização das arcadas no pós-operatório imediato.
	Se a maxila e a mandíbula tiverem de ser reposicionadas, o modelo maxilar deve ser movimentado em primeiro lugar e fixado no articulador. Essa posição gera a primeira placa oclusal cirúrgica. Em seguida, o modelo mandibular é reposicionado em oposição ao modelo maxilar. A placa oclusal final segue a mesma posição em que os modelos deverão estar após o término da cirurgia.
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
	Juntamente com a avaliação clínica, de modelos de gesso e fotografias, as radiografias cefalométricas são a parte principal da etapa final do processo de diagnóstico.
Relação antero-posterior dos maxilares com o crânio
	Em 1952, Riedel sugeriu a utilização da linha sela-násio, bem como suas relações angulares com os pontos de referência mandibular e maxilar anterior (ângulos SNA e SNB),para estimar a posição da maxila e da mandíbula em relação ao crânio e para calcular a diferença SNA-SNB (ANB) como indicador da posição relativa antero-posterior da maxila e da mandíbula. As medições constituem um padrão de normalidade e são tomadas como referências para o diagnóstico de discrepâncias esquelético-dentais. O problema em utilizar medições angulares em relação à SN como indicador da posição antero-posterior da maxila e da mandíbula é que elas presumem a existência de uma inclinação normal da base craniana anterior, o que nem sempre é verdadeiro.
	Levando-se em consideração que a inclinação da linha SN em relação a uma linha horizontal real pode variar significantemente, a aceitação tácita de SNA e SNB pode induzir os erros na identificação de qual arcada está com problemas de discrepância. Entretanto, para observar a relação correta da maxila e mandíbula com a base do crânio, é necessário usar uma orientação horizontal real (o plano de Frankfurt, ou, ainda melhor, a linha horizontal real de uma radiografia PNC). Na maioria dos pacientes normais da raça branca, a linha perpendicular násio passa um pouco atrás (posterior) do ponto A e situa-se de 2 a 3 mm anteriormente ao ponto B. A diferença A-B normal (i.e., a distância entre os pontos A e B quando ambos forem projetados na linha horizontal real) é de aproximadamente 4 mm. Um indivíduo cuja maxila esteja ligeiramente atrás da linha e cuja mandíbula esteja muito atrás da linha pode ser considerado um portador de deficiência mandibular sem protusão maxilar. Indivíduos cuja medição do ângulo SNA esteja à frente (por exemplo 6 mm) e cuja mandíbula esteja para trás (por exemplo 1 mm) podem ser diagnosticados como portador de protusão maxilar, e não deficiência mandibular.
	Divergências faciais variam conforme a raça e características regionais. Os negros e asiáticos geralmente apresentam maior proeminência facial em relação ao crânio que os brancos. Os habitantes do norte da Europa apresentam uma tendência de redução na proeminência facial. Para evitar confusões por causa da divergência facial, deve-se primeiramente verificar se há alguma discrepância maxilomandibular. Isso pode ser facilmente constatado a partir da diferença A-B, expressa em milímetros, projetada na linha horizontal real. Diferenças A-B maiores do que 6 mm ou menores que -4 mm (quando B estiver na frente de A, a diferença é um número negativo) indicam a existência de alguma discrepância. No caso de discrepâncias, pode-se verificar qual a arcada está com problemas comparando-se sua posição em relação à linha perpendicular násio.
Relação vertical da mandíbula e da maxila
	A primeira etapa da análise das relações verticais é observar a orientação dos planos horizontais da face: a base craniana (SN) e os planos de Frankfurt, palatino, oclusal e mandibular. No final da década de 1950, Sassouni contribuiu com a idéia de que, em faces com boas proporções verticais, os planos horizontais se projetam na direção de uma intersecção comum aproximada, localizada nas proximidades da parte de trás do crânio. Se esses planos forem quase paralelos, de forma que seu ponto de convergência esteja afastado da face, a altura facial anterior e posterior será aproximadamente a mesma. Em contrapartida, se os planos convergirem para a parte de trás da face, o paciente estará sujeito à mordida aberta anterior, levando-se em consideração que as dimensões faciais anteriores são significantemente mais longas do que as posteriores. Além disso, se uma parte da face for verticalmente desproporcional, o plano que a atravessa não irá convergir com os outros.
	A inspeção dos planos faciais pode revelar tendências de mordidas profundas e abertas e a existência ou não de rotações mandibulares e maxilares.
Cap 7 
COMBINAÇÃO ENTRE CIRURGIA E ORTODONTIA:
QUEM FAZ O QUE E QUANDO?
Ortodontia pré-cirúrgica
	Cada paciente de cirurgia ortognática necessita de um período variável de preparação ortodôntica antes da cirurgia e de um período relativamente constante de tratamento ortodôntico pós-cirúrgico, cujo objetivo é colocar os dentes na sua posição final. Os objetivos da ortodontia pré-cirúrgica são o alinhamento e o nivelamento (correção da curva de spee) dos dentes, a determinação da posição ântero-posterior e vertical dos incisivos e a compatibilização das arcadas dentárias.
	Da mesma forma que a posição vertical dos incisivos determina a altura facial pós-cirúrgica, tendo em vista que o cirurgião deve juntar os dentes na época da cirurgia, a posição antero-posterior desses dentes indica o nível de deslocamento anterior ou posterior de uma arcada em relação à outra na cirurgia. Um dos principais objetivos da ortodontia pré-cirúrgica é reduzir ou eliminar a compensação dentária que limita as correções cirúrgicas. Como resultado, pode haver um aumento da discrepância dental no período pré-operatório. A etapa final da ortodontia pré-cirúrgica é obter uma compatibilidade razoável entre as arcadas para facilitar a adaptação dos dentes após a cirurgia.
ORTODONTIA PÓS-CIRÚRGICA
	Inicia-se quando o cirurgião achar que a cicatrização atingiu um nível satisfatório de estabilidade clínica. A colocação de elásticos verticais leves ajuda a colocar os dentes em oclusão sólida, reforçando o assentamento produzido pelos arcos ortodônticos e anulam a tendência proprioceptiva dos pacientes em posicionar a mandíbula na intercuspidação máxima. Com a utilização de elásticos, não há nenhuma tendência de deslocamentos para uma relação diferente da relação cêntrica. Antes da remoção dos elásticos é prudente observar o paciente durante quatro a seis semanas antes da remoção dos aparelhos, para assegurar que não haja nenhuma tendência de recidiva ou de deslocamentos na oclusão. Pacientes que foram submetidos a cirurgias para correções transversais (por ex.: expansão maxilar) estão mais sujeitos as recidivas e deve ser considerada a possibilidade de contenções mais duradouras.
Cap. 9 
CIRURGIA MAXILAR
Até 1965, as deformidades dentofaciais eram tratadas apenas com cirurgias mandibulares, embora os problemas esqueléticos apresentados pelos pacientes pudessem ter origem maxilar. Geralmente os resultados não eram satisfatórios. Com o advento da osteotomia LeFort I, os cirurgiões passaram a dispor de técnicas complementares para corrigir as deformidades maxilomandibulares. A osteotomia LeFort I permite que o cirurgião movimente a maxila nos três planos de espaço. As deformidades dentofaciais envolvendo a maxila podem ser corrigidas somente com a cirurgia maxilar ou em combinação com a cirurgia mandibular. A previsão dos resultados é satisfatória, e a maioria das correções esqueléticas, maxilares e mandibulares é estável.
Segmentação maxilar
	Os procedimentos de segmentação da maxila para faciliar a expansão ou a contração, o nivelamento do plano oclusal ou o fechamento de espaços devem ser executados por meio de osteotomia complementar após a mobilização da maxila. A osteotomia sagital da linha paramediana faz parte do plano nos casos de expansão ou de contração transversal. 
	Para nivelar o plano oclusal e fechar os espaços interdentais, é necessário criar vários segmentos dentoalveolares. Uma parte importante da segmentação da maxila é a certeza de que há espaço suficiente entre as raízes dos dentes no local planejado para a realização da osteotomia.
Osteotomia Subapical Anterior
	Utilizada para correção de protusão maxilar. Depois da osteotomia ou da ostectomia, o segmento dentoalveolar maxilar anterior pode ser movimentado com mais facilidade em uma direção posterior ou inferior e, com alguma dificuldade, na direção superior.É comum a exodontia de pré-molares nesta modalidade cirúrgica, sendo o espaço alveolar obtido é utilizado para reposicionamento posterior do segmento maxilar anterior. O osso é removido do alvéolo no local do pré-molar e na maxila lateral, acima dos ápices dos dentes, na direção da abertura piriforme bilateralmente.
Osteotomia Subapical Maxilar PosteriorUtilizada com freqüência para corrigir mordidas abertas unilaterais posteriores isoladas ou a extrusão dos dentes superiores posteriores, principalmente na ausência dos dentes inferiores posteriores. Normalmente é executada em conjunto com a ortodontia, cuja finalidade é alinhar os dentes, abrir espaço para os cortes ósseos interdentais e auxiliar e estabilização dos segmentos ósseos após a osteotomia.
Cap. 10 
CIRURGIA MANDIBULAR
	A osteotomia para correção de prognatismo mandibular somente passou a ser executada regularmente a partir da década de 1950. A facilidade de acesso e a predominância de ausência de dentes inferiores contribuíram para que a osteotomia do corpo da mandíbula se tornasse o primeiro procedimento cirúrgico popular para encurtar a mandíbula. 	
	A partir do estudo desenvolvido por Caldwell e Letterman em 1954 sobre osteotomia vertical do ramo mandibular, as abordagens extrabucais no ramo, cujas vantagens principais eram o excelente acesso aos locais da osteotomia e a minimização da ocorrência de traumas ao feixe neurovascular alveolar inferior, passaram a substituir a osteotomia do corpo para corrigir excessos esqueléticos mandibulares. Esse procedimento é bastante versátil e ainda é utilizado nos dias atuais, principalmente nas correções de prognatismo ou assimetrias extremas.
	A cirurgia extrabucal para alongamento da mandíbula também teve vários defensores em sua origem. Entretanto, os procedimentos cirúrgicos para o alongamento mandibular só se tornaram conhecidos após a popularização da cirurgia ortognática intrabucal pelos cirurgiões europeus, particularmente Trauner e Obwegeser. A osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular era um procedimento relativamente demorado quando foi executada pela primeira vez por cirurgiões norte-americanos na década de 1960. Modificações no desenho da osteotomia e a evolução tecnológica dos instrumentais permitiram fazer as correções esqueléticas nos três planos, fazendo da osteotomia sagital o procedimento mandibular mais executado nos dias atuais. Com o advento da Fixação Interna Rígida (FIR), os pacientes não precisam de Fixação Maxilomandibular (FMM) ou a utilizam por um período mínimo de tempo a partir do momento que deixam a sala de cirurgia. 
	À medida que as cirurgias ortognáticas intrabucais foram se tornando mais conhecidas, foi sendo desenvolvida uma abordagem intrabucal da osteotomia vertical do ramo mandibular, como uma opção para corrigir prognatismos mandibulares, e os defensores dessa técnica sustentam que as vantagens estão na não formação de uma cicatriz facial e de não se correr o risco de lesar o ramo marginal do nervo facial. 
OSTEOTOMIA SAGITAL
	Originalmente descrita por Obwegeser em 1965, a técnica cirúrgica tem sido modificada com bastante freqüência, resultando na adoção de métodos mais modernos para redução, estabilização e fixação dos segmentos ósseos. As principais vantagens da osteotomia sagital do ramo mandibular são:
Maior flexibilidade no reposicionamento dos dentes e dos segmentos distais.
Ampla sobreposição óssea dos segmentos depois do reposicionamento maxilomandibular.
Mudanças mínimas na posição dos músculos da mastigação e da articulação têmporo-mandibular.
	
	A osteotomia sagital tem início no lado medial do ramo mandibular acima da língula (e acima do forame mandibular), segue pela borda anterior do ramo mandibular até alcançar a porção superior do corpo mandibular e dobra-se para baixo através da tábua cortical lateral até a borda mandibular inferior. Levando-se em consideração que o osso acima do feixe neurovascular é maior na área do segundo molar, o corte vertical anterior deve ser feito exatamente neste ponto. Os cortes ósseos iniciais através das corticais são completados por cortes com cinzéis, tomando-se o cuidado para não lesar o feixe alveolar inferior. Os segmentos ósseos são separados com o auxílio dos cinzéis com chanfro duplo.
	Após a separação da mandíbula, deve-se identificar o curso do feixe neurovascular, liberando-o do segmento proximal (o do côndilo mandibular) e deixando-o preso ao segmento distal (que contém os dentes).
	Após secção óssea bilateral, o reposicionamento mandibular é realizado de acordo com a nova oclusão dental planejada.
ESTABILIZAÇÃO E FIXAÇÃO
	Após colocados na posição desejada, os fragmentos ósseos são estabilizados e fixados, sendo a Fixação Interna Rígida o método mais eficiente, podendo se usado também os fios de aço. Deve-se manter uma posição maxilomandibular firme mantendo os dentes na posição desejada antes de proceder o apertamento da osteossíntese.
	Os parafusos utilizados na FIR podem ser de “retardamento” (que comprimem o segmento ósseo lateral (ou segmento proximal) contra o segmento medial (ou distal) ou parafusos “posicionadores” ou bicorticais, que mantêm preservado o espaço entre os segmentos ósseos lateral e medial. Placas de FIR também são usadas nas osteossínteses e, nesse caso, devem ser contornadas para se adaptarem passivamente aos segmentos ósseos, evitando assim um deslocamento dos mesmos.
	A utilização de fios de aço na osteossíntese, apesar de requerer um tempo maior de fixação intermaxilar e demora no retorno da função mastigatória, tem como vantagens permitir alguns ajustes oclusais no pós-operatório, ter custo menor e não requerer cirurgia adicional para remoção dos fios como pode ocorrer com mais freqüência quando se utilizam placas.
OSTEOTOMIA VERTICAL DO RAMO MANDIBULAR
O surgimento de instrumentos especiais tornou a realização da cirurgia de osteotomia vertical do ramo mandibular pela via intra-bucal um procedimento mais fácil. Por outro lado, a abordagem extra-bucal dá mais flexibilidade à manipulação de problemas atípicos relacionados à movimentação dos segmentos ósseos, e o acesso cirúrgico torna o procedimento de fixação óssea mais fácil.
	A osteotomia é realizada a partir da incisura mandibular, seguindo na direção inferior até o ângulo mandibular, sendo o corte ósseo localizado posteriormente à entrada do feixe neurovascular alveolar inferior no canal mandibular. O segmento ósseo proximal (com o côndilo mandibular) é deslocado lateralmente para se sobrepor ao segmento distal (que contém os dentes), permitindo uma área de contato ósseo que varia dependendo da retração mandibular planejada. 
	A fixação óssea na técnica extra-bucal é realizada mais comumente com fios de aço, sendo um problema adicional na técnica intra-bucal pela dificuldade de acesso. Alguns cirurgiões preferem não fazer nenhuma estabilização quando utilizam o acesso intra-bucal, mantendo a fixação maxilomandibular por mais tempo.